- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Co giật và động kinh: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Co giật và động kinh: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Khám tổng quát gồm tìm kiếm chỗ nhiễm trùng, chán thương, độc chất, bệnh hệ thống, bất thường thần kinh da, và bệnh mạch máu.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Co giật là một cơn bộc phát do hoạt động bất thường quá mức hay đồng bộ của các neuron trong não bộ. Động kinh được chẩn đoán khi có những cơn co giật tái diễn mạn tính, dưới dạng một quá trình.
Tiếp cận bệnh nhân co giật
Phân loại co giật: Điều này là cần thiết để chẩn đoán, điều trị và tiên lượng. Co giật gồm cục bộ và toàn thể: co giật cục bộ bắt nguồn trong mạng lưới giới hạn một bên bán cầu não bộ, và co giật toàn thể bao gồm những mạng lưới được phân bố ngang giữa hai bán cầu. Co giật cục bộ được mô tả có hay không những đặt tính về rối loạn nhận thức phụ thuộc vào sự xuất hiện của việc suy giảm nhận thức.
Co giật toàn thể có thể xảy ra như là rối loạn nguyên phát hay thứ phát từ co giật cục bộ toàn thể hoá. Cơn co cứng - co giật (cơn lớn) gây mất ý thức đột ngột, mất kiểm soát tư thế, và co cứng cơ làm cắn chặt răng và cứng cơ duỗi (pha co cứng), sau đó là cơn giật cơ nhịp nhàng (pha co giật). Cắn lưỡi, tiểu dầm có thể xảy ra trong lúc co giật. Ý thức phục hồi từ từ vài phút đến vài giờ. Đau đầu và rối loạn là hiện tượng thường gặp sau đột quỵ. Cơn vắng ý thức (cơn nhỏ) đột ngột, mất ý thức thoáng qua mà không mất kiểm soát tư thế. Cơn ít khi kéo dài hơn 5-10 giây nhưng xảy ra nhiều lần trong ngày. Triệu chứng vận động nhỏ thường phổ biến, trong khi vận động tự động phức tạp và co giật thì không. Những loại co giật toàn thể khác gồm co cứng, mất trương lực, và giật cơ.
Nguyên nhân: Kiểu co giật và tuổi bệnh nhân cung cấp những thông tin quan trọng để xác định nguyên nhân.
Đánh giá lâm sàng cơ giật và động kinh
Bệnh sử chi tiết thì cần thiết vì chẩn đoán co giật và động kinh thường chỉ dựa trên nền tảng lâm sàng. Những chẩn đoán phân biệt bao gồm ngất hay co giật tâm lý (“giả co giật”). Khám tổng quát gồm tìm kiếm chỗ nhiễm trùng, chán thương, độc chất, bệnh hệ thống, bất thường thần kinh da, và bệnh mạch máu. Nhiều thuốc giảm ngưỡng co giật. Bất đối xứng khi khám thần kinh gợi ý u não, đột quỵ, chấn thương, hay những sang thương khu trú khác. Sơ đồ tiếp cận trình bày ở hình.
Cận lâm sàng cơ giật và động kinh
Xét nghiệm máu được chỉ định để nhận biết những nguyên nhân chuyển hoá thường gặp của co giật như bất thường điện giải, đường, calcium, magie, bệnh gan hay thận.Theo dõi chất độc trong máu và nước tiểu được thực hiện khi không một chất lắng động được tìm thấy. Chọc dịch não tuỷ được chỉ định nếu có bất cứ nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương như viêm màng não, viêm não; điều này bắt buộc ở bệnh nhân HIV, thậm chí là khi không có mặt những triệu chứng của nhiễm trùng.
Bảng. PHÂN LOẠI CO GIẬT
1. Co giật cục bộ
(Có thể được mô tả có đặc tính vận động, cảm giác, tự động, nhận thức và các đặc tính khác)
2. Co giật toàn thể
a. Cơn vắng
Điển hình
Không điển hình
b. Co cứng - co giật
c. Co giật
d. Co cứng
e. Mất trương lực
f. Giật cơ
3. Có thể cục bộ, toàn thể, hay không rõ
Những cơn động kinh
Điện não đồ (EEG)
Tất cả bệnh nhân nên được thực hiện điện não đồ càng sớm càng tốt, là đo hoạt động điện của não bằng cách ghi lại từ những điện cực đặt trên đầu. Xuất hiện hoạt động điện co giật trong khi co giật, vd: bất thường, lặp lại, hoạt động nhịp nhàng có khởi phát và kết thúc đột ngột, rõ ràng thành lập chẩn đoán. Tuy nhiên, không có hoạt động điện co giật thì không thể loại trừ rối loạn co giật. EEG luôn bất thường trong suốt cơn co cứng-co giật toàn thể. Theo dõi liên tục trong thời gian dài có thể được yêu cầu để có được EEG bất thường. EEG có thể cho thấy bất thường sóng điện trong lúc co giật giúp hỗ trợ cho việc chẩn đoán động kinh và có lợi cho việc phân loại co giật, lựa chọn thuốc chống co giật và tiên lượng.
Hình ảnh học não bộ
Tất cả bệnh nhân co giật lần đầu không giải thích được nên cần thực hình chụp não bộ (MRI hay CT) để tìm ra những cấu trúc bất thường nằm bên dưới; ngoại lệ duy nhất có thể là trẻ em có tiền căn rõ ràng và khám lâm sàng gợi ý lành tính, rối loạn co giật toàn thể như là cơn vắng ý thức. Những phương tiện MRI gần đây có độ nhạy cao trong việc phát hiện những bất thường của cấu trúc vỏ, gồm thiểu dưỡng hồi hải mã do xơ hoá giữa thuỳ thái dương, và bất thường của neuron vỏ chuyển đến.
Bảng. NGUYÊN NHÂN CO GIẬT
1. Sơ sinh (< 1 tháng)
Thiếu máu, thiếu oxy bào thai
Xuất huyết nội sộ, chấn thương
Nhiễm trùng CNS cấp
Rối loạn chuyển hoá (hạ đường huyết, hạ
calci máu, hạ magie máu, thiếu pyridoxine)
Ngưng dùng thuốc
Rối loạn phát triển
Rối loạn di truyền
2. Nhũ nhi và trẻ em (>1 tháng và <12 tuổi)
Co giật do sốt
Rối loạn di truyền (chuyển hoá, thoái
hoá, hội chứng co giật nguyên phát)
Nhiễm trùng CNS
Rối loạn phát triển
Chấn thương
Vô căn
3. Dậy thì (12–18 tuổi)
Chấn thương
Rối loạn di truyền
Nhiễm trùng
U não
Dùng thuốc cấm
Vô căn
4. Thanh nhiên (18–35 tuổi)
Chấn thương
Cai rượu
Dùng thuốc cấm
U não
Vô căn
5. Trung niên, lớn tuổi (>35 tuổi)
Bệnh mạch máu nhỏ
U não
Cai rượu
Rối loạn chuyển hoá (ure máu, suy gan, bất thường điện giải, hạ đường huyết, tăng đường huyết)
Bệnh Alzheimer và bệnh thoái hoá CNS
khác
Vô căn
Bảng. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CO GIẬT

Điều trị co giật và động kinh
Quản lý co giật cấp.
- Bệnh nhân nên được đặt nằm nghiêng một bên để tránh hít sặc
- Que đè lưỡi hay những vật khác không nên lấy ra khi răng siết chặt.
- Đặt mặt nạ dưỡng khí.
- Hồi phục các rối loạn chuyển hoá (vd: hạ đường huyết, hạ natri máu, hạ calci máu, cai rượu và thuốc) nên thực hiện nhanh chóng và chính xác.
Điều trị lâu dài gồm chữa trị những tình trạng bên dưới, tránh lắng độ các yếu tố, phương pháp dự phòng với thuốc chống động kinh và phẫu thuật, và hướng đến những vấn đề thay đổi tâm lý và xã hội.
Lựa chọn thuốc chống động kinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố như là loại co giật, liều lượng, và tác dụng phụ có thể xảy ra.
Mục tiêu điều trị là chấm dứt cơn co giật hoàn toàn mà không có tác dụng phụ khi sử dụng một thuốc điều trị và thời gian uống thuốc phù hợp cho từng bệnh nhân.
- Nếu không hiệu quả, thuốc nên tăng đến liều dung nạp tối đa, chủ yếu dựa vào đáp ứng lâm sàng hơn là lượng thuốc trong máu.
- Nếu vẫn không hiệu quả, thuốc thứ hai được sử dụng, và khi khống chế được co giật, thuốc thứ nhất giảm liều từ từ. Một vài bệnh nhân cần liệu pháp đa liều với hai hay nhiều thuốc, mặc dù đơn liều là mục tiêu.
- Bệnh nhân chắc chắn động kinh (vd động kinh thuỳ trán) thường kháng điều trị nội và phẫu thuật cắt bỏ vùng co giật là có ích.
Bảng. NHỮNG CHẤT/THUỐC GÂY CO GIẬT


Hình. Đánh giá co giật ở người lớn. CBC, đếm tế bào máu toàn bộ; CNS, hệ thần kinh trung ương.
Bảng. LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

aNhững thuốc phối hợp.
Bài viết cùng chuyên mục
Bệnh thận đa nang: nguyên lý nội khoa
Biểu hiện của bệnh thận đa nang là rất khác nhau, với độ tuổi khởi phát của bệnh thận giai đoạn cuối từ trẻ em cho đến người gia.
Globulin miễn dịch đơn dòng và bệnh thận
Chẩn đoán bệnh thận do trụ dựa vào phát hiện thấy chuỗi nhẹ trong huyết thanh và/hoặc nước tiểu, thường bằng điện di protein và immunofixation.
Xét nghiệm chức năng gan: nguyên lý nội khoa
Đo mức độ hoạt động của các yếu tố đông máu, đông máu kéo dài do thiếu hoặc các yếu tố đông máu kém hoạt động; tất cả các yếu tố đông máu trừ yếu tố VIII được tổng hợp trong gan.
Nhiễm toan chuyển hóa: nguyên lý nội khoa
Tiêu chảy là nguyên nhân thường gặp nhất, nhưng những bất thường từ đường tiêu hóa khác cũng tham gia với mất dịch chứa nhiều carbonhydrat có thể dẫn tới mất nhiều chất kiềm.
Ho: nguyên lý nội khoa
Các vấn đề quan trọng trong bệnh sử gồm yếu tố thúc đẩy ho, yếu tố gây tăng và giảm ho, và sự xuất đàm. Đánh giá các triệu chứng của bệnh ở mũi hầu, gồm chảy mũi sau, hắt hơi.
Viêm gan mãn tính: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Một số bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng xơ gan: cổ trướng, dãn tĩnh mạch chảy máu, bệnh lý não, và lách to.
Ngộ độc và quá liều thuốc
Carbon monoxid là nguyên nhân hàng đầu gây chết do ngộ độc. Ngộ độc Acetaminophen là thuốc phổ biến nhất gây tử vong. Tử vong do các thuốc khác thường do thuốc giảm đau.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): nguyên lý nội khoa
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh tiến triển, tuy nghiên, tốc độ giảm chức năng phổi thường sẽ chậm đáng kể nếu ngừng hút thuốc.
Viêm khớp vảy nến: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Một số bệnh nhân sẽ mang kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA B27, khởi phát của bệnh vảy nên thường trước khi có sự phát triển của bệnh khớp.
Chứng mất ngủ: nguyên lý nội khoa
Tất cả bệnh nhân mất ngủ có thể trở nặng và làm bệnh kéo dài do các hành vi không có lợi cho việc bắt đầu và duy trì giấc ngủ. Vệ sinh giấc ngủ không cân xứng.
Một số bệnh rối loạn xương
Điều trị bệnh lý nền đường ruột, NSAIDs có thể làm giảm các triệu chứng ở khớp nhưng có thể làm bùng phát bệnh đường ruột.
Nhận định rối loạn acid base
Để giới hạn thay đổi pH, rối loạn chuyển hóa sẽ được bù trừ ngay lập tức trong hệ thống; bù trừ qua thận trong rối loạn hô hấp thì thường chậm hơn.
Đau bụng cấp dữ dội: nguyên lý nội khoa
Điểm quyết định ban đầu dựa vào tình trạng cân bằng huyết động của bệnh nhân. Nếu không, phải nghi ngờ một tai biến mạch máu như dò phình động mạch chủ bụng.
Bệnh tế bào mast hệ thống
Biểu hiện lâm sàng của bệnh tế bào mast hệ thống là do sự lấn chiếm mô của các khối tế bào mast, phản ứng của mô
Viêm ruột: nguyên lý nội khoa
Phình đại tràng, thủng đại tràng, nguy cơ ung thư liên quan đến mức độ và thời gian viêm đại tràng, thường xuất hiện trước hoặc cùng với loạn sản.
Vô kinh: rối loạn hệ sinh sản nữ giới
Các nguyên nhân gây vô kinh nguyên phát và thứ phát chồng chéo lên nhau, nên phân loại rối loạn kinh nguyệt gồm rối loạn tại tử cung, đường sinh dục.
Hạ kali máu: nguyên lý nội khoa
Nguyên nhân của hạ Kali máu thì thường rõ ràng từ tiền sử, thăm khám, và hoặc xét nghiệm cận lâm sàng. Tuy nhiên, hạ Kali máu dai dẵng thì cần chi tiết hơn, đánh giá một cách hệ thống.
Rối loạn cương dương: rối loạn hệ sinh sản nam giới
Tiền sử cương dương buổi sáng sớm hoặc đêm là hữu ích cho việc phân biệt cương dương sinh lý với rối loạn cương dương do tâm lý.
Nhiễm khuẩn tai ngoài: nguyên lý nội khoa
Điều trị đòi hỏi phải dùng kháng sinh hoạt động toàn thân chống lại các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, Pseudomonas aeruginosa và S. aureus, và thường bao gồm một penicilin.
Suy tim: nguyên lý nội khoa
X quang ngực có thể thấy tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi. Rối loạn chức năng co bóp và tâm trương thất trái có thể tiếp cận bằng siêu âm tim Doppler.
Chọc dò màng phổi: nguyên lý nội khoa
Chọc từ phía sau là vị trí ưa thích để chọc dò. Chọn vị trí thuận lợi thì dễ dàng cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân nên ngồi ở góc giường, gập người ra trước, 2 tay ôm gối.
Vàng da: nguyên lý nội khoa
Bilirubin là sản phẩm thoái giáng chủ yếu của hemoglobin được giải phóng từ hồng cầu già. Đầu tiên, nó gắn vào albumin, được vận chuyển vào gan, được liên hợp với một dạng chất tan trong nước.
Nhiễm phóng xạ cấp
Tương tác phóng xạ với hạt nhân có thể gây ion hóa và hình thành các gốc tự do gây tổn thương mô do phá vỡ liên kết hóa học và cấu trúc phân tử, bao gồm DNA.
Ung thư nội mạc tử cung: nguyên lý nội khoa
Ở phụ nữ có phân độ mô học không rõ, xâm lấn cơ tử cung sâu, hoặc liên quan kéo dài xuống đoạn thấp hay cổ tử cung, xạ trị trong hốc hoặc xạ trị kẽ được chỉ định.
Chăm sóc trong những giờ cuối của bệnh nhân
Đặc biệt, bác sĩ cần tinh tế với cảm giác và sự tuyệt vọng của các thành viên trong gia đình. Họ nên yên tâm rằng bệnh đang đúng tiền trình của nó và sự chăm sóc của họ cho bệnh nhân không sai.
