- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Bệnh sỏi thận: nguyên lý nội khoa
Bệnh sỏi thận: nguyên lý nội khoa
Sỏi bể thận có thể không có triệu chứng hoặc gây đái máu đơn thuần, tắc nghẽn có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào dọc theo đường tiết niệu.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Sỏi thận thường gặp, ảnh hưởng đến ~1% dân số, và tái phát ở hơn nửa số bệnh nhân. Sỏi bắt đầu hình thành khi nước tiểu trở nên bão hòa với các thành phần không hòa tan do (1) lượng nước tiểu thấp, (2) tiết quá mức hoặc không đầy đủ các hợp chất cần thiết, hoặc (3) các yếu tố khác (ví dụ pH nước tiểu) làm giảm tính hòa tan. Xấp xỉ 75% là sỏi canxi (phần lớn là canxi oxalat, tiếp là canxi phosphat và các loại sỏi hỗn hợp khác), 15% là sỏi nhiễm trùng (magie-ammoni-phosphat), 5% là sỏi axit uric, và 1% là sỏi cystin, phản ánh rối loạn chuyển hóa mà từ đó sinh ra sỏi.
Dấu hiệu và triệu chứng
Sỏi bể thận có thể không có triệu chứng hoặc gây đái máu đơn thuần, tắc nghẽn có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào dọc theo đường tiết niệu. Tắc nghẽn liên quan đến sự đi qua của sỏi dẫn đến đau nặng, thường lan tới háng, đôi khi kết hợp với các triệu chứng nội tạng dữ dội (buồn nôn, nôn, toát mồ hôi, lảo đảo), đái máu, đái mủ, nhiễm trùng tiết niệu, và ứ nước thận (hiếm).
Ngược lại, sỏi san hô, liên quan đến nhiễm trùng tiết niệu tái phát do nhóm vi khuẩn tách urê tạo amoni (Proteus, Klebsiella, Providencia, Morganella, và một số vi khuẩn khác), có thể hoàn toàn không có triệu chứng, biểu hiện mất chức năng thận.
Thành phần của sỏi
Phần lớn sỏi là canxi oxalat. Có thể liên quan đến sự tăng canxi niệu và/hoặc tăng oxalat niệu. Tăng canxi niệu có thể thấy khi có chế độ ăn nhiều natri, Hypercalciuria can be seen in association with a very high-Na diet, dùng thuốc lợi tiểu quai, nhiễm toan ống lượn xa (typ I), bệnh Sarcoid, hội chứng Cushing, thừa aldosteron, hoặc các bệnh cảnh liên quan đến tăng canxi máu (cường cận giáp nguyên phát, thừa vitamin D, hội chứng sữa-kiềm), hoặc có thể tự phát.
Tăng oxalat niệu có thể thấy ở hội chứng kém hấp thu đường ruột (đặc biệt ở hồi tràng), ví dụ bệnh viêm ruột, viêm tụy, do giảm tiết oxalat ở ruột và/hoặc gắn canxi ở ruột bằng axit béo trong lòng ruột, với tăng hấp thu oxalat tự do và tăng oxalat niệu. Sỏi canxi oxalat hình thành do (1) thiếu citrat trong nước tiểu, một chất ức chế hình thành sỏi đó là không bài tiết với nhiễm toan chuyển hóa; và (2) tăng uric niệu (xem bên dưới). Sỏi canxi phosphat ít gặp hơn nhiều và có xu hướng xảy ra khi pH nước tiểu cao (7-8), thường kết hợp với một nhiễm toan chuyển hóa ống lượn xa một phần hoặc hoàn toàn.
Sỏi nhiễm trùng hình thành trong hệ thống tiết niệu khi nhiễm trùng do nhóm vi khuẩn tách urê tạo amoni xuất hiện. Sỏi nhiễm trùng là thành phần chủ yếu của sỏi san hô và tắc nghẽn. Yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử nhiễm trùng tiết niệu, bệnh sỏi không phải sỏi nhiễm trùng, đặt catheter đường niệu, bàng quang thần kinh (với đái tháo đường hay đa xơ cứng), và làm thủ thuật.
Sỏi axit uric phát triển khi nước tiểu bão hòa với axit uric với pH nước tiểu toan hóa; bệnh nhân thường có bệnh chuyển hóa và kháng insulin tiềm ẩn, thường trên lâm sàng có bệnh gout, kết hợp với một thiếu sót tương đối trong sự tạo nên amoni huyết và pH nước tiểu <5.4 và thường <5.0.
Bệnh nhân với rối loạn tăng sinh tủy xương và những nguyen nhân khác của tăng axit uric máu và tăng axit uric niệu thứ phát do tăng sinh tổng hợp purin và/hoặc tổng hợp urat có nguy cơ tạo sỏi nếu lượng nước tiểu giảm.
Tăng axit uric niệu không kèm tăng axit uric máu có thể thấy khi sử dụng một số thuốc nhất định (Probenecid, liều cao Salicylat).
Sỏi cystin là kết quả của một di truyền hiếm gặp trong vận chuyển một số axit amin có hai nguyên tử hydrogen có thể thay thế ở thận và đường tiêu hóa; bài tiết quá mức cystin (cystein disulfua), là chất tương đối không hòa tan, dẫn đến sỏi thận. Sỏi bắt đầu từ khi còn nhỏ và hiếm khi là sỏi san hô; đôi khi dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối. Sỏi cystin nhiều khả năng hình thành trong nước tiểu có pH axit.
Xâm lấn
Mặc dù một số đã ủng hộ việc xâm lấn hoàn chỉnh sau lần đầu tiên bị sỏi, một số khác trì hoãn việc này lại đến khi có bằng chứng tái phát hoặc không có nguyên nhân rõ ràng (lượng dịch đưa vào ít trong những tháng mùa hè và mất nước rõ ràng). Bảng vạch ra một xâm lấn hợp lý cho bệnh nhân ngoại trú bị sỏi thận không biến chứng. Thỉnh thoảng, một viên sỏi được thu thập và có thể được phân tích thành phần, đầu mối quan trọng của bệnh sinh và điều trị. Ví dụ, sỏi canxi phosphat chiếm ưu thế gợi ý toan hóa ống lượn xa hoặc cường cận giáp tiềm ẩn.
Điều trị bệnh sỏi thận
Điều trị sỏi thận thường theo kinh nghiệm, dựa vào tỉ lệ (sỏi canxi oxalat là phổ biến), bệnh sử lâm sàng, và/hoặc xâm lấn chẩn đoán. Tăng lượng dịch đưa vào ít nhất 2.5-3 l/ngày lẽ là sự can thiệp có hiệu quả nhất, bất kể loại sỏi. Khuyến nghị bảo tồn cho bệnh nhân với sỏi canxi oxalat (ít muối, ít chất béo, chế độ ăn vừa protein) được cho là có lợi cho sức khỏe nói chung và do đó phù hợp với bệnh nhân trong tình trạng không có biến chứng. Trái với giả đinh, chế độ ăn có canxi không góp phần vào nguy cơ tạo sỏi; hơn thế, chế độ ăn có canxi có thể giúp giảm hấp thu oxalat và giảm nguy cơ tạo sỏi. Bảng chỉ rau điều trị đặc hiệu cho sỏi phức tạp hoặc tái phát.
Bảng. CHẨN ĐOÁN XÂM LẤN CHO BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ VỚI SỎI THẬN
1. Chế độ ăn và dịch đưa vào cơ thể
2. Hỏi cẩn thận bệnh sử và thăm khám, tập trung vào các bệnh hệ thống
3. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc không cản quang, lớp cắt 5 mm
4. Xét nghiệm nước tiểu thường quy; xuất hiện các tinh thể, đái máu, đo pH nước tiểu
5. Hóa sinh huyết tha h: BUN, Cr, axit uric, canxi, phosphat, chlorid, bicarbonat, hormon cận giáp
6. Nước tiểu ở các thời điểm (ít nhất 1 ngày trong tuần, 1 ngày cuối tuần): Cr, Na, K, nitơ niệu, uric acid, calcium, phosphate, oxalate, citrate, pH.
Bảng. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ BỆNH SỎI THẬN
Chú ý: Sự đào thải natri tương quan với thải canxi.
Bài viết cùng chuyên mục
Xuất huyết tiêu hoá: nguyên lý nội khoa
Hematocrit có thể không phản ánh đúng mức lượng máu mất vì sự cân bằng với dịch ngoại bào bị trì hoãn. Bạch cầu và tiểu cầu tăng nhẹ. Ure máu tăng thường gặp trong xuất huyết tiêu hoá trên.
Giảm và tăng phosphate máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Các nguyên nhân gây giảm phosphate máu bao gồm giảm hấp thụ đường ruột do thiếu hụt vitamin D, các thuốc kháng acid gắn P, kém hấp thu.
Sỏi ống mật chủ: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Sỏi ống mật chủ có thể phát hiện tình cờ, đau quặn mật, vàng da tắc mật, viêm đường mật hoặc viêm tụy.
Bệnh sarcoid: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Nguyên nhân của bệnh sarcoid là chưa biết, và bằng chứng hiện tại gợi ý rằng việc kích hoạt một đáp ứng viêm bởi một kháng nguyên không xác định.
Siêu âm: nguyên lý nội khoa
Nó nhạy và đặc hiệu hơn CT scan trong đánh giá bệnh lý túi mật. Có thể dễ dàng xác định kích thước của thận ở bệnh nhân suy thận và có thể loại trừ sự hiện diện của ứ nước.
Amiodarone: thuốc gây bất thường chức năng tuyến giáp
Amiodarone là thuốc chống loạn nhịp tim type III có một số cấu trúc tương tự với hormon tuyến giáp và có hàm lượng iốt cao.
Viêm cầu thận cấp: nguyên lý nội khoa
Hầu hết các thể của viêm cầu thận cấp đều được điều chỉnh bởi cơ chế miễn dịch dịch thể. Đặc điểm lâm sàng tùy thuộc vào tổn thương.
Bệnh tế bào mast hệ thống
Biểu hiện lâm sàng của bệnh tế bào mast hệ thống là do sự lấn chiếm mô của các khối tế bào mast, phản ứng của mô
Xanh tím: nguyên lý nội khoa
Ngón tay dùi trống có thể do di truyền, vô căn hoặc mắc phải do ung thư phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, giãn phế quản, hoặc xơ gan.
Ung thư nội mạc tử cung: nguyên lý nội khoa
Ở phụ nữ có phân độ mô học không rõ, xâm lấn cơ tử cung sâu, hoặc liên quan kéo dài xuống đoạn thấp hay cổ tử cung, xạ trị trong hốc hoặc xạ trị kẽ được chỉ định.
Chức năng đường tiêu hóa bình thường
Sự vận động của ruột già được điều hoà nhờ các nhu động tại chỗ để đẩy phân ra. Sự đi cầu được thực hiện nhờ cơ thắt trong hậu môn giãn để đáp ứng với trực tràng căng.
Đa hồng cầu: nguyên lý nội khoa
Đa hồng cầu nguyên phát phân biệt với đa hồng cầu thứ phát qua lách to, tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu, và tăng nồng độ vitamin B12, và giảm nồng độ erythropoietin.
Ung thư da biểu mô tế bào vảy: nguyên lý nội khoa
Hay gặp nhất là cắt bỏ tại chỗ và phẫu thuật vi phẫu Mohs; xạ trị một số ca chọn lọc. Bệnh di căn có thể điều trị bằng xạ trị hoặc liệu pháp sinh học kết hợp.
Thiếu hụt Androgen: thiếu hụt hệ sinh sản nam giới
Việc khám lâm sàng nên tập trung vào các đặc tính sinh dục phụ như mọc râu, lông nách, lông ở ngực và vùng mu, vú to ở nam.
Hội chứng tĩnh mạch chủ trên ở bệnh nhân ung thư
Xạ trị là lựa chọn điều trị đới với ung thư phổi không tế bào nhỏ, kết hợp hóa trị với xạ trị có hiệu quả trong ung thư phổi tế bào nhỏ và u lympho.
Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: nguyên lý nội khoa
Kê đơn kháng sinh không phù hợp trong nhiễm khuẩn đường hô hấp trên là một nguyên nhân hàng đầu của kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh mắc phải trong cộng đồng như Streptococcus pneumoniae.
Các rối loạn liên quan đến bệnh dạ dày
Bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì hoặc có khó chịu vùng thượng vị, buồn nôn, nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen. Xác định chuẩn đoán bằng nội soi.
Viêm khớp phản ứng: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Viêm khớp phản ứng liên quan đến viêm khớp cấp tính không có mủ đang có biến chứng nhiễm trùng nơi khác trong cơ thể.
Chọc dịch màng bụng: nguyên lý nội khoa
Đối với một chọc lớn khối lượng, hệ thống hút trực tiếp vào thùng chứa chân không lớn sử dụng kết nối ống là một lựa chọn thường được sử dụng.
Giãn phế quản: nguyên lý nội khoa
Chẩn đoán giãn phế quản phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng, khi có các đấu hiệu Xquang phù hợp, ví dụ như hình ảnh đường ray, dấu hiệu vòng nhẫn.
Bệnh Wilson: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là mức độ đồng cao khi sinh thiết gan, Xét nghiệm di truyền thường không được làm vì rất nhiều loại đột biến.
Dùng Glucocorticoids trên lâm sàng
Những tác dụng phụ có thể được giảm thiểu bằng cách lựa chọn cẩn thận steroid, liều tối thiểu, và điều trị cách ngày hoặc gián đoạn.
Viêm gan do thuốc và nhiễm độc
Liều và thời điểm khởi phát có thể thay đổi; một số nhỏ bệnh nhân phơi nhiễm bị ảnh hưởng, có thể sốt, phán ban, đau khớp, rối loạn bạch cầu ưa acid.
Sốc phản vệ: nguyên lý nội khoa
Thời gian khởi phát rất đa dạng, nhưng các triệu chứng thường xảy ra trong khoảng vài giấy đến vài phút sau phơi nhiễm với kháng nguyên dị ứng.
Suy giáp: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Ở những vùng đủ iốt, bệnh tự miễn và nguyên nhân do thầy thuốc là những nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp.