Sốt, nguyên lý nội khoa

Thân nhiệt: Trung tâm điều hoà thân nhiệt vùng dưới đồi giữ cân bằng quá trình sinh nhiệt từ các hoạt động chuyển hoá của gan và cơ và quá trình thải nhiệt từ da và phổi để duy trì nhiệt độ bình thường của cơ thể là 36.8° ± 0.4°C (98.2° ± 0.7°F), dao động theo nhịp ngày đêm (thấp hơn vào ban ngày, cao hơn vào buổi đêm).

Sốt: tăng thân nhiệt (>37.2°C/98.9°F vào buổi sáng và > 37.7°C/99.9°F vào buổi tối) cùng với tăng điểm định nhiệt vùng dưới đồi.

Sốt không rõ nguyên nhân (FUO): nhiệt độ cơ thể > 38.3°C (>101°F) nhiều lần qua một thời gian xác định, qua thăm khám chưa phát hiện được nguyên nhân. FUO được chia thành nhiều loại:

FUO cổ điển: sốt kéo dài >3 tuần mà điều trị ngoại trú 3 lần, điều trị nội viện 3 ngày, hoặc khám ngoại trú đầy đủ 1 tuần mà không giải thích được nguyên nhân

FUO do nhiễm trùng bệnh viện: ít nhất 3 ngày thăm khám và 2 ngày cấy các dịch cơ thể mà không giải thích được nguyên nhân gây sốt ở bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm trùng tại thời điểm nhập viện.

FUO ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính: ít nhất 3 ngày thăm khám và 2 ngày cấy các dịch cơ thể mà không giải thích được nguyên nhân gây sốt ở bệnh nhân có số lượng bạch cầu trung tính < 500/μL hoặc sẽ giảm xuống mức đó trong vòng 1-2 ngày.

FUO liên quan HIV: sốt ở BN nhiễm HIV, kéo dài >4 tuần ở bệnh nhân ngoại trú hoặc >3 ngày ở bệnh nhân điều tị nội trú, khi đã thăm khám đúng cách (gồm 2 ngày cấy các dịch cơ thể) mà không tìm được nguyên nhân.

Sốt cao nguy hiểm: nhiệt độ > 41.5°C (>106.7°F) xảy ra khi nhiễm trùng nặng nhưng thường gặp hơn là do xuất huyết hệ thần kinh trung ương.

Tăng thân nhiệt: tăng thân nhiệt không kiểm soát, vượt quá khả năng thải nhiệt của cơ thể mà không có sự thay đổi điểm định nhiệt vùng dưới đồi. Nguyên nhân tăng thân nhiệt không phải do chất gây sốt.

Chất gây sốt: bất cứ chất nào có thể gây sốt, gồm chất gây sốt ngoại sinh (vd, độc tố vi khuẩn, lipopolysaccharide, siêu kháng nguyên) và các cytokine gây sốt (vd, IL-1, IL-6, TNF).

Sinh bệnh học

Điểm định nhiệt vùng dưới đồi tăng, gây co mạch ngoại biên (giữ nhiệt). Bệnh nhân cảm thấy lạnh do máu chuyển về cơ quan nội tạng. Cơ chế của sinh nhiệt (vd, rùng mình, tăng sinh nhiệt ở gan) giúp tăng nhiệt độ cơ thể đến điểm định nhiệt mới. Tăng prostaglandin E₂ ở ngoại biên gây đau cơ và đau khớp không đặc hiệu, thường đi kèm với sốt. Khi điểm định nhiệt giảm xuống lại nhờ điều trị hạ sốt, quá trình thải nhiệt (vd, giãn mạch ngoại biên và đổ mồ hôi) bắt đầu.

Nguyên nhân

Hầu hết sốt liên quan đến các nhiễm trùng tự giới hạn (thường do virus) và dễ xác định được nguyên nhân.

Tiếp cận bệnh nhân sốt

Bệnh sử

Bệnh sử chi tiết rất cần thiết, chú ý đặc biệt đến trình tự triệu chứng theo thời gian (vd, khi phát ban: vị trí khởi phát, hướng lan và tốc độ lan; xem dưới đây) và mối liên quan giữa các triệu chứng với thuốc, tiếp xúc vật nuôi, người bệnh, bạn tình, đi du lịch, chấn thương, và các bộ phận giả lắp ráp trên cơ thể.

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng toàn diện. Lấy nhiệt độ ở nơi phù hợp. Chú ý mạch nhiệt phân ly (mạch chậm tương ứng), nếu có (ví dụ, sốt thương hàn, bệnh do Brucella, bệnh do Leptospira, sốt vờ). Chú ý kĩ các loại phát ban, xác định chính xác các đặc điểm nổi bật của nó.

1. Loại tổn thương (vd, dát, sẩn, nốt, mụn nước, mụn mủ, ban xuất huyết, loét; chi tiết xem Chương 65), hình dạng (vd, hình vòng hoặc hình bia), cách sắp xếp, phân bố (vd, trung tâm hay ngoại biên).

2. Phân loại phát ban

a. Ban dát, sẩn phân bố ở trung tâm (vd, ngoại ban do virus, phát ngoại ban do thuốc).

b. Phát ban ngoại biên (vd, sốt phát ban Rocky Mountain, giang mai thứ phát, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng).

c. Hồng ban hợp bong vảy (vd, hội chứng sốc nhiễm độc).

d. Phát ban dạng mụn nước, bóng nước (vd, thuỷ đậu, nhiễm HSV nguyên phát, viêm da hoại thư).

e. Phát ban dạng mày đay: khi có sốt, thường do viêm mao mạch mày đay do bệnh huyết thanh, bệnh mô liên kết, nhiễm trùng (viêm gan virus B, enterovirus, hoặc nhiễm ký sinh trùng), hoặc bệnh ác tính (đặc biệt là u lympho).

f. Phát ban dạng nốt (vd, nhiễm nấm lan toả, hồng ban nút, hội chứng Sweet).

g. Phát ban xuất huyết (vd, nhiễm trùng huyết do não mô cầu, sốt xuất huyết do virus, nhiễm lậu cầu huyết lan toả).

h. Phát ban dạng loét hoặc vảy (vd, các bệnh nhiễm rickettsia, bệnh tularemia, bệnh than).

Xét nghiệm

Công thức máu, tốc độ máu lắng, và CRP; chỉ định các xét nghiệm khác dựa vào bệnh sử và khám lâm sàng.

Điều trị sốt

Không chống chỉ định sử dụng thuốc hạ sốt trong các trường hợp nhiễm trùng hoặc nhiễm virus thường gặp và có thể làm giảm triệu chứng mà không làm chậm quá trình điều trị nhiễm trùng. Tuy nhiên, việc không sử dụng thuốc hạ sốt có thể hữu ích trong việc đánh giá hiệu quả của kháng sinh hoặc trong chẩn đoán các trường hợp mạch-nhiệt phân ly hoặc sốt hồi quy (vd., nhiễm Plasmodium hoặc các loài Borrelia).

Khuyến cáo điều trị hạ sốt cho bệnh nhân có suy giảm chức năng tim, phổi, hoặc hệ thần kinh trước đó để giảm nhu cầu oxy.

Aspirin, NSAIDs, và glucocorticoids là những thuốc hạ sốt hiệu quả. Acetaminophen được ưa thích hơn vì nó không che lấp tình trạng viêm, không làm suy chức năng tiểu cầu, và không gây ra hội chứng Reye.

Bệnh nhân sốt cao ác tính nên dùng mền lạnh bên cạnh thuốc hạ sốt đường uống.