- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Suy giáp: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Suy giáp: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Ở những vùng đủ iốt, bệnh tự miễn và nguyên nhân do thầy thuốc là những nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Rối loạn tuyến giáp chủ yếu do quá trình tự miễn, kích thích sản xuất quá nhiều hormone tuyến giáp (nhiễm độc giáp) hoặc gây phá hủy các tuyến nội tiết và không sản xuất đủ hormon tuyến giáp (suy giáp). Quá trình ung thư trong tuyến giáp có thể tạo các nốt lành tính hay ung thư tuyến giáp. Sản xuất hormone thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3) được điều hòa thông qua vòng feedback nội tiết.
Một lượng T3 được tiết ra bởi tuyến giáp, nhưng hầu hết được sản xuất bởi khử iod của T4 ở các mô ngoại vi. Cả T4 và T3 được gắn kết với protein mang [globulin liên kết tuyến giáp (TBG), transthyretin (chỉ gắn T4), và albumin] trong vòng tuần hoàn. Tăng nồng độ T4 và T3 toàn phần và nồng độ tự do bình thường thấy trong các trường hợp tăng protein mang (trong mang thai, estrogen, xơ gan, viêm gan, và các rối loạn di truyền). Ngược lại, giảm nồng độ T4 và T3 toàn phần và nồng độ tự do bình thường thấy ở bệnh hệ thống nặng, bệnh gan mãn tính, và bệnh thận.
Hình. Đánh giá suy giáp. TPOAb+, có kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp; TPOAb–, không có kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp; TSH, hormon kích tuyến giáp.
Nguyên nhân
Thiếu hormone tuyến giáp có thể là do suy tuyến giáp (suy giáp nguyên phát) hoặc, ít phổ biến, do bệnh lí tuyến yên hoặc vùng dưới đồi (suy giáp thứ phát). Suy giáp thoáng qua có thể xảy ra âm thầm hoặc viêm tuyến giáp bán cấp. Suy giáp dưới lâm sàng (nhẹ) là tình trạng nồng độ hormone tuyến giáp tự do bình thường và tăng nhẹ TSH; mặc dù một số bệnh nhân có thể có các triệu chứng nhẹ. Với nồng độ TSH cao hơn và nồng độ T4 tự do thấp, triệu chứng suy giáp rõ ràng trên lâm sàng. Ở những vùng đủ iốt, bệnh tự miễn và nguyên nhân do thầy thuốc là những nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp. Tuổi hay xảy ra bệnh là khoảng 60 tuổi, và tỷ lệ tăng theo tuổi. Suy giáp bẩm sinh có tỷ lệ 1/4000 trẻ sơ sinh; chẩn đoán và điều trị kịp thời sự phát triển của trẻ thông qua các chương trình sàng lọc sơ sinh là quan trọng.
Đặc điểm lâm sàng
Các triệu chứng của suy giáp bao gồm thờ ơ, tóc và da khô, không chịu được lạnh, rụng tóc, khó tập trung, trí nhớ kém, táo bón, tăng cân nhẹ với kém ăn, khó thở, giọng nói khàn, chuột rút cơ bắp, và rong kinh. Các dấu hiệu chính cần kiểm tra bao gồm nhịp tim chậm, huyết áp tâm trương thấp, kéo dài giai đoạn thư giãn của phản xạ gân sâu và đầu chi hơi lạnh. Bướu cổ có thể sờ thấy, hoặc tuyến giáp có thể bị teo và không sờ được. Hội chứng ống cổ tay có thể xuất hiện. Tim có thể to vì tràn dịch màng ngoài tim.
Bảng. NGUYÊN NHÂN GÂY SUY GIÁP
Nguyên phát
Suy giáp tự miễn: viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp teo.
Do điều trị: điều trị 131I, cắt tuyến giáp toàn phần hoặc gần hết, chiếu xạ bên ngoài cổ trong u lympho hoặc ung thư.
Thuốc: thừa iốt (bao gồm cả thuốc cản quang chứa iốt và amiodarone), lithium, thuốc antithyroid, axit p-aminosalicylic, α interferon và các cytokine khác, aminoglutethimide, sunitinib.
Suy giáp bẩm sinh: không có tuyến giáp hoặc tuyến giáp lạc chỗ, khiếm khuyết trong cấu tạo và chuyển hóa hormon, đột bến TSH-R.
Thiếu iod.
Bệnh thâm nhiễm: amyloidosis, sarcoidosis, bệnh thừa sắt, xơ cứng bì, bệnh nhiễm cystine, viêm tuyến giáp Riedel.
Quá mức enzym deiodinase type 3 trong u máu trẻ em.
Tạm thời
Viêm tuyến giáp thầm lặng, bao gồm viêm tuyến giáp sau sinh.
Viêm tuyến giáp bán cấp.
Không điều trị thyroxine ở người có tuyến giáp còn nguyên vẹn.
Sau điều trị 131I hoặc cắt gần hết tuyến giáp trong bệnh Graves.
Thứ phát
Suy tuyến yên: khối u, phẫu thuật tuyến yên hoặc bức xạ, bệnh thâm nhiễm, hội chứng Sheehan, chấn thương, các dạng di truyền của thiếu hụt hormone tuyến yên kết hợp.
Giảm hoặc không hoạt động TSH đơn thuần.
Điều trị bexarotene.
Bệnh vùng dưới đồi: khối u, chấn thương,bệnh thâm nhiễm, vô căn.
Viết tắt: TSH, hormon kích thích tuyến giáp; TSH-R, thụ thể TSH.
Hầu hết các biểu hiện đều khó nhận ra, mặt vô cảm, tóc thưa, bọng quanh mắt, lưỡi to, và da hơi lạnh, nhợt và nhão. Tình trạng này có thể tiến triển làm hạ thân nhiệt, trạng thái sững sờ (hôn mê phù niêm) và suy hô hấp.
Các yếu tố dẫn đến hôn mê phù niêm bao gồm tiếp xúc lạnh, chấn thương, nhiễm trùng, và dùng ma tuý. Trong suy giáp nhẹ, những triệu chứng điển hình của suy giáp có thể không xuất hiện, và trên lâm sàng bệnh nhân có mệt mỏi và các triệu chứng xác định bệnh.
Chẩn đoán
Giảm T4 tự do huyết thanh là thường gặp ở tất cả các trường hợp suy giáp.
Nồng độ TSH huyết thanh cao là dấu hiệu chỉ điểm của suy giáp nguyên phát, nhưng không tìm thấy trong suy giáp thứ phát. Sơ đồ tóm tắt cận lâm sàng được sử dụng để xác định sự tồn tại và nguyên nhân của suy giáp được trình bày trong hình. Kháng thể Thyroidperoxidase (TPO) tăng trong >90% các bệnh nhân bị suy giáp tự miễn qua trung gian. Cholesterol cao, tăng creatine phosphokinase, và thiếu máu có thể xuất hiện; nhịp tim chậm, phức hợp QRS biên độ thấp, và sóng T phẳng hoặc đảo ngược có thể có trên điện tâm đồ.
Điều trị
Những bệnh nhân người lớn < 60 tuổi mà không bị bệnh tim có thể được điều trị khởi đầu bằng 50-100μg levothyroxin (T4) hàng ngày.Bệnh nhân cao tuổi hơn hoặc bị bệnh động mạch vành, liều khởi đầu của levothyroxin là 12,5-25μg/ ngày. Nên điều chỉnh tăng liều từ 12.5 đến 25μg mỗi 6-8 tuần dựa trên nồng độ TSH, cho đến khi nồng độ TSH trở về bình thường. Liều điều trị trung bình hàng ngày là 1,6μg/kg/ngày, nhưng liều cụ thể phụ thuộc từng bệnh nhân và cần hướng dẫn đo TSH. Trong suy giáp thứ phát, nồng độ TSH không dùng để theo dõi, và khi điều trị cần phải đo nồng độ T4 tự do. Phụ nữ điều trị thay thế levothyroxin nên đo nồng độ TSH ngay khi được chẩn đoán mang thai, vì liều điều trị hàng ngày thường tăng 30-50% trong khi có thai. Thất bại trong việc chẩn đoán và điều trị suy giáp ở mẹ có thể ảnh hưởng xấu đến sự phát triển thần kinh của thai nhi. Điều trị hôn mê phù niêm bao gồm levothyroxin (500μg) bolus tĩnh mạch một liều tiếp theo dùng hàng ngày levothyroxin (50-100μg/ngày),cùng với hydrocortisone (50mg mỗi 6 giờ) để tránh suy thượng thận, hỗ trợ thông khí, ủ ấm bằng chăn, và điều trị các yếu tố kết hợp.
Bài viết cùng chuyên mục
Động kinh: nguyên lý nội khoa
Các nguyên nhân chủ yếu của GCSE là không sử dụng đúng hoặc cai thuốc chống động kinh, các rối loạn chuyển hóa, ngộ độc thuốc, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.
Truyền các thành phần của huyết tương: nguyên lý nội khoa
Sau khi điều trị bằng những tác nhân hóa trị và yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt đại thực bào, tế bào gốc tạo máu được huy động từ tủy vào máu ngoại vi.
Bọ cạp chích đốt: nguyên lý nội khoa
Độ nặng của triệu chứng dựa trên loài bọ cạp chuyên biệt. Đối với bọ cạp Bark ở Mỹ, các triều chứng tiến triển đến rất nặng trong khoảng 5 giờ và điển hình giảm dần.
Biện pháp tránh thai: kế hoạch hóa gia đình
Thuốc ngừa thai khẩn cấp, chỉ chứa progestin hoặc kết hợp estrogen và progestin, có thể được sử dụng trong vòng 72h sau giao hợp không được bảo vệ.
Nhận định rối loạn acid base
Để giới hạn thay đổi pH, rối loạn chuyển hóa sẽ được bù trừ ngay lập tức trong hệ thống; bù trừ qua thận trong rối loạn hô hấp thì thường chậm hơn.
Cường Aldosteron: cường năng tuyến thượng thận
Chẩn đoán được gợi ý khi tăng huyết áp kháng trị kết hợp với hạ kali máu kéo dài ở bệnh nhân không bị phù và không dùng lợi tiểu gây giảm kali.
Thăm khám lâm sàng tim mạch: nguyên lý nội khoa
Khám tổng quát một bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý tim mạch bao gồm dấu hiệu sinh tồn, nhịp thở, mạch, huyết áp và quan sát màu sắc da, ví dụ tím, xanh xao, móng tay dùi trống.
Ngộ độc và quá liều thuốc
Carbon monoxid là nguyên nhân hàng đầu gây chết do ngộ độc. Ngộ độc Acetaminophen là thuốc phổ biến nhất gây tử vong. Tử vong do các thuốc khác thường do thuốc giảm đau.
Ung thư tiền liệt tuyến: nguyên lý nội khoa
Với bệnh nhân đã đi căn xa, điều trị ức chế sản xuất androgen là 1 lựa chọn. Phẫu thuật cắt tinh hoàn có hiệu quả, nhưng hầu hết bệnh nhân thích dùng thuốc leuprolide.
Bệnh gout: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Bệnh gout cấp có thể bởi chế độ ăn uống dư thừa, chấn thương, phẫu thuật, uống quá nhiều ethanol, điều trị giảm axit uric máu.
Xơ gan mật tiên phát: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Hội chứng Sjogren, bệnh mạch collagen, viêm tuyến giáp, viêm cầu thận, thiếu máu ác tính, toan hóa ống thận.
Nhiễm khuẩn tai ngoài: nguyên lý nội khoa
Điều trị đòi hỏi phải dùng kháng sinh hoạt động toàn thân chống lại các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, Pseudomonas aeruginosa và S. aureus, và thường bao gồm một penicilin.
Sinh lý bệnh cơ quan dẫn truyền cảm giác đau
Tác nhân thay đổi cảm nhận đau hoạt động bằng cách giảm viêm ở mô, can thiệp vào con đường dẫn truyền đau, hoặc làm dịu thần kinh.
Tăng kali máu: nguyên lý nội khoa
Trong phần lớn các trường hợp, tăng Kali máu là do giảm bài tiết K+ ở thận. Tuy nhiên, tăng K+ nhập vào qua ăn uống có thể gây ảnh hưởng lớn đến những bệnh nhân dễ nhạy cảm.
Rậm lông: rối loạn hệ sinh sản nữ giới
Cách tiếp cận khi xét nghiệm thừa androgen được mô tả trong hình. Buồng trứng đa nang là một nguyên nhân tương đối phổ biến gây rậm lông.
Lọc máu thận nhân tạo và lọc màng bụng
Tuy nhiên, chỉ định lọc máu sớm cho bệnh nhân, từ trước cho đến khi có các dấu hiệu lâm sàng, không củng cố được kết quả của bệnh thận giai đoạn cuối.
Tiếp cận bệnh nhân suy đa phủ tạng: nguyên lý nội khoa
Suy đa phủ tạng là một hội chứng được định nghĩa bởi có đồng thời sự giảm chức năng hoặc suy hai hay nhiều cơ quan ở những bệnh nhân có bệnh nặng.
Hội chứng thận hư: nguyên lý nội khoa
Ngoài phù, biến chứng của hội chứng thận hư có thể kể đến như huyết khối tĩnh mạch và các biến cố huyết khối tắc mạch khác, nhiễm trùng, thiếu vitamin D.
Chụp cộng hưởng từ (MRI): nguyên lý nội khoa
Cardiac MRI được chứng minh hữu ích để đánh giá vận động thành tim và để đánh giá khả năng phát triển cơ tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Tiếp cận bệnh nhân hỗ trợ thở máy: nguyên lý nội khoa
Bệnh nhân có bệnh nặng thường được chỉ định thở máy. Trong thời gian hồi sức ban đầu, những nguyên tắc tiêu chuẩn của hỗ trợ tim mạch nâng cao nên được theo dõi.
Bất thường về cận lâm sàng thiếu máu
Hồng cầu lưới tăng, soi tiêu bản thấy hồng cầu có nhân và nhiễm sắc, có thể thấy hồng cầu hình cầu, hình elip, mảnh vỡ hồng cầu hoặc hình bia, có gai hoặc hình liềm tùy theo từng rối loạn khác nhau.
Viêm gan do thuốc và nhiễm độc
Liều và thời điểm khởi phát có thể thay đổi; một số nhỏ bệnh nhân phơi nhiễm bị ảnh hưởng, có thể sốt, phán ban, đau khớp, rối loạn bạch cầu ưa acid.
Bạch cầu kinh dòng tủy: nguyên lý nội khoa
Các triệu chứng phát triển từ từ, chóng mệt, mệt mỏi, chán ăn, bụng khó chịu và cảm giác no sớm do lách to, tăng tiết mồ hôi. Thỉnh thoảng các bệnh nhân được phát hiện tình cờ dựa trên số lượng bạch cầu tăng.
Yếu và liệt: nguyên lý nội khoa
Khi khai thác bệnh sử nên chú trọng vào tốc độ tiến triển của tình trạng yếu, triệu chứng về cảm giác hay các triệu chứng thần kinh khác, tiền sử dùng thuốc, các bệnh lí làm dễ và tiền sử gia đình.
Phù phổi cấp: nguyên lý nội khoa
Bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý nặng, thường vã mồ hôi, đột ngột ngồi bật dậy, thở nhanh, xanh tái có thể biểu hiện. Ran phổi hai phế trường, tiếng tim thứ ba có thể xuất hiện.