- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Rối loạn chức năng hô hấp: nguyên lý nội khoa
Rối loạn chức năng hô hấp: nguyên lý nội khoa
Tốc độ thể tích và lưu lượng phổi được so sánh với giá trị bình thường của quần thể đánh giá theo tuổi, cân nặng, giới, và chủng tộc.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Các nhóm bệnh phổi chủ yếu bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn (ví dụ: hen, COPD, giãn phế quản), bệnh phổi hạn chế (vd: bệnh phổi kẽ, bất thường thành ngực, bệnh thần kinh cơ). Hệ thống hô hấp bao gồm không chỉ phổi mà còn cả thành ngực, tuần hoàn phổi, và hệ thần kinh trung ương. Có 3 typ rối loạn chính về sinh lý bệnh hệ hô hấp, chúng thường kết hợp với nhau tạo nên các bệnh phổi khác nhau: chức năng thông khí, tuần hoàn phổi và trao đổi khí.
Rối loạn chức năng thông khí
Thông khí bao gồm quá trình vận chuyển khí tới phế nang. Các test chức năng phổi được sử dụng để đánh giá chức năng thông khí. Phân loại về thể tích phổi, được định lượng qua đánh giá chức năng phổi, được biểu diễn trên Hình. Hô hấp ký bao gồm việc thở ra gắng sức từ dung tích toàn phổi (TLC) tới thể tích cặn (RV); chỉ số chính trong phế dung đồ là thể tích thở ra trong 1s (FEV1) và dung tích sống gắng sức (FVC). Tốc độ lưu lượng dòng thở ra có thể được đánh dấu dựa trên đường cong lưu lượngthể tích. Đỉnh của đường cong hít vào trên vòng lưu lượng-thể tích gợi ý sự tắc nghẽn đường thở lớn ngoài lồng ngực, trong khi đỉnh của đường cong thở ra gợi ý sự tắc nghẽn đường thở lớn trong lồng ngực. Các thể tích phổi khác bao gồm TLC và RV, được đánh giá ở điều kiện ổn định sử dụng cả heli pha loãng hoặc thể tích ký thân. Tốc độ thể tích và lưu lượng phổi được so sánh với giá trị bình thường của quần thể đánh giá theo tuổi, cân nặng, giới, và chủng tộc.
Hình. Phế dung đồ minh họa dung tích sống thở chậm mô tả các loại thể tích khác nhau.
Có hai khía cạnh chính về bất thường chức năng thông khí được phát hiện qua kiểm tra chức năng phổi: hạn chế và tắc nghẽn (Bảng). Sự hiện diện của tắc nghẽn được xác định bằng sự giảm tỉ lệ FEV1/FVC (sự bất thường được xác định với ngưỡng < 0.7), và mức độ tắc nghẽn được xác định qua mức giảm FEV1. Khi tắc đường dẫn khí, TLC có thể bình thường hoặc tăng, và RV thường tăng. Khi tắc nghẽn nặng, FVC thường giảm.
Sự hiện diện của bệnh phổi hạn chế được xác định bởi sự giảm thể tích phổi, đặc biệt là TLC. Khi nhu mô phổi là nguyên nhân gây hạn chế, RV cũng giảm, nhưng FEV1/FVC thì bình thường. Khi nguyên nhân ngoài nhu mô gây tổn thương thông khí hạn chế, ví dụ như yếu thần kinh cơ hoặc bất thường về lồng ngực, tác động lên RV và FEV1/FVC là khác nhau. Yếu cơ hô hấp có thể được đánh giá bằng việc đo lường áp lực lớn nhất khi hít vào và thở ra.
Bảng. PHÂN LOẠI CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH HÔ HẤP THƯỜNG GẶP
Bảng. SỰ THAY ĐỔI TRONG CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ THEO TỪNG BỆNH PHỔI KHÁC NHAU
Viết tắt: Bt: bình thường.
Rối loạn tuần hoàn phổi
Hệ mạch phổi bình thường điều tiết cung lượng thất phải (~5 L/phút) với áp lực thấp. Áp lực động mạch phổi (PAP) trung bình khoảng 15 mmHg.
Khi cung lượng tim tăng, trở kháng mạch phổi (PVR) thường giảm, dẫn đến PAP trung bình tăng rất ít.
Đánh giá hệ mạch phổi cần áp lực mạch phổi và cung lượng tim để tính được PVR. PVR tăng khi oxy máu hạ (vì co mạch), huyết khối nội thành mạch (vì diện tích chiều ngang bị thu hẹp do tắc nghẽn), hoặc phá hủy các mao mạch phổi (vì thành phế nang bị phá hủy hoặc mất).
Tất cả các bệnh thuộc hệ hô hấp gây hạ oxy máu đều có khả năng gây tăng áp phổi. Tuy nhiên, bệnh nhân hạ oxy máu kéo dài liên quan đến COPD, bệnh phổi kẽ, bệnh thành ngực, và giảm thông khí do béo phì/ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn đều gây tăng áp phổi. Khi mạch máu phổi bị ảnh hưởng trực tiếp, với huyết khối tái diễn ở phổi, sự giảm diện tích cắt ngang hệ mạch phổi là cơ chế chính gây PVR hơn là hạ oxy máu.
Các rối loạn trao đổi khí
Chức năng chính của hệ hô hấp là loại bỏ CO2 từ máu ra tuần hoàn phổi và cung cấp O2 tới máu tự hệ mạch phổi. Vt bình thường khoảng 500ml và tần số thở bình thường khoảng 15 nhịp/phút, dẫn tới thông khí phút khoảng 7.5 L/phút. Do có khoảng chết giải phẫu, thông khí phế nang khoảng 5L/phút. Trao đổi khí phụ thuộc vào thông khí phế nang hơn là thông khí phút.
Áp lực riêng phần CO2 trong máu động mạch tỉ lệ thuận với lượng CO2 thải ra mỗi phút (VCO2) và tỉ lệ nghịch với thông khí phế nang (VA).
PaCO2 = 0.863 × VCO2/VA
Sự trao đổi khí hợp lý giữa phế nang và mao mạch phổi bằng cách khuếch tán là yêu cầu cho sự trao đổi khí bình thường. Khuếch tán khí có thể được kiểm tra bằng việc đo lường dung tích khuếch tán của phổi với nồng độ CO thấp (và an toàn) (Dlco) trong 10s ngừng thở. Đo Dl phản ánh chính xác nồng độ Hb của bệnh nhân. Bất thường về khuếc tán khí hiếm khi là nguyên nhân của hạ oxy máu lúc nghỉ ngơi nhưng có thể gây hạ oxy máu lúc gắng sức. Thông khí hạn chế cùng Dlco giảm gợi ý bệnh nhu mô phổi.
Bệnh nhân có dung tích phổi bình thường, thể tích phổi bình thường, Dlco giảm cân nhắc bệnh mạch phổi. Sự trao đổi khí phụ thuộc vào sự phù hợp giữa thông khí và khuếch tán.
Đánh giá trao đổi khí thường thông qua khí máu, nó cung cấp thông số áp lực riêng phần của O2 và CO2.
Lượng O2 thực tế trong máu được xác định bởi cả PO2 và nồng độ Hb. Sự khác biệt O2 phế nang-động mạch [(A − a) gradient] có thể cung cấp thông tin hữu ích khi đánh giá bất thường trao đổi khí.
(A − a) gradient bình thường < 15 mmHg ở người dưới 30 tuổi nhưng tăng lên theo tuổi. Để tính toán (A − a) gradient, PO2 (PaCO2) phế nang được tính theo công thức:
PaO2 = FiO2 × (PB − PH2O) − PaCO2/R
trong đó FiO2 = nồng độ O2 trong hỗn hợp khí thở vào (0.21 trong trường hợp hít khí trời), PB = áp suất khí quyển (760 mmHg ở mực nước biển), PH2O = áp lực hơi nước (47 mmHg khi không khí bão hòa ở37°C), và R = thương số hô hấp (tỉ lệ CO2 sinh ra và sự tiêu thụ O2, thường được thừa nhận là 0.8). Giảm oxy máu động mạch nặng hiếm khi xảy ra vì giảm thông khí phế nang trong khi hít thở không khí tại mực nước biển. (A − a) gradient được tính toán bằng cách trừ bớt PaO2 đo được từ PaO2 tính được.
Tính thích hợp trong việc đào thải CO2 được phản ánh trong việc định lượng áp lực riêng phần CO2 trong khí máu động mạch. easured in an arterial blood gas. Máy đo oxy dựa vào mạch đập là một công cụ giá trị, được sử dụng rộng rãi và không xâm nhập để đánh giá độ bão hòa oxy, nhưng nó không cung cấp thông tin về PaCO2. Những hạn chế khác của máy đo oxy dựa vào mạch đập bao gồm tính không nhạy tương đối với sự thay đổi oxy khi PaO2 >60 mmHg, các vấn đề khi gặp phải dấu hiệu tương ứng khi tưới máu da giảm, và không có khả năng phân biệt oxyhemoglobin với các dạng hemoglobin khác, ví dụ như carboxyhemoglobin và methemoglobin.
Cơ chế sự bất thường về chức năng hô hấp
Bốn cơ chế cơ bản gây hạ oxy máu là (1) giảm PO2 hít vào, (2) giảm thông khí, (3) shunt, và (4) mất tương xứng giữa thông khí/tống máu. Giảm PO2 hít vào (ví dụ: độ cao) và giảm thông khí (đặc trưng bởi tăng PaCO2) cả hai trường hợp giảm oxy máu động mạch gây nên bởi giảm oxy phế nang; vì vậy, (A − a) gradient vẫn bình thường. Dòng shunt (ví dụ, dòng shunt ở tim) gây hạ oxy máu bằng cách đi vòng quanh các mao mạch phế nang. Dòng shunt được đặc trưng bởi sự tăng (A − a) gradient và khó hồi phục khi bổ sung O2. Mất tương xứng giữa thông khí/tống máu là nguyên nhân hay gặp nhất gây hạ oxy máu, nó liên quan tới sự tăng (A − a) gradient, nhưng sự bổ sung O2 đáp ứng lại sự thiếu oxy bằng cách tăng thể tích oxy máu từ những vùng có tỉ lệ thông khí/tưới máu thấp. Một sơ đồ tiếp cận bệnh nhân hạ oxy máu được trình bày tại Hình.
Tăng CO2 máu gây nên bởi sự thông khí phế nang không thích hợp. Các yếu tố gây tăng CO2 bao gồm:(1) tăng sản xuất CO2, (2) giảm điều khiển thông khí, (3) suy chức năng bơm hô hấp hoặc tăng kháng trở đường thở, và (4) trao đổi khí không hiệu quả (tăng khoảng chết hoặc mất tương xứng giữa thông khí/tống máu).
Hình. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân hạ oxy máu. COPD, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Mặc dù những bất thường về khuếc tán khí hiếm khi gây nên hạ oxy máu khi nghỉ ngơi, việc đo Dlco có thể được sử dụng để xác định chức năng của màng phế nang-mao mạch. Các bệnh chỉ tác động lên đường thở không gây giảm Dlco. Dlco giảm trong bệnh phổi kẽ, khí phế thũng, và bệnh mạch máu phổi. Dlco có thể tăng trong trường hợp xuất huyết phế nang, hen và suy tim sung huyết.
Bài viết cùng chuyên mục
Thiếu hụt Aldosteron: suy tuyến thượng thận
Thiếu hụt aldosterone đơn thuần kèm theo sản xuất cortisol bình thường với giảm renin, như trong thiếu hụt aldosterone synthase di truyền.
Chất độc hóa học làm dộp da
Khử độc ngay lập tức là cần thiết để giảm thiểu tổn thương. Cởi bỏ quần áo và rửa sạch da nhẹ nhàng bằng xà phòng và nước. Mắt nên rửa sạch với nhiều nước hoặc nước muối.
Chụp cộng hưởng từ (MRI): nguyên lý nội khoa
Cardiac MRI được chứng minh hữu ích để đánh giá vận động thành tim và để đánh giá khả năng phát triển cơ tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Các loại tác nhân hóa trị ung thư và độc tính chủ yếu
Trong khi tác dụng của hóa chất điều trị ung thư tác động chủ yếu lên quần thể tế bào ác tính, hầu hết các phác đồ đang dùng hiện nay cũng có tác động mạnh mẽ đến các mô bình thường.
Đau và sưng các khớp: nguyên lý nội khoa
Sưng đau các khớp có thể là những biểu hiện của những rối loạn tác động một cách nguyên phát lên hệ cơ xương khớp hoặc có thể phản ánh bệnh toàn thân.
Biến chứng sốt và giảm bạch cầu đa nhân trung tính khi điều trị ung thư
Nên lấy hai mẫu máu từ hai vị trí khác nhau và chụp X quang ngực, và các cận lâm sàng thêm nê được chỉ định tùy theo các dấu hiệu lâm sàng từ bệnh sử và thăm khám.
Chấn thương đầu: nguyên lý nội khoa
Thay đổi tri giác kéo dài có thể do máu tụ trong nhu mô não, dưới màng nhện hay ngoài màng cứng tổn thương sợi trục lan tỏa trong chất trắng.
X quang bụng: nguyên lý nội khoa
Nên là chỉ định hình ảnh ban đầu ở một bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột. Dấu hiệu của tắc ruột cao trên X quang gồm nhiều mức hơi dịch, không có bóng hơi ruột già, và có bậc thang xuất hiện ở quai ruột non.
Ung thư da biểu mô tế bào vảy: nguyên lý nội khoa
Hay gặp nhất là cắt bỏ tại chỗ và phẫu thuật vi phẫu Mohs; xạ trị một số ca chọn lọc. Bệnh di căn có thể điều trị bằng xạ trị hoặc liệu pháp sinh học kết hợp.
Tình trạng tăng thẩm thấu tăng đường huyết: nguyên lý nội khoa
Thiếu insulin tương đối và không đủ lượng dịch nhập là nguyên nhân chính của HHS. Tăng đường huyết gây lợi niệu thẩm thấu dẫn đến giảm thể tích nội mạch tuyệt đối.
Phương pháp khám và vị trí thần kinh
Dữ liệu lâm sàng có được từ khám thần kinh cộng với bệnh sử chi tiết giúp biết được vị trí giải phẫu mà giải thích tốt nhất những dấu chứng lâm sàng.
Bệnh van tim: nguyên lý nội khoa
Triệu chứng thường xảy ra ở độ tuổi 40, nhưng hẹp van hai lá thường gây mất chức năng nặng ở độ tuổi sớm hơn ở các nước đang phát triển. Triệu chứng chính là khó thở và phù phổi do gắng sức.
Nhiễm kiềm chuyển hóa: nguyên lý nội khoa
Các loại nhiễm kiềm chuyển hóa thường gặp thường được chẩn đoán dựa vào tiền sử, thăm khám, và/hoặc những xét nghiệm cơ bản. Khí máu động mạch sẽ giúp xác định.
Khó tiêu: nguyên lý nội khoa
Sự hiện diện của các triệu chứng khó nuốt, nuốt đau, giảm cân không giải thích được, nôn ói tái phát dẫn đến mất nước, mất máu tiềm ẩn hoặc nhiều, hoặc có một khối u sờ được.
Biện pháp tránh thai: kế hoạch hóa gia đình
Thuốc ngừa thai khẩn cấp, chỉ chứa progestin hoặc kết hợp estrogen và progestin, có thể được sử dụng trong vòng 72h sau giao hợp không được bảo vệ.
Bệnh thoái hóa dạng bột: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Bệnh thoái hóa dạng bột được xác định bởi tính chất sinh hóa của protein trong sự lắng đọng các sợi và được phân loại theo toàn thân hay tại chỗ, mắc phải hay di truyền.
Sa sút trí tuệ: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Vai trò của hình ảnh chuyển hoá chức năng trong chẩn đoán sa sút trí tuệ vẫn đang nghiên cứu, tích tụ amyloid gợi ý chẩn đoán bệnh Alzheimer.
Bọ cạp chích đốt: nguyên lý nội khoa
Độ nặng của triệu chứng dựa trên loài bọ cạp chuyên biệt. Đối với bọ cạp Bark ở Mỹ, các triều chứng tiến triển đến rất nặng trong khoảng 5 giờ và điển hình giảm dần.
Xanh tím: nguyên lý nội khoa
Ngón tay dùi trống có thể do di truyền, vô căn hoặc mắc phải do ung thư phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, giãn phế quản, hoặc xơ gan.
Giãn phế quản: nguyên lý nội khoa
Chẩn đoán giãn phế quản phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng, khi có các đấu hiệu Xquang phù hợp, ví dụ như hình ảnh đường ray, dấu hiệu vòng nhẫn.
Nhuyễn xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Trong nhuyễn xương tiến triển, có thể bị giảm calci máu do huy động canxi từ xương chưa khoáng hóa đầy đủ.
Chọc dò màng phổi: nguyên lý nội khoa
Chọc từ phía sau là vị trí ưa thích để chọc dò. Chọn vị trí thuận lợi thì dễ dàng cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân nên ngồi ở góc giường, gập người ra trước, 2 tay ôm gối.
Hạ kali máu: nguyên lý nội khoa
Nguyên nhân của hạ Kali máu thì thường rõ ràng từ tiền sử, thăm khám, và hoặc xét nghiệm cận lâm sàng. Tuy nhiên, hạ Kali máu dai dẵng thì cần chi tiết hơn, đánh giá một cách hệ thống.
Một số rối loạn thần kinh sọ
Một số rối loạn thần kinh sọ, rối loạn cảm giác mùi, đau thần kinh thiệt hầu, nuốt khó và khó phát âm, yếu cổ, liệt lưỡi.
Rối loạn nhịp nhanh: nguyên lý nội khoa
Loạn nhịp với phức bộ QRS rộng có thể gợi ý nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền rối loạn. Các yếu tố thúc đẩy nhịp nhanh thất bao gồm.