- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Đau bụng: nguyên lý nội khoa
Đau bụng: nguyên lý nội khoa
Bệnh sử là công cụ chẩn đoán then chốt, Khám lâm sàng có thể không phát hiện hoặc có nhầm lẫn, xét nghiệm cận lâm sàng và chụp X quang có thể bị trì hoãn hoặc không có ích.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Rất nhiều nguyên nhân, từ cấp tính, cấp cứu đe doạ tính mạng đến các bệnh và rối loạn chức năng mạn tính của nhiều hệ cơ quan, có thể gây nên đau bụng. Đánh giá cơn đau bụng cấp cần đánh giá nhanh các nguyên nhân khả dĩ và bắt đầu điều trị sớm. Một cách tiếp cận chi tiết và cần nhiều thời gian để chẩn đoán được dùng trong những trường hợp ít cấp tính. Bảng liệt kê những nguyên nhân thường gặp của đau bụng.
Các nguyên nhân thường gặp
Viêm cơ hoặc niêm mạc trong tạng rỗng
Bệnh tiêu hoá (loét, trợt, viêm), viêm dạ dày xuất huyết, trào ngược dạ dày-thực quản, viêm ruột thừa, viêm túi thừa đại tràng, viêm túi mật, viêm đường mật, các bệnh viêm ruột (bệnh Crohn, viêm loét đại tràng), viêm dạ dày-ruột nhiễm trùng, viêm hạch bạch huyết mạc treo, viêm đại tràng, viêm bàng quang hoặc viêm đài bể thận
Co thắt hoặc căng giãn các tạng
Tắc ruột (dính, u, lồng ruột), tắc ruột thừa do viêm, thoát vị nghẹt, hội chứng ruột kích thích (phì đại và co thắt cơ), tắc mật cấp, tắc ống tuỵ (viêm tuỵ mạn, sỏi), tắc niệu quản (sỏi thận, huyết khối), vòi trứng (thai trong vòi trứng).
Bệnh lý mạch máu
Huyết khối mạch mạc treo (động mạch hoặc tĩnh mạch), bóc tách hoặc vỡ động mạch (vd., phình động mạch chủ), tắc nghẽn do lực tác dụng từ bên ngoài hoặc xoắn (vd, xoắn đại tràng, u, dính, lồng ruột), bệnh hemoglobin (đặc biệt là bệnh hồng cầu liềm)
Căng giãn hoặc viêm ở bề mặt các tạng
Bao gan (viêm gan, xuất huyết, u, hội chứng Budd-Chiari, hội chứng Fitz-Hugh-Curtis), bao thận (u, nhiễm trùng, nhồi máu, tắc tĩnh mạch), bao lách (xuất huyết, abcès, nhồi máu), tuỵ (viêm tuỵ, giả nang, abcè s, u), buồng trứng (xuất huyết trong nang, thai ngoài tử cung, abcès).
Viêm phúc mạc
Nhiễm vi khuẩn (thủng tạng, viêm vùng chậu, nhiễm trùng dịch báng), nhồi máu ruột, hoá chất kích thích, viêm tuỵ, thủng tạng (đặc biệt là dạ dày và tá tràng), viêm phản ứng (abcès lân cận, gồm viêm túi thừa đại tràng, nhiễm trùng hoặc viêm phổi-màng phổi), viêm thanh mạc (các bệnh collagen-mạch máu, sốt Địa Trung Hải có tính chất gia đình), rụng trứng (Hội chứng mittelschmerz).
Bệnh ở thành bụng
Chấn thương, thoát vị, viêm hoặc nhiễm trùng cơ, tụ máu (chấn thương, dùng thuốc kháng đông), co kéo mạc treo (vd, dính).
Độc chất
Nhiễm độc chì, nọc độc của nhện goá phụ đen cắn.
Rối loạn chuyển hoá
Tăng ure máu, nhiễm toan tăng ceton (đái tháo đường, nghiện rượu), suy thượng thận cấp, porphyria, phù mạch (thiếu men C1 esterase), ngưng dùng ma tuý.
Bệnh thần kinh
Herpes zoster, bệnh tabes tuỷ sống, hoả thống, chèn ép hoặc viêm rễ tuỷ sống (vd, viêm khớp, thoát vị đĩa đệm u, abcès), nguyên nhân tâm lý.
Đau quy chiếu
Từ tim, phổi, thực quản, cơ quan sinh dục (vd, thiếu máu cơ tim, viêm phổi, tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi, viêm thực quản, co thắt thực quản, vỡ thực quản).
Tiếp cận bệnh nhân đau bụng
Bệnh sử
Bệnh sử là công cụ chẩn đoán then chốt. Khám lâm sàng có thể không phát hiện hoặc có nhầm lẫn; xét nghiệm cận lâm sàng và chụp X quang có thể bị trì hoãn hoặc không có ích.
Các tính chất đặc trưng của đau bụng
Thời gian và kiểu đau: cho biết bản chất và mức độ nghiêm trọng của đau, mặc dù đau bụng cấp có thể xuất hiện âm thầm hoặc trên nền đau bụng mạn tính.
Kiểu đau và vị trí cho biết bản chất của bệnh. Đau tạng (do căng giãn tạng rỗng) thường khu trú ở đường giữa. Đau ở ruột thường là đau co thắt; thường bắt nguồn ở gần van hồi manh tràng, sau khu trú ở vùng trên và quanh rốn. Đau có nguồn gốc từ đại tràng thường ở hạ vị và phần tư dưới bụng. Đau do tắc mật hoặc tắc niệu quản thường khiến bệnh nhân đau quằn quại. Đau thân thể (do viêm phúc mạc) thường đau nhói và khu trú ngay đúng ở vùng bệnh lý (vd, viêm ruột thừa cấp; căng giãn bao gan, thận hoặc lách), đau tăng khi cử động, khiến
Bệnh nhân phải giữ yên người. Hướng lan có thể có ích: vai phải (nguồn gốc gan-mật), vai trái (lách), giữa lưng (tuỵ), sườn (đường tiểu dưới), bẹn (đường tiểu trên hoặc cơ quan sinh dục).
Yếu tố tăng/giảm đau: Hỏi về mối liên quan giữa đau và ăn uống (vd, đường tiêu hoá trên, mật, tuỵ, bệnh thiếu máu ruột), đi cầu (đại trực tràng), đi tiểu (niệu dục hoặc đại-trực tràng), hô hấp (phổimàng phổi, gan mật), vị trí (tuỵ, trào ngược dạ dày-thực quản, cơ xương), chu kì kinh nguyệt (vòi-buồng trứng, nội mạc, bao gồm lạc nội mạc tử cung), gắng sức (thiếu máu mạch vành/ruột, cơ xương), thuốc hoặc các loại thức ăn đặc biệt (rối loạn nhu động, không dung nạp thức ăn, trào ngược dạ dày-thực quản, porphyria, suy thượng thận, nhiễm toan ceton, độc chất), và stress (rối loạn nhu động, khó tiêu không loét, hội chứng ruột kích thích).
Các triệu chứng liên quan: Sốt/lạnh run (nhiễm trùng, bệnh lý viêm, nhồi máu), sụt cân (u, bệnh lý viêm, suy dinh dưỡng, thiếu máu nuôi), buồn nôn/nôn ói (tắc nghẽn, nhiễm trùng, bệnh lý viêm, bệnh lý chuyển hoá), khó nuốt/nuốt đau (thực quản), khó tiêu (dạ dày), nôn ra máu (thực quản, dạ dày, tá tràng), táo bón (đại-trực tràng, quanh hậu môn, hệ niệu dục), vàng da (gan mật, tán huyết), tiêu chảy (bệnh lý viêm, nhiễm trùng, kém thấp thu, u tiết, thiếu máu, hệ niệu dục), tiểu khó/tiểu máu/ tiết dịch âm đạo/dương vật bất thường (hệ niệu dục), đi cầu ra máu (đại-trực tràng, hoặc hiếm hơn, hệ niệu), các bệnh lý về da/khớp/mắt (bệnh lý viêm, nhiễm vi khuẩn hoặc virus).
Các yếu tố thúc đẩy: Hỏi tiền căn gia đình (bệnh lý viêm, u, viêm tuỵ), tăng huyết áp và bệnh hẹp động mạch (thiếu máu nuôi), đái tháo đường (rối loạn nhu động, nhiễm toan ceton), bệnh mô liên kết (rối loạn nhu động, viêm thanh mạc), suy nhược (rối loạn nhu động, u), hút thuốc (thiếu máu nuôi), ngừng hút thuốc gần đây (bệnh lý viêm), uống rượu (rối loạn nhu động, bệnh gan mật, tuỵ, viêm dạ dày, loét tiêu hoá).
Khám lâm sàng: Khám bụng tìm các chấn thương hoặc phẫu thuật gần đây, chấn thương hiện tại; chướng bụng, dịch hoặc khí; đau trực tiếp, phản ứng dội và đau quy chiếu; kích thước gan và lách; các khối u, âm thổi, thay đổi tiếng nhu động ruột, thoát vị, các khối phình động mạch. Khám trực tràng để đánh giá có đau, khối u, máu (lượng nhiều hoặc máu ẩn). Cần thiết khám khung chậu ở phụ nữ.
Khám tổng quát: đánh giá có rối loạn huyết động, rối loạn toan-kiềm, suy dinh dưỡng, bệnh lý đông máu, bệnh tắc nghẽn động mạch, các triệu chứng của bệnh gan, suy chức năng của tim, bệnh hạch bạch huyết và các tổn thương ở da.
Xét nghiệm thường quy và hình ảnh học: Lựa chọn tuỳ thuộc vào lâm sàng (đặc biệt là độ nặng của đau, khởi phát nhanh) gồm công thức máu, ion đồ, chức năng đông máu, đường huyết, và các test sinh hoá chức năng gan, thận, tuỵ; chụp X quang để xác định sự hiện diện của các bệnh về tim, phổi, trung thất, và màng phổi; điện tâm đồ hữu ích trong việc loại trừ đau quy chiếu do các bệnh lý tim mạch;
X quang bụng không sửa soạn để đánh giá sự dịch chuyển của ruột, căng giãn ruột, dịch và khí, hơi tự do trong phúc mạc, kích thước gan và các điểm vôi hoá trong ổ bụng (vd, sỏi mật, sỏi thận, viêm tuỵ mạn).
Xét nghiệm đặc biệt: Gồm siêu âm bụng (để quan sát đường mật, túi mật, gan, tuỵ và thận); CT để đánh giá các khối u, abcès và dấu hiệu của viêm (dày thành ruột, “xoắn” mạc treo, bệnh hạch bạch huyết), phình động mạch chủ; chụp X quang có cản quang barium (uống barium, đường tiêu hoá trên, xuyên suốt ruột non, thụt barium); nội soi tiêu hoá trên, nội soi trực tràng, hoặc nội soi đại tràng; chụp X quang đường mật (nội soi, xuyên qua da hoặc qua MRI), chụp mạch máu (trực tiếp hoặc qua CT hoặc MRI), và xạ hình. Trong những trường hợp đặc biệt, có thể cần sinh thiết qua da, nội soi ổ bụng và mổ thám sát ổ bụng.
Bài viết cùng chuyên mục
Bệnh thoái hóa dạng bột ống thận: nguyên lý nội khoa
Bệnh nhân không thể toan hóa nước tiểu mặc dù nhiễm toan hệ thống; có khoảng trống anion, phản ánh một sự giảm bài tiết amoni.
Bạch cầu cấp dòng tủy: nguyên lý nội khoa
Các yếu tố kích thích dòng có ít hoặc không có lợi ích, một số khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân lớn tuổi và những người có nhiễm trùng hoạt động
Ghép thận: nguyên lý nội khoa
Tạng ghép của người sống cho kết quả tốt nhất, phần vì tối ưu hóa sự liên kết các mô và phần vì thời gian đợi chờ có thể giảm đến mức tối thiểu.
Hạ canxi máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Giảm calci máu thoáng qua thường xảy ra ở những bệnh nhân nặng bị bỏng, nhiễm trùng huyết và suy thận cấp, sau truyền máu do có muối citrate chống đông máu.
Bệnh nền tác động đến say độ cao
Bệnh nhân thiếu máu cục bộ tim, nhồi máu trước đó, phẫu thuật mạch, và/ hoặc phẫu thuật bắc cầu nên có bài kiểm tra chạy bộ. Test chạy bộ dương tính mạnh chống chỉ định với độ cao lớn.
Chọc dịch màng bụng: nguyên lý nội khoa
Đối với một chọc lớn khối lượng, hệ thống hút trực tiếp vào thùng chứa chân không lớn sử dụng kết nối ống là một lựa chọn thường được sử dụng.
Viêm xoang mãn tính: nguyên lý nội khoa
Viêm xoang do nấm dị ứng, thấy ở những trường hợp có nhiều polyp mũi và hen, biểu hiện là viêm và dày đa xoang, rất nhiều bạch cầu ái toan trong dịch nhầy.
Ung thư da tế bào hắc tố: nguyên lý nội khoa
Temozolomide là thuốc uống liên quan tới dacarbazine có nhiều tác dụng. Nó có thể vào hệ thần kinh trung ương và được đánh giá với xạ trị cho di căn hệ thần kinh trung ương.
Bệnh thừa sắt: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Các triệu chứng sớm bao gồm suy nhược, mệt mỏi, giảm cân, da màu đồng hoặc đậm hơn, đau bụng, và mất ham muốn tình dục.
Bất thường không triệu chứng của hệ tiết niệu
Trên sinh thiết thận thấy màng đáy cầu thận mỏng lan tỏa với những thay đổi tối thiểu khác. Có thể di truyền, trong một số trường hợp gây nên bởi thiếu collagen typ IV.
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường: nguyên lý nội khoa
Nhiễm ceton do đái tháo đường do thiếu insulin có liên quan hoặc không với tăng tuyệt đối glucagon và có thể gây ra bởi dùng insulin không đủ liều, nhiễm trùng.
Xuất huyết tiêu hóa dưới: nguyên lý nội khoa
Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột, Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.
Ung thư thận: nguyên lý nội khoa
Cắt hoàn toàn thận là tiêu chuẩn đối với bệnh nhân ở giai đoạn I, II, và phần lớn giai đoạn III. Phẫu thuật cũng có thể được chỉ định trong những trường hợp di căn với các triệu chứng khó.
Bệnh hậu môn trực tràng và đại tràng
Các bất thường gồm thay đổi nhu động ruột lúc nghỉ và trong đáp ứng với stress thuốc cholinergic, cholecystokinin, thay đổi nhu động ruột non, tăng cảm giác tạng.
Nhiễm độc giáp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Trong bệnh Graves, hoạt hóa các kháng thể đối với thụ thể TSH, là nguyên nhân thường gặp nhất của nhiễm độc giáp và chiếm 60 phần trăm các trường hợp.
Rối loạn thất điều: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Tăng nồng độ kháng thể kháng acid glutamic decarboxylase trong huyết thanh có liên hệ với hội chứng thất điều tiến triển mà ảnh hưởng đến lời nói và dáng điệu.
Viêm bàng quang kẽ: nguyên lý nội khoa
Không giống như đau vùng chậu phát sinh từ các nguồn khác, đau do viêm bàng quang kẽ càng trầm trọng hơn khi đổ đầy bàng quang, và giảm khi bàng quang rỗng.
Rối loạn nhịp chậm: nguyên lý nội khoa
Loại trừ hoặc chữa trị các nguyên nhân ngoại sinh như thuốc hoặc suy giáp. Mặt khác triệu chứng chậm nhịp đáp ứng với đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.
Ngưng thở khi ngủ: nguyên lý nội khoa
Ngưng thở khi ngủ trung ương đặc trưng bởi tình trạng ngưng thở khi ngủ do mất đi sự gắng sức thở. Ngưng thở khi ngủ trung ương hay gặp ở bệnh nhân suy tim đột quỵ.
Hội chứng Cushing: cường năng tuyến thượng thận
Béo phì, tăng huyết áp, loãng xương, rối loạn tâm lý, mụn trứng cá, rậm lông, vô kinh, và bệnh đái tháo đường tương đối không đặc hiệu
Thiếu máu: nguyên lý nội khoa
Tiếp cận chẩn đoán theo phương diện sinh lý dựa vào sự hiểu biết về tình trạng giảm hồng cầu trong hệ tuần hoàn có liên quan đến tình trạng sản xuất không đủ hồng cầu.
Các bệnh da sần có vảy hay gặp
Tổn thương đơn lẻ giống tương tự nhưng nhỏ hơn so với đám báo hiệu và được sắp xếp đối xứng theo trục dài của mỗi tổn thương đơn lẻ cùng với các khoanh da.
Co thắt tâm vị: nguyên lý nội khoa
Chụp cản quang với barium thấy giãn thực quản đoạn xa và hẹp đoạn dưới như mỏ chim và mức khí dịch. Nội soi để loại trừ ung thư, đặc biệt là ở người trên 50 tuổi.
Bệnh khí ép
Phần lớn xuất hiện các biểu hiện nhẹ đau, mệt mỏi, biểu hiện thần kinh nhẹ như dị cảm. Biểu hiện hô hấp và tim mạch có thể đe doạ sự sống như khó thở, đau ngực, loạn nhịp tim.
Hội chứng chuyển hoá: nguyên lý nội khoa
Sự gia tăng các chất chuyển hoá của acid béo nội bào góp phần vào sự đề kháng insulin bằng cách hạn chế con đường tín hiệu insulin và gây tích tụ triglycerides ở xương.