Tiếp cận bệnh nhân hỗ trợ thở máy: nguyên lý nội khoa

2018-01-15 11:11 PM

Bệnh nhân có bệnh nặng thường được chỉ định thở máy. Trong thời gian hồi sức ban đầu, những nguyên tắc tiêu chuẩn của hỗ trợ tim mạch nâng cao nên được theo dõi.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Chăm sóc ban đầu những bệnh nhân bệnh nặng phải thực hiện nhanh chóng và khai thác bệnh sử một cách kĩ lưỡng. Ổn định sinh lý bằng những nguyên tắc của hỗ trợ tim mạch nâng cao và thường bao gồm các kĩ thuật xâm lấn như thở máy và liệu pháp thay thế thận để hỗ trợ những cơ quan bị suy. Một loạt các thang điểm đánh giá mức độ của bệnh, như APACHE (sinh lý cấp tính và đánh giá sức khỏe mãn tính), đã được phát triển. Mặc dù những công cụ này hữu ích để đảm bảo tương đồng giữa các nhóm bệnh nhân tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng hoặc đảm bảo chất lượng theo dõi, mức độ phù hợp của nó trên từng bệnh nhân riêng rẽ chưa rõ ràng. Những thang điểm này không thường được dùng để hướng dẫn chăm sóc trên lâm sàng.

Nhận định chung

Bệnh nhân có bệnh nặng thường được chỉ định thở máy. Trong thời gian hồi sức ban đầu, những nguyên tắc tiêu chuẩn của hỗ trợ tim mạch nâng cao nên được theo dõi. Thở máy cần được cân nhắc trong suy hô hấp hạ O2 máu cấp, nó có thể gặp ở sốc tim, phù phổi (do tim hoặc không do tim), hoặc viêm phổi. Thở máy cũng nên được cân nhắc trong điều trị suy hô hấp, nó có thể là do tăng gánh trên hệ hô hấp - thường biểu hiện bởi nhiễm toan lactic hoặc giảm điều khiển phổi. Thở máy giúp hệ hô hấp giảm làm việc, cải thiện O2 máu động mạch với cải thiện thiếu O2 ở mô, và giảm nhiễm toan. Giảm huyết áp trung bình sau thở máy thường xảy ra do giảm lưu thông tĩnh mạch từ thông khí áp lực dương, giảm tiết catecholamin nội sinh, và theo dõi thuốc đã dùng để tạo điều kiện đặt nội khí quản. Hạ thể tích máu cũng góp phần làm hạ huyết áp sau đặt nội khí quản, chuyền dịch đường tĩnh mạch cũng nên được cân nhắc.

Điều trị thở máy

Nhiều bệnh nhân được chỉ định thở máy để điều trị đau (thường là với opiates) và dùng trong trường hợp lo lắng (thường với benzodiazepines, nó cũng có lợi ích trong việc cải thiện trí nhớ). Ít gặp hơn, các tác nhân block thần kinh cơ cũng được dùng để tạo thông khí khi sự mất đồng bộ giữa lúc bệnh nhân cố gắng thở và máy thở không thể điều chỉnh bằng các thao tác để thiết lập máy thở; thuốc an thần mạnh là cần thiết trong khi điều trị với các block thần kinh cơ. Những tác nhân block thần kinh cơ nên được sử dụng thận trọng bởi vì một bệnh cơ kết hợp với yếu cơ dài ngày có thể để lại hậu quả.

Cai thở máy nên được xem xét khi tiến triển bệnh đã được cải thiện.

Kiểm tra hằng ngày những bệnh nhân đặt nội khí quản để cai thở máy nên được thực hiện. Ổn định oxy hóa (ở múc độ PEEP thấp), giữ nguyên vẹn phản xạ ho và đường thở, và tránh sử dụng các tác nhân vận mạch là yêu cầu trước khi là yêu cần trước khi cân nhắc cai thở máy. Cách hiệu quả nhất để cai thường là làm thử nghiệm tự thở, trong đó bao gồm 30 - 120 phút thở mà không cần thiết bị hỗ trợ thông khí đáng kể. Hoặc là mở một hệ thống thở T-piece hoặc giảm tối thiểu các thiết bị hỗ trợ thông khí (hỗ trợ áp lực để vượt qua sức cản của ống nội khí quản và/hoặc mức độ CPAP thấp) có thể được sử dụng. Thất bại một thử nghiệm tự thở xảy ra nếu thở nhanh (tần số thở >35 nhịp/phút trong >5 phút), hạ O2 máu (SaO2 <90%), nhịp tim nhanh (>140 nhịp/ phút hoặc tăng 20% so với trước đó), nhịp chậm (giảm 20% so với trước đó), hạ huyết áp (<90 mmHg), tăng huyết áp (>180 mmHg), lo lắng nhiều hơn, hoặc toát nhiều mồ hôi. Vào cuối thử nghiệm tự thở, Chỉ số thở nhanh nông (RSBI hoặc f/VT), được tính bằng nhịp thở/ phút chia cho thể tích lưu thông tính bằng lít, có thể được sử dụng để tiên đoán cai thở máy thành công. A f/VT <105 ở cuối thử nghiệm tự thở đảm bảo có thể rút ống. Dùng thuốc an thần ngắt quãng hằng ngày với thử nghiệm tự thở có thể có thể làm hạn chế dư thừa thuốc an thần và rút ngắn thời gian thở máy. Mặc dù có những kế hoạch cai thở máy cẩn thận, có đến 10% bệnh nhân phát triển thành suy hô hấp sau khi rút ống và có thể yêu cầu đặt nội khí quản.

Các sai sót y khoa thường xảy ra ở ICU. Các tiến bộ về kĩ thuật cho phép nhiều bệnh nhân ít hoặc không có cơ hội phục hồi có nhiều cơ hội hơn khi nằm ở ICU. Ngày càng có nhiều, những bệnh nhân, những gia đình, và những người thân đã thừa nhận có những trường hợp điều trị không thể đạt được kết quả.

Bài viết cùng chuyên mục

Vũ khí vi sinh

Các sửa đổi làm tăng ảnh hưởng có hại của chất sinh học gồm thay đổi di truyền của vi khuẩn tạo ra các vi khuẩn kháng kháng sinh, bình xịt vi phân tử, xử lý hóa chất để làm ổn định.

Dinh dưỡng qua đường ruột, nguyên lý nội khoa

Sau khi độ cao của đầu giường và xác nhận đặt ống chính xác, truyền dạ dày liên tục được bắt đầu với một chế độ ăn uống với một nửa công suất ở tốc độ 25 đến 50 ml

Xuất huyết tiêu hóa dưới: nguyên lý nội khoa

Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột, Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.

Khám lâm sàng bệnh da liễu

Kiểm tra da nên được thực hiện trong phòng đủ ánh sáng và bệnh nhân phải được bộc lộ hoàn toàn khi khám. Cùng thiết bị khám hữu ích bao gồm một kính lúp.

Nuốt nghẹn: nguyên lý nội khoa

Xem xét điều trị thử thuốc chống trào ngược, nếu không đáp ứng, theo dõi pH thực quản lưu động 24 giờ, nếu âm tính, đo áp lực thực quản có thể biết được rối loạn vận động.

Các bất thường về thành phần nước tiểu

Hemoglobin và myoglobin tự do được phát hiện bởi que thử; cặn nước tiểu âm tính và que thử hem dương tính mạnh là đặc trưng của tan máu hoặc tiêu cơ vân.

Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS): nguyên lý nội khoa

Phù phế nang đặc trưng nhất trong các phần phụ thuộc của phổi; gây xẹp phổi và giảm độ đàn hồi phổi. Hạ oxy máu, thở nhanh và phát triển khó thở tiến triển, và tăng khoảng chết trong phổi cũng có thể dẫn đến.

Tăng natri máu: nguyên lý nội khoa

Ở bệnh nhân có tăng Natri máu do thận mất H2O, rất quantrọng trong xác định số lượng nước mất đang diễn ra hằng ngày ngoài việc tính toán lượng H2O thâm hụt.

Xét nghiệm tiêu bản máu ngoại vi

Hồng cầu đa kích thước-kích thước hồng cầu không đều nhau, các tế bào khổng lồ là hậu quả của quá trình tổng hợp DNA từ tiền thân hồng cầu bị chậm lại do thiếu folate hoặc vitamin B12.

Buồn nôn và nôn ói: nguyên lý nội khoa

Chất trong dạ dày được đẩy vào thực quản khi khi đáy vị và cơ vòng dạ dày thực quản giãn sau một sự gia tăng áp lực nhanh chóng trong ổ bụng sinh ra từ sự co các cơ ở bụng và cơ hoành.

Thiếu máu: nguyên lý nội khoa

Tiếp cận chẩn đoán theo phương diện sinh lý dựa vào sự hiểu biết về tình trạng giảm hồng cầu trong hệ tuần hoàn có liên quan đến tình trạng sản xuất không đủ hồng cầu.

Tình trạng tăng thẩm thấu tăng đường huyết: nguyên lý nội khoa

Thiếu insulin tương đối và không đủ lượng dịch nhập là nguyên nhân chính của HHS. Tăng đường huyết gây lợi niệu thẩm thấu dẫn đến giảm thể tích nội mạch tuyệt đối.

Chất độc hóa học làm dộp da

Khử độc ngay lập tức là cần thiết để giảm thiểu tổn thương. Cởi bỏ quần áo và rửa sạch da nhẹ nhàng bằng xà phòng và nước. Mắt nên rửa sạch với nhiều nước hoặc nước muối.

Nhiễm độc giáp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Trong bệnh Graves, hoạt hóa các kháng thể đối với thụ thể TSH, là nguyên nhân thường gặp nhất của nhiễm độc giáp và chiếm 60 phần trăm các trường hợp.

Ung thư da biểu mô tế bào vảy: nguyên lý nội khoa

Hay gặp nhất là cắt bỏ tại chỗ và phẫu thuật vi phẫu Mohs; xạ trị một số ca chọn lọc. Bệnh di căn có thể điều trị bằng xạ trị hoặc liệu pháp sinh học kết hợp.

Rối loạn giấc ngủ nhịp sinh học

Hội chứng giấc ngủ đến sớm là sự khởi phát ngủ sớm vào ban đêm và thức dậy sớm vào buổi sáng. Liệu pháp ánh sáng mạnh buổi tối trong vài giờ có thể hiệu quả.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: nguyên lý nội khoa

Năng lượng trung bình nhập vào khoảng 2800 kcal một ngày cho đàn ông và khoảng 1800 kcal một ngày cho phụ nữ, mặc dù sự tính toán này còn phụ thuộc vào tuổi, trọng lượng cơ thể.

Run và các rối loạn vận động

Sự dao động theo nhịp điệu của một bộ phận cơ thể do sự co cơ từng cơn, thường ảnh hưởng các đoạn chi ở xa và ít ảnh hưởng đến đầu, lưỡi hay hàm.

Nhiễm trùng hệ thần kinh kèm hoặc không kèm sốc nhiễm trùng

Sốt rét thể não nên được xem xét khẩn cấp trên bệnh nhân gần đây có đi đến vùng dịch tễ và biểu hiện lâm sàng sốt và các dấu hiệu thần kinh.

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường: nguyên lý nội khoa

Nhiễm ceton do đái tháo đường do thiếu insulin có liên quan hoặc không với tăng tuyệt đối glucagon và có thể gây ra bởi dùng insulin không đủ liều, nhiễm trùng.

Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân giai đoạn cuối đời

Chăm sóc tối ưu phụ thuộc vào một đánh giá toàn diện nhu cầu của bệnh nhân trong cả bốn lĩnh vực bị ảnh hưởng bởi bệnh tật: thể chất tâm lý, xã hội, và tinh thần.

Biến chứng hội chứng ly giải u khi điều trị ung thư

Khi khối u phát triển nhanh được điều trị với phác đồ hóa trị hiệu quả, các tế nào u sắp chết có thể giải phóng lượng lớn các sản phẩm phân hủy của acid nucleic.

Các rối loạn liên quan đến bệnh dạ dày

Bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì hoặc có khó chịu vùng thượng vị, buồn nôn, nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen. Xác định chuẩn đoán bằng nội soi.

Thiếu máu do rối loạn quá trình hồng cầu trưởng thành

Là các hậu quả hoặc do sai sót tổng hợp hemoglobin, dẫn đến các khiếm khuyết của tế bào chất trưởng thành và hồng cầu nhỏ, khá rỗng, hoặc do sao chép DNA chậm bất thường.

Các loại tác nhân hóa trị ung thư và độc tính chủ yếu

Trong khi tác dụng của hóa chất điều trị ung thư tác động chủ yếu lên quần thể tế bào ác tính, hầu hết các phác đồ đang dùng hiện nay cũng có tác động mạnh mẽ đến các mô bình thường.