Sốc: nguyên lý nội khoa

2018-01-17 09:59 AM

Tiền căn các bệnh lý nền, gồm bệnh tim, bệnh mạc vành, suy tim, bệnh màng tim, Sốt gần đây hay viêm nhiễm dẫn đến nhiễm trùng huyết, tác dụng phụ của thuốc.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Tình trạng giảm tưới máu mô nặng dẫn đến tổn thương và rối loạn chức năng tế bào. Cần phát hiện và điều trị nhanh chóng để tránh tổn thương cơ quan không hồi phục và tử vong. Các nguyên nhân thường gặp được liệt kê trong Bảng.

Biểu hiện lâm sàng

Hạ huyết áp (huyết áp động mạch trung bình <60 mmHg), nhịp tim nhanh, thở nhanh, xanh xao, không ngủ được, và cảm giác thay đổi.

Các dấu hiệu co mạch ngoại biên mạnh, với mạch yếu và chi mạnh ẩm.

Trong sốc phân phối (vd: sốc nhiễm trùng), dãn mạch trội hơn và chi ấm.

Tiểu ít (<20 mL/h) và toan chuyển hóa thường xảy ra.

Tổn thương phổi cấp và hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS) với phù phổi không do tim, hạ oxy máu và thâm nhiễm phổi lan tỏa.

Tiếp cận bệnh nhân sốc

Tiền căn các bệnh lý nền, gồm bệnh tim (bệnh mạc vành, suy tim, bệnh màng tim), Sốt gần đây hay viêm nhiễm dẫn đến nhiễm trùng huyết, tác dụng phụ của thuốc (vd: quá liều thuốc lợi tiểu hay thuốc chống tăng huyết áp), những tình trạng dẫn đến thuyên tắc phổi, nguồn xuất huyết tiềm ẩn.

Khám lâm sàng

Tĩnh mạch cảnh xẹp trong sốc phân phối (sốc nhiễm trùng) hay sốc giảm thể tích; tĩnh mạch cảnh nổi (JVD) gợi ý sốc do tim; JVD cùng với mạch nghịch có thể phản ánh chèn ép tim. Kiểm tra tính không đối xứng của mạch (bóc tách thành động mạch chủ.

Bảng. Các dạng sốc thường gặp

Sốc giảm thể tích:

Xuất huyết.

Mất dịch (vd: nôn ói, tiêu chảy, quá liều lợi tiểu, nhiễm toan ceton).

Cô lập dịch trong cơ thể (báng bụng, viêm tụy, tắc ruột).

Sốc do tim:

Bệnh cơ tim (Nhồi máu cơ tim cấp, bệnh cơ tim dãn nở).

Cơ học (hở van hai lá cấp, thông liên thất, hẹp động mạch chủ nặng).

Rối loạn nhịp.

Sốc do tắc nghẽn ngoài tim:

Chèn ép tim.

Thuyên tắc phổi diện rộng.

Tràn khí màng phổi áp lực.

Sốc phân phối (giảm nặng trương lực mạch hệ thống):

Nhiễm trùng huyết.

Quá liều độc chất.

Phản vệ.

Nguyên nhân thần kinh (vd: tổn thương tủy sống).

Nguyên nhân nội tiết (Bệnh Addison, phù niêm).

Đánh giá các bằng chứng suy tim, âm thổi do hẹp van động mạch chủ, hở van hai lá hay van động mạch chủ cấp tính, thông liên thất. Co cứng hay nhạy cảm đau dội ngược ở bụng có thể gợi ý viem phúc mạc hay viêm tụy; âm ruột cao gợi ý tắc ruột. Tìm máu ẩn trong phân để loại trừ xuất huyết tiêu hóa.

Sốt và ớn lạnh điển hình đi kèm với sốc nhiễm trùng. Nhiễm trùng huyết có thể không gây sốt ở người lớn tuổi, tăng ure máu và nghiện rượu. Sang thương da có thể gợi ý những tác nhân chuyên biệt trong sốc nhiễm trùng: đốm xuất huyết hay ban xuất huyết (Neisseria meningitidis hay Haemophilus influenzae), viêm da hoại tử (Pseudomonas aeruginosa), đỏ da lan tỏa (sốc nhiễm độc do Staphylococcus aureus hay Streptococcus pyogenes).

Xét nghiệm

Gồm dung tích hồng cầu, số lượng mạch cầu (WBC), điện giải đồ, đếm tiểu cầu, PT, PTT, tầm soát DIC. Khí máu động mạch thường cho thấy có toan chuyển hóa (trong sốc nhiễm trùng, kiềm hô hấp diễn ra trước toan chuyển hóa). Nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết, tiến hành cấy máu, tổng phân tích nước tiểu, và nhuộm Gram và cấy đàm, nước tiểu và các vị trí nghi ngờ khác.

Gồm ECG (nhồi máu cơ tim hay loạn nhịp cấp), x quang ngực (suy tim, tràn khí màng phổi áp lực, viêm phổi). Siêu âm tim thường giúp ích (chèn ép tim, rối loạn chức năng thất trái/phải, bóc tách động mạch chủ).

Bảng. Đặc điểm sinh lý của các loại sốc

 Đặc điểm sinh lý của các loại sốc

Từ viết tắt: CVP, áp lực tĩnh mạch trung tâm; PCWP, áp lực mao mạch phổi bít.

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm hay áp lực mao mạch phổi bít (PCW) có thể cần để phân biệt giữa sự khác nhau của các loại sốc (Bảng): PCW trung bình <6 mmHg gợi ý sốc giảm thể tích hay sốc phân phối; PCW >20 mmHg gợi ý suy thất trái. Cung lượng tim (đường biến thiên pha loãng nhiệt) giảm trong sốc tim và sốc giảm thể tích, và thường tăng trong sốc nhiễm trùng.

Điều trị sốc

Để cải thiện giảm tưới máu mô và suy hô hấp nhanh chóng:

Đo các thông số huyết áp (ưu tiên đo động mạch xâm lấn), nhịp tim, theo dõi ECG liên tục, lượng nước tiểu, oxy theo nhịp mạch, xét nghiệm máu: hct, điện giản đồ, creatinine, BUN, ABGs (khí máu động mạch), pH, canxi, phosphate, lactate, nồng độ Na trong nước tiểu (<20 mmol/L gợi ý giảm thể tích). Xem xét theo dõi CVP và/hoặc áp lực động mạch phổi/ áp lực PCW trên bệnh nhân mấy máu tiếp diễn hoặc nghi ngờ rối loạn chức năng tim.

Đặt ống thông Foley để theo dõi lượng nước tiểu.

Đánh giá tình trạng tri giác thường xuyên.

Tăng huyết áp tâm thu >100 mmHg: (1) đặt bệnh nhân trong tư thế Trendelenburg đảo ngược; (2) truyền dịch đường tĩnh mạch (tiêm truyền nhanh 500- đến 1000-mL), nếu không nghi ngờ sốc do tim (bắt đầu với dung dịch normal saline hay Ringer’s lactate, sau đó truyền máu toàn phần, hoặc khối hồng cầu, nếu thiếu máu); truyền dịch liên tục khi cần để phục hồi thể tích lòng mạch.

Thêm các thuốc vận mạch sau khi truyền dịch nội mạch là tối ưu; thêm thuốc tăng huyết áp (Bảng) nếu kháng lực mạch máu hệ thống (SVR) giảm (bắt đầu với norepinephrine [được ưu tiên] hay dopamine; đối với hạ huyết áp kéo dài thêm phenylephrine hoặc vasopressin).

Nếu suy tim sung huyết, thêm các thuốc tăng sức co bóp cơ tim (thường dobutamine) (Bảng); để duy trì chỉ số tim >2.2(L/m2)/phút [>4.0(L/m2)/phút trong sốc nhiễm trùng].

Cho thở O2 100%; đặt nội khí quản với thông khí cơ học nếu PO2 <70 mmHg.

Nếu có toan chuyển hóa nặng (pH <7.15), cho thêm NaHCO3.

Xác định và điều trị các nguyên nhân chính gây dốc. Sốc do tim trong nhồi máu cơ tim cấp được thảo luận. Tái thông mạch vành cấp cứu có thể cứu sống bệnh nhân nếu có nhồi máu cục bộ.

 Trình tự hồi sức trên bệnh nhân sốc

Hình. Trình tự hồi sức trên bệnh nhân sốc. *Theo dõi SVO2 , SVRI, và RVEDVI khi có các dấu phục hồi tưới mà và hạ huyết áp.

Xem xét CI điều chỉnh theo tuổi. SVO2, độ bão hòa hemoglobin với O2 trong máu tĩnh mạch; SVRI, chỉ số kháng lực mạch máu hệ thống; RVEDVI, chỉ số thể tích thất phải cuối kỳ tâm trương. CI, chỉ số tim tính bằng (L/min) mỗi m2; CVP, áp lực tĩnh mạch trung tâm; ECHO, siêu âm tim; Hct, dung tích hồng cầu; HR, nhịp tim; PAC, ống thông động mạch phổi; PCWP, áp lực mao mạch phổi bít tính bằng mmHg; SBP, huyết áp tâm thu; VS, dấu hiệu sinh tồn; W/U, chẩn đoán.

Bảng. Các thuốc vận mạch sử dụng trong sốca

 Các thuốc vận mạch sử dụng trong sốc

aIsoproterenol không được khuyến cáo trong sốc vì tác dụng gây loạn nhịp và hạ huyết áp tiềm ẩn.

Từ viết tắt: SVR, kháng lực mạch máu hệ thống.

Bài viết cùng chuyên mục

Viêm xoang mãn tính: nguyên lý nội khoa

Viêm xoang do nấm dị ứng, thấy ở những trường hợp có nhiều polyp mũi và hen, biểu hiện là viêm và dày đa xoang, rất nhiều bạch cầu ái toan trong dịch nhầy.

Mất ngôn ngữ: nguyên lý nội khoa

Mặc dù các lời nói nghe có vẻ đúng ngữ pháp, hài hòa và trôi chảy, nhưng hầu như là không hiểu được do lỗi về cách dùng từ, cấu trúc, thì và có các lỗi loạn dùng từ ngữ.

Suy tim: nguyên lý nội khoa

X quang ngực có thể thấy tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi. Rối loạn chức năng co bóp và tâm trương thất trái có thể tiếp cận bằng siêu âm tim Doppler.

Tăng kali máu: nguyên lý nội khoa

Trong phần lớn các trường hợp, tăng Kali máu là do giảm bài tiết K+ ở thận. Tuy nhiên, tăng K+ nhập vào qua ăn uống có thể gây ảnh hưởng lớn đến những bệnh nhân dễ nhạy cảm.

Hạ thận nhiệt: nguyên lý nội khoa

Nhiễm lạnh cấp gây nhịp tim nhanh, tăng cung lượng tim, co mạch ngoại biên và tăng kháng lực mạch máu ngoại biên, thở nhanh, tăng trương lực cơ vân, run lạnh và loạn vận ngôn.

Truyền các thành phần của huyết tương: nguyên lý nội khoa

Sau khi điều trị bằng những tác nhân hóa trị và yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt đại thực bào, tế bào gốc tạo máu được huy động từ tủy vào máu ngoại vi.

Biến chứng nhồi máu cơ tim ST chênh lên

Vỡ vách liên thất và hở van hai lá cấp do thiếu máu, nhồi máu cơ nhú xảy ra trong tuần đầu tiên sau nhồi máu và có đặc điểm là suy tim sung huyết cấp với âm thổi mới xuất hiện.

Tắc nghẽn đường tiết niệu: nguyên lý nội khoa

Trong số bệnh nhân bệnh nặng hơn, tắc nghẽn niệu quản do u là phổ biến nhất và liên quan đến nguyên nhân gây tắc nghẽn đường tiết niệu.

Ung thư tiền liệt tuyến: nguyên lý nội khoa

Với bệnh nhân đã đi căn xa, điều trị ức chế sản xuất androgen là 1 lựa chọn. Phẫu thuật cắt tinh hoàn có hiệu quả, nhưng hầu hết bệnh nhân thích dùng thuốc leuprolide.

Viêm thanh quản và nắp thanh quản

Bao gồm làm ẩm, hạn chế nói, và cấy vi khuẩn ra GAS điều trị kháng sinh. Điều trị viêm thanh quản mạn tính phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh, xác định thường đòi hỏi phải sinh thiết với cấy.

X quang bụng: nguyên lý nội khoa

Nên là chỉ định hình ảnh ban đầu ở một bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột. Dấu hiệu của tắc ruột cao trên X quang gồm nhiều mức hơi dịch, không có bóng hơi ruột già, và có bậc thang xuất hiện ở quai ruột non.

Viêm túi mật cấp: nguyên lý nội khoa

Phẫu thuật cắt có túi mật cấp trong phần lớn bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định có biến chứng. Trì hoãn phẫu thuật trong trường hợp phẫu thuật có nguy cơ cao hoặc chuẩn đoán nghi ngờ.

Nhận định rối loạn acid base

Để giới hạn thay đổi pH, rối loạn chuyển hóa sẽ được bù trừ ngay lập tức trong hệ thống; bù trừ qua thận trong rối loạn hô hấp thì thường chậm hơn.

Yếu và liệt: nguyên lý nội khoa

Khi khai thác bệnh sử nên chú trọng vào tốc độ tiến triển của tình trạng yếu, triệu chứng về cảm giác hay các triệu chứng thần kinh khác, tiền sử dùng thuốc, các bệnh lí làm dễ và tiền sử gia đình.

Các rối loạn toan kiềm hỗn hợp: nguyên lý nội khoa

Hồi sức thể tích của những bệnh nhân có DKA thường sẽ làm tăng độ lọc cầu thận và thận sẽ bài tiết nước tiết chứa ceton, kết quả là giảm AG xảy ra mà không có nhiễm toan AG bình thường xuất hiện.

Khối u hệ thần kinh: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các triệu chứng khu trú gồm liệt nửa người, mất ngôn ngữ, hay giảm thị trường là điển hình của bán cấp và tiến triển.

Sốc phản vệ: nguyên lý nội khoa

Thời gian khởi phát rất đa dạng, nhưng các triệu chứng thường xảy ra trong khoảng vài giấy đến vài phút sau phơi nhiễm với kháng nguyên dị ứng.

Bệnh lắng đọng canxi pyrophosphat dihydrat (CPPD): bệnh giả gout

Các tinh thể được cho rằng không hình thành từ dịch khớp mà có thể rơi từ sụn khớp vào trong khe khớp, nơi chúng bị thực bào bởi các bạch cầu đa nhân trung tính.

Nhiễm phóng xạ cấp

Tương tác phóng xạ với hạt nhân có thể gây ion hóa và hình thành các gốc tự do gây tổn thương mô do phá vỡ liên kết hóa học và cấu trúc phân tử, bao gồm DNA.

Choáng váng và chóng mặt: nguyên lý nội khoa

Khi choáng váng không chắc chắn, nghiệm pháp kích thích để làm xuất hiện các triệu chứng có thể hữu ích. Nghiệm pháp Valsalva, thở nhanh, hoặc thay đổi sang tư thế đứng có thể làm xuất hiện choáng váng.

Chất độc hóa học làm dộp da

Khử độc ngay lập tức là cần thiết để giảm thiểu tổn thương. Cởi bỏ quần áo và rửa sạch da nhẹ nhàng bằng xà phòng và nước. Mắt nên rửa sạch với nhiều nước hoặc nước muối.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): nguyên lý nội khoa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh tiến triển, tuy nghiên, tốc độ giảm chức năng phổi thường sẽ chậm đáng kể nếu ngừng hút thuốc.

Tăng calci máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Cường cận giáp nguyên phát là rối loạn toàn bộ quá trình chuyển hóa xương do tăng tiết hormon cận giáp bởi u tuyến.

Chức năng đường tiêu hóa bình thường

Sự vận động của ruột già được điều hoà nhờ các nhu động tại chỗ để đẩy phân ra. Sự đi cầu được thực hiện nhờ cơ thắt trong hậu môn giãn để đáp ứng với trực tràng căng.

Sụt cân: nguyên lý nội khoa

Hỏi bệnh sử có các triệu chứng đường tiêu hoá, gồm khó ăn, loạn vị giác, khó nuốt, chán ăn, buồn nôn, và thay đổi thói quen đi cầu. Hỏi lại tiền sử đi du lịch, hút thuốc lá, uống rượu.