Mê sảng: nguyên lý nội khoa

2018-01-17 11:28 PM

Cách tiếp cận hiệu quả nhất để đánh giá mê sảng cho phép bệnh sử và khám lâm sàng định hướng cận lâm sàng. Không có trình tự đơn giản nào phù hợp với tất cả các bệnh nhân.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Mê sảng là chẩn đoán lâm sàng tại giường, cần hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận, xem xét đến các nguyên nhân mê sảng thường gặp, đặc biệt trong tình trạng nhiễm độc và chuyển hóa. Quan sát thường cho thấy mức độ thay đổi tri giác hoặc thiếu chú ý. Sự chú ý có thể được đánh giá qua xét nghiệm tại giường đơn giản bằng trắc nghiệm đọc xuôi dãy số-bệnh nhân được yêu cầu lặp lại một chuỗi các số ngẫu nhiên liên tiếp dài hơn bắt đầu với hai số trên một hàng; một số đến ít hơn hoặc bốn số thường gợi ý tình trạng kém chú ý nếu không có hàng rào về ngôn ngữ hoặc thính giác.

Mê sảng vô cùng khó nhận biết, đặc biệt trên bệnh nhân yên tĩnh, giảm hoạt động.

Cách tiếp cận hiệu quả nhất để đánh giá mê sảng cho phép bệnh sử và khám lâm sàng định hướng cận lâm sàng. Không có trình tự đơn giản nào phù hợp với tất cả các bệnh nhân vì có rất nhiều nguyên nhân tiềm ẩn, nhưng cách tiếp cận theo từng bước được trình bày trong bảng.

Bảng. ĐÁNH GIÁ TỪNG BƯỚC BỆNH NHÂN MÊ SẢNG

Đánh giá ban đầu

Bệnh sử chú ý đặc biệt đến thuốc đã dùng (gồm thuốc không kê đơn và cỏ).

Khám lâm sàng toàn diện và khám thần kinh.

Đếm tế bào máu toàn bộ.

Điện giải đồ gồm canxi, magie, phospho.

Xét nghiệm chức năng gan, bao gồm albumin.

Xét nghiệm chức năng thận.

Đánh giá sâu hơn bước một định hướng theo đánh giá ban đầu

Tầm soát nhiễm trùng hệ thống.

Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu

X quang ngực

Cấy máu

Điện tâm đồ.

Khí máu động mạch.

Tầm soát độc chất huyết thanh và/hoặc nước tiểu (làm sớm ở người trẻ).

Hình ảnh học não với MRI có khuếch tán và gadolinium (trước đó) hoặc CT.

Nghi ngờ nhiễm trùng CNS: chọc dò tủy sống sau chẩn đoán hình ảnh não.

Nghi ngờ nguyên nhân liên quan co giật: điện não đồ (EEG) (nếu nghi ngờ cao, nên thực hiện ngay).

Đánh giá sâu hơn bước hai

Nồng độ Vitamin: B12, folate, thiamine.

Xét nghiệm nội tiết: hormon kích thích tuyến giáp (TSH) và T4 tự do; cortisol.

Amoniac huyết thanh.

Tốc độ lắng.

Huyết thanh tự miễn: kháng thể kháng nhân (ANA), nồng độ bổ thể; p-ANCA, c-ANCA.

Huyết thanh nhiễm trùng: rapid plasmin reagin (RPR); huyết thanh vi rút và nấm nếu nghi ngờ cao; kháng thể HIV antibody.

Chọc dò tủy sống (nếu trước đó không làm).

MRI có có hoặc không gadolinium (nếu trước đó không làm).

Từ viết tắt: c-ANCA, kháng thể bào tương kháng neutrophil bào tương; pANCA, kháng thể bào tương kháng netrophil quanh nhân.

Quản lý bệnh nhân mê sảng với việc điều trị yếu tố thúc đẩy cơ sở (vd: bệnh nhân với nhiễm trùng hệ thống nên được dùng kháng sinh thích hợp, và rối loạn điện giải được điều chỉnh thận trọng. Các phương pháp chăm sóc hỗ trợ tương đối đơn giản có thể hoàn toàn hiệu quả, như sự thay đổi quan điểm thường xuyên của các cán bộ y tế, duy trì chu kỳ thức ngủ, và cố gắng bắt chước môi trường tại nhà nhiều nhất có thể. Dùng thuốc để kiềm chế làm mê sảng nặng hơn và chỉ nên được sử dụng khi cần thiết để bảo vệ bệnh nhân hoặc nhân viên khỏi tổn thương có thể; Thuốc chống loạn thần liều thấp thường được lựa chọn điều trị.

Bài viết cùng chuyên mục

Cường Aldosteron: cường năng tuyến thượng thận

Chẩn đoán được gợi ý khi tăng huyết áp kháng trị kết hợp với hạ kali máu kéo dài ở bệnh nhân không bị phù và không dùng lợi tiểu gây giảm kali.

Bệnh van tim: nguyên lý nội khoa

Triệu chứng thường xảy ra ở độ tuổi 40, nhưng hẹp van hai lá thường gây mất chức năng nặng ở độ tuổi sớm hơn ở các nước đang phát triển. Triệu chứng chính là khó thở và phù phổi do gắng sức.

Vàng da: nguyên lý nội khoa

Bilirubin là sản phẩm thoái giáng chủ yếu của hemoglobin được giải phóng từ hồng cầu già. Đầu tiên, nó gắn vào albumin, được vận chuyển vào gan, được liên hợp với một dạng chất tan trong nước.

Vô sinh nữ: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Các đánh giá ban đầu bao gồm khai thác thời điểm giao hợp thích hợp, phân tích tinh dịch ở nam giới, xác định sự rụng trứng ở nữ, và, trong phần lớn các trường hợp.

Viêm xơ đường mật nguyên phát: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Cholestyramine giúp kiểm soát ngứa. Bổ sung vitamin D và calci có thể làm chậm quá trình mất xương.

Liệt mặt: thần kinh mặt (VII)

Tổn thương thần kinh ngoại biên với phục hồi không hoàn toàn có thể tạo những đợt co thắt của các cơ bị ảnh hưởng.

Tràn khí màng phổi: nguyên lý nội khoa

Tràn khí màng phổi do chấn thương, là hậu quả của chấn thương lồng ngực dạng xuyên thấu hoặc không, thường có chỉ định mở màng phổi dẫn lưu.

Tràn dịch màng ngoài tim ép tim ở bệnh nhân ung thư

Thường gặp nhất trên những bệnh nhân ung thư phổi hoặc vú, bệnh bạch cầu hay u lympho, chèn ép màng ngoài tim cũng có thể phát triển như là biến chứng muộn của xạ trị trung thất.

Bất thường về thể tích nước tiểu

Gọi là đái tháo nhạt trung ương nếu là do suy giảm sản xuất hormon AVP vùng dưới đồi và gọi là đái tháo nhạt do thận nếu nguyên nhân là do thận mất đáp ứng với hoạt động của AVP.

Tình trạng tăng thẩm thấu tăng đường huyết: nguyên lý nội khoa

Thiếu insulin tương đối và không đủ lượng dịch nhập là nguyên nhân chính của HHS. Tăng đường huyết gây lợi niệu thẩm thấu dẫn đến giảm thể tích nội mạch tuyệt đối.

Chấn thương đầu: nguyên lý nội khoa

Thay đổi tri giác kéo dài có thể do máu tụ trong nhu mô não, dưới màng nhện hay ngoài màng cứng tổn thương sợi trục lan tỏa trong chất trắng.

Rối loạn hệ thần kinh tự chủ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh thần kinh ngoại biên ảnh hưởng đến sợi myelin và không myelin nhỏ của hệ giao cảm và đối giao cảm là nguyên nhân phổ biến nhất của suy tự chủ mạn.

Hội chứng kháng phospholipid: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Hội chứng kháng phospholipid tai họa là bệnh huyết khối tắc mạch tiến triển nhanh có liên quan đến ba hệ thống cơ quan.

Táo bón: nguyên lý nội khoa

Thay đổi nhu động đại tràng do rối loạn chức năng thần kinh, đái tháo đường, tổn thương tuỷ sống, đa xơ cứng, bệnh Chagas, bệnh Hirschsprung, giả tắc ruột mạn tính vô căn.

Giãn phế quản: nguyên lý nội khoa

Chẩn đoán giãn phế quản phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng, khi có các đấu hiệu Xquang phù hợp, ví dụ như hình ảnh đường ray, dấu hiệu vòng nhẫn.

Bệnh nền tác động đến say độ cao

Bệnh nhân thiếu máu cục bộ tim, nhồi máu trước đó, phẫu thuật mạch, và/ hoặc phẫu thuật bắc cầu nên có bài kiểm tra chạy bộ. Test chạy bộ dương tính mạnh chống chỉ định với độ cao lớn.

Bất thường về cận lâm sàng thiếu máu

Hồng cầu lưới tăng, soi tiêu bản thấy hồng cầu có nhân và nhiễm sắc, có thể thấy hồng cầu hình cầu, hình elip, mảnh vỡ hồng cầu hoặc hình bia, có gai hoặc hình liềm tùy theo từng rối loạn khác nhau.

Bệnh bạch cầu kinh dòng lympho/u lympho

Thường chỉ định điều trị hỗ trợ cho đến khi xuất hiện thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu. Khi đó, các xét nghiệm được chỉ định để tìm nguyên nhân gây thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu.

Bạch cầu cấp thể lympho/u lympho: nguyên lý nội khoa

Điều trị tích cực gắn với độc tính cao liên quan đến nền suy giảm miễn dịch. Glucocorticoid làm giảm tình trạng tăng canxi máu. Khối u có đáp ứng với điều trị nhưng thường trong thời gian ngắn.

Co giật và động kinh: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Khám tổng quát gồm tìm kiếm chỗ nhiễm trùng, chán thương, độc chất, bệnh hệ thống, bất thường thần kinh da, và bệnh mạch máu.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: nguyên lý nội khoa

Năng lượng trung bình nhập vào khoảng 2800 kcal một ngày cho đàn ông và khoảng 1800 kcal một ngày cho phụ nữ, mặc dù sự tính toán này còn phụ thuộc vào tuổi, trọng lượng cơ thể.

Động vật hữu nhũ cắn

Điều trị nâng đỡ đối với uốn ván trên bệnh nhân được chủng ngừa trước đó nhưng không kéo dài trong vòng 5 năm nên được cân nhắc, vì vậy nên chủng ngừa nguyên phát.

Rối loạn giấc ngủ nhịp sinh học

Hội chứng giấc ngủ đến sớm là sự khởi phát ngủ sớm vào ban đêm và thức dậy sớm vào buổi sáng. Liệu pháp ánh sáng mạnh buổi tối trong vài giờ có thể hiệu quả.

Cổ trướng do xơ gan: nguyên lý nội khoa

Nguy cơ tăng ở bệnh nhân có xuất huyết tĩnh mạch thực quản và khuyến cáo dự phòng viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn khi bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hoá trên.

Ung thư da biểu mô tế bào đáy: nguyên lý nội khoa

Loại bỏ tại chỗ bằng electrodesiccation và nạo, cắt bỏ, phẫu thuật lạnh hoặc xạ trị; hiếm khi di căn nhưng có thể lan rộng tại chỗ. Ung thư da biểu mô tế bào đáy gây tử vong là điều rất bất thường.