Co giật và động kinh: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

2018-07-23 07:49 PM

Khám tổng quát gồm tìm kiếm chỗ nhiễm trùng, chán thương, độc chất, bệnh hệ thống, bất thường thần kinh da, và bệnh mạch máu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Co giật là một cơn bộc phát do hoạt động bất thường quá mức hay đồng bộ của các neuron trong não bộ. Động kinh được chẩn đoán khi có những cơn co giật tái diễn mạn tính, dưới dạng một quá trình.

Tiếp cận bệnh nhân co giật

Phân loại co giật: Điều này là cần thiết để chẩn đoán, điều trị và tiên lượng. Co giật gồm cục bộ và toàn thể: co giật cục bộ bắt nguồn trong mạng lưới giới hạn một bên bán cầu não bộ, và co giật toàn thể bao gồm những mạng lưới được phân bố ngang giữa hai bán cầu. Co giật cục bộ được mô tả có hay không những đặt tính về rối loạn nhận thức phụ thuộc vào sự xuất hiện của việc suy giảm nhận thức.

Co giật toàn thể có thể xảy ra như là rối loạn nguyên phát hay thứ phát từ co giật cục bộ toàn thể hoá. Cơn co cứng - co giật (cơn lớn) gây mất ý thức đột ngột, mất kiểm soát tư thế, và co cứng cơ làm cắn chặt răng và cứng cơ duỗi (pha co cứng), sau đó là cơn giật cơ nhịp nhàng (pha co giật). Cắn lưỡi, tiểu dầm có thể xảy ra trong lúc co giật. Ý thức phục hồi từ từ vài phút đến vài giờ. Đau đầu và rối loạn là hiện tượng thường gặp sau đột quỵ. Cơn vắng ý thức (cơn nhỏ) đột ngột, mất ý thức thoáng qua mà không mất kiểm soát tư thế. Cơn ít khi kéo dài hơn 5-10 giây nhưng xảy ra nhiều lần trong ngày. Triệu chứng vận động nhỏ thường phổ biến, trong khi vận động tự động phức tạp và co giật thì không. Những loại co giật toàn thể khác gồm co cứng, mất trương lực, và giật cơ.

Nguyên nhân: Kiểu co giật và tuổi bệnh nhân cung cấp những thông tin quan trọng để xác định nguyên nhân.

Đánh giá lâm sàng cơ giật và động kinh

Bệnh sử chi tiết thì cần thiết vì chẩn đoán co giật và động kinh thường chỉ dựa trên nền tảng lâm sàng. Những chẩn đoán phân biệt bao gồm ngất hay co giật tâm lý (“giả co giật”). Khám tổng quát gồm tìm kiếm chỗ nhiễm trùng, chán thương, độc chất, bệnh hệ thống, bất thường thần kinh da, và bệnh mạch máu. Nhiều thuốc giảm ngưỡng co giật. Bất đối xứng khi khám thần kinh gợi ý u não, đột quỵ, chấn thương, hay những sang thương khu trú khác. Sơ đồ tiếp cận trình bày ở hình.

Cận lâm sàng cơ giật và động kinh

Xét nghiệm máu được chỉ định để nhận biết những nguyên nhân chuyển hoá thường gặp của co giật như bất thường điện giải, đường, calcium, magie, bệnh gan hay thận.Theo dõi chất độc trong máu và nước tiểu được thực hiện khi không một chất lắng động được tìm thấy. Chọc dịch não tuỷ được chỉ định nếu có bất cứ nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương như viêm màng não, viêm não; điều này bắt buộc ở bệnh nhân HIV, thậm chí là khi không có mặt những triệu chứng của nhiễm trùng.

Bảng. PHÂN LOẠI CO GIẬT

1. Co giật cục bộ

(Có thể được mô tả có đặc tính vận động, cảm giác, tự động, nhận thức và các đặc tính khác)

2. Co giật toàn thể

 a. Cơn vắng

Điển hình

Không điển hình

 b. Co cứng - co giật

 c. Co giật

 d. Co cứng

 e. Mất trương lực

 f. Giật cơ

3. Có thể cục bộ, toàn thể, hay không rõ

Những cơn động kinh

Điện não đồ (EEG)

Tất cả bệnh nhân nên được thực hiện điện não đồ càng sớm càng tốt, là đo hoạt động điện của não bằng cách ghi lại từ những điện cực đặt trên đầu. Xuất hiện hoạt động điện co giật trong khi co giật, vd: bất thường, lặp lại, hoạt động nhịp nhàng có khởi phát và kết thúc đột ngột, rõ ràng thành lập chẩn đoán. Tuy nhiên, không có hoạt động điện co giật thì không thể loại trừ rối loạn co giật. EEG luôn bất thường trong suốt cơn co cứng-co giật toàn thể. Theo dõi liên tục trong thời gian dài có thể được yêu cầu để có được EEG bất thường. EEG có thể cho thấy bất thường sóng điện trong lúc co giật giúp hỗ trợ cho việc chẩn đoán động kinh và có lợi cho việc phân loại co giật, lựa chọn thuốc chống co giật và tiên lượng.

Hình ảnh học não bộ

Tất cả bệnh nhân co giật lần đầu không giải thích được nên cần thực hình chụp não bộ (MRI hay CT) để tìm ra những cấu trúc bất thường nằm bên dưới; ngoại lệ duy nhất có thể là trẻ em có tiền căn rõ ràng và khám lâm sàng gợi ý lành tính, rối loạn co giật toàn thể như là cơn vắng ý thức. Những phương tiện MRI gần đây có độ nhạy cao trong việc phát hiện những bất thường của cấu trúc vỏ, gồm thiểu dưỡng hồi hải mã do xơ hoá giữa thuỳ thái dương, và bất thường của neuron vỏ chuyển đến.

Bảng. NGUYÊN NHÂN CO GIẬT

1. Sơ sinh (< 1 tháng)

Thiếu máu, thiếu oxy bào thai

Xuất huyết nội sộ, chấn thương

Nhiễm trùng CNS cấp

Rối loạn chuyển hoá (hạ đường huyết, hạ

calci máu, hạ magie máu, thiếu pyridoxine)

Ngưng dùng thuốc

Rối loạn phát triển

Rối loạn di truyền

2. Nhũ nhi và trẻ em (>1 tháng và <12 tuổi)

Co giật do sốt

Rối loạn di truyền (chuyển hoá, thoái

hoá, hội chứng co giật nguyên phát)

Nhiễm trùng CNS

Rối loạn phát triển

Chấn thương

Vô căn

3. Dậy thì (12–18 tuổi)

Chấn thương

Rối loạn di truyền

Nhiễm trùng

U não

Dùng thuốc cấm

Vô căn

4. Thanh nhiên (18–35 tuổi)

Chấn thương

Cai rượu

Dùng thuốc cấm

U não

Vô căn

5. Trung niên, lớn tuổi (>35 tuổi)

Bệnh mạch máu nhỏ

U não

Cai rượu

Rối loạn chuyển hoá (ure máu, suy gan, bất thường điện giải, hạ đường huyết, tăng đường huyết)

Bệnh Alzheimer và bệnh thoái hoá CNS

khác

Vô căn

Bảng. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CO GIẬT

Chẩn đoán phân biệt co giật

Điều trị co giật và động kinh

Quản lý co giật cấp.

- Bệnh nhân nên được đặt nằm nghiêng một bên để tránh hít sặc

- Que đè lưỡi hay những vật khác không nên lấy ra khi răng siết chặt.

- Đặt mặt nạ dưỡng khí.

- Hồi phục các rối loạn chuyển hoá (vd: hạ đường huyết, hạ natri máu, hạ calci máu, cai rượu và thuốc) nên thực hiện nhanh chóng và chính xác.

Điều trị lâu dài gồm chữa trị những tình trạng bên dưới, tránh lắng độ các yếu tố, phương pháp dự phòng với thuốc chống động kinh và phẫu thuật, và hướng đến những vấn đề thay đổi tâm lý và xã hội.

Lựa chọn thuốc chống động kinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố như là loại co giật, liều lượng, và tác dụng phụ có thể xảy ra.

Mục tiêu điều trị là chấm dứt cơn co giật hoàn toàn mà không có tác dụng phụ khi sử dụng một thuốc điều trị và thời gian uống thuốc phù hợp cho từng bệnh nhân.

- Nếu không hiệu quả, thuốc nên tăng đến liều dung nạp tối đa, chủ yếu dựa vào đáp ứng lâm sàng hơn là lượng thuốc trong máu.

- Nếu vẫn không hiệu quả, thuốc thứ hai được sử dụng, và khi khống chế được co giật, thuốc thứ nhất giảm liều từ từ. Một vài bệnh nhân cần liệu pháp đa liều với hai hay nhiều thuốc, mặc dù đơn liều là mục tiêu.

- Bệnh nhân chắc chắn động kinh (vd động kinh thuỳ trán) thường kháng điều trị nội và phẫu thuật cắt bỏ vùng co giật là có ích.

Bảng. NHỮNG CHẤT/THUỐC GÂY CO GIẬT

Những chất gây co giật

 

Đánh giá co giật ở người lớn

Hình. Đánh giá co giật ở người lớn. CBC, đếm tế bào máu toàn bộ; CNS, hệ thần kinh trung ương.

Bảng. LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

Lựa chọn thuốc chống động kinh

aNhững thuốc phối hợp.

Bài viết cùng chuyên mục

Áp xe phổi: nguyên lý nội khoa

Các mẫu đờm có thể được nuôi cấy để phát hiện ra vi khuẩn hiếu khí nhưng lại có độ tin cậy không cao trong nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí.

Sốc: nguyên lý nội khoa

Tiền căn các bệnh lý nền, gồm bệnh tim, bệnh mạc vành, suy tim, bệnh màng tim, Sốt gần đây hay viêm nhiễm dẫn đến nhiễm trùng huyết, tác dụng phụ của thuốc.

Viêm tai giữa: nguyên lý nội khoa

Hầu hết các trường hợp nhẹ đến trung bình khỏi bệnh trong vòng 1 tuần mà không cần điều trị đặc hiệu, giảm các triệu chứng bằng các thuốc giảm đau.

Xuất huyết: nguyên lý nội khoa

Nghĩ đến khi có thời gian máu chảy kéo dài trong khi số lượng tiểu cầu bình thường. Bất thường trong kết dính tiểu cầu, kết tập và giải phóng hạt.

Suy giảm chức năng thần kinh ở bệnh nhân nặng

Phần lớn những bệnh nhân ở ICU tiến triển thành mê sảng, được mô tả bởi những thay đổi cấp tính về trạng thái tâm thần, giảm tập trung, suy nghĩ hỗn loạn.

Ghép thận: nguyên lý nội khoa

Tạng ghép của người sống cho kết quả tốt nhất, phần vì tối ưu hóa sự liên kết các mô và phần vì thời gian đợi chờ có thể giảm đến mức tối thiểu.

Giảm và tăng phosphate máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các nguyên nhân gây giảm phosphate máu bao gồm giảm hấp thụ đường ruột do thiếu hụt vitamin D, các thuốc kháng acid gắn P, kém hấp thu.

Bất thường về cận lâm sàng thiếu máu

Hồng cầu lưới tăng, soi tiêu bản thấy hồng cầu có nhân và nhiễm sắc, có thể thấy hồng cầu hình cầu, hình elip, mảnh vỡ hồng cầu hoặc hình bia, có gai hoặc hình liềm tùy theo từng rối loạn khác nhau.

Tiếp cận bệnh nhân suy đa phủ tạng: nguyên lý nội khoa

Suy đa phủ tạng là một hội chứng được định nghĩa bởi có đồng thời sự giảm chức năng hoặc suy hai hay nhiều cơ quan ở những bệnh nhân có bệnh nặng.

Điều trị đau: nguyên lý nội khoa

Thuốc giảm đau có chất gây nghiện dùng đường uống hoặc đường tiêm có thể dùng trong nhiều trường hợp đau nặng. Đây là những thuốc hiệu quả nhất.

Viêm gan virut cấp

Viêm gan virut cấp tính là một nhiễm trùng toàn thân chủ yếu ảnh hưởng đến gan. Biểu hiện lâm sàng là mệt mỏi, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, sốt nhẻ, tiếp theo là nước tiểu đậm màu, vàng da, gan to mềm.

Phương pháp chẩn đoán bệnh lý hô hấp

Chụp mạch phổi có thể đánh giá hệ mạch phổi trong trường hợp có huyết khối tĩnh mạch nhưng đã được thay thế bởi CT mạch.

Hội chứng nội tiết cận ung thư: nguyên lý nội khoa

Trong một số trường hợp, biểu hiện về nội tiết lại có ý nghĩa hơn bản thân khối u, như ở những bệnh nhân khối u lành tính hoặc ung thư tiến triển chậm tiết hormone CRH.

Choáng váng và chóng mặt: nguyên lý nội khoa

Khi choáng váng không chắc chắn, nghiệm pháp kích thích để làm xuất hiện các triệu chứng có thể hữu ích. Nghiệm pháp Valsalva, thở nhanh, hoặc thay đổi sang tư thế đứng có thể làm xuất hiện choáng váng.

Sinh lý bệnh cơ quan dẫn truyền cảm giác đau

Tác nhân thay đổi cảm nhận đau hoạt động bằng cách giảm viêm ở mô, can thiệp vào con đường dẫn truyền đau, hoặc làm dịu thần kinh.

Tình trạng tăng thẩm thấu tăng đường huyết: nguyên lý nội khoa

Thiếu insulin tương đối và không đủ lượng dịch nhập là nguyên nhân chính của HHS. Tăng đường huyết gây lợi niệu thẩm thấu dẫn đến giảm thể tích nội mạch tuyệt đối.

Sa sút trí tuệ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Vai trò của hình ảnh chuyển hoá chức năng trong chẩn đoán sa sút trí tuệ vẫn đang nghiên cứu, tích tụ amyloid gợi ý chẩn đoán bệnh Alzheimer.

Vô sinh nữ: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Các đánh giá ban đầu bao gồm khai thác thời điểm giao hợp thích hợp, phân tích tinh dịch ở nam giới, xác định sự rụng trứng ở nữ, và, trong phần lớn các trường hợp.

Nhiễm kiềm chuyển hóa: nguyên lý nội khoa

Các loại nhiễm kiềm chuyển hóa thường gặp thường được chẩn đoán dựa vào tiền sử, thăm khám, và/hoặc những xét nghiệm cơ bản. Khí máu động mạch sẽ giúp xác định.

Buồn ngủ ngày quá mức

Phân biệt sự buồn ngủ do sự mệt mỏi chủ quan của người bệnh có thể khó khăn. Đo thời gian ngủ ngày có thể thực hiện ở phòng thí nghiệm kiểm tra các giấc ngủ ban ngày.

Ngất: nguyên lý nội khoa

Các rối loạn khác phải được phân biệt với ngất, bao gồm động kinh, thiếu máu động mạch sống nền, hạ oxy máu, và hạ đường huyết.

Rối loạn nhịp nhanh: nguyên lý nội khoa

Loạn nhịp với phức bộ QRS rộng có thể gợi ý nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền rối loạn. Các yếu tố thúc đẩy nhịp nhanh thất bao gồm.

Một số bệnh rối loạn xương

Điều trị bệnh lý nền đường ruột, NSAIDs có thể làm giảm các triệu chứng ở khớp nhưng có thể làm bùng phát bệnh đường ruột.

Tăng áp mạch máu phổi: nguyên lý nội khoa

Giãn tĩnh mạch cổ, giãn thất phải, P2 mạnh, S4 bên phải, hở van 3 lá. Xanh tím và phù ngoại vi là những biểu hiện muộn.

Bệnh thoái hóa dạng bột: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Bệnh thoái hóa dạng bột được xác định bởi tính chất sinh hóa của protein trong sự lắng đọng các sợi và được phân loại theo toàn thân hay tại chỗ, mắc phải hay di truyền.