Xuất huyết tiêu hóa dưới: nguyên lý nội khoa

2018-02-11 06:23 PM

Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột, Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nguyên nhân

Tổn thương hậu môn (trĩ, nứt), chấn thương trực tràng, viêm trực tràng, viêm đại tràng (viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, viêm đại tràng nhiễm trùng/ thiếu máu nuôi/do chiếu xạ), polyp đại tràng, carcinoma đại tràng, loạn sản mạch máu (giãn mạch máu), bệnh túi thừa, lồng ruột, loét đơn độc, loạn sản máu, viêm mạch, bệnh mô liên kết, u sợi thần kinh, amyloidosis, dùng thuốc kháng đông.

Đánh giá bệnh nhân

Bệnh sử và khám lâm sàng.

Nếu có thay đổi huyết động, nội soi tiêu hoá trên sau đó nội soi đại tràng.

Nếu không có thay đổi huyết động, nội soi hậu môn và nội soi trực tràng hoặc nội soi đại tràng: Loại trừ trĩ, nứt, loét, viêm trực tràng, u.

Nội soi đại tràng: thường là xét nghiệm được lựa chọn, nhưng có thể không thực hiện được nếu chảy máu nhiều.

Thụt barium: Không có vai trò khi đang chảy máu.

Chụp động mạch: Khi chảy máu nghiêm trọng (tốc độ mất máu > 0.5 mL / phút; có thể cần quét đồng vị phóng xạ như trên); xác định vị trí chảy máu hoặc bất thường mạch máu.

Mổ thám sát (phương án cuối cùng).

Xuất huyết không rõ nguyên nhân

Thường có nguồn gốc ở ruột non. Cân nhắc chụp X quang thụt ruột non (chụp cản quang barium qua ống thông luồn qua miệng đến ruột non), quét tìm túi thừa Meckel, nội soi ruột non, hoặc mổ bụng thám sát với nội soi ruột non trong khi mổ.

Xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính

Hình. Lưu đồ gợi ý cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá dưới cấp tính. *Một vài người gợi ý nội soi đại tràng cho bệnh nhân <40 tuổi có chảy máu trực tràng ở bất cứ cấp độ mất máu nào. †Nếu máu chảy nhiều không thụt rửa đại tràng được, tiến hành chụp mạch máu.

Điều trị xuất huyết tiêu hóa dưới cấp

Dùng đường truyền tĩnh mạch loại lớn (14-18 gauge); đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm nếu mất máu nhiều và bệnh nhân có bệnh tim; theo dõisinh hiệu qua monitor, đo lượng nước tiểu, Hct (giảm chậm). Chưa chứng minh được lợi ích của rửa dạ dày nhưng phải làm sạch dạ dày trước khi nội soi. Nước muối sinh lý ướp đá có thể làm ly giải cục máu đông; dùng nước vòi ở nhiệt độ phòng thích hợp hơn. Có thể cần đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở.

Xét nghiệm nhóm máu và phản ứng chéo (6 đơn bị nếu chảy máu nhiều).

Sẵn sàng phẫu thuật nếu mất máu lượng lớn.

Nâng huyết áp bằng dịch đẳng trương (nước muối sinh lý); albumin và huyết tương tươi đông lạnh trong xơ gan. Hồng cầu khối nếu có sẵn (máu toàn phần nếu mất máu lượng lớn); duy trì Hct > 25-30. Huyết tương tươi đông lạnh và vitamin K (10 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch) trong xơ gan kèm bệnh lý đông máu.

Calcium truyền tĩnh mạch (vd, calcium gluconate lên đến 10-20 mL 10% truyền tĩnh mạch trong 10-15 phút) nếu calci huyết thanh giảm (do truyền máu citrate). Dùng thuốc theo kinh nghiệm (kháng acid, chẹn thụ thể H2, omeprazole) chưa chứng minh được lợi ích.

Điều trị chuyên biệt: Giãn tĩnh mạch thực quản: octreotide (50μg bolus, 50μg/giờ truyền trong 2-5 ngày), chẹn bằng ống thông SengstakenBlakemore, chích xơ qua nội soi, hoặc cột thắt; propranolol hoặc nadolol liều thích hợp để gây chẹn beta, làm giảm nguy cơ chảy máu tĩnh mạch thực quản lần đầu hoặc tái phát (không sử dụng trong mất máu cấp); loét có nổi rõ mạch máu hoặc đang chảy máu: đốt nhiệt (endoscopic bipolar, heater-probe, hoặc laser coagulation) hoặc tiêm epinephrine; viêm dạ dày: thuyên tắc mạch hoặc truyền vasopressin vào động mạch vị trái; Giãn mao mạch tiêu hoá: ethinylestradiol/ norethisterone (0.05/1.0 mg uống qd) có thể ngăn ngừa xuất huyết tái phát, đặc biệt là ở bệnh nhân suy thận mạn; bệnh túi thừa: chụp động mạch mạc treo với vasopressin truyền đường động mạch; dị dạng mạch máu: đốt nhiệt (colonoscopic bipolar hoặc laser coagulation), có thể dẫn đến thay thế hẹp van động mạch chủ.

Chỉ định mổ cấp cứu: Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột. Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS).

Bài viết cùng chuyên mục

Viêm khớp phản ứng: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Viêm khớp phản ứng liên quan đến viêm khớp cấp tính không có mủ đang có biến chứng nhiễm trùng nơi khác trong cơ thể.

Đau ngực: nguyên lý nội khoa

ECG quan trọng trong đánh giá ban đầu để nhanh chóng phân biệt bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, bệnh nhân cần được điều trị tái tưới máu ngay lập tức.

Sinh lý bệnh cơ quan dẫn truyền cảm giác đau

Tác nhân thay đổi cảm nhận đau hoạt động bằng cách giảm viêm ở mô, can thiệp vào con đường dẫn truyền đau, hoặc làm dịu thần kinh.

Viêm họng cấp: nguyên lý nội khoa

Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm GAS và được khuyến cáo để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh sốt thấp khớp. Điều trị triệu chứng của viêm họng do virus thường là đủ.

Khó thở: nguyên lý nội khoa

Khó thở khi nằm thường thấy trong suy tim sung huyết. Khó thở về đêm thường thấy trong suy tim sung huyết và hen. Khó thở từng cơn gợi ý thiếu máu cơ tim, hen, hoặc thuyên tắc phổi.

Buồn ngủ ngày quá mức

Phân biệt sự buồn ngủ do sự mệt mỏi chủ quan của người bệnh có thể khó khăn. Đo thời gian ngủ ngày có thể thực hiện ở phòng thí nghiệm kiểm tra các giấc ngủ ban ngày.

Viêm phổi: nguyên lý nội khoa

Trước khi có những biểu hiện lâm sàng, kích thước của vi sinh vật phải lớn hơn khả năng thực bào của đại thực bào và các thành phần khác của hệ miễn dịch.

Liệt mặt: thần kinh mặt (VII)

Tổn thương thần kinh ngoại biên với phục hồi không hoàn toàn có thể tạo những đợt co thắt của các cơ bị ảnh hưởng.

Bất thường về thể tích nước tiểu

Gọi là đái tháo nhạt trung ương nếu là do suy giảm sản xuất hormon AVP vùng dưới đồi và gọi là đái tháo nhạt do thận nếu nguyên nhân là do thận mất đáp ứng với hoạt động của AVP.

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)

Troponins T và I cơ tim khá đặc hiệu trong tổn thương cơ tim và là hai chỉ dấu được ưu tiên sử dụng để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Nồng độ hai chỉ dấu này tăng kéo dài trong 7 đến 10 ngày.

Xuất huyết khoang dưới nhện: nguyên lý nội khoa

Đau đầu dữ dội, đột ngột thường kèm mất tri giác tạm thời lúc khởi phát; thường có nôn ói. Chảy máu có thể gây tổn thương mô não kế bên và gây khiếm khuyết thần kinh khu trú.

Áp xe phổi: nguyên lý nội khoa

Các mẫu đờm có thể được nuôi cấy để phát hiện ra vi khuẩn hiếu khí nhưng lại có độ tin cậy không cao trong nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí.

U lympho tiến triển nhanh

Sinh thiết chẩn đoán sớm rất quan trọng. Kiểm tra bệnh nhân khi có các triệu chứng và mô hình hướng đến bệnh. Bệnh nhân có vòng Waldeyer nên được đánh giá đường tiêu hóa cẩn thận.

Bệnh trung thất: nguyên lý nội khoa

Có nhiều loại u trung thất khác nhau được xác định tại trung thất trước, giữa và sau. Các khối u hay gặp nhất trong trung thất trước là u tuyến ức, u lympho, u teratom và khối tuyến giáp.

Những nguyên nhân sa sút trí tuệ

Bệnh Alzheimer là nguyên nhân chủ yếu của sa sút trí tuệ, ngoài ra còn có những nguyên nhân sa sút trí tuệ khác.

Suy giảm chức năng thần kinh ở bệnh nhân nặng

Phần lớn những bệnh nhân ở ICU tiến triển thành mê sảng, được mô tả bởi những thay đổi cấp tính về trạng thái tâm thần, giảm tập trung, suy nghĩ hỗn loạn.

Xét nghiệm tiêu bản tủy xương

Chọc hút tế bào đánh giá hình thái tế bào. Sinh thiết đánh giá tổng thể cấu trúc tủy, bao gồm mật độ tế bào. Sinh thiết nên tiến hành trước chọc hút tế bào để tránh sai sót trong bệnh phẩm.

Eczema và viêm da

Một trong ba bệnh liên quan của viêm da cơ địa là viêm mũi dị ứng, hen và bệnh chàm. Bệnh thường bị theo đợt, mạn tính, ngứa rất nhiều, viêm da chàm hóa với các đám hồng ban có vảy, mụn nước,vảy tiết, và nứt nẻ.

Tăng áp lực nội sọ: nguyên lý nội khoa

Tăng áp lực nội sọ có thể xảy ra ở rất nhiều các bệnh lý gồm chấn thương đầu, xuất huyết trong nhu mô não, xuất huyết khoang dưới nhện với não úng thủy và suy gan đột ngột.

Sự phát triển của khối u ung thư

Khi tế bào ác tính, động lực phát triển của chúng cũng tương tự các tế bào nình thường nhưng thiếu sự điều hòa. Vì các nguyên nhân chưa rõ, khối u phát triển theo đường cong Gompertzian.

Tiếp cận cấp cứu bệnh lý nhiễm trùng

Mặc dù các biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu, các nhà lâm sàng nên loại trừ yếu tố kèm theo khi hỏi bệnh trực tiếp để giúp xác định các yếu tố nguy cơ đối với những nhiễm trùng chuyên biệt.

Sỏi ống mật chủ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Sỏi ống mật chủ có thể phát hiện tình cờ, đau quặn mật, vàng da tắc mật, viêm đường mật hoặc viêm tụy.

Các bệnh da sần có vảy hay gặp

Tổn thương đơn lẻ giống tương tự nhưng nhỏ hơn so với đám báo hiệu và được sắp xếp đối xứng theo trục dài của mỗi tổn thương đơn lẻ cùng với các khoanh da.

Hen phế quản: nguyên lý nội khoa

Dị nguyên hít phải có thể kích thích hen tiềm tàng với những bệnh nhân nhạy cảm đặc hiệu với các dị nguyên này. Nhiễm virus đường hô hấp trên thường gây nên cơn hen cấp.

Các loại tác nhân hóa trị ung thư và độc tính chủ yếu

Trong khi tác dụng của hóa chất điều trị ung thư tác động chủ yếu lên quần thể tế bào ác tính, hầu hết các phác đồ đang dùng hiện nay cũng có tác động mạnh mẽ đến các mô bình thường.