Viêm khớp dạng thấp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

2018-07-07 10:15 AM

Một bệnh đa cơ quan mạn tính không rõ nguyên nhân đặc trưng bởi viêm màng hoặt dịch dai dẳng, thường liên quan đến các khớp ngoại biên đối xứng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Bệnh mô liên kết là những rối loạn không đồng nhất giống nhau những đặc điểm nhất định, bao gồm viêm của da, các khớp và các cấu trúc khác giàu mô liên kết; cũng như mô hình thay đổi của điều hòa miễn dịch, gồm sản xuất tự kháng thể và các bất thường miễn dịch qua trung gian tế bào. Trong khi các thực thể lâm sàng có thể được xác định, các biểu hiện có thể thay đổi đáng kể từ bệnh nhân này đến bệnh nhân kia, và chồng chéo các biểu hiện lâm sàng giữa các bệnh có thể xảy ra.

Định nghĩa và bệnh sinh

Một bệnh đa cơ quan mạn tính không rõ nguyên nhân đặc trưng bởi viêm màng hoặt dịch dai dẳng, thường liên quan đến các khớp ngoại biên đối xứng. Mặc dù phá hủy sụn, mòn xương, và biến dạng khớp là những dấu hiệu bệnh, diễn biến của viêm khớp dạng thấp có thể biến đổi. Một sự kết hợp với HLA-DR4 đã được biết; cả hai yếu tố di truyền và môi trường đều đóng vai trong việc khởi phát bệnh. Sự lan tỏa của viêm khớp dạng thấp qua trung gian miễn dịch trong đó tổn thương khớp xảy ra do tăng sản màng hoạt dịch; thâm nhiễm tế bào lympho của màng hoặt dịch; và sản xuất tại chỗ các cytokin và chemokin bằng các tế bào lympho hoạt hóa, đại thực bào và các nguyên bào sợi.

Biểu hiện lâm sàng

Viêm khớp dạng thấp xảy ra ở 0.5–1.0% dân số; phụ nữ gấp 3 lần nam giới; tỉ lệ tăng theo độ tuổi, hay gặp nhất trong thập kỷ thứ tư và thứ năm.

Những biểu hiện ở khớp

Thông thường một viêm đa khớp đối xứng ở các khớp ngoại biên có đau, nhạy cảm với đau, và sưng; cứng khớp buổi sáng là hay gặp; khớp gian đốt gần và khớp đốt bàn-ngón thường xuyên bị; biến dạng khớp có thể xuất hiện sau quá trình viêm dai dẳng.

Những biểu hiện ngoài khớp

Da - hạt thấp, viêm mạch.

Hô hấp - hạt, bệnh kẽ, viêm phổi tổ chức hóa (BOOP), bệnh màng phổi, hội chứng Caplan [huyết thanh (+) với viêm khớp dạng thấp có kết hợp với bệnh bụi phổi].

Mắt - viêm kết-giác mạc khô, viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc.

Huyết học - thiếu máu, hội chứng Felty (lách to và giảm bạch cầu đa nhân trung tính).

Tim - viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.

Thần kinh - bệnh tủy sống thứ phát sau bệnh cột sống cổ, chèn ép, viêm mạch.

Lượng giá

Bệnh sử và thăm khám cẩn thận tất cả các khớp.

Yếu tố thấp (RF) có ở > 66% bệnh nhân; sự hiện diện của nó tương quan với bệnh nặng, các hạt, các đặc điểm ngoài khớp.

Kháng thể kháng cyclic citrullinated protein (ACCP) có cùng độ nhạy nhưng độ đặc hiệu cao hơn yếu tố thấp; có thể là hữu ích nhất trong viêm khớp dạng thấp sớm; phổ biến ở bệnh nhân có bệnh tiến triển với xu hướng tăng mòn xương.

Xét nghiệm khác: công thức máu, tốc độ máu lắng.

Phân tích dịch khớp - hữu ích để loại trừ bệnh tinh thể, nhiễm trùng.

X-quang - giảm mật độ xương đầu khớp, hẹp khe khớp, mòn xương. Nên chụp x-quang ngực.

Chẩn đoán

Không khó khi bệnh đã rõ ràng. Có thể mơ hồ lúc ban đầu. Tiêu chuẩn phân loại đã được cập nhật năm 2010.

Chẩn đoán phân biệt

Gout, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp vảy nến, viêm khớp nhiễm trùng, viêm xương khớp, bệnh sarcoid.

Điều trị

Mục tiêu: giảm đau, giảm viêm, củng cố/duy trì chức năng, ngăn ngừa tổn thương khớp lâu dài, kiểm soát bệnh của các cơ quan. Tăng xu hướng điều trị viêm khớp dạng thấp tích cực hơn trong quá trình bệnh. Mọi phương pháp điều trị viêm khớp dạng thấp đều có độc tính, cần nhiều sàng lọc và theo dõi trước điều trị.

Giáo dục bệnh nhân về bệnh, bảo vệ khớp.

Vật lý trị liệu và trị liệu cơ năng - tăng cường cơ quanh khớp, xem xét các vật liệu hỗ trợ.

Aspirin hoặc NSAIDs.

Glucocorticoid trong khớp.

Glucocorticoid toàn thân.

Thuốc chống thấp khớp làm giảm bệnh (DMARDs) - Methotrexat, Hydroxychloroquin, Sulfasalazin, Leflunomid.

Liệu pháp sinh học.

Thuốc điều biến TNF (Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Goli- mumab, Certolizumab) - có hiệu quả trong kiểm soát viêm khớp dạng thấp ở nhiều bệnh nhân và có thể làm chậm tiến triển của tổn thương khớp trên x-quang và làm giảm tàn tật; mang đến nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng và độc tính cho bệnh nhân.

Abatacept (CTLA4-Ig) - ức chế hoạt động của tế bào T, có thể dùng cùng hoặc không cùng Methotrexat.

Rituximab - một kháng thể khảm hướng tới CD20 làm suy yếu các tế bào B trưởng thành, được dùng cho điều hòa viêm khớp dạng thấp.

Tocilizumab - kháng thể đơn dòng nhân bản chống lại các thụ thể IL-6.

Anakinra - một chất đối kháng thụ thể IL-1 được chấp thuận trong viêm khớp dạng thấp nhưng hiếm khi được dùng do hiệu quả lâm sàng thấp.

Phẫu thuật - có thể được xem xét khi suy giảm chức năng nghiêm trọng do biến dạng khớp.

Bài viết cùng chuyên mục

Phương pháp thăm dò không xâm lấn tim

Siêu âm là phương pháp không xâm lấn được lựa chọn để nhanh chóng xác định tràn dịch màng ngoài tim và các ảnh hưởng huyết động, trong chèn ép tim thì có sập thất phải và nhĩ phải kì tâm trương.

Chấn thương đầu: nguyên lý nội khoa

Thay đổi tri giác kéo dài có thể do máu tụ trong nhu mô não, dưới màng nhện hay ngoài màng cứng tổn thương sợi trục lan tỏa trong chất trắng.

Đánh trống ngực: nguyên lý nội khoa

Ở bệnh nhân có nhịp ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất mà không có bệnh lý ở cấu trúc tim, chiến lược điều trị gồm giảm uống rượu và caffein, reassurance, và cân nhắc sử dụng chẹn beta.

Bệnh thận đa nang: nguyên lý nội khoa

Biểu hiện của bệnh thận đa nang là rất khác nhau, với độ tuổi khởi phát của bệnh thận giai đoạn cuối từ trẻ em cho đến người gia.

Tiếp cận bệnh nhân rối loạn tri giác

Rối loạn tri giác thường gặp, nó luôn báo hiệu mệt bệnh lý của hệ thần kinh, Nên đánh giá để vác định đây là sự thay đổi mức độ tri giác hay và hoặc nội dung tri giác.

Tiếp cận cấp cứu bệnh lý nhiễm trùng

Mặc dù các biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu, các nhà lâm sàng nên loại trừ yếu tố kèm theo khi hỏi bệnh trực tiếp để giúp xác định các yếu tố nguy cơ đối với những nhiễm trùng chuyên biệt.

Bệnh ống thận: nguyên lý nội khoa

Thuốc là một nguyên nhân gây nên thể này của suy thận, thường được xác định bằng sự tăng từ từ creatinin huyết thanh ít nhất vài ngày sau điều trị.

Áp xe và u máu ngoài màng tủy

Chọc dò tuỷ sống được chỉ định nếu bệnh lý não hoặc các dấu hiệu lâm sàng khác tăng nghi ngờ viêm màng não, chiếm nhỏ hơn 25 phần trăm trường hợp.

Biến chứng nhồi máu cơ tim ST chênh lên

Vỡ vách liên thất và hở van hai lá cấp do thiếu máu, nhồi máu cơ nhú xảy ra trong tuần đầu tiên sau nhồi máu và có đặc điểm là suy tim sung huyết cấp với âm thổi mới xuất hiện.

Chèn ép tủy sống ở bệnh nhân ung thư

U tủy sống nguyên phát hiếm gặp, và chèn ép tủy là triệu chứng thường gặp do di căn ngoài màng cứng từ khối u liên quan thân đốt sống, đặc biệt là tiền liệt tuyến, phổi, vú.

Đau bụng: nguyên lý nội khoa

Bệnh sử là công cụ chẩn đoán then chốt, Khám lâm sàng có thể không phát hiện hoặc có nhầm lẫn, xét nghiệm cận lâm sàng và chụp X quang có thể bị trì hoãn hoặc không có ích.

Sự phát triển của kháng thuốc điều trị ung thư

Trong kháng thuốc mắc phải, các khối u đáp ứng ban đầu với hóa trị sau đó xuất hiện kháng thuốc trong quá trình điều trị, thường do xuất hiện các dòng kháng thuốc trong quần thể tế bào ung thư.

Các bệnh da nhiễm khuẩn hay gặp

Viêm mô tế bào ngoài da, phổ biến nhất là ở mặt, đặc trưng bởi mảng tổn thương màu đỏ tươi, ranh giới rõ, đau nhiều, ấm. Do ngoài da bị nhiễm trùng và phù nề.

Hình ảnh học gan mật: nguyên lý nội khoa

MRI nhạy nhất trong việc phát hiện các khối u và nang gan; cho phép phân biệt dễ dàng các u mạch máu với u gan; công cụ không xâm lấn chính xác nhất để đánh giá tĩnh mạch gan.

Cường Aldosteron: cường năng tuyến thượng thận

Chẩn đoán được gợi ý khi tăng huyết áp kháng trị kết hợp với hạ kali máu kéo dài ở bệnh nhân không bị phù và không dùng lợi tiểu gây giảm kali.

Viêm xoang mãn tính: nguyên lý nội khoa

Viêm xoang do nấm dị ứng, thấy ở những trường hợp có nhiều polyp mũi và hen, biểu hiện là viêm và dày đa xoang, rất nhiều bạch cầu ái toan trong dịch nhầy.

Nhện cắn: nguyên lý nội khoa

Vì hiệu quả còn nghi ngờ và yếu tố nguy cơ sốc phản vệ và bệnh huyết thanh, kháng nọc độc chỉ nên dành cho trường hợp nặng với ngưng hô hấp, tăng huyết áp khó trị, co giật hoặc thai kỳ.

Buồn nôn và nôn ói: nguyên lý nội khoa

Chất trong dạ dày được đẩy vào thực quản khi khi đáy vị và cơ vòng dạ dày thực quản giãn sau một sự gia tăng áp lực nhanh chóng trong ổ bụng sinh ra từ sự co các cơ ở bụng và cơ hoành.

Các khối u ruột non

Nội soi và sinh thiết hữu dụng nhất cho các khối u ở tá tràng và đoạn gần của hỗng tràng; phương pháp khác là chụp x quang có baryt là xét nghiệm chẩn đoán tốt nhất.

Xanh tím: nguyên lý nội khoa

Ngón tay dùi trống có thể do di truyền, vô căn hoặc mắc phải do ung thư phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, giãn phế quản, hoặc xơ gan.

Đái tháo đường: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các thể đặc biệt khác bao gồm đái tháo đường do khiếm khuyết di truyềnvà rối loạn đơn gen hiếm gặp khác, bệnh về tuyến tụy ngoại tiết.

Tăng calci máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Cường cận giáp nguyên phát là rối loạn toàn bộ quá trình chuyển hóa xương do tăng tiết hormon cận giáp bởi u tuyến.

Rối loạn nhịp chậm: nguyên lý nội khoa

Loại trừ hoặc chữa trị các nguyên nhân ngoại sinh như thuốc hoặc suy giáp. Mặt khác triệu chứng chậm nhịp đáp ứng với đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.

Bất thường không triệu chứng của hệ tiết niệu

Trên sinh thiết thận thấy màng đáy cầu thận mỏng lan tỏa với những thay đổi tối thiểu khác. Có thể di truyền, trong một số trường hợp gây nên bởi thiếu collagen typ IV.

Bất thường về thể tích nước tiểu

Gọi là đái tháo nhạt trung ương nếu là do suy giảm sản xuất hormon AVP vùng dưới đồi và gọi là đái tháo nhạt do thận nếu nguyên nhân là do thận mất đáp ứng với hoạt động của AVP.