Bệnh hạch bạch huyết, nguyên lý nội khoa

Tiếp xúc với kháng nguyên qua một vết thương ở da hoặc niêm mạch dẫn đến kháng nguyên bị bắt giữ bởi tế bào trình diện kháng nguyên và được vận chuyển trong kênh bạch huyết đến hạch lympho gần nhất. Các kênh bạch huyết chảy trong khắp cơ thể ngoại trừ ở não và xương. Bạch huyết vào trong hạch qua mạch bạch huyết đến và ra khỏi hạch qua mạch bạch huyết đi. Khi các tế bào trình diện kháng nguyên đi qua hạch lympho, chúng trình diện kháng nguyên đến các lympho bào đang nằm sẵn. Các lympho bào trong hạch được thay thế liên tục bởi các lympho bào “ngây thơ” có trong máu. Chúng được giữ lại trong hạch qua các thụ thể homing đặC biệt. Tế bào B nằm trong các nang lympho trong vùng vỏ; tế bào T nằm trong vùng cận vỏ. Khi một tế bào B gặp và immunoglobulin bề mặt của nó có thể kết hợp được với kháng nguyên, nó ở lại trong nang một vài ngày và hình thành trung tâm mầm nơi các gene immunoglobulin bị đột biến để cố gắng tạo ra kháng thể có ái lực cao với kháng nguyên. Tế bào B sau đó di chuyển đến vùng tuỷ, biệt hoá thành tương bào, và tiết ra immunoglobulin vào trong mạch bạch huyết đi.

Khi một tế bào T tiếp xúc với một kháng nguyên mà nó nhận ra, nó sẽ tăng sinh và đến mạch bạch huyết đi. Mạch bạch huyết đi chứa đầy các kháng nguyên và tế bào T đặc hiệu cho kháng nguyên đi qua nhiều hạch khác trên đường đi cho đến ống ngực, nơi dẫn lưu bạch huyết từ khắp nơi trong cơ thể. Từ ống ngực, bạch huyết đi vào dòng máu ở tĩnh mạch dưới đòn trái. Bạch huyết ở vùng đầu cổ và tay phải dẫn lưu vào tĩnh mạch dưới đòn phải. Từ dòng máu, kháng thể và tế bào T đi đến và khu trú ở các vị trí có nhiễm trùng.

Bệnh bạch huyết có thể do nhiễm trùng, bệnh ở hệ miễn dịch, bệnh ác tính, bệnh do tích trữ lipid, hoặc các bệnh khác chưa rõ nguyên nhân (vd, sarcoidosis, bệnh Castleman; Bảng). Hai cơ chế chính của bệnh là tăng sản, để phản ứng với kích thích miễn dịch hoặc nhiễm trùng, và thâm nhiễm, do các tế bào ung thư hoặc các đại thực bào ứ đầy lipid hoặc glycoprotein.

Bảng. CÁC BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH HẠCH BẠCH HUYẾT

1. Nhiễm trùng

a. Virus-hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (EBV, CMV), viêm gan do nhiễm trùng, herpes simplex, herpesvirus 6, varicella-zoster virus, rubella, sởi, adenovirus, HIV, viêm giáckết mạc mắt thành dịch, đậu mùa, herpesvirus 8

b. Vi khuẩn-streptococci, staphylococci, bệnh mèo cào, bệnh brucellosis, bệnh tularemia, dịch hạch, bệnh hạ cam, bệnh melioidosis, bệnh ngựa, lao, nhiễm mycobacterium không điển hình, giang mai nguyên phát và thứ phát, bạch hầu, phong

c. Nấm-histoplasmosis, coccidioidomycosis, paracoccidioidomycosis

d. Chlamydia-bệnh hột xoài, bệnh mắt hột

e. Ký sinh trùng-toxoplasmosis, leishmaniasis, trypanosomiasis, filariasis

f. Rickettsia-sốt mò, rickettsialpox, sốt Q

2. Bệnh miễn dịch

a. Viêm khớp dạng thấp

b. Viêm khớp dạng thấp thiếu niên

c. Các bệnh mô liên kết kết hợp

d. Lupus ban đỏ hệ thống

e. Viêm bì cơ

f. Hội chứng Sjögren

g. Bệnh huyết thanh

h. Tăng nhạy cảm với thuốc-diphenylhydantoin, hydralazine, allopurinol, primidone, vàng, carbamazepine, v.v

i. Bệnh lý hạch lympho phù mạch

j. Xơ gan mật nguyên phát

k. Bệnh mảnh ghép chống lại vật chủ

l. Liên quan Silicone

m. Hội chứng tăng sinh mô bạch huyết tự miễn

3. Bệnh ác tính

a. Huyết học-bệnh Hodgkin, u lym pho không Hodgkin, bệnh

bạch cầu lympho cấp hoặc mạn, bệnh bạch cầu tế bào lông,

bệnh mô bào ác tính, amyloidosis

b. Di căn-từ nhiều vị trí nguyên phát

4. Bệnh tích tụ lipid-Gaucher, Niemann-Pick, Fabry, Tangier

5. Bệnh nội tiết-cường giáp

6. Các bệnh khác

a. Bệnh Castleman (tăng sản hạch lympho khổng lồ)

b. Sarcoidosis

c. Viêm hạch bạch huyết đỏ da

d. Bệnh bạch cầu hạt dạng lympho

e. Viêm hạch bạch huyết hoại tử tăng mô bào (bệnh Kikuchi)

f. Bệnh mô bào xoang gây hạch bạch huyết to (bệnh RosaiDorfman)

g. Hội chứng hạch-da niêm (bệnh Kawasaki)

h. Bệnh tăng mô bào X

i. Sốt Địa Trung Hải có tính gia đình

j. Tăng triglycerid máu nặng

k. Biến đổi mạch máu của các xoang

l. Viêm giả u của hạch bạch huyết

m. Suy tim sung huyết

Viết tắt: CMV, cytomegalovirus; EBV, Epstein-Barr virus

Tiếp cận bệnh nhân

Bệnh sử

Tuổi, nghề nghiệp, tiếp xúc với động vật, xu hướng tình dục, tiền căn lạm dụng chất gây nghiện, tiền căn dùng thuốc, và các triệu chứng đồng mắc đều ảnh hưởng đến chẩn đoán. Bệnh hạch thường có nguồn gốc ác tính ở người trên 40 tuổi. Nông dân có tỷ lệ mắc bệnh brucellosis và u lympho tăng. Đồng tính nam có thể mắc bệnh hạch do HIV. Nghiện rượu và thuốc lá làm tăng nguy cơ bệnh ác tính.

Phenytoin gây ra bệnh hạch. Các biểu hiện đồng mắc của bệnh hạch cổ gồm đau họng hoặc sốt, đổ mồ hôi đêm, và sụt cân gợi ý các chẩn đoán đặc biệt (tăng bạch cầu đơn nhân trước, bệnh Hodgkinsau).

Khám lâm sàng

Vị trí hạch bệnh lý, kích thước, kết cấu của hạch, và ấn đau hạch rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt. Bệnh hạch toàn thân (ba hoặc nhiều vị trí giải phẫu) gợi ý nhiễm trùng hệ thống hoặc u lympho. Hạch dưới đòn hoặc hạch cơ bậc thang luôn luôn là bất thường và nên được sinh thiết. Hạch > 4 cm nên được sinh thiết ngay lập tức. Hạch cứng như đá, cố định so với mô mềm xung quanh thường là dấu hiệu của carcinoma di căn. Hạch đau đa số là lành tính.

Xét nghiệm

Thường không cần xét nghiệm nếu là hạch khu trú.

Nếu có hạch toàn thân, cần mổ sinh thiết hạch để chẩn đoán, hơn là sử dụng nhiều xét nghiệm.

Điều trị bệnh hạch bạch huyết

Bệnh nhân trên 40 tuổi, có hạch ở cơ bậc thang hoặc trên đòn, có hạch > 4 cm đường kính, và có nổi hạch cứng không đau cần được mổ sinh thiết ngay lập tức. Ở bệnh nhân trẻ có các hạch nhỏ tính chất như cao su hoặc ấn đau, cần được theo dõi trong 7-14 ngày. Không chỉ định dùng kháng sinh theo kinh nghiệm. Nếu hạch co nhỏ lại, không cần đánh giá gì thêm.

Nếu hạch lớn dần, chỉ định mổ sinh thiết.