Đau bụng, nguyên lý nội khoa

Rất nhiều nguyên nhân, từ cấp tính, cấp cứu đe doạ tính mạng đến các bệnh và rối loạn chức năng mạn tính của nhiều hệ cơ quan, có thể gây nên đau bụng. Đánh giá cơn đau bụng cấp cần đánh giá nhanh các nguyên nhân khả dĩ và bắt đầu điều trị sớm. Một cách tiếp cận chi tiết và cần nhiều thời gian để chẩn đoán được dùng trong những trường hợp ít cấp tính. Bảng liệt kê những nguyên nhân thường gặp của đau bụng.

Bảng. CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP GÂY ĐAU BỤNG

Viêm cơ hoặc niêm mạc trong tạng rỗng

Bệnh tiêu hoá (loét, trợt, viêm), viêm dạ dày xuất huyết, trào ngược dạ dày-thực quản, viêm ruột thừa, viêm túi thừa đại tràng, viêm túi mật, viêm đường mật, các bệnh viêm ruột (bệnh Crohn, viêm loét đại tràng), viêm dạ dày-ruột nhiễm trùng, viêm hạch bạch huyết mạc treo, viêm đại tràng, viêm bàng quang hoặc viêm đài bể thận

Co thắt hoặc căng giãn các tạng

Tắc ruột (dính, u, lồng ruột), tắc ruột thừa do viêm, thoát vị nghẹt, hội chứng ruột kích thích (phì đại và co thắt cơ), tắc mật cấp, tắc ống tuỵ (viêm tuỵ mạn, sỏi), tắc niệu quản (sỏi thận, huyết khối), vòi trứng (thai trong vòi trứng).

Bệnh lý mạch máu

Huyết khối mạch mạc treo (động mạch hoặc tĩnh mạch), bóc tách hoặc vỡ động mạch (vd., phình động mạch chủ), tắc nghẽn do lực tác dụng từ bên ngoài hoặc xoắn (vd, xoắn đại tràng, u, dính, lồng ruột), bệnh hemoglobin (đặc biệt là bệnh hồng cầu liềm)

Căng giãn hoặc viêm ở bề mặt các tạng

Bao gan (viêm gan, xuất huyết, u, hội chứng Budd-Chiari, hội chứng Fitz-Hugh-Curtis), bao thận (u, nhiễm trùng, nhồi máu, tắc tĩnh mạch), bao lách (xuất huyết, abcès, nhồi máu), tuỵ (viêm tuỵ, giả nang, abcè s, u), buồng trứng (xuất huyết trong nang, thai ngoài tử cung, abcès).

Viêm phúc mạc

Nhiễm vi khuẩn (thủng tạng, viêm vùng chậu, nhiễm trùng dịch báng), nhồi máu ruột, hoá chất kích thích, viêm tuỵ, thủng tạng (đặc biệt là dạ dày và tá tràng), viêm phản ứng (abcès lân cận, gồm viêm túi thừa đại tràng, nhiễm trùng hoặc viêm phổi-màng phổi), viêm thanh mạc (các bệnh collagen-mạch máu, sốt Địa Trung Hải có tính chất gia đình), rụng trứng (Hội chứng mittelschmerz).

Bệnh ở thành bụng

Chấn thương, thoát vị, viêm hoặc nhiễm trùng cơ, tụ máu (chấn thương, dùng thuốc kháng đông), co kéo mạc treo (vd, dính).

Độc chất

Nhiễm độc chì, nọc độc của nhện goá phụ đen cắn.

Rối loạn chuyển hoá

Tăng ure máu, nhiễm toan tăng ceton (đái tháo đường, nghiện rượu), suy thượng thận cấp, porphyria, phù mạch (thiếu men C1 esterase), ngưng dùng ma tuý.

Bệnh thần kinh

Herpes zoster, bệnh tabes tuỷ sống, hoả thống, chèn ép hoặc viêm rễ tuỷ sống (vd, viêm khớp, thoát vị đĩa đệm u, abcès), nguyên nhân tâm lý.

Đau quy chiếu

Từ tim, phổi, thực quản, cơ quan sinh dục (vd, thiếu máu cơ tim, viêm phổi, tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi, viêm thực quản, co thắt thực quản, vỡ thực quản).

Tiếp cận bệnh nhân đau bụng

Bệnh sử

Bệnh sử là công cụ chẩn đoán then chốt. Khám lâm sàng có thể không phát hiện hoặc có nhầm lẫn; xét nghiệm cận lâm sàng và chụp X quang có thể bị trì hoãn hoặc không có ích.

Các tính chất đặc trưng của đau bụng

Thời gian và kiểu đau: cho biết bản chất và mức độ nghiêm trọng của đau, mặc dù đau bụng cấp có thể xuất hiện âm thầm hoặc trên nền đau bụng mạn tính.

Kiểu đau và vị trí cho biết bản chất của bệnh. Đau tạng (do căng giãn tạng rỗng) thường khu trú ở đường giữa. Đau ở ruột thường là đau co thắt; thường bắt nguồn ở gần van hồi manh tràng, sau khu trú ở vùng trên và quanh rốn. Đau có nguồn gốc từ đại tràng thường ở hạ vị và phần tư dưới bụng. Đau do tắc mật hoặc tắc niệu quản thường khiến bệnh nhân đau quằn quại. Đau thân thể (do viêm phúc mạc) thường đau nhói và khu trú ngay đúng ở vùng bệnh lý (vd, viêm ruột thừa cấp; căng giãn bao gan, thận hoặc lách), đau tăng khi cử động, khiến

Bệnh nhân phải giữ yên người. Hướng lan có thể có ích: vai phải (nguồn gốc gan-mật), vai trái (lách), giữa lưng (tuỵ), sườn (đường tiểu dưới), bẹn (đường tiểu trên hoặc cơ quan sinh dục).

Yếu tố tăng/giảm đau: Hỏi về mối liên quan giữa đau và ăn uống (vd, đường tiêu hoá trên, mật, tuỵ, bệnh thiếu máu ruột), đi cầu (đại trực tràng), đi tiểu (niệu dục hoặc đại-trực tràng), hô hấp (phổimàng phổi, gan mật), vị trí (tuỵ, trào ngược dạ dày-thực quản, cơ xương), chu kì kinh nguyệt (vòi-buồng trứng, nội mạc, bao gồm lạc nội mạc tử cung), gắng sức (thiếu máu mạch vành/ruột, cơ xương), thuốc hoặc các loại thức ăn đặc biệt (rối loạn nhu động, không dung nạp thức ăn, trào ngược dạ dày-thực quản, porphyria, suy thượng thận, nhiễm toan ceton, độc chất), và stress (rối loạn nhu động, khó tiêu không loét, hội chứng ruột kích thích).

Các triệu chứng liên quan: Sốt/lạnh run (nhiễm trùng, bệnh lý viêm, nhồi máu), sụt cân (u, bệnh lý viêm, suy dinh dưỡng, thiếu máu nuôi), buồn nôn/nôn ói (tắc nghẽn, nhiễm trùng, bệnh lý viêm, bệnh lý chuyển hoá), khó nuốt/nuốt đau (thực quản), khó tiêu (dạ dày), nôn ra máu (thực quản, dạ dày, tá tràng), táo bón (đại-trực tràng, quanh hậu môn, hệ niệu dục), vàng da (gan mật, tán huyết), tiêu chảy (bệnh lý viêm, nhiễm trùng, kém thấp thu, u tiết, thiếu máu, hệ niệu dục), tiểu khó/tiểu máu/ tiết dịch âm đạo/dương vật bất thường (hệ niệu dục), đi cầu ra máu (đại-trực tràng, hoặc hiếm hơn, hệ niệu), các bệnh lý về da/khớp/mắt (bệnh lý viêm, nhiễm vi khuẩn hoặc virus).

Các yếu tố thúc đẩy: Hỏi tiền căn gia đình (bệnh lý viêm, u, viêm tuỵ), tăng huyết áp và bệnh hẹp động mạch (thiếu máu nuôi), đái tháo đường (rối loạn nhu động, nhiễm toan ceton), bệnh mô liên kết (rối loạn nhu động, viêm thanh mạc), suy nhược (rối loạn nhu động, u), hút thuốc (thiếu máu nuôi), ngừng hút thuốc gần đây (bệnh lý viêm), uống rượu (rối loạn nhu động, bệnh gan mật, tuỵ, viêm dạ dày, loét tiêu hoá).

Khám lâm sàng: Khám bụng tìm các chấn thương hoặc phẫu thuật gần đây, chấn thương hiện tại; chướng bụng, dịch hoặc khí; đau trực tiếp, phản ứng dội và đau quy chiếu; kích thước gan và lách; các khối u, âm thổi, thay đổi tiếng nhu động ruột, thoát vị, các khối phình động mạch. Khám trực tràng để đánh giá có đau, khối u, máu (lượng nhiều hoặc máu ẩn). Cần thiết khám khung chậu ở phụ nữ.

Khám tổng quát: đánh giá có rối loạn huyết động, rối loạn toan-kiềm, suy dinh dưỡng, bệnh lý đông máu, bệnh tắc nghẽn động mạch, các triệu chứng của bệnh gan, suy chức năng của tim, bệnh hạch bạch huyết và các tổn thương ở da.

Xét nghiệm thường quy và hình ảnh học: Lựa chọn tuỳ thuộc vào lâm sàng (đặc biệt là độ nặng của đau, khởi phát nhanh) gồm công thức máu, ion đồ, chức năng đông máu, đường huyết, và các test sinh hoá chức năng gan, thận, tuỵ; chụp X quang để xác định sự hiện diện của các bệnh về tim, phổi, trung thất, và màng phổi; điện tâm đồ hữu ích trong việc loại trừ đau quy chiếu do các bệnh lý tim mạch;

X quang bụng không sửa soạn để đánh giá sự dịch chuyển của ruột, căng giãn ruột, dịch và khí, hơi tự do trong phúc mạc, kích thước gan và các điểm vôi hoá trong ổ bụng (vd, sỏi mật, sỏi thận, viêm tuỵ mạn).

Xét nghiệm đặc biệt: Gồm siêu âm bụng (để quan sát đường mật, túi mật, gan, tuỵ và thận); CT để đánh giá các khối u, abcès và dấu hiệu của viêm (dày thành ruột, “xoắn” mạc treo, bệnh hạch bạch huyết), phình động mạch chủ; chụp X quang có cản quang barium (uống barium, đường tiêu hoá trên, xuyên suốt ruột non, thụt barium); nội soi tiêu hoá trên, nội soi trực tràng, hoặc nội soi đại tràng; chụp X quang đường mật (nội soi, xuyên qua da hoặc qua MRI), chụp mạch máu (trực tiếp hoặc qua CT hoặc MRI), và xạ hình. Trong những trường hợp đặc biệt, có thể cần sinh thiết qua da, nội soi ổ bụng và mổ thám sát ổ bụng.