Xuất huyết tiêu hóa dưới: nguyên lý nội khoa

2018-02-11 06:23 PM

Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột, Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nguyên nhân

Tổn thương hậu môn (trĩ, nứt), chấn thương trực tràng, viêm trực tràng, viêm đại tràng (viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, viêm đại tràng nhiễm trùng/ thiếu máu nuôi/do chiếu xạ), polyp đại tràng, carcinoma đại tràng, loạn sản mạch máu (giãn mạch máu), bệnh túi thừa, lồng ruột, loét đơn độc, loạn sản máu, viêm mạch, bệnh mô liên kết, u sợi thần kinh, amyloidosis, dùng thuốc kháng đông.

Đánh giá bệnh nhân

Bệnh sử và khám lâm sàng.

Nếu có thay đổi huyết động, nội soi tiêu hoá trên sau đó nội soi đại tràng.

Nếu không có thay đổi huyết động, nội soi hậu môn và nội soi trực tràng hoặc nội soi đại tràng: Loại trừ trĩ, nứt, loét, viêm trực tràng, u.

Nội soi đại tràng: thường là xét nghiệm được lựa chọn, nhưng có thể không thực hiện được nếu chảy máu nhiều.

Thụt barium: Không có vai trò khi đang chảy máu.

Chụp động mạch: Khi chảy máu nghiêm trọng (tốc độ mất máu > 0.5 mL / phút; có thể cần quét đồng vị phóng xạ như trên); xác định vị trí chảy máu hoặc bất thường mạch máu.

Mổ thám sát (phương án cuối cùng).

Xuất huyết không rõ nguyên nhân

Thường có nguồn gốc ở ruột non. Cân nhắc chụp X quang thụt ruột non (chụp cản quang barium qua ống thông luồn qua miệng đến ruột non), quét tìm túi thừa Meckel, nội soi ruột non, hoặc mổ bụng thám sát với nội soi ruột non trong khi mổ.

Xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính

Hình. Lưu đồ gợi ý cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá dưới cấp tính. *Một vài người gợi ý nội soi đại tràng cho bệnh nhân <40 tuổi có chảy máu trực tràng ở bất cứ cấp độ mất máu nào. †Nếu máu chảy nhiều không thụt rửa đại tràng được, tiến hành chụp mạch máu.

Điều trị xuất huyết tiêu hóa dưới cấp

Dùng đường truyền tĩnh mạch loại lớn (14-18 gauge); đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm nếu mất máu nhiều và bệnh nhân có bệnh tim; theo dõisinh hiệu qua monitor, đo lượng nước tiểu, Hct (giảm chậm). Chưa chứng minh được lợi ích của rửa dạ dày nhưng phải làm sạch dạ dày trước khi nội soi. Nước muối sinh lý ướp đá có thể làm ly giải cục máu đông; dùng nước vòi ở nhiệt độ phòng thích hợp hơn. Có thể cần đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở.

Xét nghiệm nhóm máu và phản ứng chéo (6 đơn bị nếu chảy máu nhiều).

Sẵn sàng phẫu thuật nếu mất máu lượng lớn.

Nâng huyết áp bằng dịch đẳng trương (nước muối sinh lý); albumin và huyết tương tươi đông lạnh trong xơ gan. Hồng cầu khối nếu có sẵn (máu toàn phần nếu mất máu lượng lớn); duy trì Hct > 25-30. Huyết tương tươi đông lạnh và vitamin K (10 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch) trong xơ gan kèm bệnh lý đông máu.

Calcium truyền tĩnh mạch (vd, calcium gluconate lên đến 10-20 mL 10% truyền tĩnh mạch trong 10-15 phút) nếu calci huyết thanh giảm (do truyền máu citrate). Dùng thuốc theo kinh nghiệm (kháng acid, chẹn thụ thể H2, omeprazole) chưa chứng minh được lợi ích.

Điều trị chuyên biệt: Giãn tĩnh mạch thực quản: octreotide (50μg bolus, 50μg/giờ truyền trong 2-5 ngày), chẹn bằng ống thông SengstakenBlakemore, chích xơ qua nội soi, hoặc cột thắt; propranolol hoặc nadolol liều thích hợp để gây chẹn beta, làm giảm nguy cơ chảy máu tĩnh mạch thực quản lần đầu hoặc tái phát (không sử dụng trong mất máu cấp); loét có nổi rõ mạch máu hoặc đang chảy máu: đốt nhiệt (endoscopic bipolar, heater-probe, hoặc laser coagulation) hoặc tiêm epinephrine; viêm dạ dày: thuyên tắc mạch hoặc truyền vasopressin vào động mạch vị trái; Giãn mao mạch tiêu hoá: ethinylestradiol/ norethisterone (0.05/1.0 mg uống qd) có thể ngăn ngừa xuất huyết tái phát, đặc biệt là ở bệnh nhân suy thận mạn; bệnh túi thừa: chụp động mạch mạc treo với vasopressin truyền đường động mạch; dị dạng mạch máu: đốt nhiệt (colonoscopic bipolar hoặc laser coagulation), có thể dẫn đến thay thế hẹp van động mạch chủ.

Chỉ định mổ cấp cứu: Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột. Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS).

Bài viết cùng chuyên mục

Đỏ mắt hoặc đau mắt

Mất thị lực đột ngột hoặc nhìn đôi ở những trường hợp mắt không bị đau và không bị viêm thường là các rối loạn thị giác hoặc thần kinh nghiêm trọng và nên được theo dõi chặt chẽ.

Đau vùng chậu: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Xác định liệu rằng cơn đau là cấp tính hay mãn tính, liên tục hay co thắt từng đợt, và theo chu kỳ hay không theo chu kỳ sẽ giúp chỉ định thêm các xét nghiệm.

Ngăn ngừa các biến chứng của bệnh nhân nặng

Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra mặc dù có thể dự phòng bằng heparin tiêm dưới da hoặc các thiết bị nén khí liên tục ở chi dưới và có thể xảy ra tại vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung ương.

Bất thường về cận lâm sàng thiếu máu

Hồng cầu lưới tăng, soi tiêu bản thấy hồng cầu có nhân và nhiễm sắc, có thể thấy hồng cầu hình cầu, hình elip, mảnh vỡ hồng cầu hoặc hình bia, có gai hoặc hình liềm tùy theo từng rối loạn khác nhau.

Chứng mất ngủ: nguyên lý nội khoa

Tất cả bệnh nhân mất ngủ có thể trở nặng và làm bệnh kéo dài do các hành vi không có lợi cho việc bắt đầu và duy trì giấc ngủ. Vệ sinh giấc ngủ không cân xứng.

Hội chứng nhiễm trùng tại chỗ với tiến trình khởi phát nhanh chóng

Các dấu hiệu đặc trưng có thể bao gồm phá hủy van nhanh chóng, phù phổi, hạ huyết áp, áp xe cơ tim, bất thường dẫn truyền và rối loạn nhịp, các sùi dễ vỡ lớn.

Khối u hệ thần kinh: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các triệu chứng khu trú gồm liệt nửa người, mất ngôn ngữ, hay giảm thị trường là điển hình của bán cấp và tiến triển.

Tràn khí màng phổi: nguyên lý nội khoa

Tràn khí màng phổi do chấn thương, là hậu quả của chấn thương lồng ngực dạng xuyên thấu hoặc không, thường có chỉ định mở màng phổi dẫn lưu.

Hội chứng mệt mỏi mãn tính: nguyên lý nội khoa

Điều trị CFS khởi đầu bằng sự nhận biết của bác sĩ dựa vào sự suy giảm các chức năng hằng ngày của bệnh nhân. Thông tin cho bệnh nhân những hiểu biết hiện tại về CFS.

Nhiễm khuẩn tai ngoài: nguyên lý nội khoa

Điều trị đòi hỏi phải dùng kháng sinh hoạt động toàn thân chống lại các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, Pseudomonas aeruginosa và S. aureus, và thường bao gồm một penicilin.

Ghép thận: nguyên lý nội khoa

Tạng ghép của người sống cho kết quả tốt nhất, phần vì tối ưu hóa sự liên kết các mô và phần vì thời gian đợi chờ có thể giảm đến mức tối thiểu.

Hình ảnh học gan mật: nguyên lý nội khoa

MRI nhạy nhất trong việc phát hiện các khối u và nang gan; cho phép phân biệt dễ dàng các u mạch máu với u gan; công cụ không xâm lấn chính xác nhất để đánh giá tĩnh mạch gan.

Say độ cao: nguyên lý nội khoa

Bệnh não có đặc điểm nổi bật là thất điều và thay đổi ý thức kèm tổn thương não lan tỏa nhưng nói chung không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

Bệnh phổi do môi trường: nguyên lý nội khoa

Khí dạng hòa tan trong nước như ammonia được hấp thụ ở đường thở trên và gây kích thích và co phế quản phản ứng, trong khi khí ít hòa tan trong nước.

Thiếu máu do rối loạn quá trình hồng cầu trưởng thành

Là các hậu quả hoặc do sai sót tổng hợp hemoglobin, dẫn đến các khiếm khuyết của tế bào chất trưởng thành và hồng cầu nhỏ, khá rỗng, hoặc do sao chép DNA chậm bất thường.

Tăng bạch cầu: nguyên lý nội khoa

Bệnh lý huyết học, bệnh bạch cầu, u lympho, hội chúng tăng sinh tủy mạn ác tính và loạn sản tủy, thiếu máu tan máu, giảm bạch cầu trung tính mạn vô căn.

Một số bệnh làm giảm lưu lượng động mạch ngoại vi

Heparin truyền tĩnh mạch được sử dụng nhằm ngăn ngừa lan tràn huyết khối. Trong trường hợp nhồi máu nặng, cấp tính, lấy huyết khối nội mạch.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): nguyên lý nội khoa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh tiến triển, tuy nghiên, tốc độ giảm chức năng phổi thường sẽ chậm đáng kể nếu ngừng hút thuốc.

Các bệnh suy giảm miễn dịch nguyên phát

Hậu quả của suy giảm miễn dịch nguyên phát thay đổi rất rộng như sự khiếm khuyết chức năng của các phân tử và bao gồm tổn thương bị nhiễm trùng.

Tiếp cận bệnh nhân suy đa phủ tạng: nguyên lý nội khoa

Suy đa phủ tạng là một hội chứng được định nghĩa bởi có đồng thời sự giảm chức năng hoặc suy hai hay nhiều cơ quan ở những bệnh nhân có bệnh nặng.

Bệnh da rối loạn mạch máu hay gặp: nguyên lý nội khoa

Viêm vách ngăn của mô mỡ dưới da đặc trưng bởi tổn thương ban đỏ, ấm, dạng nốt mềm dưới da điển hình là ở mặt trước xương chày. Tổn thương thường xuất hiện trên bề mặt da.

Ho: nguyên lý nội khoa

Các vấn đề quan trọng trong bệnh sử gồm yếu tố thúc đẩy ho, yếu tố gây tăng và giảm ho, và sự xuất đàm. Đánh giá các triệu chứng của bệnh ở mũi hầu, gồm chảy mũi sau, hắt hơi.

Một số bệnh rối loạn xương

Điều trị bệnh lý nền đường ruột, NSAIDs có thể làm giảm các triệu chứng ở khớp nhưng có thể làm bùng phát bệnh đường ruột.

Phình động mạch chủ: nguyên lý nội khoa

Có thể thầm lặng về mặt lâm sàng, nhưng phình động mạch chủ ngực, có thể gây ra cơn đau sâu, lan tỏa, khó nuốt, khàn tiếng, ho ra máu, ho khan.

Sỏi ống mật chủ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Sỏi ống mật chủ có thể phát hiện tình cờ, đau quặn mật, vàng da tắc mật, viêm đường mật hoặc viêm tụy.