Lamostad: thuốc điều trị động kinh

Hoạt chất: Lamotrigine.

Phân loại: Thuốc chống động kinh.

Biệt dược gốc: Lamictal.

Dạng thuốc và hàm lượng

Viên nén 50mg , 100mg

Lamostad 50: Viên nén tròn, màu trắng, một mặt khắc số “50”, một mặt trơn.

Lamostad 100: Viên nén tròn, màu trắng, một mặt khắc số “100”, một mặt trơn

Chỉ định

Động kinh

Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi

Điều trị hỗ trợ hoặc đơn trị liệu động kinh cục bộ và động kinh toàn thể, bao gồm động kinh co cứng - co giật.

Động kinh liên quan đến hội chứng Lennox-Gastaut. Lamotrigine được dùng như liệu pháp hỗ trợ nhưng có thể là thuốc chống động kinh khởi đầu để bắt đầu điều trị hội chứng Lennox-Gastaut.

Trẻ em từ 2-12 tuổi

Điều trị hỗ trợ động kinh cục bộ và động kinh toàn thể, bao gồm động kinh co cứng – co giật và động kinh liên quan đến hội chứng Lennox-Gastaut.

Đơn trị liệu động kinh cơn vắng ý thức cục bộ.

Rối loạn lưỡng cực

Người lớn từ 18 tuổi trở lên: Phòng ngừa các đợt trầm cảm ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực I mà chủ yếu bị các đợt trầm cảm.

Cách dùng

Lamostad dùng uống nguyên viên, không bẻ, không nhai.

Liều dùng

Nếu tổng liều tính được (ví dụ: tính liều cho trẻ em) không tương ứng với số viên nguyên, chọn liều tương ứng với số viên nguyên ít nhất (ví dụ nếu liều tính được là 78 mg/ngày, cho bệnh nhân sử dụng 1 viên Lamostad 50mg + 1 viên Lamostad 25mg/ngày; nếu liều tính được < 5 mg, không sử dụng Lamostad).

Sử dụng lại thuốc

Khi sử dụng lại lamotrigine cho những bệnh nhân đã ngưng lamotrigine vì bất kỳ nguyên nhân nào, bác sĩ nên đánh giá sự cần thiết của việc tăng liều từng bậc đến liều duy trì, vì nguy cơ phát ban nghiêm trọng có liên quan với liều ban đầu cao và vượt ngưỡng tăng bậc liều dùng của lamotrigine. Càng cách xa thời gian sử dụng liều trước đây, càng cân nhắc nhiều hơn việc tăng liều từng bậc đến liều duy trì. Khi khoảng thời gian kể từ khi ngừng lamotrigine vượt quá 5 lần thời gian bán thải của thuốc, nên tăng liều từng bậc đến liều duy trì theo lịch trình phù hợp.

Lamostad được khuyến cáo không sử dụng lại cho những bệnh nhân ngừng thuốc do phát ban có liên quan đến điều trị bằng lamotrigine trước đó trừ khi lợi ích cao hơn nguy cơ.

Động kinh

Liều trong liệu pháp đơn trị:

Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi:

Tuần 1+2: 25 mg x 1 lần/ngày.

Tuần 3+4: 50 mg x 1 lần/ngày. Sau đó, liều nên được tăng đến tối đa 50-100 mg mỗi 1-2 tuần đến khi đạt được đáp ứng tối ưu.

Liều duy trì thường dùng: 100-200 mg x 1 lần/ngày hoặc chia 2 lần/ngày. Một số bệnh nhân đòi hỏi liều lamotrigine 500 mg/ngày mới đạt được đáp ứng mong muốn.

Trẻ em từ 2-12 tuổi:

Đơn trị liệu động kinh cơn vắng ý thức cục bộ:

Tuần 1+2: 0,3 mg/kg/ngày x 1 lần/ngày hoặc chia 2 lần/ngày.

Tuần 3+4: 0,6 mg/kg/ngày x 1 lần/ngày hoặc chia 2 lần/ngày.

Liều duy trì thường dùng: 1-15 mg/kg/ngày x 1 lần/ngày hoặc chia 2 lần/ngày. Để đạt được liều duy trì, nên tăng liều đến tối đa 0,6 mg/kg/ngày mỗi 1-2 tuần đến khi đạt được đáp ứng tối ưu, với liều duy trì tối đa 200 mg/ngày.

Liều trong liệu pháp hỗ trợ:

Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi:

Ở bệnh nhân đang dùng valproat có hoặc không có dùng bất kỳ thuốc chống động kinh nào khác:

Tuần 1+2: 25 mg dùng cách ngày.

Tuần 3+4: 25 mg x 1 lần/ngày. Sau đó, liều nên được tăng đến tối đa 25-50 mg mỗi 1-2 tuần đến khi đạt được đáp ứng tối ưu.

Liều duy trì thường dùng: 100-200 mg x 1 lần/ngày hoặc chia 2 lần/ngày.

Ở bệnh nhân đang dùng đồng thời các thuốc chống động kinh hoặc các thuốc cảm ứng sự glucuronid hóa lamotrigine (như phenytoin, carbamazepin, phenobarbiton, primidon, rifampicin và lopinavir/ritonavir) có hoặc không có dùng các thuốc chống động kinh khác (trừ valproat):

Tuần 1+2: 50 mg x 1 lần/ngày.

Tuần 3+4: 100 mg chia 2 lần/ngày. Sau đó, liều nên được tăng đến tối đa 100 mg mỗi 1-2 tuần đến khi đạt được đáp ứng tối ưu.

Liều duy trì thường dùng: 200-400 mg chia 2 lần/ngày. Một số bệnh nhân đòi hỏi liều lamotrigine 700 mg/ngày mới đạt được đáp ứng mong muốn.

Ở bệnh nhân đang dùng oxcarbazepin không dùng với bất kỳ thuốc cảm ứng hoặc thuốc ức chế sự glucuronid hóa lamotrigine khác:

Tuần 1+2: 25 mg x 1 lần/ngày.

Tuần 3+4: 50 mg x 1 lần/ngày. Sau đó, liều nên được tăng đến tối đa 50-100 mg mỗi 1-2 tuần đến khi đạt được đáp ứng tối ưu.

Liều duy trì thường dùng: 100-200 mg x 1 lần/ngày hoặc chia 2 lần/ngày.

Trẻ em 2-12 tuổi:

Ở bệnh nhân đang dùng valproat có hoặc không có dùng bất kỳ thuốc chống động kinh nào khác:

Tuần 1+2: 0,15 mg/kg/ngày x 1 lần/ngày.

Tuần 3+4: 0,3 mg/kg/ngày x 1 lần/ngày. Sau đó, liều nên được tăng đến tối đa 0,3 mg/kg/ngày mỗi 1-2 tuần đến khi đạt được đáp ứng tối ưu.

Liều duy trì thường dùng: 1-5 mg/kg/ngày x 1 lần/ngày hoặc chia 2 lần/ngày. Để đạt được liều duy trì, nên tăng liều đến tối đa 0,3 mg/kg/ngày mỗi 1-2 tuần đến khi đạt được đáp ứng tối ưu, với liều duy trì tối đa 200 mg/ngày.

Ở bệnh nhân đang dùng đồng thời các thuốc chống động kinh hoặc các thuốc cảm ứng sự glucuronid hóa lamotrigine (như phenytoin, carbamazepin, phenobarbiton, primidon, rifampicin và lopinavir/ritonavir) có hoặc không có dùng các thuốc chống động kinh khác (trừ valproat):

Tuần 1+2: 0,6 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày.

Tuần 3+4: 1,2 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày. Sau đó, liều nên được tăng đến tối đa 1,2 mg/kg/ngày mỗi 1-2 tuần đến khi đạt được đáp ứng tối ưu.

Liều duy trì thường dùng: 5-15 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày. Để đạt được liều duy trì, nên tăng liều đến tối đa 1,2 mg/kg/ngày mỗi 1-2 tuần đến khi đạt được đáp ứng tối ưu, với liều duy trì tối đa 400 mg/ngày.

Ở bệnh nhân đang dùng oxcarbazepin không dùng với bất kỳ thuốc cảm ứng hoặc thuốc ức chế sự glucuronid hóa lamotrigine khác:

Tuần 1+2: 0,3 mg/kg/ngày x 1 lần/ngày hoặc chia 2 lần/ngày.

Tuần 3+4: 0,6 mg/kg/ngày x 1 lần/ngày hoặc chia 2 lần/ngày. Sau đó, liều nên được tăng đến tối đa 0,6 mg/kg/ngày mỗi 1-2 tuần đến khi đạt được đáp ứng tối ưu.

Liều duy trì thường dùng: 1-10 mg/kg/ngày x 1 lần/ngày hoặc chia 2 lần/ngày, tối đa 200 mg/ngày.

Rối loạn lưỡng cực

Tăng liều khuyến cáo đến tổng liều duy trì ổn định hàng ngày trong điều trị rối loạn lưỡng cực:

Đơn trị liệu với lamotrigine hoặc điều trị hỗ trợ không có valproat và các thuốc gây cảm ứng sự glucuronid hóa lamotrigin:

Tuần 1+2: 25 mg x 1 lần/ngày.

Tuần 3+4: 50 mg x 1 lần/ngày hoặc chia 2 lần/ngày.

Tuần 5: 100 mg x 1 lần/ngày hoặc chia 2 lần/ngày.

Liều ổn định mục tiêu của lamotrigine (tuần 6)*: 200 mg x 1 lần/ngày hoặc chia 2 lần/ngày.

Điều trị hỗ trợ với valproat (thuốc ức chế sự glucuronid hóa lamotrigin):

Tuần 1+2: 25 mg dùng cách ngày.

Tuần 3+4: 25 mg x 1 lần/ngày.

Tuần 5: 50 mg x 1 lần/ngày hoặc chia 2 lần/ngày.

Liều ổn định mục tiêu của lamotrigine (tuần 6)*: 100 mg x 1 lần/ngày hoặc chia 2 lần/ngày. Có thể dùng liều tối đa 200 mg/ngày tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng.

Điều trị hỗ trợ không có valproat và có các thuốc cảm ứng sự glucuronid hóa lamotrigine (phenytoin, carbamazepin, phenobarbiton, primidon, rifampicin, lopinavir /ritonavir):

Tuần 1+2: 50 mg x 1 lần/ngày.

Tuần 3+4: 100 mg chia 2 lần/ngày.

Tuần 5: 200 mg chia 2 lần/ngày.

Liều ổn định mục tiêu của lamotrigine (tuần 6)*: 300 mg chia 2 lần/ngày trong tuần 6, nếu cần, tăng liều đến liều mục tiêu thường dùng là 400 mg chia 2 lần/ngày trong tuần 7 để đạt được đáp ứng tối ưu.

[*Liều ổn định mục tiêu sẽ thay đổi tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng].

Tổng liều duy trì ổn định hàng ngày sau khi ngưng các thuốc dùng đồng thời trong điều trị rối loạn lưỡng cực:

Ngưng dùng valproat (thuốc ức chế sự glucuronid hóa lamotrigin), tùy thuộc vào liều ban đầu của lamotrigine. Khi ngưng dùng valproat, nên tăng liều lên gấp đôi liều ổn định, không tăng quá 100 mg/tuần.

Nếu liều lamotrigine ổn định đang dùng (trước khi ngưng valproat) là 100 mg/ngày: Tuần 1 (bắt đầu ngưng valproat): 200 mg/ngày; Tuần 2 và tuần thứ 3 trở đi*: Duy trì liều 200 mg/ngày (chia 2 lần/ngày).

Nếu liều lamotrigine ổn định đang dùng (trước khi ngưng valproat) là 200 mg/ngày: Tuần 1 (bắt đầu ngưng valproat): 300 mg/ngày; Tuần 2: Duy trì liều 400 mg/ngày; Tuần thứ 3 trở đi*: Duy trì liều 400 mg/ngày.

Ngưng dùng thuốc cảm ứng sự glucuronid hóa lamotrigine (phenytoin, carbamazepin, phenobarbiton, primidon, rifampicin, lopinavir/ ritonavir), tùy thuộc vào liều ban đầu của lamotrigin:

Nếu liều lamotrigine ổn định đang dùng (trước khi ngưng các thuốc trên) là 400 mg/ngày: Tuần 1 (bắt đầu ngưng các thuốc trên): 400 mg/ngày; Tuần 2: 300 mg/ngày; Tuần thứ 3 trở đi*: 200 mg/ngày.

Nếu liều lamotrigine ổn định đang dùng (trước khi ngưng các thuốc trên) là 300 mg/ngày: Tuần 1 (bắt đầu ngưng các thuốc trên): 300 mg/ngày; Tuần 2: 225 mg/ngày; Tuần thứ 3 trở đi*: 150 mg/ngày.

Nếu liều lamotrigine ổn định đang dùng (trước khi ngưng các thuốc trên) là 200 mg/ngày: Tuần 1 (bắt đầu ngưng các thuốc trên): 200 mg/ngày; Tuần 2: 150 mg/ngày; Tuần thứ 3 trở đi*: 100 mg/ngày.

[*Liều có thể tăng lên đến 400 mg/ngày khi cần].

Ngưng dùng các thuốc ức chế hoặc cảm ứng sự glucuronid hóa lamotrigine không đáng kể: Nên dùng chế độ liều này khi ngưng dùng các thuốc này: Duy trì liều mục tiêu đạt được trong tăng liều (200 mg chia 2 lần/ngày) (khoảng liều từ 100-400 mg/ngày).

Điều chỉnh liều lamotrigine hàng ngày sau khi dùng thêm các thuốc khác trong điều trị rối loạn lưỡng cực:

Dùng thêm valproat (thuốc ức chế sự glucuronid hóa lamotrigin), tùy thuộc vào liều ban đầu của lamotrigin: Nên dùng chế độ liều này khi bổ sung valproat không kể đến thuốc dùng đồng thời:

Nếu liều lamotrigine ổn định đang dùng (trước khi dùng thêm valproat) là 200 mg/ngày: Tuần 1 (bắt đầu dùng thêm valproat): 100 mg/ngày; Tuần 2 và tuần thứ 3 trở đi: Duy trì liều 100 mg/ngày.

Nếu liều lamotrigine ổn định đang dùng (trước khi dùng thêm valproat) là 300 mg/ngày: Tuần 1 (bắt đầu dùng thêm valproat): 150 mg/ngày; Tuần 2 và tuần thứ 3 trở đi: Duy trì liều 150 mg/ngày.

Nếu liều lamotrigine ổn định đang dùng (trước khi dùng thêm valproat) là 400 mg/ngày: Tuần 1 (bắt đầu dùng thêm valproat): 200 mg/ngày; Tuần 2 và tuần thứ 3 trở đi: Duy trì liều 200 mg/ngày.

Dùng thêm các thuốc cảm ứng sự glucuronid hóa lamotrigine ở những bệnh nhân không dùng valproat, tùy thuộc vào liều ban đầu của lamotrigin: Nên dùng chế độ liều này sau khi dùng thêm: phenytoin, carbamazepin,phenobarbiton, primidon, rifampicin, lopinavir/ritonavir mà không có valproat:

Nếu liều lamotrigine ổn định đang dùng (trước khi dùng thêm các thuốc trên) là 200 mg/ngày: Tuần 1 (bắt đầu dùng thêm các thuốc trên): 200 mg/ngày; Tuần 2: 300 mg/ngày; Tuần thứ 3 trở đi: 400 mg/ngày.

Nếu liều lamotrigine ổn định đang dùng (trước khi dùng thêm các thuốc trên) là 150 mg/ngày: Tuần 1 (bắt đầu dùng thêm các thuốc trên): 150 mg/ngày; Tuần 2: 225 mg/ngày; Tuần thứ 3 trở đi: 300 mg/ngày.

Nếu liều lamotrigine ổn định đang dùng (trước khi dùng thêm các thuốc trên) là 100 mg/ngày: Tuần 1 (bắt đầu dùng thêm các thuốc trên): 100 mg/ngày; Tuần 2: 150 mg/ngày; Tuần thứ 3 trở đi: 200 mg/ngày.

Dùng thêm các thuốc ức chế hoặc cảm ứng sự glucuronid hóa lamotrigine không đáng kể: Nên dùng chế độ liều này khi dùng thêm các thuốc này. Duy trì liều mục tiêu đạt được trong tăng liều (200 mg/ngày; khoảng liều từ 100-400 mg/ngày).

Liều khuyến cáo chung cho lamotrigine ở nhóm bệnh nhân đặc biệt

Phụ nữ uống thuốc tránh thai nội tiết: Sử dụng ethinyloestradiol/levonorgestrel (30 μg/150 μg) kết hợp làm tăng độ thanh thải của lamotrigine xấp xỉ 2 lần dẫn đến làm giảm nồng độ lamotrigine. Sau hiệu chỉnh liều, liều duy trì cao hơn của lamotrigine (gấp 2 lần) cần thiết để đáp ứng điều trị tối đa. Nồng độ lamotrigine tăng 2 lần trong tuần dùng viên (của vỉ thuốc tránh thai) không có hoạt chất. Các tác dụng không mong muốn liên quan đến liều không thể loại trừ. Vì vậy, nên xem xét đến việc dùng thuốc tránh thai không có tuần dùng viên không hoạt chất như liệu pháp điều trị đầu tiên (như thuốc tránh thai nội tiết liên tục hoặc biện pháp không có nội tiết).

Bắt đầu dùng thuốc tránh thai nội tiết ở bệnh nhân đang dùng liều duy trì lamotrigine và không dùng thuốc gây cảm ứng glucuronid hóa lamotrigin:

Liều duy trì của lamotrigine ở hầu hết các trường hợp cần phải được tăng lên gấp 2 lần. Khi bắt đầu dùng thuốc tránh thai nội tiết, mỗi tuần tăng liều lamotrigine từ 50-100 mg/ngày, tùy theo đáp ứng lâm sàng từng bệnh nhân. Việc tăng liều không được vượt quá tỉ lệ này trừ khi đáp ứng lâm sàng cho phép sử dụng liều lớn hơn. Cần đo nồng độ lamotrigine huyết tương trước và sau khi dùng thuốc tránh thai nội tiết để xác định nồng độ lamotrigine đang duy trì. Điều chỉnh liều nếu cần. Ở phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai nội tiết có một tuần dùng viên (của vỉ thuốc tránh thai) không có hoạt chất, nên theo dõi nồng độ lamotrigine huyết tương trong suốt tuần thứ 3 dùng thuốc, tức là vào ngày 15-21 của chu kì thuốc tránh thai.

Ngừng dùng thuốc tránh thai nội tiết ở bệnh nhân đang dùng liều duy trì lamotrigine và không dùng thuốc gây cảm ứng glucuronid hóa lamotrigin:

Liều duy trì của lamotrigine trong hầu hết các trường hợp cần phải giảm 50%. Khuyến cáo mỗi tuần giảm liều hàng ngày lamotrigine từ 50-100 mg (tỷ lệ không quá 25% tổng liều hàng ngày mỗi tuần) trong 3 tuần, trừ khi đáp ứng lâm sàng chỉ ra tỷ lệ khác. Cần cân nhắc đo nồng độ lamotrigine huyết tương trước và sau khi ngừng thuốc tránh thai nội tiết để xác định nồng độ lamotrigine đang duy trì. Ở phụ nữ muốn ngưng sử dụng thuốc tránh thai nội tiết có một tuần dùng viên không có hoạt chất, nên theo dõi nồng độ lamotrigine huyết tương trong suốt tuần thứ 3, tức là vào ngày 15-21 của chu kì thuốc tránh thai. Không nên lấy mẫu đánh giá nồng độ lamotrigine trong tuần đầu tiên sau khi ngừng dùng thuốc tránh thai lâu dài.

Bắt đầu sử dụng lamotrigine ở những bệnh nhân đang uống thuốc tránh thai nội tiết:

Tăng liều từng bậc theo liều khuyến cáo.

Bắt đầu và ngừng thuốc tránh thai nội tiết ở những bệnh nhân đang dùng liều duy trì lamotrigine và dùng thuốc gây cảm ứng glucuronid hóa lamotrigin:

Không cần điều chỉnh liều duy trì lamotrigine.

Sử dụng với atazanavir/ritonavir: Không cần điều chỉnh tăng liều lamotrigine từ từ khi lamotrigine được thêm vào liệu pháp điều trị với atazanavir/ritonavir. Ở những bệnh nhân đang dùng liều duy trì lamotrigine và không dùng thuốc gây cảm ứng glucuronid hóa, liều lamotrogin cần được tăng nếu atazanavir/ritonavir được thêm vào hay giảm nếu ngừng dùng atazanavir/ritonavir. Cần theo dõi lamotrigine huyết tương trong suốt 2 tuần khi bắt đầu hoặc ngừng dùng atazanavir/ritonavir để xem có cần điều chỉnh liều lamotrigine không.

Suy gan: Liều khởi đầu, liều tăng dần và liều duy trì nhìn chung giảm khoảng 50% ở bệnh nhân suy gan vừa (Child-Pugh B) và 75% ở bệnh nhân suy gan nặng (Child-Pugh C). Nên điều chỉnh tăng liều từng bậc và duy trì liều tùy theo đáp ứng lâm sàng.

Suy thận: Thận trọng khi dùng lamotrigine cho bệnh nhân suy thận. Đối với bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, liều khởi đầu của lamotrigine nên dựa vào các thuốc bệnh nhân dùng đồng thời; giảm liều duy trì có thể có hiệu quả đối với bệnh nhân suy chức năng thận đáng kể.

Chống chỉ định

Quá mẫn với lamotrigine hoặc với bất kỳ thành phần nào trong công thức.

Thận trọng

Đột tử không rõ nguyên nhân trong động kinh

Trong quá trình phát triển thăm dò lamotrigine trước khi đưa ra thị trường, đã có báo cáo 20 trường hợp đột tử không rõ nguyên nhân trên một nhóm thống kê gồm 4700 bệnh nhân bị động kinh sử dụng liệu pháp hỗ trợ bằng thuốc (patient-year là 5747). Mặc dù tỷ lệ tử vong này vượt quá dự đoán ở nhóm khỏe mạnh (không bị động kinh) phân theo nhóm tuổi và giới tính, tỷ lệ này tương tự với nhóm bệnh nhân động kinh điều trị với các thuốc chống động kinh không liên quan về mặt hóa học.

Bằng chứng này không chứng minh nhưng cho thấy hiện tượng đột tử không rõ nguyên nhân trong liệu pháp phối hợp lamotrigine có thể do đối tượng điều trị hơn là do tác dụng của lamotrigine.

Tình trạng động kinh

Khó thu được các đánh giá chính xác về tỷ lệ mắc phải tình trạng động kinh do điều trị ở bệnh nhân được điều trị với lamotrigine do các báo cáo viên tham gia thử lâm sàng đã không áp dụng thống nhất các nguyên tắc khi nhận dạng các trường hợp bệnh. Tối thiểu có 7 trong số 2343 bệnh nhân người lớn có các cơn được mô tả rõ rệt là tình trạng động kinh. Hơn nữa, có một số báo cáo về sự gia tăng các cơn động kinh có tính chất khác nhau (như co giật theo chuỗi, co giật đột ngột,…).

Dấu hiệu lâm sàng xấu đi và nguy cơ tự tử

Có báo cáo về ý định và hành vi tự tử ở những bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc chống động kinh khi dùng cho nhiều chỉ định. Một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược của các thuốc chống động kinh cũng cho thấy gia tăng nhẹ nguy cơ có ý định và hành vi tự tử. Chưa biết cơ chế gây ra nguy cơ này và dữ liệu có sẵn không loại trừ khả năng tăng nguy cơ này khi dùng lamotrigine. Do đó nên theo dõi các dấu hiệu có ý định và hành vi tự tử của bệnh nhân và nên xem xét điều trị thích hợp. Bệnh nhân (và người chăm sóc bệnh nhân) nên được tư vấn về y khoa nếu xuất hiện các dấu hiệu có ý định và hành vi tự tử. Ở những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực, các triệu chứng trầm cảm có thể nặng hơn và/hoặc xuất hiện hành vi tự tử dù có hay không dùng thuốc điều trị rối loạn lưỡng cực, bao gồm cả lamotrigine. Do đó, cần theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu lâm sàng xấu đi (bao gồm cả việc phát triển các triệu chứng mới) và tự tử ở bệnh nhân dùng lamotrigine để điều trị rối loạn lưỡng cực, đặc biệt là ở thời điểm bắt đầu đợt điều trị, hoặc lúc thay đổi liều. Với một số bệnh nhân, như những người có tiền sử có hành vi hoặc ý định tự tử, người trẻ tuổi, và những bệnh nhân biểu hiện rõ ý định tự tử trước khi bắt đầu điều trị, có thể có nguy cơ có ý định hoặc cố gắng tự tử cao hơn, cần được theo dõi chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị. Cần cân nhắc thay đổi chế độ điều trị, có thể ngưng dùng thuốc, ở những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng xấu đi (bao gồm cả việc phát triển các triệu chứng mới) và/hoặc có sự xuất hiện ý định/hành vi tự tử, đặc biệt là nếu các triệu chứng này nặng, khởi phát đột ngột, hoặc chưa từng xuất hiện ở bệnh nhân.

Ban da

Đã có các báo cáo về những tác dụng không mong muốn ở da, thường xảy ra trong vòng 8 tuần đầu sau khi bắt đầu điều trị với lamotrigine. Phần lớn phát ban nhẹ và tự giới hạn, tuy nhiên phát ban da nặng phải nhập viện và ngừng dùng lamotrigine cũng đã được báo cáo.

Các tác dụng không mong muốn đe doạ tính mạng gồm hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN) và phản ứng tăng bạch cầu eosin và triệu chứng toàn thân (DRESS), còn được gọi là hội chứng quá mẫn (HSS).

Ở trẻ em, những biểu hiện ban đầu của phát ban có thể bị nhầm lẫn với bệnh nhiễm trùng, bác sĩ nên xem xét khả năng phản ứng với lamotrigine khi điều trị ở trẻ em làm tiến triển các triệu chứng phát ban và sốt trong 8 tuần đầu điều trị.

Ngoài ra các rủi ro phát ban quá mức khi kết hợp với:

Liều lamotrigine ban đầu cao và vượt ngưỡng tăng liều lamotrigine từng bậc.

Dùng đồng thời với valproat.

Cần thận trọng khi điều trị cho bệnh nhân có tiền sử dị ứng hoặc phát ban với các thuốc chống động kinh khác (AED) vì tần suất bị phát ban không nghiêm trọng sau khi điều trị với lamotrigine ở những bệnh nhân này cao hơn gần 3 lần so với những bệnh nhân không có tiền sử trên.

Nên đánh giá và ngừng ngay lamotrigine ở tất cả các bệnh nhân (người lớn và trẻ em) có tiến triển phát ban trừ khi phát ban thật sự không liên quan đến điều trị bằng lamotrigine. Không nên bắt đầu lại lamotrigine ở những bệnh nhân ngưng điều trị do có phát ban liên quan đến điều trị với lamotrigine trước đó trừ khi lợi ích cao hơn nguy cơ. Nếu bệnh nhân bị SJS, TEN, hoặc DRESS khi sử dụng lamotrigine, không nên dùng thuốc lại bất cứ lúc nào.

Phát ban cũng được báo cáo là một phần của phản ứng quá mẫn toàn thân như sốt, sưng hạch, phù mặt, bất thường về máu và gan và viêm màng não vô khuẩn. Triệu chứng cho thấy phổ lâm sàng rộng, nghiêm trọng và hiếm gặp hơn dẫn đến đông máu rải rác nội mạch và suy đa phủ tạng. Điều quan trọng cần lưu ý những biểu hiện sớm của phản ứng quá mẫn (như sốt, sưng hạch) có thể xuất hiện ngay cả khi phát ban không rõ ràng. Nên đánh giá ngay lập tức các dấu hiệu và triệu chứng ở bệnh nhân và ngừng dùng thuốc nếu không có một nguyên nhân nào khác.

Trong hầu hết các trường hợp, viêm màng não vô khuẩn hồi phục khi cai thuốc nhưng tái phát ở một số trường hợp tái sử dụng lamotrigine. Tái sử dụng thuốc dẫn đến các triệu chứng trở lại nhanh chóng và thường nghiêm trọng hơn. Không nên tái sử dụng lamotrigine ở bệnh nhân ngừng dùng thuốc vì viêm màng não vô khuẩn liên quan đến điều trị bằng lamotrigine trước đây.

Thuốc tránh thai nội tiết

Ảnh hưởng của thuốc tránh thai nội tiết lên hiệu quả của lamotrigine

Sử dụng ethinyloestradiol/levonorgestrel (30 μg/150 μg) kết hợp làm tăng độ thanh thải của lamotrigine xấp xỉ 2 lần dẫn đến làm giảm nồng độ lamotrigine. Nồng độ lamotrigine giảm có liên quan đến mất kiểm soát cơn động kinh. Sau hiệu chỉnh liều, cần dùng liều duy trì lamotrigine cao hơn (gấp 2 lần) trong hầu hết trường hợp để đạt đáp ứng điều trị tối đa. Khi ngừng dùng thuốc tránh thai nội tiết, độ thanh thải của lamotrigine có thể giảm đi một nửa.

Sự gia tăng nồng độ lamotrigine có thể liên quan đến tác dụng không mong muốn liên quan đến liều. Bệnh nhân cần được chú ý theo dõi điều này.

Ở những phụ nữ không dùng chất cảm ứng glucuronid hóa lamotrigine và đang dùng thuốc tránh thai nội tiết có 1 tuần dùng viên không có hoạt chất, nồng độ lamotrigine tăng thoáng qua trong tuần điều trị này. Những thay đổi nồng độ lamotrigine ở giai đoạn này có liên quan đến các tác dụng không mong muốn. Vì vậy, đầu tiên nên cân nhắc sử dụng thuốc tránh thai không có 1 tuần điều trị dùng viên không có hoạt chất (như thuốc tránh thai nội tiết liên tục hoặc biện pháp không có nội tiết).

Ảnh hưởng của lamotrigine lên tác dụng của thuốc tránh thai nội tiết

Khi kết hợp lamotrigine và một thuốc tránh thai nội tiết tố (ethinyloestradiol/levonorgestrel kết hợp), có sự tăng điều độ độ thanh thải levonorgestrel và thay đổi FSH và SH trong huyết thanh. Tác động của những thay đổi này lên hoạt động rụng trứng của buồng trứng không rõ. Tuy nhiên, không thể loại trừ khả năng những thay đổi này dẫn đến giảm hiệu quả của thuốc tránh thai ở một vài bệnh nhân dùng các chế phẩm tránh thai với lamotrigine. Do đó bệnh nhân cần được hướng dẫn để báo cáo kịp thời những thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt, như rong kinh.

Nên có hướng dẫn tránh thai đặc biệt cho phụ nữ ở tuổi sinh đẻ. Nên khuyến khích phụ nữ ở tuổi sinh đẻ sử dụng các biện pháp tránh thai không thuộc nội tiết tố thay thế có hiệu quả.

Thận trọng liên quan đến động kinh

Giống như các thuốc chống động kinh khác, việc ngưng lamotrigine đột ngột có thể kích thích cơn động kinh trở lại. Nên giảm liều từ từ qua thời gian 2 tuần, trừ khi có vấn đề về tính an toàn (như phát ban) đòi hỏi phải ngưng thuốc ngay.

Có những tài liệu báo cáo cho thấy những cơn động kinh co giật nghiêm trọng bao gồm cả tình trạng động kinh dẫn đến tiêu cơ vân, suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch rải rác, đôi khi gây tử vong. Những trường hợp tương tự đã xảy ra có liên quan đến sử dụng lamotrigine.

Đã quan sát thấy trong lâm sàng, tần số các cơn động kinh xấu đi thay vì được cải thiện. Ở những bệnh nhân có hơn một loại động kinh, lợi ích kiểm soát một loại động kinh nên được cân nhắc với tình trạng ngày càng tệ hơn ở một loại động kinh khác.

Sự co giật có thể nặng hơn khi dùng lamotrigine.

Có một gợi ý trong các dữ liệu cho thấy đáp ứng khi kết hợp với các thuốc gây cảm ứng enzym ít hơn khi kết hợp với các tác nhân chống động kinh không enzym. Chưa rõ lý do.

Ở trẻ em dùng lamotrigine để điều trị động kinh cơn vắng ý thức cục bộ, hiệu quả có thể không được duy trì ở tất cả các bệnh nhân.

Tác động của thuốc trên người lái xe và vận hành máy móc: Không có nghiên cứu về ảnh hưởng trên khả năng lái xe và vận hành máy móc được thực hiện. Tác dụng không mong muốn của lamotrigine có đặc tính thuộc thần kinh như chóng mặt và chứng nhìn đôi đã được báo cáo. Vì vậy, bệnh nhân phải xem xét liệu pháp lamotrigine ảnh hưởng như thế nào trước khi lái xe hoặc vận hành máy móc..

Sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bú

Thời kỳ mang thai

Nếu việc điều trị với lamotrigine được coi là cần thiết trong thai kỳ, nên dùng liều điều trị thấp nhất có thể. Lamotrigine có tác dụng ức chế nhẹ men dihydrofolic acid reductase và do đó về mặt lý thuyết có thể dẫn đến gia tăng nguy cơ tổn thương phôi thai do giảm nồng độ acid folic. Nên bổ sung acid folic khi dự định mang thai và trong thời kỳ đầu mang thai.

Những thay đổi về sinh lý trong thai kỳ có thể ảnh hưởng đến nồng độ lamotrigine và/hoặc ảnh hưởng hiệu quả trị liệu. Đã có báo cáo về việc giảm nồng độ lamotrigine trong huyết tương trong thai kỳ. Nên đảm bảo kiểm soát lâm sàng thích hợp ở phụ nữ có thai trong quá trình điều trị với lamotrigine.

Thời kỳ cho con bú

Thông tin về việc dùng lamotrigine ở phụ nữ cho con bú còn hạn chế. Thông tin sơ bộ cho rằng thuốc đi vào sữa mẹ đạt nồng độ bằng 40–60% nồng độ huyết thanh. Ở một số ít trẻ bú mẹ, nồng độ lamotrigine trong huyết thanh đạt tới nồng độ có thể xảy ra tác dụng dược lý. Nên cân nhắc lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ với nguy cơ tiềm ẩn có thể xảy ra tác dụng không mong muốn ở trẻ.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Rất thường gặp

Rối loạn hệ thần kinh: Đau đầu.

Rối loạn da và mô dưới da: Ban da.

Thường gặp

Rối loạn tâm thần: Hung hăng, kích thích.

Rối loạn hệ thần kinh: Ngủ lơ mơ, chóng mặt, run, mất ngủ, kích động.

Rối loạn tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, khô miệng.

Cơ-xương-khớp: Đau khớp.

Rối loạn toàn thân và tình trạng tại vị trí dùng thuốc: Mệt mỏi, đau, đau lưng.

Ít gặp

Rối loạn hệ thần kinh: Mất điều hòa cơ.

Rối loạn mắt: Nhìn đôi, nhìn mờ.

Hiếm gặp

Rối loạn hệ thần kinh: Rung giật nhãn cầu, viêm màng não vô khuẩn.

Rối loạn mắt: Viêm kết mạc.

Rối loạn da và mô dưới da: Hội chứng Stevens-Johnson..

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Ngừng sử dụng thuốc. Với các phản ứng bất lợi nhẹ, thường chỉ cần ngừng thuốc. Trường hợp mẫn cảm nặng hoặc phản ứng dị ứng, cần tiến hành điều trị hỗ trợ (giữ thoáng khí và dùng epinephrin, thở oxygen, dùng kháng histamin, corticoid…).

Tương tác với các thuốc khác

Một vài thuốc chống động kinh cảm ứng men chuyển hóa thuốc (như phenytoin, carbamazepin, phenobarbital và primidon) cảm ứng sự glucuronid hóa lamotrigine và làm tăng chuyển hóa lamotrigine, có thể cần phải tăng liều.

Natri valproat, ức chế sự glucuronid hoá lamotrigine, làm giảm chuyển hóa lamotrigine và tăng thời gian bán thải trung bình của lamotrigine gấp gần 2 lần.

Đã có báo cáo về những tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương bao gồm nhức đầu, buồn nôn, mờ mắt, chóng mặt, nhìn đôi và mất điều hòa ở bệnh nhân đang dùng carbamazepin sau khi bắt đầu thêm lamotrigine. Những tác dụng này thường hồi phục khi giảm liều carbamazepin. Ảnh hưởng tương tự cũng được thấy trong quá trình nghiên cứu lamotrigine và oxcarbazepin ở những người lớn tình nguyện khoẻ mạnh, nhưng việc giảm liều thì chưa được nghiên cứu.

Nồng độ toàn thân của lamotrigine bị giảm khoảng một nửa khi dùng đồng thời với thuốc tránh thai đường uống. Điều này dẫn đến giảm kiểm soát cơn động kinh sau khi dùng thêm một thuốc tránh thai đường uống hoặc dẫn đến tác dụng không mong muốn sau khi ngưng thuốc tránh thai. Có thể cần phải điều chỉnh liều lamotrigine.

Quá liều và xử trí

Triệu chứng

Dùng quá liều cấp tính gấp 10-20 lần liều trị liệu tối đa đã được báo cáo. Quá liều dẫn đến các triệu chứng gồm rung giật nhãn cầu, mất điều hoà, suy giảm nhận thức và hôn mê. Mở rộng phức hợp QRS (trì hoãn dẫn truyền trong não thất) cũng được quan sát thấy ở bệnh nhân dùng thuốc quá liều. Mở rộng khoảng QRS đến hơn 100 msec có liên quan đến độc tính nghiêm trọng hơn.

Xử trí

Trong trường hợp quá liều, nên đưa người bệnh đến bệnh viện và điều trị nâng đỡ thích hợp. Nếu cần nên tiến hành rửa dạ dày.

Dược lực học

Các kết quả nghiên cứu về dược lý cho rằng lamotrigine là chất ức chế các kênh natri cổng mở theo điện thế phụ thuộc vào liều dùng. Thuốc gây cản trở sự phóng điện được duy trì lặp đi lặp lại trong các nơron thần kinh nuôi cấy phụ thuộc vào liều dùng và điện thế và ức chế sự phóng thích bệnh lý chất glutamat (một acid amin đóng vai trò then chốt trong sự phát sinh cơn động kinh), cũng như ức chế sự bùng phát đột ngột của điện thế hoạt động giải phóng glutamat.

Các kết quả nghiên cứu dược lý cho thấy lamotrigin ức chế kênh natri phụ thuộc điện thế. Lamotrigin ức chế liên tục, lặp đi lặp lại sự kích thích thần kinh và ức chế sự giải phóng glutamat (chất dẫn truyền thần kinh có vai trò quan trọng trong việc tạo ra các cơn co giật động kinh). Những tác động này có thể là cơ chế giúp lamotrigin có thuộc tính chống động kinh. Cơ chế trong điều trị rối loạn lưỡng cực của lamotrigin chưa được nghiên cứu cụ thể, mặc dù tác dụng của việc ức chế kênh natri có thể có vai trò quan trọng.

Dược động học

Lamotrigine được hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn qua ruột với sự chuyển hóa bước đầu không đáng kể. Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được sau khi uống khoảng 2,5 giờ. Khoảng 55% thuốc gắn kết với protein huyết tương. Thuốc rất ít khi bị đẩy ra khỏi protein huyết tương dẫn đến độc tính. Thể tích phân bố là 0,92-1,22 L/kg. Độ thanh thải trung bình ở trạng thái ổn định ở người lớn khoẻ mạnh là 39±14 mL/phút.

Thanh thải lamotrigine chủ yếu ở dạng chuyển hóa với sự thải trừ sau đó của dạng liên hợp glucuronid trong nước tiểu. Dưới 10% thuốc được thải trừ qua nước tiểu dưới dạng không đổi. Chỉ khoảng 2% dạng liên hợp được thải trừ qua phân. Độ thanh thải và thời gian bán thải không phụ thuộc liều. Thời gian bán thải trung bình ở người khoẻ mạnh là 24-35 giờ. UDP-glucuronyl transferase được xác định là men chịu trách nhiệm chuyển hoá lamotrigine.

Lamotrigine tự cảm ứng chuyển hoá chính nó ở mức độ vừa phải phụ thuộc vào liều. Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy lamotrigine ảnh hưởng đến dược động học của các thuốc chống động kinh khác và ít xảy ra tương tác thuốc giữa lamotrigine và các thuốc chuyển hóa bởi các men cytochrom P450.

Thời gian bán thải của lamotrigine bị ảnh hưởng đáng kể khi dùng liệu pháp kết hợp. Thời gian bán thải trung bình của thuốc giảm còn khoảng 14 giờ khi dùng cùng với các thuốc cảm ứng sự glucuronid hóa như carbamazepin và phenytoin, tăng lên trung bình khoảng 70 giờ khi chỉ dùng kết hợp với natri valproat.

Bảo quản

Nơi khô, tránh ánh sáng, nhiệt độ dưới 30°C.