Mê sảng: nguyên lý nội khoa

2018-01-17 11:28 PM

Cách tiếp cận hiệu quả nhất để đánh giá mê sảng cho phép bệnh sử và khám lâm sàng định hướng cận lâm sàng. Không có trình tự đơn giản nào phù hợp với tất cả các bệnh nhân.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Mê sảng là chẩn đoán lâm sàng tại giường, cần hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận, xem xét đến các nguyên nhân mê sảng thường gặp, đặc biệt trong tình trạng nhiễm độc và chuyển hóa. Quan sát thường cho thấy mức độ thay đổi tri giác hoặc thiếu chú ý. Sự chú ý có thể được đánh giá qua xét nghiệm tại giường đơn giản bằng trắc nghiệm đọc xuôi dãy số-bệnh nhân được yêu cầu lặp lại một chuỗi các số ngẫu nhiên liên tiếp dài hơn bắt đầu với hai số trên một hàng; một số đến ít hơn hoặc bốn số thường gợi ý tình trạng kém chú ý nếu không có hàng rào về ngôn ngữ hoặc thính giác.

Mê sảng vô cùng khó nhận biết, đặc biệt trên bệnh nhân yên tĩnh, giảm hoạt động.

Cách tiếp cận hiệu quả nhất để đánh giá mê sảng cho phép bệnh sử và khám lâm sàng định hướng cận lâm sàng. Không có trình tự đơn giản nào phù hợp với tất cả các bệnh nhân vì có rất nhiều nguyên nhân tiềm ẩn, nhưng cách tiếp cận theo từng bước được trình bày trong bảng.

Bảng. ĐÁNH GIÁ TỪNG BƯỚC BỆNH NHÂN MÊ SẢNG

Đánh giá ban đầu

Bệnh sử chú ý đặc biệt đến thuốc đã dùng (gồm thuốc không kê đơn và cỏ).

Khám lâm sàng toàn diện và khám thần kinh.

Đếm tế bào máu toàn bộ.

Điện giải đồ gồm canxi, magie, phospho.

Xét nghiệm chức năng gan, bao gồm albumin.

Xét nghiệm chức năng thận.

Đánh giá sâu hơn bước một định hướng theo đánh giá ban đầu

Tầm soát nhiễm trùng hệ thống.

Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu

X quang ngực

Cấy máu

Điện tâm đồ.

Khí máu động mạch.

Tầm soát độc chất huyết thanh và/hoặc nước tiểu (làm sớm ở người trẻ).

Hình ảnh học não với MRI có khuếch tán và gadolinium (trước đó) hoặc CT.

Nghi ngờ nhiễm trùng CNS: chọc dò tủy sống sau chẩn đoán hình ảnh não.

Nghi ngờ nguyên nhân liên quan co giật: điện não đồ (EEG) (nếu nghi ngờ cao, nên thực hiện ngay).

Đánh giá sâu hơn bước hai

Nồng độ Vitamin: B12, folate, thiamine.

Xét nghiệm nội tiết: hormon kích thích tuyến giáp (TSH) và T4 tự do; cortisol.

Amoniac huyết thanh.

Tốc độ lắng.

Huyết thanh tự miễn: kháng thể kháng nhân (ANA), nồng độ bổ thể; p-ANCA, c-ANCA.

Huyết thanh nhiễm trùng: rapid plasmin reagin (RPR); huyết thanh vi rút và nấm nếu nghi ngờ cao; kháng thể HIV antibody.

Chọc dò tủy sống (nếu trước đó không làm).

MRI có có hoặc không gadolinium (nếu trước đó không làm).

Từ viết tắt: c-ANCA, kháng thể bào tương kháng neutrophil bào tương; pANCA, kháng thể bào tương kháng netrophil quanh nhân.

Quản lý bệnh nhân mê sảng với việc điều trị yếu tố thúc đẩy cơ sở (vd: bệnh nhân với nhiễm trùng hệ thống nên được dùng kháng sinh thích hợp, và rối loạn điện giải được điều chỉnh thận trọng. Các phương pháp chăm sóc hỗ trợ tương đối đơn giản có thể hoàn toàn hiệu quả, như sự thay đổi quan điểm thường xuyên của các cán bộ y tế, duy trì chu kỳ thức ngủ, và cố gắng bắt chước môi trường tại nhà nhiều nhất có thể. Dùng thuốc để kiềm chế làm mê sảng nặng hơn và chỉ nên được sử dụng khi cần thiết để bảo vệ bệnh nhân hoặc nhân viên khỏi tổn thương có thể; Thuốc chống loạn thần liều thấp thường được lựa chọn điều trị.

Bài viết cùng chuyên mục

Khám lâm sàng bệnh da liễu

Kiểm tra da nên được thực hiện trong phòng đủ ánh sáng và bệnh nhân phải được bộc lộ hoàn toàn khi khám. Cùng thiết bị khám hữu ích bao gồm một kính lúp.

Bạch cầu cấp thể lympho/u lympho: nguyên lý nội khoa

Điều trị tích cực gắn với độc tính cao liên quan đến nền suy giảm miễn dịch. Glucocorticoid làm giảm tình trạng tăng canxi máu. Khối u có đáp ứng với điều trị nhưng thường trong thời gian ngắn.

Bệnh tim bẩm sinh ở người lớn: nguyên lý nội khoa

Phương pháp điều trị bị giới hạn và bao gồm dãn động mạch phổi và xem xét ghép đơn lá phổi kèm sửa chữa khiếm khuyết ở tim, hoặc cấy ghép tim phổi.

Bất thường không triệu chứng của hệ tiết niệu

Trên sinh thiết thận thấy màng đáy cầu thận mỏng lan tỏa với những thay đổi tối thiểu khác. Có thể di truyền, trong một số trường hợp gây nên bởi thiếu collagen typ IV.

U lympho tiến triển nhanh

Sinh thiết chẩn đoán sớm rất quan trọng. Kiểm tra bệnh nhân khi có các triệu chứng và mô hình hướng đến bệnh. Bệnh nhân có vòng Waldeyer nên được đánh giá đường tiêu hóa cẩn thận.

Chọc dò màng phổi: nguyên lý nội khoa

Chọc từ phía sau là vị trí ưa thích để chọc dò. Chọn vị trí thuận lợi thì dễ dàng cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân nên ngồi ở góc giường, gập người ra trước, 2 tay ôm gối.

Bệnh Addison: suy tuyến thượng thận

Các biểu hiện bao gồm mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, buồn nôn và nôn, sụt cân, đau bụng, sắc tố ở da và niêm mạc, thèm muối, hạ huyết áp.

Sỏi mật: nguyên lý nội khoa

Phần lớn sỏi mật phát triển thầm lặng nghĩa là bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng gì. Triệu chứng xuất hiện khi sỏi gây viêm hoặc tắc ống túi mật hoặc ống mật chủ.

Bướu cổ đa nhân độc và u tuyến độc: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Ngoài các đặc điểm của bướu cổ, biểu hiện lâm sàng của bướu cổ đa nhân độc bao gồm cường giáp dưới lâm sàng hoặc nhiễm độc giáp nhẹ

Bệnh trung thất: nguyên lý nội khoa

Có nhiều loại u trung thất khác nhau được xác định tại trung thất trước, giữa và sau. Các khối u hay gặp nhất trong trung thất trước là u tuyến ức, u lympho, u teratom và khối tuyến giáp.

Bỏng lạnh: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng luôn gồm khiếm khuyết cảm giác sờ nông, đau, và cảm nhận nhiệt, Mô bị bỏng lạnh sâu có thể giống như sáp, xuất hiện các vết đốm, màu vàng hoặc tráng nhợt hơi tím.

Bất thường về cận lâm sàng thiếu máu

Hồng cầu lưới tăng, soi tiêu bản thấy hồng cầu có nhân và nhiễm sắc, có thể thấy hồng cầu hình cầu, hình elip, mảnh vỡ hồng cầu hoặc hình bia, có gai hoặc hình liềm tùy theo từng rối loạn khác nhau.

Chọc dò tủy sống: nguyên lý nội khoa

Với bất kì tư thế nào, người bệnh đều phải gập người càng nhiều thì càng tốt. Ở tư thế nằm nghiêng, bệnh nhân gập người sao cho đầu gối chạm vào bụng như tư thế của thai nhi.

Nhiễm trùng hệ thần kinh kèm hoặc không kèm sốc nhiễm trùng

Sốt rét thể não nên được xem xét khẩn cấp trên bệnh nhân gần đây có đi đến vùng dịch tễ và biểu hiện lâm sàng sốt và các dấu hiệu thần kinh.

Xơ gan: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau âm ỉ hạ sườn phải, mệt mỏi, suy nhược, vàng da, vô kinh, liệt dương, vô sinh.

Xơ gan mật tiên phát: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Hội chứng Sjogren, bệnh mạch collagen, viêm tuyến giáp, viêm cầu thận, thiếu máu ác tính, toan hóa ống thận.

Suy thượng thận ở bệnh nhân ung thư

Các triệu chứng như buồn nôn, nôn, chán ăn và hạ huyết áp tư thế có thể do ung thư tiến triển hoặc tác dụng phụ của điều trị.

Amiodarone: thuốc gây bất thường chức năng tuyến giáp

Amiodarone là thuốc chống loạn nhịp tim type III có một số cấu trúc tương tự với hormon tuyến giáp và có hàm lượng iốt cao.

Mệt mỏi toàn thân

Vì có nhiều nguyên nhân gây ra mệt mỏi, nên việc hỏi bệnh sử kĩ lưỡng, hỏi lược qua các cơ quan, và khám lâm sàng rất quan trọng để thu hẹp và tập trung vào các nguyên nhân phù hợp.

Viêm cầu thận tiến triển nhanh: nguyên lý nội khoa

Điều trị chuẩn ban đầu cho viêm cầu thận tiến triển nhanh liên quan đến kháng thể kháng bạch cầu đa nhân gồm Methylprednisolon và Cyclophosphamid.

Bệnh van tim: nguyên lý nội khoa

Triệu chứng thường xảy ra ở độ tuổi 40, nhưng hẹp van hai lá thường gây mất chức năng nặng ở độ tuổi sớm hơn ở các nước đang phát triển. Triệu chứng chính là khó thở và phù phổi do gắng sức.

Hội chứng tăng tiết hormon tuyến yên

Các sản phẩm nội tiết của các tuyến ngoại vi, đến lượt nó, sẽ thông tin feedback lại vùng dưới đồi và tuyến yên để điều chỉnh chức năng tuyến yên.

Hen phế quản: nguyên lý nội khoa

Dị nguyên hít phải có thể kích thích hen tiềm tàng với những bệnh nhân nhạy cảm đặc hiệu với các dị nguyên này. Nhiễm virus đường hô hấp trên thường gây nên cơn hen cấp.

Các loại tác nhân hóa trị ung thư và độc tính chủ yếu

Trong khi tác dụng của hóa chất điều trị ung thư tác động chủ yếu lên quần thể tế bào ác tính, hầu hết các phác đồ đang dùng hiện nay cũng có tác động mạnh mẽ đến các mô bình thường.

Ung thư thực quản: nguyên lý nội khoa

Trong nuốt khó chụp barit cản quang kép được sử dụng hữu ích như xét nghiệm đầu tiên, nội soi dạ dày thực quản ngược dòng là xét nghiệm nhạy và đặc hiệu nhất.