Đau đầu: nguyên lý nội khoa

2018-02-12 08:14 PM

Kiểm tra toàn bộ hệ thống thần kinh là rất quan trong trong đánh giá đau đầu. Nếu kiểm tra bất thường hoặc nghi ngờ các nguyên nhân tiềm ẩn, bước đầu chỉ định chuẩn đoán hình ảnh.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đau đầu là nguyên nhân phổ biến mà bệnh nhân tìm đến lời khuyên y khoa. Đau đầu có thể nguyên phát hoặc thứ phát (bảng).

Bước đầu-Phân biệt với các nguyên nhân lành tính. Triệu chứng nghi ngờ cho các nguyên nhân nghiêm trọng được liệt kê trong bảng.

Mức độ đau hiếm khi có giá trị chuẩn đoán; phần lớn bệnh nhân ở phòng cấp cứu có đau đầu rất nặng. Vị trí đau có thể gợi ý cấu trúc liên quan (đau thái dương trong viêm động mạch tế bào khổng lồ, đau mặt (trong viêm xoang), vỡ phình mạch ( khởi phát cấp), đau đầu từng cơn mang tính chu kì (đạt đỉnh 3-5 phút), và đau nửa đầu (khởi phát từ vài phút vài vài giờ) khác nhau trong thời điểm đạt đỉnh đau. Kích thích do các yếu tố môi trường gợi ý nguyên nhân lành tính.

Bảng. NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP GÂY ĐAU ĐẦU

Nguyên nhân đau đầu

Kiểm tra toàn bộ hệ thống thần kinh là rất quan trong trong đánh giá đau đầu. Nếu kiểm tra bất thường hoặc nghi ngờ các nguyên nhân tiềm ẩn, bước đầu chỉ định chuẩn đoán hình ảnh (CT hoặc MRI). Chọc dò tủy sống (LP) được yêu cầu trong viêm màng não (cứng cổ, sốt) hoặc có thể trong xuất huyết dưới nhện (chuẩn đoán hình ảnh có gợi ý). Trạng thái tâm lý của bệnh nhân nên được đánh giá khi có mối liên hệ giữa đau và bệnh trầm cảm (depression).

Đau nửa đầu

Hội chứng đau đầu lành tính và tái phát liên quan đến các triệu hứng rối loạn thần kinh kết hợp đa dạng. Thứ phát do căng thẳng - nguyên nhân phổ biến nhất gây đau đầu; gây đau~15% ở phụ nữ 6% ở nam giới. Tiêu chuẩn chuẩn đoán đau nửa đầu được liệt kê ở. Thường khời phát khi còn nhỏ, thanh thiếu liên và người trưởng thành; tuy nhiên đợt cấp ban đầu có thể xảy ra ở bất khì tuổi nào. Thường có tiền sử gia đình. Phụ nữ có thể tăng nhậy cảm đau trong kì kinh nguyệt. Bộ ba kinh điển là tiền triệu thị giác (thoáng qua hoặc nhấp nháy), triệu chứng cảm giác hoặc vận động, đau nhói một bên, nôn và buồn nôn. Phần lớn bệnh nhân có tiền triệu ở thị giác và và các tiền triệu khác, do đó chúng được gọi là “đau nửa đầu thông thường”.

Triệu chứng phổ biến là sợ tiếng động sợ ánh sáng. Có thể xất hiện chóng mặt. Rối loạn thần kinh khu trú không kèm đau đầu hoặc nôn (đau nửa đầu thầm lặng) có thể xuất hiện. Đợt cấp kéo dài 4-72h là điển hình, và giảm đi khi ngủ.

Đợt cấp có thể bị kích thích bởi ánh sáng chói, ánh sáng đèn, âm thanh, đói, căng thẳng, hoạt động thể lực gắng sức, biến động nội tiết, thiếu ngủ, uống rượu, hoặc kích thích hóa học

Bảng. CHỨNG ĐAU ĐẦU GỢI Ý TÌNH TRẠNG NGHIÊM TRỌNG

Đau lúc nào tồi tệ

Đau giữ dội ngay lần đầu tiên

Đau nặng bán cấp trong vài ngày hoặc vài tuần

Kháng thần kinh bất thường

Sốt hoặc có triệu chứng toàn thân không rõ nguyên nhân

Nôn trước đau đầu

Đau khi ho, gập người, đi lên cao

Đau có rối loạn giấc ngủ, đau ngay khi thức dậy

Bệnh hệ thống không rõ

Khởi phát sau 55 tuổi

Ấn đau cục bộ ví dụ ở vùng động mạch thái dương

Bảng. TIÊU CHUẨN CHUẨN ĐOÁN ĐAU NỬA ĐẦU

Đợt đau đầu cấp tái phát kéo dài 4-72 h, khám lâm sàng bình thường,

không có nguyên nhân khác gây đau đầu và,

Ít nhất hai biểu hiện sau

Đau một bên

Đau nhói

Tăng lên khi vận động

Mức độ trung bình hoặc nặng

Cộng với ít nhất một biểu hiện sau

Nôn/ buồn nôn

Sợ ánh sáng và âm thanh

Điều trị đau nửa đầu

Có ba cách tiếp cận để điều trị đau nửa đầu: không dùng thuốc (tránh các yếu tố kích thích cơn đau; điều trị thuốc trong đợt cấp (bảng); và thuốc dự phòng (bảng).

Thuốc điều trị là cần thiết cho phần lớn các bệnh nhân đau nửa đầu, nhưng ở một số bệnh nhân chỉ cần tránh các yếu tố môi trường kích thích.

Nguyên tắc chung trong điều trị thuốc:

Tỉ lệ đáp ứng rất khác nhau từ 50-70%.

Lựa chọn thuốc ban đầu theo kinh nghiệm-Phụ thuộc vào tuổi, bệnh kèm theo và tác dụng phụ.

Có thể mất vài tháng với mỗi thuốc để đánh giá của hiệu quả sử dụng thuốc dự phòng.

Khi có đợt cấp, dùng thuốc sau 60 phút liều đầu, tăng liều đầu cho các đợt cấp tiếp theo.

Cơ đau nửa đầu cấp nhẹ đến trung bình thường đáp ứng khi dùng sớm các thuốc NSAID không theo đơn (OTC).

Triptan được sử dụng rộng dãi nhưng nhiều trường hợp có giảm đau với liều đầu và tái phát lại sau đó.

Đau đầu ít tái phát hơn khi sử dụng ergots nhưng nhiều tác dụng phụ hơn.

Trong dự phòng, thuốc chống trầm cảm ba vòng là lựa chọn hàng đầu và tốt nhất ho những người trẻ khó ngủ; verapamil thường là lựa chọn hàng đầu cho dự phòng ở người già.

Bảng. ĐIỀU TRỊ ĐAU NỬA ĐẦU (MIGRAINE)

Điều trị đau nửa đầu
Điều trị đau nửa đầu

aKhông phải tất cả các thuốc được chỉ định đặc hiệu do FDA cho đau nửa đầu. Quy định và hướng dẫn cụ thể nên được tham vấn.

Chú ý: Antiemetics (ví dụ., domperidone 10 mg hoặc ondansetron 4 hoặc 8mg) hoặc prokinetics (ví dụ., metoclopramide 10 mg) đôi khi là thuốc hỗ trợ hiệu quả.

Viết tắt: NSAIDs, thuốc chống viêm không steroid; 5-HT, 5-hydroxytryptamine.

Bảng. PHÂN TẦNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU NỬA ĐẦU ĐẶC HIỆU

Phân tầng điều trị đau nửa đầu

Bảng. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG ĐAU NỬA ĐẦUa

Điều trị dự phòng đau nửa đầu
Điều trị dự phòng đau nửa đầu

aBiển pháp phòng ngừa phổ biến được liệt kê cùng với liều điền hình và tác dụng phụ phổ biến. Không phải các thuốc liệt kê đều được FDA cấp phép; các quy định và hướng dẫn tại địa phương nên được tham vấn.

bKhông sẵn có

Một vài bệnh nhân cần liều tổn là 10mg, mặc dù liều thông thường là 1-1.5mg/ kg cân nặng

Đau đầu do căng thẳng

Phổ biến ở tất cả các nhóm tuổi. Đau được điễn tả thắt chặt cả hai bên, khó chịu như có dải băng cuốn ở đâu. Có thể kéo dài trong vài tiếng đến vài ngày; thường từ từ.

Đau thường được điều trị bằng các thuốc giảm đau thông thường như acetaminophen, aspirin, hoặc NSAIDs.

Thường liên quan đến stress; đáp ứng với các phương pháp tiếp cận bao gồm thư giãn.

Amitriptyline có thể hiệu quả cho trường hợp mãn tính (>15 ngày/tháng) dự phòng đau đầu do căng thẳng.

Đau đầu từng cơn có tính chu kỳ (Cluster Headache)

Dạng đau đầu nguyên phát hiếm gặp; tần xuất 0.1%. Đặc điểm đau từng cơn tái phát, đau rát hóc mắt, một bên, sâu. Tắc kết mạc và có thể gặp chảy nước mắt, mũi một bên. Triệu chứng thị giác, nôn hoặc buôn nôn thường hiếm. Không giống như đau nửa đầu, cơ đau có tính chất di chuyển. Biểu hiện cốt lõi là tính chu kỳ. Điền hình có một đến hai cơn đau hằng ngày, đau một bên, thời gian đau ngắn trong 8-10 tuần một năm; kế tiếp thường là khoảng thời gian không đau trung bình ít hơn một năm. Rượu kích thích xảy ra đợt cấp tới 70%.

Dự phòng với verapamil (40-80 mg bắt đầu ngày 2 lần), lithium (400-800 mg/ngày), prednisone (60 mg/ngày trong 7 ngày sau đó giảm liều trong 21 ngày), hoặc ergotamine (1-2 mg viên đạn 1-2 h trước đợt cấp).

Oxy chậm liều cao (10-12 L/phút trong 15-20 phút) hoặc sumatriptan (6 mg SC hoặc 20-mg xịt mũi) hiệu quả trong đợt cấp.

Kích thích sâu não vùng chất xám dưới đồi sau hiệu quả trường hợp khó điều trị, là một cách kích thích thần kinh chẩm ít xâm lấn

Đau đầu sau sang chấn

Thường sau va chạm xe cơ giới, nguyên nhân khác là chấn thương ở đầu; tổn thương nặng hoặc mất ý thức thường không có. Các triệu chứng của đau đầu, chóng mặt, hoa mắt, suy giảm trí nhớ, kém tập trung, dễ bị kích thích; thường tồn tại sau vài tuần đến vài tháng. Khám thần kinh và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thần kinh bình thường. Không phải là một rối loạn chức năng; không rõ nguyên nhân và điều trị thường không cải thiện.

Đau đầu do chọc dò tủy sống

Thường khởi phát trong vòng 48h sau chọc dò tủy sống; xảy ra ở 10-30% bệnh nhân được chọc dò. Tư thế: khởi phát khi bệnh nhân ngồi hoặc đứng, giảm khi nằm. Đa số các trường hợp tự khỏi trong vòng ≤1 tuần. Caffeine uống hoặc truyền tĩnh mạch (500mg truyền tĩnh mạch trong 2h) hiệu quả trong 85%; dùng miếng dán ngoài màng cứng có tác dụng tức thì trong các trường hợp kháng trị.

Đau đầu khi ho

Đau đầu nặng thoáng qua với ho, cúi đầu, nâng người, hắc hơi, hoặc khom lưng; kéo dài trong vài phút; nam > nữ. Thường lành tính, nhưng có thể là tổn thương choáng chỗ ở hố sau trong một số bệnh nhân; vì vậy nên cân nhắc chụp MRI não.

Đau đầu đáp ứng với Indomethacin

Một tập hợp các rối loạn đa dạng mà đáp ứng nhạy với indomethacin bao gồm:

Đau nửa đầu kịch phát: đau một bên thường xuyên, nặng, từng cơn ngắn, thường đau sau hốc mắt và kết hợp với hiện tượng tự chủ như chảy nước mắt và nghẹt mũi.

Đau nửa đầu liên tục: Đau một bên mức độ vừa và liên tục kết hợp với những đợt đau nặng mà có thể kèm theo các triệu chứng tự chủ.

Đau đầu như dao đâm nguyên phát: Đau như dao đâm chỉ giới hạn ở đầu hoặc hiếm khi ở mặt kéo dài từ một đến vài giây hoặc vài phút.

Đau đầu khi ho nguyên phát

Đau đầu khi gắng sức nguyên phát: Có đặc điểm tương tự như đau đầu khi ho và đau nửa đầu; thường được thúc đẩy bởi bất kì hình thức gắng sức nào.

Đau mặt

Nguyên nhân phổ biến nhất của đau mặt là do răng; được gây ra bởi thức ăn nóng, lạnh hoặc ngọt. Tiếp xúc với lạnh liên tục gây ra đau răng. Đau dây thần kinh sinh ba bao gồm những cơn đau kịch phát như điện giật ở vùng chi phối của dây thần kinh sinh ba; đau dây thần kinh chẩm biểu hiện đau nhói ở vùng chẩm.

Bài viết cùng chuyên mục

Nhiễm toan chuyển hóa: nguyên lý nội khoa

Tiêu chảy là nguyên nhân thường gặp nhất, nhưng những bất thường từ đường tiêu hóa khác cũng tham gia với mất dịch chứa nhiều carbonhydrat có thể dẫn tới mất nhiều chất kiềm.

Tiếp cận cấp cứu bệnh lý nhiễm trùng

Mặc dù các biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu, các nhà lâm sàng nên loại trừ yếu tố kèm theo khi hỏi bệnh trực tiếp để giúp xác định các yếu tố nguy cơ đối với những nhiễm trùng chuyên biệt.

Nuốt nghẹn: nguyên lý nội khoa

Xem xét điều trị thử thuốc chống trào ngược, nếu không đáp ứng, theo dõi pH thực quản lưu động 24 giờ, nếu âm tính, đo áp lực thực quản có thể biết được rối loạn vận động.

Bệnh bạch cầu kinh dòng lympho/u lympho

Thường chỉ định điều trị hỗ trợ cho đến khi xuất hiện thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu. Khi đó, các xét nghiệm được chỉ định để tìm nguyên nhân gây thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu.

Bệnh lý màng ngoài tim, nguyên lý nội khoa

Đau ngực, có thể đau dữ dội, làm nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim cấp, nhưng có đặc điểm là đau nhói, đau kiểu màng phổi, và thay đổi theo tư thế

Viêm túi mật cấp: nguyên lý nội khoa

Phẫu thuật cắt có túi mật cấp trong phần lớn bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định có biến chứng. Trì hoãn phẫu thuật trong trường hợp phẫu thuật có nguy cơ cao hoặc chuẩn đoán nghi ngờ.

Bệnh bướu cổ không độc: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Bướu giáp dưới xương ức có thể cản trở phía trên ngực và nên đánh giá với các phép đo lưu lượng hô hấp và CT hoặc MRI ở bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng.

Xuất huyết tiêu hóa trên: nguyên lý nội khoa

Chất hút từ ống thông mũi-dạ dày có nhiều máu, nếu từ bệnh sử không rõ nguồn chảy máu, có thể âm tính giả lên đến 16 phần trăm nếu máu đã ngừng chảy hoặc chảy máu nguồn gốc ở tá tràng.

Chọc dò màng phổi: nguyên lý nội khoa

Chọc từ phía sau là vị trí ưa thích để chọc dò. Chọn vị trí thuận lợi thì dễ dàng cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân nên ngồi ở góc giường, gập người ra trước, 2 tay ôm gối.

Rậm lông: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Cách tiếp cận khi xét nghiệm thừa androgen được mô tả trong hình. Buồng trứng đa nang là một nguyên nhân tương đối phổ biến gây rậm lông.

Khám cảm giác: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh nhân với sang thương não bộ có những bất thường về phân biệt cảm giác như là khả năng cảm nhận được hai kích thích đồng thời, định vị chính xác kích thích.

U tuyến giáp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

U tuyến giáp có thể là lành tính hoặc ác tính, Ung thư biểu mô tuyến giáp bao gồm ung thư tuyến giáp thể nhú, thể nang và không biệt hóa.

Vũ khí vi sinh

Các sửa đổi làm tăng ảnh hưởng có hại của chất sinh học gồm thay đổi di truyền của vi khuẩn tạo ra các vi khuẩn kháng kháng sinh, bình xịt vi phân tử, xử lý hóa chất để làm ổn định.

Rối loạn thất điều: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Tăng nồng độ kháng thể kháng acid glutamic decarboxylase trong huyết thanh có liên hệ với hội chứng thất điều tiến triển mà ảnh hưởng đến lời nói và dáng điệu.

Bệnh da rối loạn mạch máu hay gặp: nguyên lý nội khoa

Viêm vách ngăn của mô mỡ dưới da đặc trưng bởi tổn thương ban đỏ, ấm, dạng nốt mềm dưới da điển hình là ở mặt trước xương chày. Tổn thương thường xuất hiện trên bề mặt da.

Nhiễm trùng hệ thần kinh kèm hoặc không kèm sốc nhiễm trùng

Sốt rét thể não nên được xem xét khẩn cấp trên bệnh nhân gần đây có đi đến vùng dịch tễ và biểu hiện lâm sàng sốt và các dấu hiệu thần kinh.

Co thắt tâm vị: nguyên lý nội khoa

Chụp cản quang với barium thấy giãn thực quản đoạn xa và hẹp đoạn dưới như mỏ chim và mức khí dịch. Nội soi để loại trừ ung thư, đặc biệt là ở người trên 50 tuổi.

Ung thư đại trực tràng và hậu môn

Phần lớn ung thư đại tràng có nguồn gốc từ các polyp tuyến. Các bậc di truyền từ polyp đến loạn sản thành ung thư tại chỗ, ung thư thâm nhiễm đã được xác định.

Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ bệnh da

Có ích cho việc phát hiện nấm ngoài da hoặc nấm men. Vảy da được lấy từ rìa của tổn thương bằng cách cạo nhẹ nhàng bằng bản kính mang mẫu ở kính hiển vi hoặc một lưỡi dao.

Sốc nhiễm trùng với các biểu hiện ở da

Biểu hiện bóng xuất huyết với hoại tử và loét trung tâm và một vành ban đỏ trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa hoặc Aeromonas hydrophila.

Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu ST không chêch

Bệnh nhân với có khả năng thấp thiếu máu tiến triển được theo dõi bởi chuỗi điện tâm đồ và men tim trong huyết thanh, và tình trạng đau ngực; nếu tất cả xét nghiệm trên đều âm tính.

Ung thư cổ tử cung: nguyên lý nội khoa

Phụ nữ nên bắt đầu sàng lọc khi họ bắt đầu quan hệ tình dục hoặc ở độ tuổi 20. Sau hai lần liên tiếp xét nghiệm Pap smears âm tính trong một năm, xét nghiệm nên được làm lại mỗi 3 năm.

Bệnh hậu môn trực tràng và đại tràng

Các bất thường gồm thay đổi nhu động ruột lúc nghỉ và trong đáp ứng với stress thuốc cholinergic, cholecystokinin, thay đổi nhu động ruột non, tăng cảm giác tạng.

Bất thường không triệu chứng của hệ tiết niệu

Trên sinh thiết thận thấy màng đáy cầu thận mỏng lan tỏa với những thay đổi tối thiểu khác. Có thể di truyền, trong một số trường hợp gây nên bởi thiếu collagen typ IV.

Các bệnh da sần có vảy hay gặp

Tổn thương đơn lẻ giống tương tự nhưng nhỏ hơn so với đám báo hiệu và được sắp xếp đối xứng theo trục dài của mỗi tổn thương đơn lẻ cùng với các khoanh da.