Xuất huyết tiêu hóa dưới: nguyên lý nội khoa

2018-02-11 06:23 PM

Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột, Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nguyên nhân

Tổn thương hậu môn (trĩ, nứt), chấn thương trực tràng, viêm trực tràng, viêm đại tràng (viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, viêm đại tràng nhiễm trùng/ thiếu máu nuôi/do chiếu xạ), polyp đại tràng, carcinoma đại tràng, loạn sản mạch máu (giãn mạch máu), bệnh túi thừa, lồng ruột, loét đơn độc, loạn sản máu, viêm mạch, bệnh mô liên kết, u sợi thần kinh, amyloidosis, dùng thuốc kháng đông.

Đánh giá bệnh nhân

Bệnh sử và khám lâm sàng.

Nếu có thay đổi huyết động, nội soi tiêu hoá trên sau đó nội soi đại tràng.

Nếu không có thay đổi huyết động, nội soi hậu môn và nội soi trực tràng hoặc nội soi đại tràng: Loại trừ trĩ, nứt, loét, viêm trực tràng, u.

Nội soi đại tràng: thường là xét nghiệm được lựa chọn, nhưng có thể không thực hiện được nếu chảy máu nhiều.

Thụt barium: Không có vai trò khi đang chảy máu.

Chụp động mạch: Khi chảy máu nghiêm trọng (tốc độ mất máu > 0.5 mL / phút; có thể cần quét đồng vị phóng xạ như trên); xác định vị trí chảy máu hoặc bất thường mạch máu.

Mổ thám sát (phương án cuối cùng).

Xuất huyết không rõ nguyên nhân

Thường có nguồn gốc ở ruột non. Cân nhắc chụp X quang thụt ruột non (chụp cản quang barium qua ống thông luồn qua miệng đến ruột non), quét tìm túi thừa Meckel, nội soi ruột non, hoặc mổ bụng thám sát với nội soi ruột non trong khi mổ.

Xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính

Hình. Lưu đồ gợi ý cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá dưới cấp tính. *Một vài người gợi ý nội soi đại tràng cho bệnh nhân <40 tuổi có chảy máu trực tràng ở bất cứ cấp độ mất máu nào. †Nếu máu chảy nhiều không thụt rửa đại tràng được, tiến hành chụp mạch máu.

Điều trị xuất huyết tiêu hóa dưới cấp

Dùng đường truyền tĩnh mạch loại lớn (14-18 gauge); đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm nếu mất máu nhiều và bệnh nhân có bệnh tim; theo dõisinh hiệu qua monitor, đo lượng nước tiểu, Hct (giảm chậm). Chưa chứng minh được lợi ích của rửa dạ dày nhưng phải làm sạch dạ dày trước khi nội soi. Nước muối sinh lý ướp đá có thể làm ly giải cục máu đông; dùng nước vòi ở nhiệt độ phòng thích hợp hơn. Có thể cần đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở.

Xét nghiệm nhóm máu và phản ứng chéo (6 đơn bị nếu chảy máu nhiều).

Sẵn sàng phẫu thuật nếu mất máu lượng lớn.

Nâng huyết áp bằng dịch đẳng trương (nước muối sinh lý); albumin và huyết tương tươi đông lạnh trong xơ gan. Hồng cầu khối nếu có sẵn (máu toàn phần nếu mất máu lượng lớn); duy trì Hct > 25-30. Huyết tương tươi đông lạnh và vitamin K (10 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch) trong xơ gan kèm bệnh lý đông máu.

Calcium truyền tĩnh mạch (vd, calcium gluconate lên đến 10-20 mL 10% truyền tĩnh mạch trong 10-15 phút) nếu calci huyết thanh giảm (do truyền máu citrate). Dùng thuốc theo kinh nghiệm (kháng acid, chẹn thụ thể H2, omeprazole) chưa chứng minh được lợi ích.

Điều trị chuyên biệt: Giãn tĩnh mạch thực quản: octreotide (50μg bolus, 50μg/giờ truyền trong 2-5 ngày), chẹn bằng ống thông SengstakenBlakemore, chích xơ qua nội soi, hoặc cột thắt; propranolol hoặc nadolol liều thích hợp để gây chẹn beta, làm giảm nguy cơ chảy máu tĩnh mạch thực quản lần đầu hoặc tái phát (không sử dụng trong mất máu cấp); loét có nổi rõ mạch máu hoặc đang chảy máu: đốt nhiệt (endoscopic bipolar, heater-probe, hoặc laser coagulation) hoặc tiêm epinephrine; viêm dạ dày: thuyên tắc mạch hoặc truyền vasopressin vào động mạch vị trái; Giãn mao mạch tiêu hoá: ethinylestradiol/ norethisterone (0.05/1.0 mg uống qd) có thể ngăn ngừa xuất huyết tái phát, đặc biệt là ở bệnh nhân suy thận mạn; bệnh túi thừa: chụp động mạch mạc treo với vasopressin truyền đường động mạch; dị dạng mạch máu: đốt nhiệt (colonoscopic bipolar hoặc laser coagulation), có thể dẫn đến thay thế hẹp van động mạch chủ.

Chỉ định mổ cấp cứu: Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột. Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS).

Bài viết cùng chuyên mục

Ung thư dạ dày: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng thường gặp nhất là khó chịu bụng trên tăng dần, thường bị sút cân, buồn nôn; xuất huyết tiêu hóa cấp hoặc mạn tính loét niêm mạc thường gặp.

Ngăn ngừa các biến chứng của bệnh nhân nặng

Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra mặc dù có thể dự phòng bằng heparin tiêm dưới da hoặc các thiết bị nén khí liên tục ở chi dưới và có thể xảy ra tại vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung ương.

Ung thư tiền liệt tuyến: nguyên lý nội khoa

Với bệnh nhân đã đi căn xa, điều trị ức chế sản xuất androgen là 1 lựa chọn. Phẫu thuật cắt tinh hoàn có hiệu quả, nhưng hầu hết bệnh nhân thích dùng thuốc leuprolide.

Vũ khí vi sinh

Các sửa đổi làm tăng ảnh hưởng có hại của chất sinh học gồm thay đổi di truyền của vi khuẩn tạo ra các vi khuẩn kháng kháng sinh, bình xịt vi phân tử, xử lý hóa chất để làm ổn định.

Hạ đường huyết: nguyên lý nội khoa

Hạ đường huyết tái phát làm thay đổi ngưỡng của các triệu chứng thần kinh thực vật và đáp ứng chống điều hòa với mức glucose thấp, dẫn đến mất ý thức do hạ đường huyết.

Bệnh lý lympho ác tính: nguyên lý nội khoa

Phần lớn ung thư bạch huyết chưa rõ nguyên nhân. Các tế bào ác tính đơn dòng và thường chứa nhiều bất thường về di truyền. Một số biến đổi di truyền đặc trưng cho các thực thể mô học đặc biệt.

Bất thường về thể tích nước tiểu

Gọi là đái tháo nhạt trung ương nếu là do suy giảm sản xuất hormon AVP vùng dưới đồi và gọi là đái tháo nhạt do thận nếu nguyên nhân là do thận mất đáp ứng với hoạt động của AVP.

Những nguyên nhân sa sút trí tuệ

Bệnh Alzheimer là nguyên nhân chủ yếu của sa sút trí tuệ, ngoài ra còn có những nguyên nhân sa sút trí tuệ khác.

Hạ canxi máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Giảm calci máu thoáng qua thường xảy ra ở những bệnh nhân nặng bị bỏng, nhiễm trùng huyết và suy thận cấp, sau truyền máu do có muối citrate chống đông máu.

Bệnh sỏi thận: nguyên lý nội khoa

Sỏi bể thận có thể không có triệu chứng hoặc gây đái máu đơn thuần, tắc nghẽn có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào dọc theo đường tiết niệu.

Khó thở: nguyên lý nội khoa

Khó thở khi nằm thường thấy trong suy tim sung huyết. Khó thở về đêm thường thấy trong suy tim sung huyết và hen. Khó thở từng cơn gợi ý thiếu máu cơ tim, hen, hoặc thuyên tắc phổi.

Khám cảm giác: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh nhân với sang thương não bộ có những bất thường về phân biệt cảm giác như là khả năng cảm nhận được hai kích thích đồng thời, định vị chính xác kích thích.

Thiếu máu do giảm sinh hồng cầu

Thiếu máu do giảm sinh hồng cầu là một trong những tình trạng thiếu máu phổ biến. Hình thái hồng cầu thường bình thường chỉ số hồng cầu lưới thấp.

Mất ngôn ngữ: nguyên lý nội khoa

Mặc dù các lời nói nghe có vẻ đúng ngữ pháp, hài hòa và trôi chảy, nhưng hầu như là không hiểu được do lỗi về cách dùng từ, cấu trúc, thì và có các lỗi loạn dùng từ ngữ.

Hen phế quản: nguyên lý nội khoa

Dị nguyên hít phải có thể kích thích hen tiềm tàng với những bệnh nhân nhạy cảm đặc hiệu với các dị nguyên này. Nhiễm virus đường hô hấp trên thường gây nên cơn hen cấp.

Chọc dò màng phổi: nguyên lý nội khoa

Chọc từ phía sau là vị trí ưa thích để chọc dò. Chọn vị trí thuận lợi thì dễ dàng cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân nên ngồi ở góc giường, gập người ra trước, 2 tay ôm gối.

Viêm phổi: nguyên lý nội khoa

Trước khi có những biểu hiện lâm sàng, kích thước của vi sinh vật phải lớn hơn khả năng thực bào của đại thực bào và các thành phần khác của hệ miễn dịch.

Thăm khám lâm sàng tim mạch: nguyên lý nội khoa

Khám tổng quát một bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý tim mạch bao gồm dấu hiệu sinh tồn, nhịp thở, mạch, huyết áp và quan sát màu sắc da, ví dụ tím, xanh xao, móng tay dùi trống.

Tiếp cận bệnh nhân chèn ép tủy sống

Trên những bệnh nhân có triệu chứng tuỷ sống, bước đầu tiên là loại trừ chèn ép do khối u có thể điều trị được. Bệnh lý chèn ép thường có các dấu hiệu cảnh báo.

Hội chứng Cushing: cường năng tuyến thượng thận

Béo phì, tăng huyết áp, loãng xương, rối loạn tâm lý, mụn trứng cá, rậm lông, vô kinh, và bệnh đái tháo đường tương đối không đặc hiệu

Chứng nito huyết: nguyên lý nội khoa

Khi suy thận nặng, triệu chứng thiếu máu có thể tiến triển dẫn đến một hoặc nhiều các triệu chứng sau, chán ăn, mất vị giác, nôn, buồn nôn, hôn mê, lơ mơ, run vỗ cánh, viêm màng phổi.

Chụp cắt lớp vi tính (CT): nguyên lý nội khoa

CT của não là một kiểm tra quan trọng trong việc đánh giá một bệnh nhân với những thay đổi trạng thái tâm thần để loại trừ các thực thể như chảy máu nội sọ, hiệu ứng khối.

Hạ natri máu: nguyên lý nội khoa

Đáng chú ý, hạ Natri máu thường do nhiều yếu tố, trên lâm sàng có những yếu tố kích thích giảm áp suất thẩm thấu có thể làm tiết AVP và tăng nguy cơ hạ Natri máu.

Viêm xơ đường mật nguyên phát: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Cholestyramine giúp kiểm soát ngứa. Bổ sung vitamin D và calci có thể làm chậm quá trình mất xương.

Bệnh viêm mạch: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Hội chứng viêm mạch duy nhất có thể rất khác biệt với các đặc điểm lâm sàng, mức độ nghiêm trọng của bệnh, mô học và điều trị.