Tiếp cận bệnh nhân hỗ trợ thở máy: nguyên lý nội khoa

2018-01-15 11:11 PM

Bệnh nhân có bệnh nặng thường được chỉ định thở máy. Trong thời gian hồi sức ban đầu, những nguyên tắc tiêu chuẩn của hỗ trợ tim mạch nâng cao nên được theo dõi.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Chăm sóc ban đầu những bệnh nhân bệnh nặng phải thực hiện nhanh chóng và khai thác bệnh sử một cách kĩ lưỡng. Ổn định sinh lý bằng những nguyên tắc của hỗ trợ tim mạch nâng cao và thường bao gồm các kĩ thuật xâm lấn như thở máy và liệu pháp thay thế thận để hỗ trợ những cơ quan bị suy. Một loạt các thang điểm đánh giá mức độ của bệnh, như APACHE (sinh lý cấp tính và đánh giá sức khỏe mãn tính), đã được phát triển. Mặc dù những công cụ này hữu ích để đảm bảo tương đồng giữa các nhóm bệnh nhân tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng hoặc đảm bảo chất lượng theo dõi, mức độ phù hợp của nó trên từng bệnh nhân riêng rẽ chưa rõ ràng. Những thang điểm này không thường được dùng để hướng dẫn chăm sóc trên lâm sàng.

Nhận định chung

Bệnh nhân có bệnh nặng thường được chỉ định thở máy. Trong thời gian hồi sức ban đầu, những nguyên tắc tiêu chuẩn của hỗ trợ tim mạch nâng cao nên được theo dõi. Thở máy cần được cân nhắc trong suy hô hấp hạ O2 máu cấp, nó có thể gặp ở sốc tim, phù phổi (do tim hoặc không do tim), hoặc viêm phổi. Thở máy cũng nên được cân nhắc trong điều trị suy hô hấp, nó có thể là do tăng gánh trên hệ hô hấp - thường biểu hiện bởi nhiễm toan lactic hoặc giảm điều khiển phổi. Thở máy giúp hệ hô hấp giảm làm việc, cải thiện O2 máu động mạch với cải thiện thiếu O2 ở mô, và giảm nhiễm toan. Giảm huyết áp trung bình sau thở máy thường xảy ra do giảm lưu thông tĩnh mạch từ thông khí áp lực dương, giảm tiết catecholamin nội sinh, và theo dõi thuốc đã dùng để tạo điều kiện đặt nội khí quản. Hạ thể tích máu cũng góp phần làm hạ huyết áp sau đặt nội khí quản, chuyền dịch đường tĩnh mạch cũng nên được cân nhắc.

Điều trị thở máy

Nhiều bệnh nhân được chỉ định thở máy để điều trị đau (thường là với opiates) và dùng trong trường hợp lo lắng (thường với benzodiazepines, nó cũng có lợi ích trong việc cải thiện trí nhớ). Ít gặp hơn, các tác nhân block thần kinh cơ cũng được dùng để tạo thông khí khi sự mất đồng bộ giữa lúc bệnh nhân cố gắng thở và máy thở không thể điều chỉnh bằng các thao tác để thiết lập máy thở; thuốc an thần mạnh là cần thiết trong khi điều trị với các block thần kinh cơ. Những tác nhân block thần kinh cơ nên được sử dụng thận trọng bởi vì một bệnh cơ kết hợp với yếu cơ dài ngày có thể để lại hậu quả.

Cai thở máy nên được xem xét khi tiến triển bệnh đã được cải thiện.

Kiểm tra hằng ngày những bệnh nhân đặt nội khí quản để cai thở máy nên được thực hiện. Ổn định oxy hóa (ở múc độ PEEP thấp), giữ nguyên vẹn phản xạ ho và đường thở, và tránh sử dụng các tác nhân vận mạch là yêu cầu trước khi là yêu cần trước khi cân nhắc cai thở máy. Cách hiệu quả nhất để cai thường là làm thử nghiệm tự thở, trong đó bao gồm 30 - 120 phút thở mà không cần thiết bị hỗ trợ thông khí đáng kể. Hoặc là mở một hệ thống thở T-piece hoặc giảm tối thiểu các thiết bị hỗ trợ thông khí (hỗ trợ áp lực để vượt qua sức cản của ống nội khí quản và/hoặc mức độ CPAP thấp) có thể được sử dụng. Thất bại một thử nghiệm tự thở xảy ra nếu thở nhanh (tần số thở >35 nhịp/phút trong >5 phút), hạ O2 máu (SaO2 <90%), nhịp tim nhanh (>140 nhịp/ phút hoặc tăng 20% so với trước đó), nhịp chậm (giảm 20% so với trước đó), hạ huyết áp (<90 mmHg), tăng huyết áp (>180 mmHg), lo lắng nhiều hơn, hoặc toát nhiều mồ hôi. Vào cuối thử nghiệm tự thở, Chỉ số thở nhanh nông (RSBI hoặc f/VT), được tính bằng nhịp thở/ phút chia cho thể tích lưu thông tính bằng lít, có thể được sử dụng để tiên đoán cai thở máy thành công. A f/VT <105 ở cuối thử nghiệm tự thở đảm bảo có thể rút ống. Dùng thuốc an thần ngắt quãng hằng ngày với thử nghiệm tự thở có thể có thể làm hạn chế dư thừa thuốc an thần và rút ngắn thời gian thở máy. Mặc dù có những kế hoạch cai thở máy cẩn thận, có đến 10% bệnh nhân phát triển thành suy hô hấp sau khi rút ống và có thể yêu cầu đặt nội khí quản.

Các sai sót y khoa thường xảy ra ở ICU. Các tiến bộ về kĩ thuật cho phép nhiều bệnh nhân ít hoặc không có cơ hội phục hồi có nhiều cơ hội hơn khi nằm ở ICU. Ngày càng có nhiều, những bệnh nhân, những gia đình, và những người thân đã thừa nhận có những trường hợp điều trị không thể đạt được kết quả.

Bài viết cùng chuyên mục

Đái tháo đường: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các thể đặc biệt khác bao gồm đái tháo đường do khiếm khuyết di truyềnvà rối loạn đơn gen hiếm gặp khác, bệnh về tuyến tụy ngoại tiết.

Bệnh thoái hóa dạng bột: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Bệnh thoái hóa dạng bột được xác định bởi tính chất sinh hóa của protein trong sự lắng đọng các sợi và được phân loại theo toàn thân hay tại chỗ, mắc phải hay di truyền.

Mất thị lực từ từ

U thần kinh thị hoặc u giao thoa thị giác tương đối hiếm, nhưng thường không phát hiện ra vì chúng gây mất thị lực từ từ và ít khi tìm ra khi khám lâm sàng, ngoại trừ có mờ đĩa thị.

Xuất huyết tiêu hóa trên: nguyên lý nội khoa

Chất hút từ ống thông mũi-dạ dày có nhiều máu, nếu từ bệnh sử không rõ nguồn chảy máu, có thể âm tính giả lên đến 16 phần trăm nếu máu đã ngừng chảy hoặc chảy máu nguồn gốc ở tá tràng.

Thiếu máu do rối loạn quá trình hồng cầu trưởng thành

Là các hậu quả hoặc do sai sót tổng hợp hemoglobin, dẫn đến các khiếm khuyết của tế bào chất trưởng thành và hồng cầu nhỏ, khá rỗng, hoặc do sao chép DNA chậm bất thường.

Hạ canxi máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Giảm calci máu thoáng qua thường xảy ra ở những bệnh nhân nặng bị bỏng, nhiễm trùng huyết và suy thận cấp, sau truyền máu do có muối citrate chống đông máu.

Đánh giá suy dinh dưỡng: nguyên lý nội khoa

Hai thể của suy dinh dưỡng thường gặp là marasmus, nó đề cập đến sự thiếu ăn xảy ra do giảm nhập năng lượng kéo dài, và kwashiorkor, đề cập đến suy dinh dưỡng có chọn lọc protein.

Truyền các thành phần của huyết tương: nguyên lý nội khoa

Sau khi điều trị bằng những tác nhân hóa trị và yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt đại thực bào, tế bào gốc tạo máu được huy động từ tủy vào máu ngoại vi.

Các rối loạn toan kiềm hỗn hợp: nguyên lý nội khoa

Hồi sức thể tích của những bệnh nhân có DKA thường sẽ làm tăng độ lọc cầu thận và thận sẽ bài tiết nước tiết chứa ceton, kết quả là giảm AG xảy ra mà không có nhiễm toan AG bình thường xuất hiện.

Tăng triglyceride máu đơn thuần

Việc chẩn đoán tăng triglyceride máu được thực hiện bằng cách đo nồng độ lipid huyết tương sau khi nhịn ăn qua đêm.

Động kinh: nguyên lý nội khoa

Các nguyên nhân chủ yếu của GCSE là không sử dụng đúng hoặc cai thuốc chống động kinh, các rối loạn chuyển hóa, ngộ độc thuốc, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.

Ve cắn và liệt do ve

Trong khi ve hút máu ký chủ, thì các chất tiết của nó cũng có thể gây ra các phản ứng tại chỗ, truyền nhiều tác nhân gây bệnh, dẫn đến các bệnh lý gây sốt hoặc liệt.

Ung thư đầu và cổ: nguyên lý nội khoa

Tổn thương vòm họng thường không tạo ra triệu chứng cho đến khi giai đoạn muộn và sau đó gây viêm tai giữa huyết thanh một bên hay nghẹt mũi hay chảy máu mũi.

Đau vai và cổ: nguyên lý nội khoa

Viêm xương khớp cột sống cổ có thể gây đau cổ lan ra sau đầu, lưng hoặc tay, có thể là nguyên nhân đau đầu vùng chẩm sau. Có thể xuất hiện kết hợp bệnh lý rễ và tủy.

U lympho tiến triển chậm

Thời gian sống thêm trung bình khoảng 10 năm. U lympho thể nang hay gặp nhất trong nhóm này, chiếm khoảng một phần ba tất cả các bệnh lý lympho ác tính.

Rối loạn giấc ngủ nhịp sinh học

Hội chứng giấc ngủ đến sớm là sự khởi phát ngủ sớm vào ban đêm và thức dậy sớm vào buổi sáng. Liệu pháp ánh sáng mạnh buổi tối trong vài giờ có thể hiệu quả.

Khám cảm giác: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh nhân với sang thương não bộ có những bất thường về phân biệt cảm giác như là khả năng cảm nhận được hai kích thích đồng thời, định vị chính xác kích thích.

Ung thư da tế bào hắc tố: nguyên lý nội khoa

Temozolomide là thuốc uống liên quan tới dacarbazine có nhiều tác dụng. Nó có thể vào hệ thần kinh trung ương và được đánh giá với xạ trị cho di căn hệ thần kinh trung ương.

Khó thở: nguyên lý nội khoa

Khó thở khi nằm thường thấy trong suy tim sung huyết. Khó thở về đêm thường thấy trong suy tim sung huyết và hen. Khó thở từng cơn gợi ý thiếu máu cơ tim, hen, hoặc thuyên tắc phổi.

Hội chứng Cushing: cường năng tuyến thượng thận

Béo phì, tăng huyết áp, loãng xương, rối loạn tâm lý, mụn trứng cá, rậm lông, vô kinh, và bệnh đái tháo đường tương đối không đặc hiệu

Hội chứng thận hư: nguyên lý nội khoa

Ngoài phù, biến chứng của hội chứng thận hư có thể kể đến như huyết khối tĩnh mạch và các biến cố huyết khối tắc mạch khác, nhiễm trùng, thiếu vitamin D.

Ung thư tiền liệt tuyến: nguyên lý nội khoa

Với bệnh nhân đã đi căn xa, điều trị ức chế sản xuất androgen là 1 lựa chọn. Phẫu thuật cắt tinh hoàn có hiệu quả, nhưng hầu hết bệnh nhân thích dùng thuốc leuprolide.

U lympho tiến triển nhanh

Sinh thiết chẩn đoán sớm rất quan trọng. Kiểm tra bệnh nhân khi có các triệu chứng và mô hình hướng đến bệnh. Bệnh nhân có vòng Waldeyer nên được đánh giá đường tiêu hóa cẩn thận.

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch: nguyên lý nội khoa

Các nguy cơ của dinh dưỡng đường tĩnh mạch bao gồm các biến chứng cơ học từ chèn ép của ống truyền dịch, nhiễm trùng huyết do catheter, quá tải dịch, tăng đường huyết.

Các loại tác nhân hóa trị ung thư và độc tính chủ yếu

Trong khi tác dụng của hóa chất điều trị ung thư tác động chủ yếu lên quần thể tế bào ác tính, hầu hết các phác đồ đang dùng hiện nay cũng có tác động mạnh mẽ đến các mô bình thường.