- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Viêm cột sống dính khớp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Viêm cột sống dính khớp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
MRI là lựa chọn khi phim x quang không chuẩn bị không cho thấy bất thường khớp cùng-chậu và có thể cho thấy viêm nội khớp sớm, thay đổi sụn.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Định nghĩa
Bệnh viêm mạn tính và tiến triển của các xương trục với viêm khớp cùng chậu (thường cả 2 bên) là tiêu chuẩn bệnh. Các khớp ngoại vi và các cấu trúc ngoài khớp cũng có thể bị ảnh hưởng. Thường hay xảy ra nhất ở nam giới trẻ tuổi ở thập ký thứ hai hoặc ba; có sự liên quan chặt chẽ với kháng nguyên phù hợp mô HLA-B27.
Biểu hiện lâm sàng
Đau và cứng lưng - không giảm khi nằm xuống, thường xuất hiện vào ban đêm buộc bệnh nhân phải rời khỏi giường, tồi tệ hơn vào buổi sáng, được cải thiện khi hoạt động, khởi phát âm thầm, kéo dài > 3 tháng (thường được gọi là triệu chứng của đau lưng do viêm).
Viêm khớp ngoài trục - khớp háng và vai chiếm 25–35%, các khớp ngoại vi khác chiếm tới 30%, thường không đối xứng.
Đau ngực - do có sự tham gia của xương lồng ngực và các cơ bám.
Đau ngoài/gần khớp - do “viêm điểm bám gân”: viêm ở các điểm bám của gân và dây chằng vào xương; thường ảnh hưởng đến mấu chuyển lớn, mào chậu, ụ ngồi, xương chày, gót.
Các phát hiện ngoài khớp - gồm viêm màng bồ đào trước cấp tính trong khoảng 20% bệnh nhân, viêm động mạch chủ, thiểu năng van động mạch chủ, viêm hệ tiêu hóa, rối loạn dẫn truyền tim, thoái hóa dạng bột, xơ hóa thùy trên 2 bên phổi.
Thể chất - sốt, mệt mỏi, sụt cân có thể xảy ra.
Biến chứng thần kinh - liên quan đến gãy/trật xương cột sống (có thể xảy ra kể cả chấn thương nhỏ), khớp đốt đội-trục (có thể dẫn đến chèn ép tủy), hội chứng đuôi ngựa.
Thăm khám
Cứng các khớp liên quan.
Giảm độ dãn lồng ngực.
Giảm độ cong cột sống (test Schober).
Lượng giá
Tốc độ máu lắng và CRP tăng trong phần lớn trường hợp.
Thiếu máu nhẹ.
Yếu tố thấp và kháng thể kháng nhân âm tính.
HLA-B27 có thể hữu ích ở bệnh nhân có triệu chứng viêm lưng nhưng x-quang âm tính.
X-quang: giai đoạn sớm có thể bình thường. Khớp cùng-chậu: thường đối xứng; mòn xương với “giả rộng” sau đó là xơ và cứng khớp. Cột sống: đốt sống đôi; chồi khớp; cốt hóa của vòng xơ và dây chằng dọc trước gây nên “cột sống tre”. Vị trí viêm điểm bám gân có thể cốt hóa và thấy trên phim x-quang. MRI là lựa chọn khi phim x-quang không chuẩn bị không cho thấy bất thường khớp cùng-chậu và có thể cho thấy viêm nội khớp sớm, thay đổi sụn, và phù tủy xương.
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh lý cột sống liên quan đến viêm khớp tái phát, viêm khớp vảy nến, viêm khớp do bệnh ở ruột. Dày xương lan tỏa tự phát.
Điều trị
Tập thể dục để suy trì tư thế và sự di động là quan trọng.
Yếu tố điều hòa TNF (Etanercept, Infliximab, adalimumab, Golimumab) đã được tìm thấy để ngăn chặn hoạt động của bệnh và cải thiện chức năng.
NSAIDs (Indomethacin 75 mg phóng thích chậm hàng ngày hoặc 2 lần/ngày) hữu ích trong phần lớn trường hợp.
Sulfasalazin 2–3 g/ngày hiệu quả không đáng kể, chủ yếu cho viêm khớp ngoại biên.
Methotrexat, được sử dụng rộng rãi nhưng hiệu quả chưa được chứng minh.
Không có vai trò điều trị nào được ghi chép cho Glucocorticoid toàn thân.
Glucocorticoid nội khớp cho viêm điểm bám gân dai dẳng hoặc viêm màng hoặt dịch ngoại vi; Glucocorticoid ở mắt cho viêm màng bồ đào với một số trường hợp suy giảm miễn dịch hệ thống mắc phải; phẫu thuật trong những trường hợp biến dạng khớp nặng.
Bảng. TIÊU CHUẨN ASAS ĐỂ PHÂN LOẠI VIÊM CỘT SỐNG (ÁP DỤNG CHO BỆNH NHÂN CÓ ĐAU LƯNG ≥ 3 THÁNG VÀ TUỔI KHỞI PHÁT < 45 TUỔI)a
aĐộ nhạy 83%, độ đặc hiệu 84%. Hình ảnh cánh tay (viêm khớp cùng-chậu) đơn độc có độ nhạy 66% và độ đặc hiệu 97%.
bPhù tủy xương và/hoặc viêm xương trên chuỗi xung làm mất tín hiệu mô mỡ (STIR) hoặc hình ảnh T1 tăng gadolinium.
cMức của hai bên ≥2 hoặc mức của một bên là 3 hoặc 4.
dXem chữ để biết tiêu chuẩn.
eQuá khứ hoặc hiện tại, được chẩn đoán bởi bác sĩ.
fQuá khứ hoặc hiện tại có đau hoặc ấn đau khi thăm khám ở xương gót của gân Achilles hoặc cân gan chân.
gQuá khứ hoặc hiện tại, được xác nhận bởi một bác sĩ chuyên khóa mắt.
hGiảm đau lưng đáng kể sau 24 - 48 giờ dùng đủ liều NSAID.
iMối quan hệ mức thứ nhất hoặc thứ hai với viêm cột sống dính khớp (AS), bệnh vảy nến, viêm màng bồ đào, viêm khớp phản ứng (ReA), hoặc bệnh viêm ruột (IBD).
jSau khi loại trừ các nguyên nhân khác làm tăng CRP.
Các từ viết tắt: ASAS: Đánh giá của hiệp hội quốc tế về viêm cột sống; CRP: protein C phản ứng; NSAIDs: thuốc giảm đau chống viêm non-steroid.
Bảng. TIÊU CHUẨN CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU BỆNH CỘT SỐNG CHÂU ÂU (ESSG) VỀ VIÊM CỘT SỐNGa
aĐộ nhạy >85%, độ đặc hiệu >85%.
bXem định nghĩa ở Bảng.
cQuá khứ hoặc hiện tại, được chẩn đoán bởi một bác sĩ và được xác nhận bằng nội soi hoặc chụp phim.
dQuá khứ hoặc hiện tại có đau xen kẽ giữa vùng mông trái và phải.
Bài viết cùng chuyên mục
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: nguyên lý nội khoa
Năng lượng trung bình nhập vào khoảng 2800 kcal một ngày cho đàn ông và khoảng 1800 kcal một ngày cho phụ nữ, mặc dù sự tính toán này còn phụ thuộc vào tuổi, trọng lượng cơ thể.
Hạ thận nhiệt: nguyên lý nội khoa
Nhiễm lạnh cấp gây nhịp tim nhanh, tăng cung lượng tim, co mạch ngoại biên và tăng kháng lực mạch máu ngoại biên, thở nhanh, tăng trương lực cơ vân, run lạnh và loạn vận ngôn.
Hình ảnh học gan mật: nguyên lý nội khoa
MRI nhạy nhất trong việc phát hiện các khối u và nang gan; cho phép phân biệt dễ dàng các u mạch máu với u gan; công cụ không xâm lấn chính xác nhất để đánh giá tĩnh mạch gan.
Tăng calci máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Cường cận giáp nguyên phát là rối loạn toàn bộ quá trình chuyển hóa xương do tăng tiết hormon cận giáp bởi u tuyến.
Chọc dò màng phổi: nguyên lý nội khoa
Chọc từ phía sau là vị trí ưa thích để chọc dò. Chọn vị trí thuận lợi thì dễ dàng cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân nên ngồi ở góc giường, gập người ra trước, 2 tay ôm gối.
Say độ cao: nguyên lý nội khoa
Bệnh não có đặc điểm nổi bật là thất điều và thay đổi ý thức kèm tổn thương não lan tỏa nhưng nói chung không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
Rối loạn giấc ngủ nhịp sinh học
Hội chứng giấc ngủ đến sớm là sự khởi phát ngủ sớm vào ban đêm và thức dậy sớm vào buổi sáng. Liệu pháp ánh sáng mạnh buổi tối trong vài giờ có thể hiệu quả.
Tăng áp mạch máu phổi: nguyên lý nội khoa
Giãn tĩnh mạch cổ, giãn thất phải, P2 mạnh, S4 bên phải, hở van 3 lá. Xanh tím và phù ngoại vi là những biểu hiện muộn.
Bệnh khí ép
Phần lớn xuất hiện các biểu hiện nhẹ đau, mệt mỏi, biểu hiện thần kinh nhẹ như dị cảm. Biểu hiện hô hấp và tim mạch có thể đe doạ sự sống như khó thở, đau ngực, loạn nhịp tim.
Bệnh Addison: suy tuyến thượng thận
Các biểu hiện bao gồm mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, buồn nôn và nôn, sụt cân, đau bụng, sắc tố ở da và niêm mạc, thèm muối, hạ huyết áp.
Đau vai và cổ: nguyên lý nội khoa
Viêm xương khớp cột sống cổ có thể gây đau cổ lan ra sau đầu, lưng hoặc tay, có thể là nguyên nhân đau đầu vùng chẩm sau. Có thể xuất hiện kết hợp bệnh lý rễ và tủy.
Đỏ mắt hoặc đau mắt
Mất thị lực đột ngột hoặc nhìn đôi ở những trường hợp mắt không bị đau và không bị viêm thường là các rối loạn thị giác hoặc thần kinh nghiêm trọng và nên được theo dõi chặt chẽ.
Viêm gan virut cấp
Viêm gan virut cấp tính là một nhiễm trùng toàn thân chủ yếu ảnh hưởng đến gan. Biểu hiện lâm sàng là mệt mỏi, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, sốt nhẻ, tiếp theo là nước tiểu đậm màu, vàng da, gan to mềm.
Trụy tim mạch và đột tử: nguyên lý nội khoa
Những nguyên nhân gây rối loạn nhịp có thể được thúc đẩy bởi các rối loạn điện giải, hạ oxy máu, toan hóa hoặc cường giao cảm nhiều, cũng như có thể xảy ra trong tổn thương CNS.
Thăm khám lâm sàng tim mạch: nguyên lý nội khoa
Khám tổng quát một bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý tim mạch bao gồm dấu hiệu sinh tồn, nhịp thở, mạch, huyết áp và quan sát màu sắc da, ví dụ tím, xanh xao, móng tay dùi trống.
Xơ vữa động mạch ngoại vi: nguyên lý nội khoa
Đo áp lực và siêu âm Doppler mạch ngoại vi trước và trong khi hoạt động nhằm định vị chỗ hẹp, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp CT mạch máu.
X quang bụng: nguyên lý nội khoa
Nên là chỉ định hình ảnh ban đầu ở một bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột. Dấu hiệu của tắc ruột cao trên X quang gồm nhiều mức hơi dịch, không có bóng hơi ruột già, và có bậc thang xuất hiện ở quai ruột non.
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường: nguyên lý nội khoa
Nhiễm ceton do đái tháo đường do thiếu insulin có liên quan hoặc không với tăng tuyệt đối glucagon và có thể gây ra bởi dùng insulin không đủ liều, nhiễm trùng.
Bệnh sarcoid: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Nguyên nhân của bệnh sarcoid là chưa biết, và bằng chứng hiện tại gợi ý rằng việc kích hoạt một đáp ứng viêm bởi một kháng nguyên không xác định.
Đa hồng cầu: nguyên lý nội khoa
Đa hồng cầu nguyên phát phân biệt với đa hồng cầu thứ phát qua lách to, tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu, và tăng nồng độ vitamin B12, và giảm nồng độ erythropoietin.
Khối thượng thận được phát hiện ngẫu nhiên
Chọc hút bằng kim nhỏ hiếm khi được chỉ định và chống chỉ định tuyệt đối nếu nghi ngờ u tủy thượng thận.
Đau lưng dưới: nguyên lý nội khoa
Đau tại chỗ gây nên bởi sự căng dãn các cấu trúc nhận cảm đau do đè nén hoặc kích thích đầu mút thần kinh; đau khu trú ở gần khu vực lưng bị tổn thương
Dinh dưỡng đường ruột và ngoài ruột
Dinh dưỡng qua đường ruột dùng để cho ăn qua đường ruột, sử dụng các chất bổ sung đường miệng hoặc tiêm truyền của các công thức thông qua ống dẫn thức ăn khác nhau.
Nhuyễn xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Trong nhuyễn xương tiến triển, có thể bị giảm calci máu do huy động canxi từ xương chưa khoáng hóa đầy đủ.
Bệnh não do thiếu máu cục bộ
Khám lâm sàng tại nhiều thời điểm khác nhau sau chấn thương giúp đánh giá tiên lượng. Tiên lượng tốt hơn trên những bệnh nhân còn nguyên chức năng thân não.