Tiếp cận bệnh nhân hỗ trợ thở máy: nguyên lý nội khoa

2018-01-15 11:11 PM

Bệnh nhân có bệnh nặng thường được chỉ định thở máy. Trong thời gian hồi sức ban đầu, những nguyên tắc tiêu chuẩn của hỗ trợ tim mạch nâng cao nên được theo dõi.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Chăm sóc ban đầu những bệnh nhân bệnh nặng phải thực hiện nhanh chóng và khai thác bệnh sử một cách kĩ lưỡng. Ổn định sinh lý bằng những nguyên tắc của hỗ trợ tim mạch nâng cao và thường bao gồm các kĩ thuật xâm lấn như thở máy và liệu pháp thay thế thận để hỗ trợ những cơ quan bị suy. Một loạt các thang điểm đánh giá mức độ của bệnh, như APACHE (sinh lý cấp tính và đánh giá sức khỏe mãn tính), đã được phát triển. Mặc dù những công cụ này hữu ích để đảm bảo tương đồng giữa các nhóm bệnh nhân tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng hoặc đảm bảo chất lượng theo dõi, mức độ phù hợp của nó trên từng bệnh nhân riêng rẽ chưa rõ ràng. Những thang điểm này không thường được dùng để hướng dẫn chăm sóc trên lâm sàng.

Nhận định chung

Bệnh nhân có bệnh nặng thường được chỉ định thở máy. Trong thời gian hồi sức ban đầu, những nguyên tắc tiêu chuẩn của hỗ trợ tim mạch nâng cao nên được theo dõi. Thở máy cần được cân nhắc trong suy hô hấp hạ O2 máu cấp, nó có thể gặp ở sốc tim, phù phổi (do tim hoặc không do tim), hoặc viêm phổi. Thở máy cũng nên được cân nhắc trong điều trị suy hô hấp, nó có thể là do tăng gánh trên hệ hô hấp - thường biểu hiện bởi nhiễm toan lactic hoặc giảm điều khiển phổi. Thở máy giúp hệ hô hấp giảm làm việc, cải thiện O2 máu động mạch với cải thiện thiếu O2 ở mô, và giảm nhiễm toan. Giảm huyết áp trung bình sau thở máy thường xảy ra do giảm lưu thông tĩnh mạch từ thông khí áp lực dương, giảm tiết catecholamin nội sinh, và theo dõi thuốc đã dùng để tạo điều kiện đặt nội khí quản. Hạ thể tích máu cũng góp phần làm hạ huyết áp sau đặt nội khí quản, chuyền dịch đường tĩnh mạch cũng nên được cân nhắc.

Điều trị thở máy

Nhiều bệnh nhân được chỉ định thở máy để điều trị đau (thường là với opiates) và dùng trong trường hợp lo lắng (thường với benzodiazepines, nó cũng có lợi ích trong việc cải thiện trí nhớ). Ít gặp hơn, các tác nhân block thần kinh cơ cũng được dùng để tạo thông khí khi sự mất đồng bộ giữa lúc bệnh nhân cố gắng thở và máy thở không thể điều chỉnh bằng các thao tác để thiết lập máy thở; thuốc an thần mạnh là cần thiết trong khi điều trị với các block thần kinh cơ. Những tác nhân block thần kinh cơ nên được sử dụng thận trọng bởi vì một bệnh cơ kết hợp với yếu cơ dài ngày có thể để lại hậu quả.

Cai thở máy nên được xem xét khi tiến triển bệnh đã được cải thiện.

Kiểm tra hằng ngày những bệnh nhân đặt nội khí quản để cai thở máy nên được thực hiện. Ổn định oxy hóa (ở múc độ PEEP thấp), giữ nguyên vẹn phản xạ ho và đường thở, và tránh sử dụng các tác nhân vận mạch là yêu cầu trước khi là yêu cần trước khi cân nhắc cai thở máy. Cách hiệu quả nhất để cai thường là làm thử nghiệm tự thở, trong đó bao gồm 30 - 120 phút thở mà không cần thiết bị hỗ trợ thông khí đáng kể. Hoặc là mở một hệ thống thở T-piece hoặc giảm tối thiểu các thiết bị hỗ trợ thông khí (hỗ trợ áp lực để vượt qua sức cản của ống nội khí quản và/hoặc mức độ CPAP thấp) có thể được sử dụng. Thất bại một thử nghiệm tự thở xảy ra nếu thở nhanh (tần số thở >35 nhịp/phút trong >5 phút), hạ O2 máu (SaO2 <90%), nhịp tim nhanh (>140 nhịp/ phút hoặc tăng 20% so với trước đó), nhịp chậm (giảm 20% so với trước đó), hạ huyết áp (<90 mmHg), tăng huyết áp (>180 mmHg), lo lắng nhiều hơn, hoặc toát nhiều mồ hôi. Vào cuối thử nghiệm tự thở, Chỉ số thở nhanh nông (RSBI hoặc f/VT), được tính bằng nhịp thở/ phút chia cho thể tích lưu thông tính bằng lít, có thể được sử dụng để tiên đoán cai thở máy thành công. A f/VT <105 ở cuối thử nghiệm tự thở đảm bảo có thể rút ống. Dùng thuốc an thần ngắt quãng hằng ngày với thử nghiệm tự thở có thể có thể làm hạn chế dư thừa thuốc an thần và rút ngắn thời gian thở máy. Mặc dù có những kế hoạch cai thở máy cẩn thận, có đến 10% bệnh nhân phát triển thành suy hô hấp sau khi rút ống và có thể yêu cầu đặt nội khí quản.

Các sai sót y khoa thường xảy ra ở ICU. Các tiến bộ về kĩ thuật cho phép nhiều bệnh nhân ít hoặc không có cơ hội phục hồi có nhiều cơ hội hơn khi nằm ở ICU. Ngày càng có nhiều, những bệnh nhân, những gia đình, và những người thân đã thừa nhận có những trường hợp điều trị không thể đạt được kết quả.

Bài viết cùng chuyên mục

Suy tim: nguyên lý nội khoa

X quang ngực có thể thấy tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi. Rối loạn chức năng co bóp và tâm trương thất trái có thể tiếp cận bằng siêu âm tim Doppler.

Khám lâm sàng bệnh da liễu

Kiểm tra da nên được thực hiện trong phòng đủ ánh sáng và bệnh nhân phải được bộc lộ hoàn toàn khi khám. Cùng thiết bị khám hữu ích bao gồm một kính lúp.

Amiodarone: thuốc gây bất thường chức năng tuyến giáp

Amiodarone là thuốc chống loạn nhịp tim type III có một số cấu trúc tương tự với hormon tuyến giáp và có hàm lượng iốt cao.

Dinh dưỡng qua đường ruột, nguyên lý nội khoa

Sau khi độ cao của đầu giường và xác nhận đặt ống chính xác, truyền dạ dày liên tục được bắt đầu với một chế độ ăn uống với một nửa công suất ở tốc độ 25 đến 50 ml

Đột quỵ: nguyên lý nội khoa

Hầu hết đột quỵ do thiếu máu do tắc nghẽn huyết khối các mạch máu não lớn; huyết khối có thể có nguồn gốc từ tim, cung động mạch chủ hoặc những sang thương động mạch khác.

Hội chứng chuyển hoá: nguyên lý nội khoa

Sự gia tăng các chất chuyển hoá của acid béo nội bào góp phần vào sự đề kháng insulin bằng cách hạn chế con đường tín hiệu insulin và gây tích tụ triglycerides ở xương.

Khó tiêu: nguyên lý nội khoa

Sự hiện diện của các triệu chứng khó nuốt, nuốt đau, giảm cân không giải thích được, nôn ói tái phát dẫn đến mất nước, mất máu tiềm ẩn hoặc nhiều, hoặc có một khối u sờ được.

Tăng thân nhiệt: nguyên lý nội khoa

Khó phân biệt được sốt hay tăng thân nhiệt. Bệnh sử thường rất hữu ích, ví dụ tiền căn tiếp xúc nhiệt độ hay điều trị bằng các loại thuốc ảnh hưởng đến quá trình điều nhiệt.

Ung thư da tế bào hắc tố: nguyên lý nội khoa

Temozolomide là thuốc uống liên quan tới dacarbazine có nhiều tác dụng. Nó có thể vào hệ thần kinh trung ương và được đánh giá với xạ trị cho di căn hệ thần kinh trung ương.

Phòng ngừa đột quỵ nguyên phát và thứ phát

Yếu tố nguy cơ huyết khối tại tim là rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, và bệnh cơ tim. Tăng huyết áp và đái tháo đường cũng là yếu tố nguy cơ đặc biệt.

Tình trạng tăng thẩm thấu tăng đường huyết: nguyên lý nội khoa

Thiếu insulin tương đối và không đủ lượng dịch nhập là nguyên nhân chính của HHS. Tăng đường huyết gây lợi niệu thẩm thấu dẫn đến giảm thể tích nội mạch tuyệt đối.

Đau bụng cấp dữ dội: nguyên lý nội khoa

Điểm quyết định ban đầu dựa vào tình trạng cân bằng huyết động của bệnh nhân. Nếu không, phải nghi ngờ một tai biến mạch máu như dò phình động mạch chủ bụng.

Nhiễm toan chuyển hóa: nguyên lý nội khoa

Tiêu chảy là nguyên nhân thường gặp nhất, nhưng những bất thường từ đường tiêu hóa khác cũng tham gia với mất dịch chứa nhiều carbonhydrat có thể dẫn tới mất nhiều chất kiềm.

Táo bón: nguyên lý nội khoa

Thay đổi nhu động đại tràng do rối loạn chức năng thần kinh, đái tháo đường, tổn thương tuỷ sống, đa xơ cứng, bệnh Chagas, bệnh Hirschsprung, giả tắc ruột mạn tính vô căn.

Viêm khớp vảy nến: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Một số bệnh nhân sẽ mang kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA B27, khởi phát của bệnh vảy nên thường trước khi có sự phát triển của bệnh khớp.

Đau lưng dưới: nguyên lý nội khoa

Đau tại chỗ gây nên bởi sự căng dãn các cấu trúc nhận cảm đau do đè nén hoặc kích thích đầu mút thần kinh; đau khu trú ở gần khu vực lưng bị tổn thương

Hội chứng rối loạn tăng sinh tủy: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân được kiểm soát hiệu quả bằng trích máu tĩnh mạch. Một số bệnh nhân cần cắt lách để kiểm soát triệu chứng và một số bệnh nhân ngứa nặng được điều trị hiệu quả bằng psoralens và tia UV.

Chèn ép tủy sống ở bệnh nhân ung thư

U tủy sống nguyên phát hiếm gặp, và chèn ép tủy là triệu chứng thường gặp do di căn ngoài màng cứng từ khối u liên quan thân đốt sống, đặc biệt là tiền liệt tuyến, phổi, vú.

Tràn dịch màng ngoài tim ép tim ở bệnh nhân ung thư

Thường gặp nhất trên những bệnh nhân ung thư phổi hoặc vú, bệnh bạch cầu hay u lympho, chèn ép màng ngoài tim cũng có thể phát triển như là biến chứng muộn của xạ trị trung thất.

Một số vấn đề về độ cao

Đầy hơi, bụng trướng,trung tiên nhiều có thể do giảm áp xuất khí quyển. Tiêu chảy không liên quan đến độ cao nhưng có thể do vi khuẩn kí sinh trùng, một vấn đề phổ biến.

Tiếp cận bệnh nhân bị bệnh thận: nguyên lý nội khoa

Việc tiếp cận bệnh nhân bị bệnh thận, bắt đầu với sự phát hiện các hội chứng đặc biệt, trên cơ sở các kết quả.

Hạ và tăng magie máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Giảm Mg huyết thường do những rối loạn ở thận hoặc phân phối Mg ở ruột và được phân loại như nguyên phát hoặc thứ phát.

Bệnh phổi kẽ: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng thường gặp trong bệnh phổi kẽ bao gồm khó thở và ho khan. Triệu chứng ban đầu và thời gian khởi phát có thể hỗ trợ trong chẩn đoán phân biệt.

Globulin miễn dịch đơn dòng và bệnh thận

Chẩn đoán bệnh thận do trụ dựa vào phát hiện thấy chuỗi nhẹ trong huyết thanh và/hoặc nước tiểu, thường bằng điện di protein và immunofixation.

Nuốt khó: nguyên lý nội khoa

Nuốt khó gần như luôn luôn là triệu chứng của một bệnh cơ quan hơn là một than phiền chức năng. Nếu nghi ngờ nuốt nghẹn hầu, soi huỳnh quang có quay video khi nuốt có thể giúp chẩn đoán.