Xuất huyết tiêu hóa dưới: nguyên lý nội khoa

2018-02-11 06:23 PM

Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột, Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nguyên nhân

Tổn thương hậu môn (trĩ, nứt), chấn thương trực tràng, viêm trực tràng, viêm đại tràng (viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, viêm đại tràng nhiễm trùng/ thiếu máu nuôi/do chiếu xạ), polyp đại tràng, carcinoma đại tràng, loạn sản mạch máu (giãn mạch máu), bệnh túi thừa, lồng ruột, loét đơn độc, loạn sản máu, viêm mạch, bệnh mô liên kết, u sợi thần kinh, amyloidosis, dùng thuốc kháng đông.

Đánh giá bệnh nhân

Bệnh sử và khám lâm sàng.

Nếu có thay đổi huyết động, nội soi tiêu hoá trên sau đó nội soi đại tràng.

Nếu không có thay đổi huyết động, nội soi hậu môn và nội soi trực tràng hoặc nội soi đại tràng: Loại trừ trĩ, nứt, loét, viêm trực tràng, u.

Nội soi đại tràng: thường là xét nghiệm được lựa chọn, nhưng có thể không thực hiện được nếu chảy máu nhiều.

Thụt barium: Không có vai trò khi đang chảy máu.

Chụp động mạch: Khi chảy máu nghiêm trọng (tốc độ mất máu > 0.5 mL / phút; có thể cần quét đồng vị phóng xạ như trên); xác định vị trí chảy máu hoặc bất thường mạch máu.

Mổ thám sát (phương án cuối cùng).

Xuất huyết không rõ nguyên nhân

Thường có nguồn gốc ở ruột non. Cân nhắc chụp X quang thụt ruột non (chụp cản quang barium qua ống thông luồn qua miệng đến ruột non), quét tìm túi thừa Meckel, nội soi ruột non, hoặc mổ bụng thám sát với nội soi ruột non trong khi mổ.

Xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính

Hình. Lưu đồ gợi ý cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá dưới cấp tính. *Một vài người gợi ý nội soi đại tràng cho bệnh nhân <40 tuổi có chảy máu trực tràng ở bất cứ cấp độ mất máu nào. †Nếu máu chảy nhiều không thụt rửa đại tràng được, tiến hành chụp mạch máu.

Điều trị xuất huyết tiêu hóa dưới cấp

Dùng đường truyền tĩnh mạch loại lớn (14-18 gauge); đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm nếu mất máu nhiều và bệnh nhân có bệnh tim; theo dõisinh hiệu qua monitor, đo lượng nước tiểu, Hct (giảm chậm). Chưa chứng minh được lợi ích của rửa dạ dày nhưng phải làm sạch dạ dày trước khi nội soi. Nước muối sinh lý ướp đá có thể làm ly giải cục máu đông; dùng nước vòi ở nhiệt độ phòng thích hợp hơn. Có thể cần đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở.

Xét nghiệm nhóm máu và phản ứng chéo (6 đơn bị nếu chảy máu nhiều).

Sẵn sàng phẫu thuật nếu mất máu lượng lớn.

Nâng huyết áp bằng dịch đẳng trương (nước muối sinh lý); albumin và huyết tương tươi đông lạnh trong xơ gan. Hồng cầu khối nếu có sẵn (máu toàn phần nếu mất máu lượng lớn); duy trì Hct > 25-30. Huyết tương tươi đông lạnh và vitamin K (10 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch) trong xơ gan kèm bệnh lý đông máu.

Calcium truyền tĩnh mạch (vd, calcium gluconate lên đến 10-20 mL 10% truyền tĩnh mạch trong 10-15 phút) nếu calci huyết thanh giảm (do truyền máu citrate). Dùng thuốc theo kinh nghiệm (kháng acid, chẹn thụ thể H2, omeprazole) chưa chứng minh được lợi ích.

Điều trị chuyên biệt: Giãn tĩnh mạch thực quản: octreotide (50μg bolus, 50μg/giờ truyền trong 2-5 ngày), chẹn bằng ống thông SengstakenBlakemore, chích xơ qua nội soi, hoặc cột thắt; propranolol hoặc nadolol liều thích hợp để gây chẹn beta, làm giảm nguy cơ chảy máu tĩnh mạch thực quản lần đầu hoặc tái phát (không sử dụng trong mất máu cấp); loét có nổi rõ mạch máu hoặc đang chảy máu: đốt nhiệt (endoscopic bipolar, heater-probe, hoặc laser coagulation) hoặc tiêm epinephrine; viêm dạ dày: thuyên tắc mạch hoặc truyền vasopressin vào động mạch vị trái; Giãn mao mạch tiêu hoá: ethinylestradiol/ norethisterone (0.05/1.0 mg uống qd) có thể ngăn ngừa xuất huyết tái phát, đặc biệt là ở bệnh nhân suy thận mạn; bệnh túi thừa: chụp động mạch mạc treo với vasopressin truyền đường động mạch; dị dạng mạch máu: đốt nhiệt (colonoscopic bipolar hoặc laser coagulation), có thể dẫn đến thay thế hẹp van động mạch chủ.

Chỉ định mổ cấp cứu: Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột. Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS).

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh không rõ nguyên nhân trong đó các mô và tế bào trải qua tổn thương trung gian bởi các phức hợp miễn dịch và tự kháng thể gắn ở mô.

Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết tăng theo tuổi và tình trạng bệnh trước đó, với hai phần ba các trường hợp xảy ra trên bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo nặng.

Thiếu máu do rối loạn quá trình hồng cầu trưởng thành

Là các hậu quả hoặc do sai sót tổng hợp hemoglobin, dẫn đến các khiếm khuyết của tế bào chất trưởng thành và hồng cầu nhỏ, khá rỗng, hoặc do sao chép DNA chậm bất thường.

Huyết khối tăng đông

Trong bệnh viện thường bắt đầu điều trị chống đông bằng heparin trong 4 đến 10 ngày, duy trì tiếp warfarin sau khi dùng đồng thời 3 ngày. Thời gian điều trị phụ thuộc vào bệnh nền.

Hội chứng nhiễm trùng tại chỗ với tiến trình khởi phát nhanh chóng

Các dấu hiệu đặc trưng có thể bao gồm phá hủy van nhanh chóng, phù phổi, hạ huyết áp, áp xe cơ tim, bất thường dẫn truyền và rối loạn nhịp, các sùi dễ vỡ lớn.

Chứng nito huyết: nguyên lý nội khoa

Khi suy thận nặng, triệu chứng thiếu máu có thể tiến triển dẫn đến một hoặc nhiều các triệu chứng sau, chán ăn, mất vị giác, nôn, buồn nôn, hôn mê, lơ mơ, run vỗ cánh, viêm màng phổi.

Loãng xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng xương được liệt kê trong bảng, và các bệnh liên quan với chứng loãng xương được liệt kê trong bảng.

Ho: nguyên lý nội khoa

Các vấn đề quan trọng trong bệnh sử gồm yếu tố thúc đẩy ho, yếu tố gây tăng và giảm ho, và sự xuất đàm. Đánh giá các triệu chứng của bệnh ở mũi hầu, gồm chảy mũi sau, hắt hơi.

Sinh lý bệnh cơ quan dẫn truyền cảm giác đau

Tác nhân thay đổi cảm nhận đau hoạt động bằng cách giảm viêm ở mô, can thiệp vào con đường dẫn truyền đau, hoặc làm dịu thần kinh.

Rối loạn nhịp nhanh: nguyên lý nội khoa

Loạn nhịp với phức bộ QRS rộng có thể gợi ý nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền rối loạn. Các yếu tố thúc đẩy nhịp nhanh thất bao gồm.

Biến chứng sốt và giảm bạch cầu đa nhân trung tính khi điều trị ung thư

Nên lấy hai mẫu máu từ hai vị trí khác nhau và chụp X quang ngực, và các cận lâm sàng thêm nê được chỉ định tùy theo các dấu hiệu lâm sàng từ bệnh sử và thăm khám.

Globulin miễn dịch đơn dòng và bệnh thận

Chẩn đoán bệnh thận do trụ dựa vào phát hiện thấy chuỗi nhẹ trong huyết thanh và/hoặc nước tiểu, thường bằng điện di protein và immunofixation.

Chọc dò tủy sống: nguyên lý nội khoa

Với bất kì tư thế nào, người bệnh đều phải gập người càng nhiều thì càng tốt. Ở tư thế nằm nghiêng, bệnh nhân gập người sao cho đầu gối chạm vào bụng như tư thế của thai nhi.

Trụy tim mạch và đột tử: nguyên lý nội khoa

Những nguyên nhân gây rối loạn nhịp có thể được thúc đẩy bởi các rối loạn điện giải, hạ oxy máu, toan hóa hoặc cường giao cảm nhiều, cũng như có thể xảy ra trong tổn thương CNS.

Chứng mất ngủ: nguyên lý nội khoa

Tất cả bệnh nhân mất ngủ có thể trở nặng và làm bệnh kéo dài do các hành vi không có lợi cho việc bắt đầu và duy trì giấc ngủ. Vệ sinh giấc ngủ không cân xứng.

Thiếu hụt Androgen: thiếu hụt hệ sinh sản nam giới

Việc khám lâm sàng nên tập trung vào các đặc tính sinh dục phụ như mọc râu, lông nách, lông ở ngực và vùng mu, vú to ở nam.

Tăng calci máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Cường cận giáp nguyên phát là rối loạn toàn bộ quá trình chuyển hóa xương do tăng tiết hormon cận giáp bởi u tuyến.

Rối loạn giấc ngủ nhịp sinh học

Hội chứng giấc ngủ đến sớm là sự khởi phát ngủ sớm vào ban đêm và thức dậy sớm vào buổi sáng. Liệu pháp ánh sáng mạnh buổi tối trong vài giờ có thể hiệu quả.

Thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu

Huyết khối tĩnh mạch sâu thường có biểu hiện khó chịu tăng dần ở bắp chân. Đối với thuyên tắc phổi, khó thở là triệu chứng hay gặp nhất.

Các dạng phơi nhiễm phóng xạ hạt nhân

Vải và da thường có thể ngăn cản được hạt nhân alpha xâm nhập vào cơ thể. Nếu hạt alpha vào trong cơ thể, chúng gây tổn thương tế bào nghiêm trọng.

Chất hóa học gây độc thần kinh

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc thần kinh là giống nhau khi phơi nhiễm hai đường hơi và dung dịch. Biểu hiện đầu tiên bao gồm co đồng tử, nhìn mờ đau đầu, và tăng tiết dịch hầu họng.

Bệnh gout: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Bệnh gout cấp có thể bởi chế độ ăn uống dư thừa, chấn thương, phẫu thuật, uống quá nhiều ethanol, điều trị giảm axit uric máu.

Bệnh lý lympho ác tính: nguyên lý nội khoa

Phần lớn ung thư bạch huyết chưa rõ nguyên nhân. Các tế bào ác tính đơn dòng và thường chứa nhiều bất thường về di truyền. Một số biến đổi di truyền đặc trưng cho các thực thể mô học đặc biệt.

Khám lâm sàng bệnh da liễu

Kiểm tra da nên được thực hiện trong phòng đủ ánh sáng và bệnh nhân phải được bộc lộ hoàn toàn khi khám. Cùng thiết bị khám hữu ích bao gồm một kính lúp.

Co thắt tâm vị: nguyên lý nội khoa

Chụp cản quang với barium thấy giãn thực quản đoạn xa và hẹp đoạn dưới như mỏ chim và mức khí dịch. Nội soi để loại trừ ung thư, đặc biệt là ở người trên 50 tuổi.