Ngộ độc và quá liều thuốc

2018-02-04 11:50 AM

Carbon monoxid là nguyên nhân hàng đầu gây chết do ngộ độc. Ngộ độc Acetaminophen là thuốc phổ biến nhất gây tử vong. Tử vong do các thuốc khác thường do thuốc giảm đau.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Ngộ độc ám chỉ những tác dụng gây hại liên quan đến liều sau khi tiếp xúc hóa học, thuốc và các xenobiotic khác. Quá liều là dùng một lượng lớn các chất bình thường (thuốc dược) hoặc một thuốc bất hợp pháp. Nhiễm độc hóa học ước tính có tới 5 triệu người Hoa Kỳ mỗi năm cần điều trị hoặc lời khuyên y tế, và khoảng 5% bệnh nhân phải nhập viện. Tỉ lệ tử vong nói chung thấp (<1% phơi nhiễm); Tỉ lệ tự tử là nghiêm trọng nhất hoặc tử vong do ngộ độc (1-2% tử vong). Có tới 30% nên được nhập viên tâm thần do tự tử bằng dùng quá liều.

Carbon monoxid là nguyên nhân hàng đầu gây chết do ngộ độc. Ngộ độc Acetaminophen là thuốc phổ biến nhất gây tử vong. Tử vong do các thuốc khác thường do thuốc giảm đau, chống trầm cảm, thuốc ngủ-an thần, thuốc an thần kinh, chất kích thích, ma túy đường phố, thuốc tim mạch, chống co giật, kháng histamin, và điều trị hen. Chất không phải thuốc gây tử vong do ngộ độc bao gồm rượu và glycol, khí thải và khói, chất làm sạch, thuốc trừ sâu, sản phẩm tự động. Chuẩn đoán ngộ độc hoặc quá liều thuốc nên được cân nhắc ở các bệnh nhân có biểu hiện, hôn mê, co giật, hoặc suy thận cấp hoặc suy tủy xương.

Chẩn đoán

Chẩn đoán chính xác thường dựa vào tiền sử, khám lâm sàng và xét nghiệm thông thường và độc chất. Tất cả các nguồn sẵn có, nên được sử dụng để xác định chính xác bản chất của chất độc. Tiền sử bao gồm thời điểm, quá trình, thời gian và bệnh cảnh (vị trí, các yếu tố liên quan, và ý định) của nhiễm độc; tên hóa chất liên quan, thời gian khởi phát tính chất và mức độ nghiêm trọng của triệu chừng; tiền sử y tế và tâm thần.

Tham khảo ý kiến của bác sĩ, trung tâm kiểm soát ngộ độc vùng và nhà thuốc bệnh viện/ địa phương có thể hữu ích để xác định thành phần và tác dụng tiềm ẩn của chất độc.

Chuẩn đoán ngộ độc trong trường hợp không rõ nguyên nhân chủ yếu dựa vào các biểu hiện mẫu. Bước đầu tiên là khám lâm sàng, đầu tiên tập trung vào mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ và biểu hiện thần kinh và sau đó là tình trạng sinh lý toàn thân kích thích, ức chế, nghịch thường hoặc bình thường.

Kiểm tra mắt (cho rung giật nhãn cầu, kích thước đồng tử và phản ứng), tình tạng thần kinh cơ ( run, rối loạn vận động, cứng, loạn trương lực cơ), bụng (nhu động ruột và kích thước bàng quang), và da (bỏng, bóng nước, màu sắc, nhiệt độ, độ ẩm, vị trí tì dè, lô thủng) có thể thu hẹp chuẩn đoán cho rối loạn đặc biệt. Bệnh nhân tiền sử không rõ, nên kiểm tra tất cả lỗ xem sự xuất hiện của hóa chất gây bỏng và ma túy gói

Các xét nghiệm ban đầu gồm glucose, điện giải đồ, áp lực thẩm thấu máu, BUN/creatinine, LFTs, PT/PTT, and ABGs. Tăng toan chuyển hóa anion-gap đặc trưng bởi ngộ độc methanol nựng, ethylen glycol, và salicylat, nhưng có thể xảy ra ở cacc chất khác và bất kì chất độc nào gây suy gan, thân hoặc ho hấp; co giật; hoặc shock. Tăng osmolal gap-phân biệt giữa đo áp lực thẩm thấu máu (xác định bằng hạ điểm đóng băng) và tính từ Natri máu, glucose và BUN of >10 mmol/L- gợi ý xuất hiện chất hòa tan có trọng lượng phân tử thấp như rượu, glycol, keton, điện giải đồ không chắc chắn, hoặc đường. Toan hóa do ngộ độc acetone, rượu isopropyl , salicylate Vacor.

Hạ glucose máu có thể do ngộ độc do chẹn β-adrenergic , ethanol, insuin, thuốc hạ glucose máu uống, quinin, và salicylate trong khi tăng glucose máu có thể xảy ra trong ngộ độc aceton, chất chủ vận β-adrenergic, chẹn kênh calci, sắt, theophyllin hoặc thuốc diệt chuột Varco.

Chẩn đoán hình ảnh gồm X quang ngực để loại trừ viêm phổi hít hoặc ARDS. Mật độ cản quang có thể thấy trong chụp X quang bụng. CT sọ và MRI được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân sững sờ (stuporous) hoặc hôn mê để loại trừ tổn thương cấu trúc và xuất huyết dưới nhện, và LP nên được thực hiện khi có nghi ngờ nhiễm trùng thần kinh trung ương.

Điệm tâm đồ có thể hữu ích để chỉ ra gộ độc các chất: nhịp chậm và block nhĩ thất có thể xuất hiền khi ngộ độc chất đồng vận α-adrenergic, thuốc chống loạn nhịp, chẹn beta, chẹn kênh calci, kháng cholinergic (carbamat và thuốc trức sâu phospho hữu cơ), glycoside tim, lithium, hoặc thuốc chống trầm cảm 3 vòng. QRS- và khoảng QT kéo dài có thể gặp trong ngộ độc thuốc chống trầm cảm hoặc các thuốc kích thích màng khác. Nhịp nhanh thất ó thể xuất hiện phơi nhiễm với glycoside tim, fluorid, methylxanthin, thuốc giao cảm, thuốc chống trầm cảm, và các chất gây tăng kali máu hoặc làm tăng hiệu lực của các catecholamin nội bào (e.g., chloral hydrat, aliphatic và halogen hydrocarbon). Phân tích độc tố trong nước tiểu và máu (đôi khi là dạ dày và các bệnh phẩm hóa học khác) có thể hữu ích để xác nhận hoặc loại trừ khi nghi ngờ ngộ độc. Sàng lọc nhanh giới hạn số lượng chất độc, sàng lọc toàn diện yêu cầu 2-6 h để hoàn thành, điều trị bệnh nhân bệnh nhân lập tức phải dựa trên tiền sử, bằng chứng gián tiếp, khám lâm sàng, và các xét nghiệm bổ sung.

Phân tích định lượng hữu ích trong ngộ độc acetaminophen, aceton, alcohol (bao gồm ethylene glycol), thuốc chống loạn nhịp, chống co giật, barbiturate, digoxin, kim loại nặng, lithium, salicylat, và theophylline, cũng như carboxyhemoglobin và methemoglobin. Kết quả thường hoàn thành trong 1h.

Đáp ứng với thuốc giải đọc có thể hữu ích trong chuẩn đoán. Giải quyết tình trạng thần kinh báo động và dấu hiệu sinh tồn bất thường trong vài phút bằng truyền tĩnh mạch dextrose, naloxon, hoặc flumazenil hầu như do hạ đường huyết, nhiễm độc các chất gây mê và benzodiazepin, tương ứng. Nhanh chóng đảo ngược tình trạng loạn trương lực cơ cấp (ngoại tháp) sau tiêm tĩnh mạch một liều benztropin hoặc diphenhydramin xác nhận nguyên nhân do thuốc.Mặc dù physostigmine đảo ngược các biểu hiện ở cả trung ương lần ngoại biên do ngộ độc chất kháng cholinergic, nó có thể gây kích thích ở bệnh nhân ức chế thần kinh trung ương bất kỳ do nguyên nhân nào

Điều trị ngộ độc và quá liều thuốc

Mục tiêu điều trị bao gồm hỗ trợ sinh tồn, phòng ngừa hấp thụ chất độc, tăng đào thải, điều trị bằng thuốc giải độc đặc hiệu và phòng tránh phơi nhiễm lại. Khi chưa biết hoặc chưa chắc chắn loại chất độc nên lấy bệnh phẩm máu và nước tiểu trước khi bắt đầu điều trị. Điều trị luôn được bắt đầu trước khi có kết quả xét nghiệm thông thường và độc tố. Tất cả các bệnh nhân cần đặt đường truyền tĩnh mạch tốt, hỗ trợ O2, theo dõi tim mạch bằng và theo dõi liên tục, nếu có biểu hiện tâm thần thay đổ, 100 mg thiamin (IM hoặc IV), 1 ống 50% dextrose trong nước, và 4 mg naloxone kèm với chất giải độc đặc hiệu. Bệnh nhân bất tỉnh nên đặt nội khí quản. Than hoạt tính có thể uống hoặc đặt ống thông dạ dày; rửa dạ dày yêu cầu ống miệng- dạ dày. Tình trạng nghiêm trọng ngộ độc quyết định cách điều trị. Nhập ICU được chỉ định cho bệnh nhân ngộ độc nặng (hôn mê, suy hô hấp, hạ huyết áp, bất thường dẫn truyền tim, loạn nhịp tim, hạ nhiệt độ hoặc tăng nhiệt độ, co giật); những người ngày cần giám sát chặt chẽ, thuốc giải độc hoặc liệu pháp tăng thải độc; biểu hiện lâm sàng tiến triển hoặc vấn đề y tế cơ bản nghiêm trọng. Bệnh nhân tử tử cần giám sát liên tục bởi nhân viên y tế có trình độ.

Chăm sóc hỗ trợ

Bảo vệ đường thở là bắt buộc. Phản xạ hầu họng đơn độc không phải là chỉ định để đặt nội khí quản. Đặt nội khí quản được yêu cầu ở tất cả bệnh nhân bị ức chế thần kinh trung ương hoặc co giật để phòng ngừa hít phải dịch dày. Cần hỗ trợ oxi và hỗ trợ thông khí có thể được thực hiện bằng đo ABGs. Phù phổi do thuốc thường là thứ phát do thiếu oxi, nhưng có thể do chèn ép cơ tim.Đo áp lực động mạch phổi là cần thiết để xác định nguyên nhân. Mất cân bằng điện giải nên được cải thiện sớm nhất có thể.

Chức năng tim mạch tốt và tưới máu các cơ quan rất cần thiết để loại bỏ chất độc và phục hồi bệnh nhân. Nếu hạ huyết áp không đáp ứng khi tăng thể tích tuần hoàn, có thể chỉ định thuốc co mạch như norepinephrin, epinephrin hoặc dopamine. Trong trường hợp nặng, cân nhắc hoặc hỗ trợ tưới máu cơ học.

Nhịp nhanh trên thất (SVT) tăng huyết và kích thích thần kinh trung ương thường do các thuốc giao cảm, kháng cholinergic, hoặc các chất kích thích ảo giác hoặc hội chuwngscai. Điều trị được chỉ định nếu kèm huyết động không ổn định, đau ngực, thiếu máu cục bộ trên ECG. Điều trị kết hợp α andvà β blockers hoặc kết hợp chẹn β blocker và giãn mạch chỉ định cho tăng hoạt giao cảm hiệu qủa cho tăng hoạt do quá liều kháng Physostigmine. SVT không kèm tăng huyết áp thường đáp ứng với truyền dịch.

Nhịp nhanh thất (VT) có thể do kích thích giao cảm, mất ổn định của màng cơ tim hoặc rối loạn chuyển hóa. Lidocaine và phenytoin nói chung an toàn. Natri bicarbonate nên được dùng đầu tiên khi VT do chất độc.Thuốc làm kéo dài khoảng QT (quinidine, procainamide) không nên được sử dụng trong VT do quá liều thuốc chống trầm cảm.

Magie sulfat và tăng nhịp quá mức (bằng isoproterenol hoặc máy tạo nhịp) có thể có hiệu quả trong xoắn đỉnh. Loạn nhịp không đáp ứng với điều trị khi mất thăng bằng kiềm toan, và rối loạn điện giải, thiếu oxi, và hạ thân nhiệt được cải thiện. Chấp nhận theo dõi quan sát huyết động ổn định không dùng thuốc.

Co giật điều trị tốt nhất bằng chất chủ vận γ-aminobutyric như benzodiazepin hoặc barbiturat. Barbiturat nên cho sau khi đặt nội khí quản.

Co giật gây ra do quá liều isoniazid có thể đáp ứng với liều lớnpyridoxine IV. Co giật do chẹn hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể điều trị bằng phenytoin và benzodiazepin.

Giảm hấp thụ chất độc

Khử độc đường tiêu hóa, là thủ thuật được sự dụng, phụ thuộc vào thời gian từ lúc nuốt phải chất độc; thời gian tồn tại và tiên lượng chất độc trong đường tiêu hóa; tính sãn có, hiệu quả và chống chỉ định của thủ thuật; tính chất, mức độ nghiêm trọng và biến chứng. Hiệu quả của than hoạt tính và rửa dạ dày giảm dần theo thời gian và không có đủ dữ liệu để hỗ trợ hoặc loại trừ các ảnh hưởng có lợi khi chúng được sử dụng >1h sau khi nuốt phải chất độc.Than hoạt tính hiệu quả hơn, ít biến chứng và ít xâm lấn hơn rửa dạ dày, và phương pháp được ưa chuộng hơn để khử độc đường tiêu hóa trong phần lớn các trường hợp.

Than hoạt tính hòa trong nước, đơn độc hoặc cùng thuốc xổ. Dùng bình sữa (trẻ sơ sinh), hoặc cốc, ống hút hoặc ống thông dạ dày nhỏ.

Liều khuyến cáo 1g/kg cân nặng, sử dụng 8ml dung môi một gram than hoạt nếu không có sãn. Than hoạt tính có thể ức chế hấp thu các chất qua đường uống, và chống chỉ định với các chất ăn mòn

Nếu có chỉ định, rửa dạ dày bằng ống thông 29F đối với trẻ em và 40F đối với người lớn. Nước mối sinh lý hoặc nước thông thường có thể sử dụng ở người lớn và trẻ em. (Sử dụng nước mối sinh lý ở trẻ sơ sinh). Bệnh nhân nằm tư thế Trendelenburg và nghiêng trái để giảm thiểu hít phải dịch dạ dày (xảy ra ở 10% bệnh nhân). Thực hiện liên tục (5ml/kg) để loại bỏ từ từ các chất trong dạ dày. Rửa dạ dày chống chỉ định với bệnh nhân chống lại thủ thuật, và ngộ độc các chất ăn mòn và dầu khí chưng cất hydrocarbon do nguy cơ viêm phổi hít và thủng dạ dày.

Siro ipecac là một chất được sử dụng phổ biến nhất để khử độc, không có vai trò trong bệnh viện và đã không còn được khuyến cáo trong quản lý bệnh nhân ngộ độc.

Rửa ruột toàn bộ có thể hiệu quả khi nuốt phải dị vật, gói thuốc, thuốc giải phóng chậm, và kim loại nặng. Dung dịch điện giải/polyethylen glycol (e.g., Golytely, Colyte) uống hoặc qua ống thông dạ dày với tốc độ 2 L/h. Thuốc tẩy muối (magie citrate) avà saccharid (sorbitol, mannitol) thúc đẩy quá trình đào thải ở trực tràng nhưng chưa có chứng minh mang lại lợi ích khử độc. Pha loãng các chất acid và kiềm ăn mòm với liều uống 5ml nước trên 1 kg cân nặng cơ thể.

Nội soi hoặc phẫu thật can thiệp có thể yêu cầu trong trường hợp nuốt phải dị vật lớn, ngưng vết các vật chất ở đường uống (kim loại nặng, lithium, salicylate hoặc các thuốc giải phóng chậm) và khi nuốt phải gói thuốc (drug packet) bị rò hoặc vỡ Khử độc da và mắt bằng cách rửa thật nhiều với nước hoặc nước mối sinh lý.

Tăng cường loại bỏ

Than hoạt tính với liều 1 g/kg mỗi 2-4h hiệu quả khi ngộ độc các thuốc lưu thông ở đường ruột như carbamazepin, dapson, diazepam, digoxin, glutethimid, meprobamat, methotrexat, phenobarbital, phenytoin, salicylat, theophyllin, và valproic acid.

Sodium bicarbonate, 1-2 ampules per liter of Kiềm hóa nước tiểu tăng cường loại bỏ thuốc diệt cỏ acid chloro-phenoxyacetic, chlorpropamid, diflunisal, fluorid, methotrexat, phenobarbital, sulfonamid, và salicylat bằng ion hóa và ức chế tái hấp thu ở ống thận.Natri bicarbonat 1-2 ống mỗi lít dung dịch 0.45% NaCl, với tốc độ đủ để duy trì pH ≥7.5 và nước tiểu 3-6 mL/kg/h. Acid hóa nước tiểu không được khuyến cáo.

Chạy thận nhân tạo có thể hiệu quả trong ngộ độc nặng do barbiturat,bromide, chloral hydrate, ethanol, ethylene glycol, isopropyl alcohol, lithium, kim loại nặng, methanol, procainamid, và salicylate.

Thẩm phân phúc mạc ít hiệu quả hơn. Lọc máu (hemoperfusion) có thể chỉ định trong quá liều chloramphenicol, disopyramid, thuốc an thầngây ngủ, nhưng không còn phổ biến rộng dãi. Thay máu loại bỏ chất độc ảnh hưởng đến tế bào hồng cầu (arsine, natri chlorat gây tan máu, methemoglobin, sulfhemoglobin).

Bài viết cùng chuyên mục

Viêm xoang cấp tính: nguyên lý nội khoa

Rất khó để phân biệt viêm xoang do virus hay vi khuẩn trên lâm sàng, mặc dù nguyên nhân do virus thường gặp nhiều hơn so với vi khuẩn.

Khó tiêu: nguyên lý nội khoa

Sự hiện diện của các triệu chứng khó nuốt, nuốt đau, giảm cân không giải thích được, nôn ói tái phát dẫn đến mất nước, mất máu tiềm ẩn hoặc nhiều, hoặc có một khối u sờ được.

Nhiễm độc sinh vật biển do cắn đốt

Cân nhắc kháng sinh theo kinh nghiệm bao phủ cả Staphylococcus và Streptococcus đối với những vết thương nghiêm trọng hoặc nhiễm độc ở ký chủ bị suy giảm miễn dịch.

Bệnh Alzheimer: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh Alzheimer không thể chữa, và thuốc không có hiệu quả cao, chủ yếu là sử dụng thận trọng thuốc ức chế cholinesterase, quản lý triệu chứng của vấn đề hành vi.

Phối hợp vận động và tư thế dáng bộ

Đánh giá cử động thay đổi nhanh của ngón tay, ngón chân, nghiệm pháp ngón tay chạm mũi, Quan sát bệnh nhân khi họ đi trên đường thẳng.

Dinh dưỡng qua đường ruột, nguyên lý nội khoa

Sau khi độ cao của đầu giường và xác nhận đặt ống chính xác, truyền dạ dày liên tục được bắt đầu với một chế độ ăn uống với một nửa công suất ở tốc độ 25 đến 50 ml

Bệnh lắng đọng canxi pyrophosphat dihydrat (CPPD): bệnh giả gout

Các tinh thể được cho rằng không hình thành từ dịch khớp mà có thể rơi từ sụn khớp vào trong khe khớp, nơi chúng bị thực bào bởi các bạch cầu đa nhân trung tính.

Sỏi mật: nguyên lý nội khoa

Phần lớn sỏi mật phát triển thầm lặng nghĩa là bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng gì. Triệu chứng xuất hiện khi sỏi gây viêm hoặc tắc ống túi mật hoặc ống mật chủ.

Rối loạn thính giác: nguyên lý nội khoa

Chấn thương ở trước đầu, tiếp xúc với các thuốc gây độc ốc tai, tiếp xúc với tiếng ồn nghề nghiệp hoặc giải trí, hoặc tiền sử gia đình có giảm thính lực cũng quan trọng.

Chấn thương đầu: nguyên lý nội khoa

Thay đổi tri giác kéo dài có thể do máu tụ trong nhu mô não, dưới màng nhện hay ngoài màng cứng tổn thương sợi trục lan tỏa trong chất trắng.

Run và các rối loạn vận động

Sự dao động theo nhịp điệu của một bộ phận cơ thể do sự co cơ từng cơn, thường ảnh hưởng các đoạn chi ở xa và ít ảnh hưởng đến đầu, lưỡi hay hàm.

Ung thư bàng quang: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân ở giai đoạn đầu được điều trị bằng nội, các khối u trên bề mặt có thể loại bỏ qua nội soi, khối cơ xâm lấn cần được cắt rộng hơn.

Rối loạn hệ thần kinh tự chủ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh thần kinh ngoại biên ảnh hưởng đến sợi myelin và không myelin nhỏ của hệ giao cảm và đối giao cảm là nguyên nhân phổ biến nhất của suy tự chủ mạn.

Các bệnh da nhiễm khuẩn hay gặp

Viêm mô tế bào ngoài da, phổ biến nhất là ở mặt, đặc trưng bởi mảng tổn thương màu đỏ tươi, ranh giới rõ, đau nhiều, ấm. Do ngoài da bị nhiễm trùng và phù nề.

Xuất huyết tiêu hoá: nguyên lý nội khoa

Hematocrit có thể không phản ánh đúng mức lượng máu mất vì sự cân bằng với dịch ngoại bào bị trì hoãn. Bạch cầu và tiểu cầu tăng nhẹ. Ure máu tăng thường gặp trong xuất huyết tiêu hoá trên.

Liệt đa dây thần kinh sọ

Rối loạn vận động hoàn toàn mà không thiểu dưỡng thì nghi ngờ bệnh nhược cơ, liệt hai bên mặt thì phổ biến trong hội chứng Guillain-Barré.

Phương pháp khám và vị trí thần kinh

Dữ liệu lâm sàng có được từ khám thần kinh cộng với bệnh sử chi tiết giúp biết được vị trí giải phẫu mà giải thích tốt nhất những dấu chứng lâm sàng.

Bạch cầu kinh dòng tủy: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng phát triển từ từ, chóng mệt, mệt mỏi, chán ăn, bụng khó chịu và cảm giác no sớm do lách to, tăng tiết mồ hôi. Thỉnh thoảng các bệnh nhân được phát hiện tình cờ dựa trên số lượng bạch cầu tăng.

Tăng nồng độ cholesterol đơn thuần

Hiếm gặp người có hàm lượng cholesterol HDL tăng rõ rệt cũng có thể làm tăng nồng độ cholesterol toàn phần huyết thanh.

Suy thận cấp: nguyên lý nội khoa

Trong số bệnh nhân nhập viện, đặc biệt ở khoa ngoại hoặc hồi sức tích cực, hoại tử ống thận cấp là chẩn đoán hay gặp nhất.

Say độ cao: nguyên lý nội khoa

Bệnh não có đặc điểm nổi bật là thất điều và thay đổi ý thức kèm tổn thương não lan tỏa nhưng nói chung không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

Bệnh trung thất: nguyên lý nội khoa

Có nhiều loại u trung thất khác nhau được xác định tại trung thất trước, giữa và sau. Các khối u hay gặp nhất trong trung thất trước là u tuyến ức, u lympho, u teratom và khối tuyến giáp.

Cổ trướng: nguyên lý nội khoa

Đánh giá thường quy gồm khám toàn diện, protein, albumin, glucose, đếm và phân biệt tế bào, nhuộm Gram và nhuộm kháng acid, nuôi cấy, tế bào học; một số ca cần kiểm tra amylase.

Sốc: nguyên lý nội khoa

Tiền căn các bệnh lý nền, gồm bệnh tim, bệnh mạc vành, suy tim, bệnh màng tim, Sốt gần đây hay viêm nhiễm dẫn đến nhiễm trùng huyết, tác dụng phụ của thuốc.

Mất thị lực từ từ

U thần kinh thị hoặc u giao thoa thị giác tương đối hiếm, nhưng thường không phát hiện ra vì chúng gây mất thị lực từ từ và ít khi tìm ra khi khám lâm sàng, ngoại trừ có mờ đĩa thị.