Viêm khớp dạng thấp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

2018-07-07 10:15 AM

Một bệnh đa cơ quan mạn tính không rõ nguyên nhân đặc trưng bởi viêm màng hoặt dịch dai dẳng, thường liên quan đến các khớp ngoại biên đối xứng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Bệnh mô liên kết là những rối loạn không đồng nhất giống nhau những đặc điểm nhất định, bao gồm viêm của da, các khớp và các cấu trúc khác giàu mô liên kết; cũng như mô hình thay đổi của điều hòa miễn dịch, gồm sản xuất tự kháng thể và các bất thường miễn dịch qua trung gian tế bào. Trong khi các thực thể lâm sàng có thể được xác định, các biểu hiện có thể thay đổi đáng kể từ bệnh nhân này đến bệnh nhân kia, và chồng chéo các biểu hiện lâm sàng giữa các bệnh có thể xảy ra.

Định nghĩa và bệnh sinh

Một bệnh đa cơ quan mạn tính không rõ nguyên nhân đặc trưng bởi viêm màng hoặt dịch dai dẳng, thường liên quan đến các khớp ngoại biên đối xứng. Mặc dù phá hủy sụn, mòn xương, và biến dạng khớp là những dấu hiệu bệnh, diễn biến của viêm khớp dạng thấp có thể biến đổi. Một sự kết hợp với HLA-DR4 đã được biết; cả hai yếu tố di truyền và môi trường đều đóng vai trong việc khởi phát bệnh. Sự lan tỏa của viêm khớp dạng thấp qua trung gian miễn dịch trong đó tổn thương khớp xảy ra do tăng sản màng hoạt dịch; thâm nhiễm tế bào lympho của màng hoặt dịch; và sản xuất tại chỗ các cytokin và chemokin bằng các tế bào lympho hoạt hóa, đại thực bào và các nguyên bào sợi.

Biểu hiện lâm sàng

Viêm khớp dạng thấp xảy ra ở 0.5–1.0% dân số; phụ nữ gấp 3 lần nam giới; tỉ lệ tăng theo độ tuổi, hay gặp nhất trong thập kỷ thứ tư và thứ năm.

Những biểu hiện ở khớp

Thông thường một viêm đa khớp đối xứng ở các khớp ngoại biên có đau, nhạy cảm với đau, và sưng; cứng khớp buổi sáng là hay gặp; khớp gian đốt gần và khớp đốt bàn-ngón thường xuyên bị; biến dạng khớp có thể xuất hiện sau quá trình viêm dai dẳng.

Những biểu hiện ngoài khớp

Da - hạt thấp, viêm mạch.

Hô hấp - hạt, bệnh kẽ, viêm phổi tổ chức hóa (BOOP), bệnh màng phổi, hội chứng Caplan [huyết thanh (+) với viêm khớp dạng thấp có kết hợp với bệnh bụi phổi].

Mắt - viêm kết-giác mạc khô, viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc.

Huyết học - thiếu máu, hội chứng Felty (lách to và giảm bạch cầu đa nhân trung tính).

Tim - viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.

Thần kinh - bệnh tủy sống thứ phát sau bệnh cột sống cổ, chèn ép, viêm mạch.

Lượng giá

Bệnh sử và thăm khám cẩn thận tất cả các khớp.

Yếu tố thấp (RF) có ở > 66% bệnh nhân; sự hiện diện của nó tương quan với bệnh nặng, các hạt, các đặc điểm ngoài khớp.

Kháng thể kháng cyclic citrullinated protein (ACCP) có cùng độ nhạy nhưng độ đặc hiệu cao hơn yếu tố thấp; có thể là hữu ích nhất trong viêm khớp dạng thấp sớm; phổ biến ở bệnh nhân có bệnh tiến triển với xu hướng tăng mòn xương.

Xét nghiệm khác: công thức máu, tốc độ máu lắng.

Phân tích dịch khớp - hữu ích để loại trừ bệnh tinh thể, nhiễm trùng.

X-quang - giảm mật độ xương đầu khớp, hẹp khe khớp, mòn xương. Nên chụp x-quang ngực.

Chẩn đoán

Không khó khi bệnh đã rõ ràng. Có thể mơ hồ lúc ban đầu. Tiêu chuẩn phân loại đã được cập nhật năm 2010.

Chẩn đoán phân biệt

Gout, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp vảy nến, viêm khớp nhiễm trùng, viêm xương khớp, bệnh sarcoid.

Điều trị

Mục tiêu: giảm đau, giảm viêm, củng cố/duy trì chức năng, ngăn ngừa tổn thương khớp lâu dài, kiểm soát bệnh của các cơ quan. Tăng xu hướng điều trị viêm khớp dạng thấp tích cực hơn trong quá trình bệnh. Mọi phương pháp điều trị viêm khớp dạng thấp đều có độc tính, cần nhiều sàng lọc và theo dõi trước điều trị.

Giáo dục bệnh nhân về bệnh, bảo vệ khớp.

Vật lý trị liệu và trị liệu cơ năng - tăng cường cơ quanh khớp, xem xét các vật liệu hỗ trợ.

Aspirin hoặc NSAIDs.

Glucocorticoid trong khớp.

Glucocorticoid toàn thân.

Thuốc chống thấp khớp làm giảm bệnh (DMARDs) - Methotrexat, Hydroxychloroquin, Sulfasalazin, Leflunomid.

Liệu pháp sinh học.

Thuốc điều biến TNF (Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Goli- mumab, Certolizumab) - có hiệu quả trong kiểm soát viêm khớp dạng thấp ở nhiều bệnh nhân và có thể làm chậm tiến triển của tổn thương khớp trên x-quang và làm giảm tàn tật; mang đến nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng và độc tính cho bệnh nhân.

Abatacept (CTLA4-Ig) - ức chế hoạt động của tế bào T, có thể dùng cùng hoặc không cùng Methotrexat.

Rituximab - một kháng thể khảm hướng tới CD20 làm suy yếu các tế bào B trưởng thành, được dùng cho điều hòa viêm khớp dạng thấp.

Tocilizumab - kháng thể đơn dòng nhân bản chống lại các thụ thể IL-6.

Anakinra - một chất đối kháng thụ thể IL-1 được chấp thuận trong viêm khớp dạng thấp nhưng hiếm khi được dùng do hiệu quả lâm sàng thấp.

Phẫu thuật - có thể được xem xét khi suy giảm chức năng nghiêm trọng do biến dạng khớp.

Bài viết cùng chuyên mục

Biện pháp tránh thai: kế hoạch hóa gia đình

Thuốc ngừa thai khẩn cấp, chỉ chứa progestin hoặc kết hợp estrogen và progestin, có thể được sử dụng trong vòng 72h sau giao hợp không được bảo vệ.

Loét dạ dày tá tràng (PUD): nguyên lý nội khoa

Hàng rào niêm mạch tá tràng bị xâm nhập bởi các tác động động hại của H, pylori ở vùng chuyển tiếp dạ dày, nguyên nhân do tăng tiết acid dịch vị hoặc hội chứng dạ dày rỗng nhanh chóng.

Hình ảnh học gan mật: nguyên lý nội khoa

MRI nhạy nhất trong việc phát hiện các khối u và nang gan; cho phép phân biệt dễ dàng các u mạch máu với u gan; công cụ không xâm lấn chính xác nhất để đánh giá tĩnh mạch gan.

Bệnh ống thận: nguyên lý nội khoa

Thuốc là một nguyên nhân gây nên thể này của suy thận, thường được xác định bằng sự tăng từ từ creatinin huyết thanh ít nhất vài ngày sau điều trị.

Siêu âm: nguyên lý nội khoa

Nó nhạy và đặc hiệu hơn CT scan trong đánh giá bệnh lý túi mật. Có thể dễ dàng xác định kích thước của thận ở bệnh nhân suy thận và có thể loại trừ sự hiện diện của ứ nước.

X quang ngực: nguyên lý nội khoa

Được sử dụng kết hợp với thăm khám lâm sàng để hỗ trợ chẩn đoán suy tim sung huyết. X quang hỗ trợ chẩn đoán suy tim bao gồm tim to, tăng tưới máu vùng đỉnh phổi.

Thiếu máu: nguyên lý nội khoa

Tiếp cận chẩn đoán theo phương diện sinh lý dựa vào sự hiểu biết về tình trạng giảm hồng cầu trong hệ tuần hoàn có liên quan đến tình trạng sản xuất không đủ hồng cầu.

Chọc dò màng phổi: nguyên lý nội khoa

Chọc từ phía sau là vị trí ưa thích để chọc dò. Chọn vị trí thuận lợi thì dễ dàng cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân nên ngồi ở góc giường, gập người ra trước, 2 tay ôm gối.

Chứng mất ngủ: nguyên lý nội khoa

Tất cả bệnh nhân mất ngủ có thể trở nặng và làm bệnh kéo dài do các hành vi không có lợi cho việc bắt đầu và duy trì giấc ngủ. Vệ sinh giấc ngủ không cân xứng.

Ung thư da biểu mô tế bào đáy: nguyên lý nội khoa

Loại bỏ tại chỗ bằng electrodesiccation và nạo, cắt bỏ, phẫu thuật lạnh hoặc xạ trị; hiếm khi di căn nhưng có thể lan rộng tại chỗ. Ung thư da biểu mô tế bào đáy gây tử vong là điều rất bất thường.

Bệnh thừa sắt: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các triệu chứng sớm bao gồm suy nhược, mệt mỏi, giảm cân, da màu đồng hoặc đậm hơn, đau bụng, và mất ham muốn tình dục.

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch: nguyên lý nội khoa

Các nguy cơ của dinh dưỡng đường tĩnh mạch bao gồm các biến chứng cơ học từ chèn ép của ống truyền dịch, nhiễm trùng huyết do catheter, quá tải dịch, tăng đường huyết.

Các polyp đại tràng: nguyên lý nội khoa

Lan tỏa các polyp tuyến toàn bộ đại tràng lên tới vài nghìn polyp di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường cùng với sự mất đoạn trong gen đa polyp tuyến trên nhiễm sắc thể số 5

Suy hô hấp: nguyên lý nội khoa

Suy hô hấp tăng cacbondioxit do giảm thông khí phút và/hoặc tăng khoảng chết sinh lý. Trình trạng chung liên quan với suy hô hấp tăng cacbondioxit gồm bệnh lý thần kinh cơ.

Chức năng đường tiêu hóa bình thường

Sự vận động của ruột già được điều hoà nhờ các nhu động tại chỗ để đẩy phân ra. Sự đi cầu được thực hiện nhờ cơ thắt trong hậu môn giãn để đáp ứng với trực tràng căng.

Phối hợp vận động và tư thế dáng bộ

Đánh giá cử động thay đổi nhanh của ngón tay, ngón chân, nghiệm pháp ngón tay chạm mũi, Quan sát bệnh nhân khi họ đi trên đường thẳng.

Bệnh mô liên kết hỗn hợp (MSTD)

Bất thường xét nghiệm gồm nồng độ cao các kháng thể kháng nhân, nồng độ rất cao kháng thể kháng ribonucleoprotein.

Ung thư tụy và u tuyến nội tiết của đường tiêu hóa và tụy

U tiết glucagon liên quan đến đái tháo đường và ban đỏ di truyền hoại tử, a characteristic red, raised, scaly rash thường ở vị trí vùng mặt, bụng, perineum, and distal extremities.

Tăng thân nhiệt: nguyên lý nội khoa

Khó phân biệt được sốt hay tăng thân nhiệt. Bệnh sử thường rất hữu ích, ví dụ tiền căn tiếp xúc nhiệt độ hay điều trị bằng các loại thuốc ảnh hưởng đến quá trình điều nhiệt.

Hạ kali máu: nguyên lý nội khoa

Nguyên nhân của hạ Kali máu thì thường rõ ràng từ tiền sử, thăm khám, và hoặc xét nghiệm cận lâm sàng. Tuy nhiên, hạ Kali máu dai dẵng thì cần chi tiết hơn, đánh giá một cách hệ thống.

Phương tiện hình ảnh học thần kinh

Xuất hiện nhiều kĩ thuật can thiệp hình ảnh học thần kinh bao gồm tắc mạch, coiling, và đặt stent mạch máu cũng như can thiệp cột sống như chụp đĩa gian đốt sống.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh không rõ nguyên nhân trong đó các mô và tế bào trải qua tổn thương trung gian bởi các phức hợp miễn dịch và tự kháng thể gắn ở mô.

Nhiễm khuẩn tiết niệu: nguyên lý nội khoa

Yếu tố nguy cơ của viêm bàng quang cấp gồm sử dụng màng ngăn diệt tinh trùng gần đây, quan hệ tình dục thường xuyên, tiền sử nhiễm trùng tiết niệu.

Ngộ độc và quá liều thuốc

Carbon monoxid là nguyên nhân hàng đầu gây chết do ngộ độc. Ngộ độc Acetaminophen là thuốc phổ biến nhất gây tử vong. Tử vong do các thuốc khác thường do thuốc giảm đau.

Hội chứng mệt mỏi mãn tính: nguyên lý nội khoa

Điều trị CFS khởi đầu bằng sự nhận biết của bác sĩ dựa vào sự suy giảm các chức năng hằng ngày của bệnh nhân. Thông tin cho bệnh nhân những hiểu biết hiện tại về CFS.