Suy giáp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

2018-07-13 10:07 AM

Ở những vùng đủ iốt, bệnh tự miễn và nguyên nhân do thầy thuốc là những nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Rối loạn tuyến giáp chủ yếu do quá trình tự miễn, kích thích sản xuất quá nhiều hormone tuyến giáp (nhiễm độc giáp) hoặc gây phá hủy các tuyến nội tiết và không sản xuất đủ hormon tuyến giáp (suy giáp). Quá trình ung thư trong tuyến giáp có thể tạo các nốt lành tính hay ung thư tuyến giáp. Sản xuất hormone thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3) được điều hòa thông qua vòng feedback nội tiết.

Một lượng T3 được tiết ra bởi tuyến giáp, nhưng hầu hết được sản xuất bởi khử iod của T4 ở các mô ngoại vi. Cả T4 và T3 được gắn kết với protein mang [globulin liên kết tuyến giáp (TBG), transthyretin (chỉ gắn T4), và albumin] trong vòng tuần hoàn. Tăng nồng độ T4 và T3 toàn phần và nồng độ tự do bình thường thấy trong các trường hợp tăng protein mang (trong mang thai, estrogen, xơ gan, viêm gan, và các rối loạn di truyền). Ngược lại, giảm nồng độ T4 và T3 toàn phần và nồng độ tự do bình thường thấy ở bệnh hệ thống nặng, bệnh gan mãn tính, và bệnh thận.

Đánh giá tuyến giáp

Hình. Đánh giá suy giáp. TPOAb+, có kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp; TPOAb–, không có kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp; TSH, hormon kích tuyến giáp.

Nguyên nhân

Thiếu hormone tuyến giáp có thể là do suy tuyến giáp (suy giáp nguyên phát) hoặc, ít phổ biến, do bệnh lí tuyến yên hoặc vùng dưới đồi (suy giáp thứ phát). Suy giáp thoáng qua có thể xảy ra âm thầm hoặc viêm tuyến giáp bán cấp. Suy giáp dưới lâm sàng (nhẹ) là tình trạng nồng độ hormone tuyến giáp tự do bình thường và tăng nhẹ TSH; mặc dù một số bệnh nhân có thể có các triệu chứng nhẹ. Với nồng độ TSH cao hơn và nồng độ T4 tự do thấp, triệu chứng suy giáp rõ ràng trên lâm sàng. Ở những vùng đủ iốt, bệnh tự miễn và nguyên nhân do thầy thuốc là những nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp. Tuổi hay xảy ra bệnh là khoảng 60 tuổi, và tỷ lệ tăng theo tuổi. Suy giáp bẩm sinh có tỷ lệ 1/4000 trẻ sơ sinh; chẩn đoán và điều trị kịp thời sự phát triển của trẻ thông qua các chương trình sàng lọc sơ sinh là quan trọng.

Đặc điểm lâm sàng

Các triệu chứng của suy giáp bao gồm thờ ơ, tóc và da khô, không chịu được lạnh, rụng tóc, khó tập trung, trí nhớ kém, táo bón, tăng cân nhẹ với kém ăn, khó thở, giọng nói khàn, chuột rút cơ bắp, và rong kinh. Các dấu hiệu chính cần kiểm tra bao gồm nhịp tim chậm, huyết áp tâm trương thấp, kéo dài giai đoạn thư giãn của phản xạ gân sâu và đầu chi hơi lạnh. Bướu cổ có thể sờ thấy, hoặc tuyến giáp có thể bị teo và không sờ được. Hội chứng ống cổ tay có thể xuất hiện. Tim có thể to vì tràn dịch màng ngoài tim.

Bảng. NGUYÊN NHÂN GÂY SUY GIÁP

Nguyên phát

Suy giáp tự miễn: viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp teo.

Do điều trị: điều trị 131I, cắt tuyến giáp toàn phần hoặc gần hết, chiếu xạ bên ngoài cổ trong u lympho hoặc ung thư.

Thuốc: thừa iốt (bao gồm cả thuốc cản quang chứa iốt và amiodarone), lithium, thuốc antithyroid, axit p-aminosalicylic, α interferon và các cytokine khác, aminoglutethimide, sunitinib.

Suy giáp bẩm sinh: không có tuyến giáp hoặc tuyến giáp lạc chỗ, khiếm khuyết trong cấu tạo và chuyển hóa hormon, đột bến TSH-R.

Thiếu iod.

Bệnh thâm nhiễm: amyloidosis, sarcoidosis, bệnh thừa sắt, xơ cứng bì, bệnh nhiễm cystine, viêm tuyến giáp Riedel.

Quá mức enzym deiodinase type 3 trong u máu trẻ em.

Tạm thời

Viêm tuyến giáp thầm lặng, bao gồm viêm tuyến giáp sau sinh.

Viêm tuyến giáp bán cấp.

Không điều trị thyroxine ở người có tuyến giáp còn nguyên vẹn.

Sau điều trị 131I hoặc cắt gần hết tuyến giáp trong bệnh Graves.

Thứ phát

Suy tuyến yên: khối u, phẫu thuật tuyến yên hoặc bức xạ, bệnh thâm nhiễm, hội chứng Sheehan, chấn thương, các dạng di truyền của thiếu hụt hormone tuyến yên kết hợp.

Giảm hoặc không hoạt động TSH đơn thuần.

Điều trị bexarotene.

Bệnh vùng dưới đồi: khối u, chấn thương,bệnh thâm nhiễm, vô căn.

Viết tắt: TSH, hormon kích thích tuyến giáp; TSH-R, thụ thể TSH.

Hầu hết các biểu hiện đều khó nhận ra, mặt vô cảm, tóc thưa, bọng quanh mắt, lưỡi to, và da hơi lạnh, nhợt và nhão. Tình trạng này có thể tiến triển làm hạ thân nhiệt, trạng thái sững sờ (hôn mê phù niêm) và suy hô hấp.

Các yếu tố dẫn đến hôn mê phù niêm bao gồm tiếp xúc lạnh, chấn thương, nhiễm trùng, và dùng ma tuý. Trong suy giáp nhẹ, những triệu chứng điển hình của suy giáp có thể không xuất hiện, và trên lâm sàng bệnh nhân có mệt mỏi và các triệu chứng xác định bệnh.

Chẩn đoán

Giảm T4 tự do huyết thanh là thường gặp ở tất cả các trường hợp suy giáp.

Nồng độ TSH huyết thanh cao là dấu hiệu chỉ điểm của suy giáp nguyên phát, nhưng không tìm thấy trong suy giáp thứ phát. Sơ đồ tóm tắt cận lâm sàng được sử dụng để xác định sự tồn tại và nguyên nhân của suy giáp được trình bày trong hình. Kháng thể Thyroidperoxidase (TPO) tăng trong >90% các bệnh nhân bị suy giáp tự miễn qua trung gian. Cholesterol cao, tăng creatine phosphokinase, và thiếu máu có thể xuất hiện; nhịp tim chậm, phức hợp QRS biên độ thấp, và sóng T phẳng hoặc đảo ngược có thể có trên điện tâm đồ.

Điều trị

Những bệnh nhân người lớn < 60 tuổi mà không bị bệnh tim có thể được điều trị khởi đầu bằng 50-100μg levothyroxin (T4) hàng ngày.Bệnh nhân cao tuổi hơn hoặc bị bệnh động mạch vành, liều khởi đầu của levothyroxin là 12,5-25μg/ ngày. Nên điều chỉnh tăng liều từ 12.5 đến 25μg mỗi 6-8 tuần dựa trên nồng độ TSH, cho đến khi nồng độ TSH trở về bình thường. Liều điều trị trung bình hàng ngày là 1,6μg/kg/ngày, nhưng liều cụ thể phụ thuộc từng bệnh nhân và cần hướng dẫn đo TSH. Trong suy giáp thứ phát, nồng độ TSH không dùng để theo dõi, và khi điều trị cần phải đo nồng độ T4 tự do. Phụ nữ điều trị thay thế levothyroxin nên đo nồng độ TSH ngay khi được chẩn đoán mang thai, vì liều điều trị hàng ngày thường tăng 30-50% trong khi có thai. Thất bại trong việc chẩn đoán và điều trị suy giáp ở mẹ có thể ảnh hưởng xấu đến sự phát triển thần kinh của thai nhi. Điều trị hôn mê phù niêm bao gồm levothyroxin (500μg) bolus tĩnh mạch một liều tiếp theo dùng hàng ngày levothyroxin (50-100μg/ngày),cùng với hydrocortisone (50mg mỗi 6 giờ) để tránh suy thượng thận, hỗ trợ thông khí, ủ ấm bằng chăn, và điều trị các yếu tố kết hợp.

Bài viết cùng chuyên mục

Đau hay tê mặt: thần kinh sinh ba (V)

Cần phải phân biệt các hình thức đau mặt phát sinh từ bệnh ở hàm, răng, hay xoang, nguyên nhân ít gặp gồm herpes zoster hay khối u.

Dinh dưỡng qua đường ruột, nguyên lý nội khoa

Sau khi độ cao của đầu giường và xác nhận đặt ống chính xác, truyền dạ dày liên tục được bắt đầu với một chế độ ăn uống với một nửa công suất ở tốc độ 25 đến 50 ml

Truyền máu: nguyên lý nội khoa

Mục tiêu chính của thay máu là loại bỏ những hồng cầu lạ và thay bằng những hồng cầu bình thường để làm gián đoạn của chu trình tạo hồng cầu hình liềm, ứ trệ, tắc mạch.

Nhiễm trùng huyết với ổ nhiễm trùng nguyên phát ở cơ mô mềm

Đau và các dấu hiệu ngộ độc không tương xứng với các triệu chứng khi khám. Nhiều bệnh nhân thờ ơ và có thể có cảm nhận về cái chết sắp đến

Viêm phổi: nguyên lý nội khoa

Trước khi có những biểu hiện lâm sàng, kích thước của vi sinh vật phải lớn hơn khả năng thực bào của đại thực bào và các thành phần khác của hệ miễn dịch.

Một số vấn đề về độ cao

Đầy hơi, bụng trướng,trung tiên nhiều có thể do giảm áp xuất khí quyển. Tiêu chảy không liên quan đến độ cao nhưng có thể do vi khuẩn kí sinh trùng, một vấn đề phổ biến.

Nhện cắn: nguyên lý nội khoa

Vì hiệu quả còn nghi ngờ và yếu tố nguy cơ sốc phản vệ và bệnh huyết thanh, kháng nọc độc chỉ nên dành cho trường hợp nặng với ngưng hô hấp, tăng huyết áp khó trị, co giật hoặc thai kỳ.

Rối loạn nhịp chậm: nguyên lý nội khoa

Loại trừ hoặc chữa trị các nguyên nhân ngoại sinh như thuốc hoặc suy giáp. Mặt khác triệu chứng chậm nhịp đáp ứng với đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.

Mê sảng: nguyên lý nội khoa

Cách tiếp cận hiệu quả nhất để đánh giá mê sảng cho phép bệnh sử và khám lâm sàng định hướng cận lâm sàng. Không có trình tự đơn giản nào phù hợp với tất cả các bệnh nhân.

Xuất huyết khoang dưới nhện: nguyên lý nội khoa

Đau đầu dữ dội, đột ngột thường kèm mất tri giác tạm thời lúc khởi phát; thường có nôn ói. Chảy máu có thể gây tổn thương mô não kế bên và gây khiếm khuyết thần kinh khu trú.

Phình động mạch chủ: nguyên lý nội khoa

Có thể thầm lặng về mặt lâm sàng, nhưng phình động mạch chủ ngực, có thể gây ra cơn đau sâu, lan tỏa, khó nuốt, khàn tiếng, ho ra máu, ho khan.

Rắn độc cắn: nguyên lý nội khoa

Nọc độc rắn là một hợp chất hỗn hợp phức tạp của nhiều men và các chất khác tác dụng tăng tính thấm thành mạch, gây hoại tử mô, ảnh hưởng đến quá trình đông máu.

Các bệnh rối loạn quanh khớp

Kết quả của sự bất động khớp vai kéo dài, Vai đau và nhạy cảm khi sờ nắn, cả vận động chủ động và thụ động đều bị hạn chế.

Viêm xoang mãn tính: nguyên lý nội khoa

Viêm xoang do nấm dị ứng, thấy ở những trường hợp có nhiều polyp mũi và hen, biểu hiện là viêm và dày đa xoang, rất nhiều bạch cầu ái toan trong dịch nhầy.

Ung thư cổ tử cung: nguyên lý nội khoa

Phụ nữ nên bắt đầu sàng lọc khi họ bắt đầu quan hệ tình dục hoặc ở độ tuổi 20. Sau hai lần liên tiếp xét nghiệm Pap smears âm tính trong một năm, xét nghiệm nên được làm lại mỗi 3 năm.

Mệt mỏi toàn thân

Vì có nhiều nguyên nhân gây ra mệt mỏi, nên việc hỏi bệnh sử kĩ lưỡng, hỏi lược qua các cơ quan, và khám lâm sàng rất quan trọng để thu hẹp và tập trung vào các nguyên nhân phù hợp.

Vũ khí vi sinh

Các sửa đổi làm tăng ảnh hưởng có hại của chất sinh học gồm thay đổi di truyền của vi khuẩn tạo ra các vi khuẩn kháng kháng sinh, bình xịt vi phân tử, xử lý hóa chất để làm ổn định.

Suy thận cấp: nguyên lý nội khoa

Trong số bệnh nhân nhập viện, đặc biệt ở khoa ngoại hoặc hồi sức tích cực, hoại tử ống thận cấp là chẩn đoán hay gặp nhất.

Rối loạn thông khí tăng giảm: nguyên lý nội khoa

Thông khí áp lực dương không xâm nhập trong khi ngủ, mang lại sự hỗ trợ về thông khí, và điều trị ngưng thở khi ngủ, do các bệnh thần kinh cơ.

Tiếp cận bệnh nhân suy đa phủ tạng: nguyên lý nội khoa

Suy đa phủ tạng là một hội chứng được định nghĩa bởi có đồng thời sự giảm chức năng hoặc suy hai hay nhiều cơ quan ở những bệnh nhân có bệnh nặng.

Phù: nguyên lý nội khoa

Giới hạn ở một cơ quan đặc biệt hoặc giường mạch máu, dễ dàng phân biệt được với phù toàn thân, Phù một bên chi thường do tắc tĩnh mạch hoặc mạch bạch huyết

Các khối u ruột non

Nội soi và sinh thiết hữu dụng nhất cho các khối u ở tá tràng và đoạn gần của hỗng tràng; phương pháp khác là chụp x quang có baryt là xét nghiệm chẩn đoán tốt nhất.

Ung thư đầu và cổ: nguyên lý nội khoa

Tổn thương vòm họng thường không tạo ra triệu chứng cho đến khi giai đoạn muộn và sau đó gây viêm tai giữa huyết thanh một bên hay nghẹt mũi hay chảy máu mũi.

Bệnh thận mạn tính và urê huyết: nguyên lý nội khoa

Tăng phosphat máu, thiếu máu, và những bất thường trong xét nghiệm khác không phải là chỉ số đáng tin cậy trong phân biệt bệnh cấp và mạn tính.

Xuất huyết tiêu hóa trên: nguyên lý nội khoa

Chất hút từ ống thông mũi-dạ dày có nhiều máu, nếu từ bệnh sử không rõ nguồn chảy máu, có thể âm tính giả lên đến 16 phần trăm nếu máu đã ngừng chảy hoặc chảy máu nguồn gốc ở tá tràng.