Hội chứng nội tiết cận ung thư, nguyên lý nội khoa

Nhận định chung hội chứng nội tiết cận ung thư

Cả khối u lành tính và ác tính của mô không phải tuyến nội tiết đều có thể tiết các hormone khác nhau, chủ yếu là hormone peptidd, và có nhiều khối u tiết nhiều hơn 1 hormone. Trên lâm sàng, các hormone ngoài nội tiết này có ý nghĩa quan trọng do 2 lí do.

Thứ nhất, hội chứng nội tiết có thể là biểu hiện sớm của ung thư hoặc gặp ở giai đoạn muộn. Trong một số trường hợp, biểu hiện về nội tiết lại có ý nghĩa hơn bản thân khối u, như ở những bệnh nhân khối u lành tính hoặc ung thư tiến triển chậm tiết hormone CRH và gây hội chứng Cushing tối cấp. Tần số gặp các hormone ngoài nội tiết tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán. Hội chứng thường gặp nhất trên lâm sàng là tăng tiết ACTH, tăng calci máu, hạ đường máu. Thực tế, tiết ACTH ngoài tuyến chiếm 15-20% bệnh nhân có hội chứng Cushing, và ~50% bệnh nhân tăng calci máu dai dẳng có khối u ác tính hơn là cường cận giáp. Do sự tăng nhanh của hormone ở các khối u phát triển nhanh, nồng độ hormone có thể tăng không tương ứng với biểu hiện lâm sàng.

Thứ hai, các hormone ngoài tuyến có vai trò như những marker ung thư.

Do có nhiều loại hormone nên xét nghiệm hormone cho mục đích chẩn đoán không có lợi ích về chi phí. Tuy nhiên, với những ung thư đã biết có chế tiết hormone, định lượng hormone trong máu giúp xác định khối u đã được phẫu thuật cắt hoàn toàn, hiệu quả xạ trị, hóa trị. Tương tự vậy, khối u tái phát có thể tăng nồng độ hormone trong máu trước khi xuất hiện khối u. Tuy nhiện, một vài khối u khi tái phát không tiết hormone, vì vậy định lượng hormone không giúp phát hiện khối u.

Điều trị hội chứng nội tiết cận ung thư

Điều trị khối u tiết hormone nên nhằm cắt bỏ khối u. Khi khối u không thể cắt được hoặc không khỏi, điều trị theo hướng ức chế tiết hormone (octreotide điều trị bệnh to đầu chi có tiết hormone hoặc mitotane để ức chế sản xuất hormone tuyến thượng thận trong hội chứng ACTH ngoài tuyến) hoặc ngăn cản tác dụng của hormone tại mô đích (demeclocycline điều trị tình trạng tiết vasopressin không thích hợp).

Bảng. HỘI CHỨNG CẬN UNG THƯ DO TIẾT HORMONE NGOÀI TUYẾN NỘI TIẾT

^aChỉ liệt kê những loại khối u hay gặp nhất. Với hầu hết các hội chứng nội tiết, thường có rất nhiều loại u chế tiết hormone đó.

^bhCG bình thường do nguyên bào nuôi tiết ra. Các khối u tiết ra lượng hCG α hoặc hCG β không cân đối. Nồng độ hCG cao hiếm khi gây cường giáp vì hormone gắn rất kém với receptor của TSH.

^cCalcitonin được tiết ra bởi ung thư tuyến giáp thể tủy và được dùng làm marker ung thư.

Tăng calci máu

Đây là hội chứng cận ung thư hay gặp nhất, tăng calci máu do ung thư chiếm 40% tổng số tăng calci máu do mọi nguyên nhân. Ở bệnh nhân ung thư có tăng calci máu, 80% là tăng calci máu thể dịch do peptide giống hormone cận giáp; 20% là tăng calci máu do tiêu xương do tác dụng của cytokine như interleukin 1 và yếu tố hoại tử u. Có nhiều loại u có thể gây tăng calci máu (bảng).

Bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, đau xương, đái nhiều, buồn nôn, nôn, táo bón. Khi nồng độ calci cao, bệnh nhân có thể lú lẫn, hôn mê, thậm chí tử vong. Thời gian sống trung bình ở những bệnh nhân này 1-3 tháng. Điều trị bằng truyền dịch, lợi tiểu furosemide và pamidronate (60-90 mg tiêm tĩnh mạch) hoặc zoledronate (4-8 mg tiêm tĩnh mạch) kiểm soát calci trong 2 ngày và ức chế tiết calci trong vài tuần. Bisphos-phonate đường uống có thể dùng điều trị kéo dài. Với ung thư di căn theo đường máu, có thể đáp ứng với glucocorticoid.

Hạ natri máu

Chủ yếu phát hiện ở người không có triệu chứng khi định lượng điện giải trong máu, hạ natri máu thường do khối u tiết hormone vasopressin, được gọi là hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH). Hormone lợi tiểu nhĩ (ANP) cũng gây hạ natri máu. SIADH hay gặp nhất ở ung thư phổi tế bào nhỏ (15%) và ung thư vùng đầu cổ (3%). Một số thuốc cũng có thể gây ra hội chứng này. Các triệu chứng mệt mỏi, kém tập trung, buồn nôn, chán ăn, đau đầu có thể được kiểm soát bằng cách hạn chế lượng dịch vào 500 mL/ngày hoặc ức chế tác dụng của hormone với 600-1200 mg demeclocycline/ngày. Trường hợp hạ natri máu nặng (<115 meq/L) hoặc khi có thay đổi ý thức, có thể cần truyền Nacl + furosemide; tốc độ điều chỉnh điện giải nên < 1 meq/L trong 1h để tránh biến chứng.

Hội chứng tiết ACTH ngoài tuyến

Khi protein pro-opiomelanocortin trong khối u chuyển thành ACTH, có thể gây tiết quá mức glucocorticoid và mineralocorticoid. Bệnh nhân xuất hiện hội chứng Cushing có kiềm máu hạ kali, tăng huyết áp, tăng đường máu.

Khoảng 50% trường hợp gặp ở bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ. Ung thư tiết ACTH có tiên lượng xấu. Dùng Ketoconazole (400-1200 mg/ngày) hoặc metyrapone (1-4 g/ngày) để ức chế tổng hợp hormone tại tuyến thượng thận.