Xét nghiệm đánh giá hệ thống đông máu cầm máu

4/25/2019 2:13:33 PM
Bình thường, máu lưu thông trong lòng mạch ở trạng thái lỏng, không bị đông nhờ có sự cân bằng giữa hệ thống đông máu và ức chế đông máu

Các rối loạn đông cầm máu có thể gặp trên thực tế lâm sàng của nhiều chuyên khoa và trong  nhiều trường hợp, các rối loạn này là nguyên nhân gây tử vong của bệnh nhân.

Các rối loạn đông cầm máu bao gồm các nhóm chính

Nhóm các rối loạn gây nên tình trạng giảm đông với biểu hiện chính là chảy máu. Đây cũng là loại rối loạn chính cần lưu ý về chẩn đoán và xử trí ở bệnh viện tuyến tỉnh,bệnh viện khu vực.

Nhóm các rối loạn tăng đông gây huyết khối, tắc mạch.

Nhóm các rối loạn tăng đông nhưng có biểu hiện lâm sàng là chảy máu.

Nhóm các rối loạn giảm đông nhưng biểu hiện lâm sàng lại là huyết khối, tắc mạch.

 Bên cạnh khai thác tiền sử, thăm khám phát hiện triệu chứng lâm sàng (xuất huyết, huyết khối), việc tiến hành các xét nghiệm đông cầm máu một cách hợp lý đóng vai trò quan trọng trong phát hiện, chẩn đoán và xử trí các rối loạn đông cầm máu.

Bình thường, máu lưu thông trong lòng mạch ở trạng thái lỏng, không bị đông nhờ có sự cân bằng giữa hệ thống đông máu và ức chế đông máu. Khi xảy ra tổn thương mạch máu, hệ thống đông cầm máu được khởi động nhằm tạo cục đông khu trú tại chỗ tổn thương, làm ngừng chảy máu. Sau khi hoàn thành chức năng cầm máu, cục máu đông sẽ được tiêu đi,trả lại sự lưu thông bình thường cho lòng mạch. Toàn bộ quá trình này cần có sự tham gia của các thành phần: thành mạch, tiểu cầu, các yếu tố đông máu, các chất ức chế đông máu và hệ thống tiêu sợi huyết.

Quá trình đông cầm máu bao gồm các giai đoạn

Cầm máu ban đầu (tạo nút cầm máu tạm thời).

Đông máu huyết tương (tạo nút cầm máu vĩnh viễn).

Tiêu cục máu đông.

Các xét nghiệm đánh giá tình trạng đông cầm máu cũng chia làm 3 nhóm chính tương ứng với 3 giai đoạn trên. Có nhiều xét nghiệm để đánh giá mỗi giai đoạn. Sự lựa chọn xét nghiệm hoặc kỹ thuật nào là phụ thuộc vào quy mô của bệnh viện, tình trạng trang thiết bị và trên hết là nhu cầu của lâm sàng cũng như khả năng đánh giá, nhận định kết quả xét nghiệm của các bác sỹ lâm sàng và phòng xét nghiệm.

Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu

Tiểu cầu và thành mạch đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn cầm máu ban đầu. Các xét nghiệm thông dụng để đánh giá giai đoạn này bao gồm:

Đếm số lượng tiểu cầu.

Thời gian máu chảy.

Nghiệm pháp dây thắt.

Co cục máu đông.

Đây là những xét nghiệm hiện đang được sử dụng tại hầu hết các bệnh viện trong đó có bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực bởi khả năng dễ áp dụng của các xét nghiệm này. Tuy nhiên, các xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao, dễ bỏ sót những bất thường nhẹ, kín đáo.

Hiện nay, tại một số bệnh viện lớn, nhiều kỹ thuật hiện đại đã được đưa vào sử dụng giúp đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu chính xác hơn như:

Đo độ ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập và nồng độ khác nhau.

Đánh giá tổng quát chức năng tiểu cầu bằng máy phân tích tự động (Platelet Funtion Analyzer: PFA).

Đàn hồi đồ cục máu (ThromboElastoGraph: TEG).

Định lượng yếu tố von Willebrand…

Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn đông máu huyết tương

Giai đoạn đông máu huyết tương là giai đoạn hình thành sợi fibrin, tạo nút cầm máu vĩnh viễn. Để quá trình hình thành sợi fibrin xảy ra bình thường, cần có sự tham gia đầy đủ của các yếu tố đông máu cũng như các chất ức chế đông máu. Thiếu hụt một hoặc nhiều yếu tố đông máu đều có thể dẫn tới giảm hình thành sợi fibrin, giảm khả năng cầm máu, gây chảy máu; Trong khi đó, nếu thiếu hụt chất ức chế đông máu sẽ dẫn tới tăng khả năng tạo fibrin, gây tăng đông, tắc mạch.

Xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh

PT (Prothrombin Time: thời gian prothrombin; còn được gọi là TQ: thời gian Quick; Tỷ lệ prothrombin). Xét nghiệm này có thể tiến hành thủ công hoặc bằng máy bán tự động, tự động và hiện đang được sử dụng rộng rãi ở nhiều bệnh viện.

Kết quả của PT thường được thể hiện ở các dạng:

Thời gian: giá trị bình thường khoảng 11-13 giây, kéo dài khi PT bệnh dài hơn PT chứng 3 giây.

%: giá trị bình thường khoảng 70-140%, giảm khi <70%.

INR: được sử dụng cho những bệnh nhân điều trị kháng vitamin K.

Các xét nghiệm đánh giá đường đông máu nội sinh

Bao gồm khá nhiều các xét nghiệm: thời gian Howell, APTT, định lượng các yếu tố đông máu VIII, IX, XI, XII, vonWillebrand…

Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, xét nghiệm APTT (Activated Partial Thromboplastin Time: thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa) hay còn gọi là TCK  được khuyến cáo sử dụng bởi độ nhạy cao cũng như tính khả thi tại hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực. Kết quả của APTT thường được thể hiện ở các dạng:

Thời gian: bình thường 25-33 giây.

Chỉ số (Ratio) APTT bệnh /APTTchứng: bình thường 0,85- 1,25; APTT kéo dài khi chỉ số này >1,25.

Xét nghiệm đánh giá đường đông máu chung 

TT (Thrombin Time: thời gian thrombin):

Kết quả của TT thường được thể hiện ở các dạng:

Thời gian: bình thường 12- 15 giây.

Chỉ số (Ratio) TT bệnh /TTchứng: bình thường: 0,80- 1,25; TT kéo dài khi chỉ số này >1,25.

Định lượng fibrinogen (phương pháp Clauss).

Nồng độ fibrinogen bình thường: 2-4 g/l.

Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết

Những xét nghiệm của nhóm này rất có giá trị trong phát hiện, chẩn đoán cũng như theo dõi những rối loạn đông máu cấp tính có tỷ lệ tử vong cao như DIC (đông máu rải rác trong lòng mạch), tiêu sợi huyết tiên phát, huyết khối…Nhưng thực tế hiện nay, vẫn còn nhiều bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực chưa triển khai nhóm xét nghiệm này. Tại một số bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực, để phát hiện một tình trạng chảy máu do tăng hoạt hóa tiêu sợi huyết thường sử dụng các xét nghiệm: tan cục máu đông, nghiệm pháp Von – Kaulla, định lượng D-Dimer.

Bình thường, máu sau khi được lấy vào ống nghiệm (không có chất chống đông) sẽ đông lại và xảy ra hiện tượng co cục máu. Sau khi co, cục máu bị tan hoàn toàn sau 12 giờ. Trong những trường hợp tiêu sợi huyết cấp, cục máu sẽ tan nhanh sau khi đông, thậm chí không thể đông được trong những trường hợp tiêu sợi huyết tối cấp. Đây là xét nghiệm đơn giản, dễ thực hiện ở các bệnh viện tuyến khu vực, tuyến tỉnh; Tuy nhiên độ nhạy của xét nghiệm này không cao, thời gian theo dõi kéo dài, không đáp ứng kịp thời trong những trường hợp cấp tính.

Nghiệm pháp Von – Kaulla (thời gian tiêu Euglobulin): được sử dụng để phát hiện tình trạng tăng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân. Xét nghiệm này có khả năng áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện nhưng độ nhạy không cao.

Định lượng D- Dimer:  là xét nghiệm đánh giá nồng độ các sản phẩm thoái giáng của fibrin, được khuyến cáo sử dụng trong đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết bởi độ nhạy cao của xét nghiệm này; Tăng D- Dimer là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán DIC. D- Dimer cũng tăng  trong tiêu sợi huyết tiên phát, huyết khối…

Hiện nay, tại một số bệnh viện lớn, một số kỹ thuật mới đã được đưa vào sử dụng trong đánh giá giai đoạn tiêu sợi huyết như: định lượng D – Dimer bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang, đàn hồi đồ cục máu (ThromboElastoGraph: TEG)...