- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Ngộ độc và quá liều thuốc
Ngộ độc và quá liều thuốc
Carbon monoxid là nguyên nhân hàng đầu gây chết do ngộ độc. Ngộ độc Acetaminophen là thuốc phổ biến nhất gây tử vong. Tử vong do các thuốc khác thường do thuốc giảm đau.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Ngộ độc ám chỉ những tác dụng gây hại liên quan đến liều sau khi tiếp xúc hóa học, thuốc và các xenobiotic khác. Quá liều là dùng một lượng lớn các chất bình thường (thuốc dược) hoặc một thuốc bất hợp pháp. Nhiễm độc hóa học ước tính có tới 5 triệu người Hoa Kỳ mỗi năm cần điều trị hoặc lời khuyên y tế, và khoảng 5% bệnh nhân phải nhập viện. Tỉ lệ tử vong nói chung thấp (<1% phơi nhiễm); Tỉ lệ tự tử là nghiêm trọng nhất hoặc tử vong do ngộ độc (1-2% tử vong). Có tới 30% nên được nhập viên tâm thần do tự tử bằng dùng quá liều.
Carbon monoxid là nguyên nhân hàng đầu gây chết do ngộ độc. Ngộ độc Acetaminophen là thuốc phổ biến nhất gây tử vong. Tử vong do các thuốc khác thường do thuốc giảm đau, chống trầm cảm, thuốc ngủ-an thần, thuốc an thần kinh, chất kích thích, ma túy đường phố, thuốc tim mạch, chống co giật, kháng histamin, và điều trị hen. Chất không phải thuốc gây tử vong do ngộ độc bao gồm rượu và glycol, khí thải và khói, chất làm sạch, thuốc trừ sâu, sản phẩm tự động. Chuẩn đoán ngộ độc hoặc quá liều thuốc nên được cân nhắc ở các bệnh nhân có biểu hiện, hôn mê, co giật, hoặc suy thận cấp hoặc suy tủy xương.
Chẩn đoán
Chẩn đoán chính xác thường dựa vào tiền sử, khám lâm sàng và xét nghiệm thông thường và độc chất. Tất cả các nguồn sẵn có, nên được sử dụng để xác định chính xác bản chất của chất độc. Tiền sử bao gồm thời điểm, quá trình, thời gian và bệnh cảnh (vị trí, các yếu tố liên quan, và ý định) của nhiễm độc; tên hóa chất liên quan, thời gian khởi phát tính chất và mức độ nghiêm trọng của triệu chừng; tiền sử y tế và tâm thần.
Tham khảo ý kiến của bác sĩ, trung tâm kiểm soát ngộ độc vùng và nhà thuốc bệnh viện/ địa phương có thể hữu ích để xác định thành phần và tác dụng tiềm ẩn của chất độc.
Chuẩn đoán ngộ độc trong trường hợp không rõ nguyên nhân chủ yếu dựa vào các biểu hiện mẫu. Bước đầu tiên là khám lâm sàng, đầu tiên tập trung vào mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ và biểu hiện thần kinh và sau đó là tình trạng sinh lý toàn thân kích thích, ức chế, nghịch thường hoặc bình thường.
Kiểm tra mắt (cho rung giật nhãn cầu, kích thước đồng tử và phản ứng), tình tạng thần kinh cơ ( run, rối loạn vận động, cứng, loạn trương lực cơ), bụng (nhu động ruột và kích thước bàng quang), và da (bỏng, bóng nước, màu sắc, nhiệt độ, độ ẩm, vị trí tì dè, lô thủng) có thể thu hẹp chuẩn đoán cho rối loạn đặc biệt. Bệnh nhân tiền sử không rõ, nên kiểm tra tất cả lỗ xem sự xuất hiện của hóa chất gây bỏng và ma túy gói
Các xét nghiệm ban đầu gồm glucose, điện giải đồ, áp lực thẩm thấu máu, BUN/creatinine, LFTs, PT/PTT, and ABGs. Tăng toan chuyển hóa anion-gap đặc trưng bởi ngộ độc methanol nựng, ethylen glycol, và salicylat, nhưng có thể xảy ra ở cacc chất khác và bất kì chất độc nào gây suy gan, thân hoặc ho hấp; co giật; hoặc shock. Tăng osmolal gap-phân biệt giữa đo áp lực thẩm thấu máu (xác định bằng hạ điểm đóng băng) và tính từ Natri máu, glucose và BUN of >10 mmol/L- gợi ý xuất hiện chất hòa tan có trọng lượng phân tử thấp như rượu, glycol, keton, điện giải đồ không chắc chắn, hoặc đường. Toan hóa do ngộ độc acetone, rượu isopropyl , salicylate Vacor.
Hạ glucose máu có thể do ngộ độc do chẹn β-adrenergic , ethanol, insuin, thuốc hạ glucose máu uống, quinin, và salicylate trong khi tăng glucose máu có thể xảy ra trong ngộ độc aceton, chất chủ vận β-adrenergic, chẹn kênh calci, sắt, theophyllin hoặc thuốc diệt chuột Varco.
Chẩn đoán hình ảnh gồm X quang ngực để loại trừ viêm phổi hít hoặc ARDS. Mật độ cản quang có thể thấy trong chụp X quang bụng. CT sọ và MRI được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân sững sờ (stuporous) hoặc hôn mê để loại trừ tổn thương cấu trúc và xuất huyết dưới nhện, và LP nên được thực hiện khi có nghi ngờ nhiễm trùng thần kinh trung ương.
Điệm tâm đồ có thể hữu ích để chỉ ra gộ độc các chất: nhịp chậm và block nhĩ thất có thể xuất hiền khi ngộ độc chất đồng vận α-adrenergic, thuốc chống loạn nhịp, chẹn beta, chẹn kênh calci, kháng cholinergic (carbamat và thuốc trức sâu phospho hữu cơ), glycoside tim, lithium, hoặc thuốc chống trầm cảm 3 vòng. QRS- và khoảng QT kéo dài có thể gặp trong ngộ độc thuốc chống trầm cảm hoặc các thuốc kích thích màng khác. Nhịp nhanh thất ó thể xuất hiện phơi nhiễm với glycoside tim, fluorid, methylxanthin, thuốc giao cảm, thuốc chống trầm cảm, và các chất gây tăng kali máu hoặc làm tăng hiệu lực của các catecholamin nội bào (e.g., chloral hydrat, aliphatic và halogen hydrocarbon). Phân tích độc tố trong nước tiểu và máu (đôi khi là dạ dày và các bệnh phẩm hóa học khác) có thể hữu ích để xác nhận hoặc loại trừ khi nghi ngờ ngộ độc. Sàng lọc nhanh giới hạn số lượng chất độc, sàng lọc toàn diện yêu cầu 2-6 h để hoàn thành, điều trị bệnh nhân bệnh nhân lập tức phải dựa trên tiền sử, bằng chứng gián tiếp, khám lâm sàng, và các xét nghiệm bổ sung.
Phân tích định lượng hữu ích trong ngộ độc acetaminophen, aceton, alcohol (bao gồm ethylene glycol), thuốc chống loạn nhịp, chống co giật, barbiturate, digoxin, kim loại nặng, lithium, salicylat, và theophylline, cũng như carboxyhemoglobin và methemoglobin. Kết quả thường hoàn thành trong 1h.
Đáp ứng với thuốc giải đọc có thể hữu ích trong chuẩn đoán. Giải quyết tình trạng thần kinh báo động và dấu hiệu sinh tồn bất thường trong vài phút bằng truyền tĩnh mạch dextrose, naloxon, hoặc flumazenil hầu như do hạ đường huyết, nhiễm độc các chất gây mê và benzodiazepin, tương ứng. Nhanh chóng đảo ngược tình trạng loạn trương lực cơ cấp (ngoại tháp) sau tiêm tĩnh mạch một liều benztropin hoặc diphenhydramin xác nhận nguyên nhân do thuốc.Mặc dù physostigmine đảo ngược các biểu hiện ở cả trung ương lần ngoại biên do ngộ độc chất kháng cholinergic, nó có thể gây kích thích ở bệnh nhân ức chế thần kinh trung ương bất kỳ do nguyên nhân nào
Điều trị ngộ độc và quá liều thuốc
Mục tiêu điều trị bao gồm hỗ trợ sinh tồn, phòng ngừa hấp thụ chất độc, tăng đào thải, điều trị bằng thuốc giải độc đặc hiệu và phòng tránh phơi nhiễm lại. Khi chưa biết hoặc chưa chắc chắn loại chất độc nên lấy bệnh phẩm máu và nước tiểu trước khi bắt đầu điều trị. Điều trị luôn được bắt đầu trước khi có kết quả xét nghiệm thông thường và độc tố. Tất cả các bệnh nhân cần đặt đường truyền tĩnh mạch tốt, hỗ trợ O2, theo dõi tim mạch bằng và theo dõi liên tục, nếu có biểu hiện tâm thần thay đổ, 100 mg thiamin (IM hoặc IV), 1 ống 50% dextrose trong nước, và 4 mg naloxone kèm với chất giải độc đặc hiệu. Bệnh nhân bất tỉnh nên đặt nội khí quản. Than hoạt tính có thể uống hoặc đặt ống thông dạ dày; rửa dạ dày yêu cầu ống miệng- dạ dày. Tình trạng nghiêm trọng ngộ độc quyết định cách điều trị. Nhập ICU được chỉ định cho bệnh nhân ngộ độc nặng (hôn mê, suy hô hấp, hạ huyết áp, bất thường dẫn truyền tim, loạn nhịp tim, hạ nhiệt độ hoặc tăng nhiệt độ, co giật); những người ngày cần giám sát chặt chẽ, thuốc giải độc hoặc liệu pháp tăng thải độc; biểu hiện lâm sàng tiến triển hoặc vấn đề y tế cơ bản nghiêm trọng. Bệnh nhân tử tử cần giám sát liên tục bởi nhân viên y tế có trình độ.
Chăm sóc hỗ trợ
Bảo vệ đường thở là bắt buộc. Phản xạ hầu họng đơn độc không phải là chỉ định để đặt nội khí quản. Đặt nội khí quản được yêu cầu ở tất cả bệnh nhân bị ức chế thần kinh trung ương hoặc co giật để phòng ngừa hít phải dịch dày. Cần hỗ trợ oxi và hỗ trợ thông khí có thể được thực hiện bằng đo ABGs. Phù phổi do thuốc thường là thứ phát do thiếu oxi, nhưng có thể do chèn ép cơ tim.Đo áp lực động mạch phổi là cần thiết để xác định nguyên nhân. Mất cân bằng điện giải nên được cải thiện sớm nhất có thể.
Chức năng tim mạch tốt và tưới máu các cơ quan rất cần thiết để loại bỏ chất độc và phục hồi bệnh nhân. Nếu hạ huyết áp không đáp ứng khi tăng thể tích tuần hoàn, có thể chỉ định thuốc co mạch như norepinephrin, epinephrin hoặc dopamine. Trong trường hợp nặng, cân nhắc hoặc hỗ trợ tưới máu cơ học.
Nhịp nhanh trên thất (SVT) tăng huyết và kích thích thần kinh trung ương thường do các thuốc giao cảm, kháng cholinergic, hoặc các chất kích thích ảo giác hoặc hội chuwngscai. Điều trị được chỉ định nếu kèm huyết động không ổn định, đau ngực, thiếu máu cục bộ trên ECG. Điều trị kết hợp α andvà β blockers hoặc kết hợp chẹn β blocker và giãn mạch chỉ định cho tăng hoạt giao cảm hiệu qủa cho tăng hoạt do quá liều kháng Physostigmine. SVT không kèm tăng huyết áp thường đáp ứng với truyền dịch.
Nhịp nhanh thất (VT) có thể do kích thích giao cảm, mất ổn định của màng cơ tim hoặc rối loạn chuyển hóa. Lidocaine và phenytoin nói chung an toàn. Natri bicarbonate nên được dùng đầu tiên khi VT do chất độc.Thuốc làm kéo dài khoảng QT (quinidine, procainamide) không nên được sử dụng trong VT do quá liều thuốc chống trầm cảm.
Magie sulfat và tăng nhịp quá mức (bằng isoproterenol hoặc máy tạo nhịp) có thể có hiệu quả trong xoắn đỉnh. Loạn nhịp không đáp ứng với điều trị khi mất thăng bằng kiềm toan, và rối loạn điện giải, thiếu oxi, và hạ thân nhiệt được cải thiện. Chấp nhận theo dõi quan sát huyết động ổn định không dùng thuốc.
Co giật điều trị tốt nhất bằng chất chủ vận γ-aminobutyric như benzodiazepin hoặc barbiturat. Barbiturat nên cho sau khi đặt nội khí quản.
Co giật gây ra do quá liều isoniazid có thể đáp ứng với liều lớnpyridoxine IV. Co giật do chẹn hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể điều trị bằng phenytoin và benzodiazepin.
Giảm hấp thụ chất độc
Khử độc đường tiêu hóa, là thủ thuật được sự dụng, phụ thuộc vào thời gian từ lúc nuốt phải chất độc; thời gian tồn tại và tiên lượng chất độc trong đường tiêu hóa; tính sãn có, hiệu quả và chống chỉ định của thủ thuật; tính chất, mức độ nghiêm trọng và biến chứng. Hiệu quả của than hoạt tính và rửa dạ dày giảm dần theo thời gian và không có đủ dữ liệu để hỗ trợ hoặc loại trừ các ảnh hưởng có lợi khi chúng được sử dụng >1h sau khi nuốt phải chất độc.Than hoạt tính hiệu quả hơn, ít biến chứng và ít xâm lấn hơn rửa dạ dày, và phương pháp được ưa chuộng hơn để khử độc đường tiêu hóa trong phần lớn các trường hợp.
Than hoạt tính hòa trong nước, đơn độc hoặc cùng thuốc xổ. Dùng bình sữa (trẻ sơ sinh), hoặc cốc, ống hút hoặc ống thông dạ dày nhỏ.
Liều khuyến cáo 1g/kg cân nặng, sử dụng 8ml dung môi một gram than hoạt nếu không có sãn. Than hoạt tính có thể ức chế hấp thu các chất qua đường uống, và chống chỉ định với các chất ăn mòn
Nếu có chỉ định, rửa dạ dày bằng ống thông 29F đối với trẻ em và 40F đối với người lớn. Nước mối sinh lý hoặc nước thông thường có thể sử dụng ở người lớn và trẻ em. (Sử dụng nước mối sinh lý ở trẻ sơ sinh). Bệnh nhân nằm tư thế Trendelenburg và nghiêng trái để giảm thiểu hít phải dịch dạ dày (xảy ra ở 10% bệnh nhân). Thực hiện liên tục (5ml/kg) để loại bỏ từ từ các chất trong dạ dày. Rửa dạ dày chống chỉ định với bệnh nhân chống lại thủ thuật, và ngộ độc các chất ăn mòn và dầu khí chưng cất hydrocarbon do nguy cơ viêm phổi hít và thủng dạ dày.
Siro ipecac là một chất được sử dụng phổ biến nhất để khử độc, không có vai trò trong bệnh viện và đã không còn được khuyến cáo trong quản lý bệnh nhân ngộ độc.
Rửa ruột toàn bộ có thể hiệu quả khi nuốt phải dị vật, gói thuốc, thuốc giải phóng chậm, và kim loại nặng. Dung dịch điện giải/polyethylen glycol (e.g., Golytely, Colyte) uống hoặc qua ống thông dạ dày với tốc độ 2 L/h. Thuốc tẩy muối (magie citrate) avà saccharid (sorbitol, mannitol) thúc đẩy quá trình đào thải ở trực tràng nhưng chưa có chứng minh mang lại lợi ích khử độc. Pha loãng các chất acid và kiềm ăn mòm với liều uống 5ml nước trên 1 kg cân nặng cơ thể.
Nội soi hoặc phẫu thật can thiệp có thể yêu cầu trong trường hợp nuốt phải dị vật lớn, ngưng vết các vật chất ở đường uống (kim loại nặng, lithium, salicylate hoặc các thuốc giải phóng chậm) và khi nuốt phải gói thuốc (drug packet) bị rò hoặc vỡ Khử độc da và mắt bằng cách rửa thật nhiều với nước hoặc nước mối sinh lý.
Tăng cường loại bỏ
Than hoạt tính với liều 1 g/kg mỗi 2-4h hiệu quả khi ngộ độc các thuốc lưu thông ở đường ruột như carbamazepin, dapson, diazepam, digoxin, glutethimid, meprobamat, methotrexat, phenobarbital, phenytoin, salicylat, theophyllin, và valproic acid.
Sodium bicarbonate, 1-2 ampules per liter of Kiềm hóa nước tiểu tăng cường loại bỏ thuốc diệt cỏ acid chloro-phenoxyacetic, chlorpropamid, diflunisal, fluorid, methotrexat, phenobarbital, sulfonamid, và salicylat bằng ion hóa và ức chế tái hấp thu ở ống thận.Natri bicarbonat 1-2 ống mỗi lít dung dịch 0.45% NaCl, với tốc độ đủ để duy trì pH ≥7.5 và nước tiểu 3-6 mL/kg/h. Acid hóa nước tiểu không được khuyến cáo.
Chạy thận nhân tạo có thể hiệu quả trong ngộ độc nặng do barbiturat,bromide, chloral hydrate, ethanol, ethylene glycol, isopropyl alcohol, lithium, kim loại nặng, methanol, procainamid, và salicylate.
Thẩm phân phúc mạc ít hiệu quả hơn. Lọc máu (hemoperfusion) có thể chỉ định trong quá liều chloramphenicol, disopyramid, thuốc an thầngây ngủ, nhưng không còn phổ biến rộng dãi. Thay máu loại bỏ chất độc ảnh hưởng đến tế bào hồng cầu (arsine, natri chlorat gây tan máu, methemoglobin, sulfhemoglobin).
Bài viết cùng chuyên mục
Nhiễm toan chuyển hóa: nguyên lý nội khoa
Tiêu chảy là nguyên nhân thường gặp nhất, nhưng những bất thường từ đường tiêu hóa khác cũng tham gia với mất dịch chứa nhiều carbonhydrat có thể dẫn tới mất nhiều chất kiềm.
Tình trạng tăng thẩm thấu tăng đường huyết: nguyên lý nội khoa
Thiếu insulin tương đối và không đủ lượng dịch nhập là nguyên nhân chính của HHS. Tăng đường huyết gây lợi niệu thẩm thấu dẫn đến giảm thể tích nội mạch tuyệt đối.
Các dạng phơi nhiễm phóng xạ hạt nhân
Vải và da thường có thể ngăn cản được hạt nhân alpha xâm nhập vào cơ thể. Nếu hạt alpha vào trong cơ thể, chúng gây tổn thương tế bào nghiêm trọng.
Giảm và tăng phosphate máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Các nguyên nhân gây giảm phosphate máu bao gồm giảm hấp thụ đường ruột do thiếu hụt vitamin D, các thuốc kháng acid gắn P, kém hấp thu.
Đái tháo đường: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Các thể đặc biệt khác bao gồm đái tháo đường do khiếm khuyết di truyềnvà rối loạn đơn gen hiếm gặp khác, bệnh về tuyến tụy ngoại tiết.
Tiếp cận bệnh nhân đau: nguyên lý nội khoa
Đau xuất chiếu là do sự hội tụ của các điểm nhận cảm đau từ và tạng trên một dây thần kinh nhất định được truyền đến não. Bởi vì các sự hội tụ này, đầu vào từ những cấu trúc sâu hoặc từ các vùng của da.
Viêm bàng quang kẽ: nguyên lý nội khoa
Không giống như đau vùng chậu phát sinh từ các nguồn khác, đau do viêm bàng quang kẽ càng trầm trọng hơn khi đổ đầy bàng quang, và giảm khi bàng quang rỗng.
Xét nghiệm tiêu bản máu ngoại vi
Hồng cầu đa kích thước-kích thước hồng cầu không đều nhau, các tế bào khổng lồ là hậu quả của quá trình tổng hợp DNA từ tiền thân hồng cầu bị chậm lại do thiếu folate hoặc vitamin B12.
Nhuyễn xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Trong nhuyễn xương tiến triển, có thể bị giảm calci máu do huy động canxi từ xương chưa khoáng hóa đầy đủ.
Đau bụng cấp dữ dội: nguyên lý nội khoa
Điểm quyết định ban đầu dựa vào tình trạng cân bằng huyết động của bệnh nhân. Nếu không, phải nghi ngờ một tai biến mạch máu như dò phình động mạch chủ bụng.
Sốc nhiễm trùng với các biểu hiện ở da
Biểu hiện bóng xuất huyết với hoại tử và loét trung tâm và một vành ban đỏ trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa hoặc Aeromonas hydrophila.
Bệnh thận đa nang: nguyên lý nội khoa
Biểu hiện của bệnh thận đa nang là rất khác nhau, với độ tuổi khởi phát của bệnh thận giai đoạn cuối từ trẻ em cho đến người gia.
Vô sinh nữ: rối loạn hệ sinh sản nữ giới
Các đánh giá ban đầu bao gồm khai thác thời điểm giao hợp thích hợp, phân tích tinh dịch ở nam giới, xác định sự rụng trứng ở nữ, và, trong phần lớn các trường hợp.
Sự phát triển của kháng thuốc điều trị ung thư
Trong kháng thuốc mắc phải, các khối u đáp ứng ban đầu với hóa trị sau đó xuất hiện kháng thuốc trong quá trình điều trị, thường do xuất hiện các dòng kháng thuốc trong quần thể tế bào ung thư.
Rối loạn thông khí tăng giảm: nguyên lý nội khoa
Thông khí áp lực dương không xâm nhập trong khi ngủ, mang lại sự hỗ trợ về thông khí, và điều trị ngưng thở khi ngủ, do các bệnh thần kinh cơ.
Dùng Glucocorticoids trên lâm sàng
Những tác dụng phụ có thể được giảm thiểu bằng cách lựa chọn cẩn thận steroid, liều tối thiểu, và điều trị cách ngày hoặc gián đoạn.
Xuất huyết tiêu hoá: nguyên lý nội khoa
Hematocrit có thể không phản ánh đúng mức lượng máu mất vì sự cân bằng với dịch ngoại bào bị trì hoãn. Bạch cầu và tiểu cầu tăng nhẹ. Ure máu tăng thường gặp trong xuất huyết tiêu hoá trên.
U tuyến yên: nguyên lý chẩn đoán điều trị
U tuyến yên là khối u đơn dòng lành tính phát sinh từ một trong năm loại tế bào thùy trước tuyến yên và có thể gây ra các tác dụng trên lâm sàng.
Ung thư tiền liệt tuyến: nguyên lý nội khoa
Với bệnh nhân đã đi căn xa, điều trị ức chế sản xuất androgen là 1 lựa chọn. Phẫu thuật cắt tinh hoàn có hiệu quả, nhưng hầu hết bệnh nhân thích dùng thuốc leuprolide.
Nhiễm toan và nhiễm kiềm hô hấp: nguyên lý nội khoa
Mục tiêu là cải thiện tình trạng thông khí bằng cách thông thoáng phổi và giảm tình trạng co thắt phế quản. Đặt nội khí quản hoặc thở chế độ NPPV được chỉ định trong trường hợp cấp nặng.
Viêm khớp phản ứng: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Viêm khớp phản ứng liên quan đến viêm khớp cấp tính không có mủ đang có biến chứng nhiễm trùng nơi khác trong cơ thể.
Rối loạn nhịp chậm: nguyên lý nội khoa
Loại trừ hoặc chữa trị các nguyên nhân ngoại sinh như thuốc hoặc suy giáp. Mặt khác triệu chứng chậm nhịp đáp ứng với đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.
Khám tâm thần
Ký ức xa hơn được đánh giá bằng khả năng cung cấp bệnh sử hay hoạt động sống cá nhân của bệnh nhân theo trình tự thời gian.
Bệnh phổi do môi trường: nguyên lý nội khoa
Khí dạng hòa tan trong nước như ammonia được hấp thụ ở đường thở trên và gây kích thích và co phế quản phản ứng, trong khi khí ít hòa tan trong nước.
Ho: nguyên lý nội khoa
Các vấn đề quan trọng trong bệnh sử gồm yếu tố thúc đẩy ho, yếu tố gây tăng và giảm ho, và sự xuất đàm. Đánh giá các triệu chứng của bệnh ở mũi hầu, gồm chảy mũi sau, hắt hơi.