Bệnh lý lympho ác tính: nguyên lý nội khoa

Định nghĩa

Ung thư bạch huyết thường dùng để mô tả các bản sao ác tính của tế bào trong các giai đoạn riêng biệt trong quá trình biệt hóa tế bào lympho bình thường. Khi các biểu hiện của tủy xương và máu ngoại vi chiếm ưu thế trên lâm sàng, bệnh được xếp vào nhóm bệnh bạch cầu dòng lympho. Khi hạch bạch huyết và/hoặc các vị trí ngoài hạch khác của bệnh chiếm ưu thế, khối u được gọi là u lympho. Sự phân biệt giữa u lympho và bệnh bạch cầu đôi khi mờ nhạt; ví dụ, u lympho loại tế bào nhỏ và bạch cầu kinh thể lympho là các khối u cùng loại tế bào và được phân biệt tùy ý trên cơ sở số lượng tuyệt đối của tế bào lympho trong máu ngoại vi (>5 × 109/L xác định bệnh bạch cầu).

Phân loại

Trong lịch sử, các khối u lympho được chia thành các nhóm bệnh lý dựa trên các hội chứng lâm sàng-u lympho theo Rappaport, Kiel hoặc hệ thống Working Formulation; bạch cầu cấp theo hệ thống Pháp-Mỹ-Anh (FAB); bệnh Hodgkintheo phân loại Rye. U tủy nói chung không được phân dưới nhóm bằng các đặc điểm bệnh lý của các tế bào ung thư. Tổ chức Y tế

Thế giới (WHO) đã đề xuất một hệ thống phân loại thống nhất, tập hợp tất cả các loại ung thư bạch huyết và một khuôn khổ duy nhất. Mặcdù hệ thống mới căn cứ vào định nghĩa các thể bệnh về mô học, bất thường về gen, kiểu hình miễn dịch và các đặc điểm lâm sàng, tổ chức hệ thống dựa trên nguồn gốc tế bào (tế bào B và T) và giai đoạn trưởng thành (tiền thân và trưởng thành) của khối u, các đặc điểm có giá trị giới hạn cho các bác sỹ lâm sàng. Bảng liệt kê danh sách các bệnh thực thể theo một giản đồ lâm sàng hữu ích hơn dựa trên các biểu hiện lâm sàng các lịch sử tự nhiên của bệnh.

Bảng.1 GIẢN ĐỒ LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ LYMPHO

Bạch cầu kinh thể lympho/u lympho

Bạch cầu kinh thể lympho/u lympho loại tế bào nhỏ (99% tế bào B, 1% tế bào T).

Bệnh bạch cầu thể tiền lympho (90% tế bào B, 10% tế bào T).

Bệnh bạch cầu lympho hạt lớn [80% TB diệt tự nhiên (NK), 20% TB T].

Bệnh bạch cầu tế bào lông (99-100% tế bào B).

U lympho tiến triển chậm

U lympho thể nang, độ I và II (100% tế bào B).

U lympho lymphoplasmacytic/macroglobulinemia Waldenström (100% tế bào B).

U lympho vùng rìa (100% tế bào B).

- Ngoài hạch [u lympho mô bạch huyết niêm mạc(MALT)].

- Hạch (u lympho tế bào B monocytoid).

- U lympho vùng rìa lách.

- U lympho tế bào T ở da (u sùi dạng nấm) (100% tế bào T).

U lympho tiến triển nhanh

U lympho tế bào lớn lan tỏa (85% TB B, 15% TB T), gồm nguyên bào miễn dịch.

U lympho thể nang, độ III (100% tế bào B).

U lympho tế bào vỏ (100% tế bào B).

U lympho tế bào B lớn ở trung thất tiên phát (tuyến ức) (100% TB B).

U lympho dạng Burkitt (100% tế bào B).

U lympho tế bào T ngoại vi (100% tế bào T).

U lympho nguyên bào miễn dịch - mạch máu (100% tế bào T).

U lympho tâm mạch (80% tế bào T, 20% tế bào NK).

U lympho tế bào T ở ruột (100% tế bào T).

U lympho tế bào lớn không biệt hóa (70% tế bào T, 30% tế bào null).

Bạch cầu cấp thể lympho/u lympho

Bệnh bạch cầu tiền thân nguyên bào lympho/u lympho (80% TB T, 20% TB B).

Bệnh bạch cầu Burkitt/u lympho (100% tế bào B).

Bệnh bạch cầu tế bào T người lớn/u lympho (100% tế bào T).

Các rối loạn tương bào (100% tế bào B)

Bệnh lý gama đơn dòng chưa xác định.

U tương bào đơn độc.

U tương bào ngoài tủy.

Đa u tủy.

Bệnh bạch cầu tương bào.

Bệnh Hodgkin (nguồn gốc tế bào chủ yếu là tế bào B)

Tế bào lympho chiếm ưu thế.

Xơ nốt.

Hỗn hợp tế bào.

Cạn kiệt tế bào lympho.

Tỷ lệ mắc

Tỷ lệ mắc u lympho ngày càng tăng. Gần 116,000 trường hợp được chẩn đoán vào năm 2012 ở Hoa Kỳ (hình).

Bệnh nguyên

Phần lớn ung thư bạch huyết chưa rõ nguyên nhân. Các tế bào ác tính đơn dòng và thường chứa nhiều bất thường về di truyền. Một số biến đổi di truyền đặc trưng cho các thực thể mô học đặc biệt: t(8;14) trong u lympho Burkitt, t(14;18) trong u lympho thể nang, t(11;14) trong u lympho tế bào vỏ, t(2;5) trong u lympho tế bào lớn không biệt hóa, chuyển vị hoặc đột biến liên quan bcl-6 trên 3q27 trong u lympho tế bào lớn lan tỏa và các loại khác. Trong hầu hết trường hợp, chuyển vị liên quan đến việc chèn một đoạn nhiễm sắc thể ở xa vào gen receptor kháng nguyên (hoặc globulin miễn dịch hoặc receptor tế bào T) trong quá trình tái sắp xếp đoạn gen hình thành các thụ thể.

Ba virus-Epstein-Barr virus (EBV), herpesvirus ở người 8 (HHV-8) (cả các loại virus herpes gia đình) và virus gây bạch cầu cấp dòng lympho T ở người type I (HTLV-I, một loại retrovirus)-gây nhiều loại u bạch huyết.

EBV có quan hệ chặt chẽ với u lympho Burkitt châu Phi và u lympho gây biến chứng suy giảm miễn dịch (liên quan đến bệnh hoặc do thầy thuốc).

EBV có mối liên hệ chưa rõ ràng với bệnh Hodgkin thể hỗn hợp tế bào và u lympho tâm mạch. HHV-8 gây ra các bệnh hiếm, u lympho trong khoang cơ thể, chủ yếu ở bệnh nhân AIDS. HTLV-I có liên quan tới bệnh bạch cầu tế bào T người lớn/u lympho. Virus và bệnh đều là đặc thù của vùng tây nam Nhật Bản và vùng Caribbe.

Nhiễm Helicobacter pylori dạ dày có mối liên hệ với u lympho mô bạch huyết niêm mạc (MALT) và có thể cả u lympho tế bào lớn dạ dày. Điều trị triệt để nhiễm trùng làm thuyên giảm lâu dài ở một nửa số bệnh nhân u lympho MALT dạ dày. U lympho MALT ở các vị trí khác liên quan tới các nhiễm trùng khác (phần phụ nhãn cầu, Chlamydia psittaci; ruột non, Campylobacter jejuni; da, Borrelia) hoặc tự miễn (tuyến nước bọt, hội chứng Sjögren; tuyến giáp, viêm tuyến giáp Hashimoto).

Suy giảm miễn dịch di truyền hoặc mắc phải và các rối loạn tự miễn dẫn tới u lympho. U lympho gặp ở những người nhiễm HIV nhiều hơn những người không nhiễm HIV 17 lần. Nông dân và công nhân ngành thịt có tỷ lệ mắc u lympho cao hơn; bệnh Hodgkin hay gặp hơn ở thợ mộc.

Chẩn đoán và giai đoạn

Sinh thiết cắt là thủ thuật chẩn đoán chuẩn; cần lấy đúng mô phù hợp. Làm các xét nghiệm mô: (1) hiển vi quang học để phân biệt mô hình phát triển và các đặc điểm hình thái của tế bào ác tính, (2) đếm dòng tế bào để đánh giá kiểu hình miễn dịch và (3) nghiên cứu di truyền (di truyền tế bào, tách chiết DNA). Chọc hút kim nhỏ hạch và khối ngoài hạch không phải thủ thuật chẩn đoán thích hợp. Chẩn đoán bệnh bạch cầu và giai đoạn u lympho gồm sinh thiết mào chậu hai bên rộng rãi. Chẩn đoán phân biệt với bệnh hạch được trình bày trong Chương 50.

Phân giai đoạn thay đổi theo chẩn đoán. Trong bạch cầu cấp, số lượng blast máu ngoại vi là quan trọng nhất để tiên lượng. Trong bạch cầu mạn leukemia, số lượng hồng cầu (HC) và tiểu cầu máu ngoại vi mới là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất. U lympho không Hodgkincó 5 yếu tố tiên tượng trên lâm sàng; u lympho tiến triển chậm và nhanh dùng 3 trong 5 yếu tố đó, giai đoạn tiến triển, nồng độ lactate dehydrogenase (LDH) cao và tuổi >60.

Trong u lympho thể nang, 2 yếu tố cuối cùng là Hb <120 g/L (<12 g/dL) và có trên 4 vị trí hạch bị ảnh hưởng. Trong u lympho tiến triển nhanh, có trên một vị trí ngoài hạch và tình trạng hoạt động giúp tiên lượng hậu quả.

Trong u tủy, nồng độ paraprotein, creatinine và β2-microglobulin huyết thanh dự đoán khả năng sống thêm.

Hình. Tần số tương đối các bệnh lý lympho ác tính. ALL: bạch cầu cấp thể lympho; CLLbạch cầu kinh thể lympho; MALT: mô bạch huyết niêm mạc.