Viêm nhiều rễ dây thần kinh

2014-10-05 02:14 PM

Tổn thương giải phẫu bệnh rất giống tổn thương trong viêm dây thần kinh câp thực nghiệm bằng cách tiêm cho con vật một tinh chất của dây thần kinh ngoại vi.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Viêm nhiều rễ dây thần kinh là một hội chứng biểu hiện tổn thương lan toả của nơron ngoại biên cả vận động lẫn cảm giác thưòng là đối xứng ở cả hai khu vực tuỷ và sọ não. Có 2 thể:

Viêm nhiều rế dây thần kinh tiên phát, có thể tiến triển

Cấp tính: đó là hội chứng Landry-Guillain Barré.

Bán cấp hay mạn.

Tái phát.

Viêm nhiều rễ dây thần kinh thứ phát (ít găp hơn) sau

Bệnh nhiễm khuẩn.

Rối loạn chuyển hoá.

Ngộ độc cấp.

Sinh bệnh học

Có nhiều lý do để chứng minh cơ chế miễn dịch của bệnh này.

Bệnh thường xảy ra sau một nhiễm khuẩn hoặc sau khi tiêm chủng.

Tổn thương giải phẫu bệnh rất giống tổn thương trong viêm dây thần kinh câp thực nghiệm bằng cách tiêm cho con vật một tinh chất của dây thần kinh ngoại vi. Hình thái điển hình của các tổn thương là một phản ứng mẫn cảm chậm.

Test chuyển dạng lympho khi tiêm tinh chất protein đặc hiệu của tổ chức thần kinh ngoại vi làm nghĩ tới vai trò miễn dịch của tế bào.

Phản ứng lympho mạnh nhất ở thời kỳ câp của bệnh và mất đi khi khỏi.

Kính hiển vi điện tử cho thây có sự tập trung đại thực bào ăn myelin quanh trục tế bào thần kinh.

Trên mặt các dây thần kinh bị tổn thương có bám những mẩu IgG, IgM và bổ thể.

Trong 50% trường hợp G. B có những kháng thể kháng dây thần kinh có nồng độ tốĩ đa ở thời kỳ cấp.

Tuy nhiên dù do bất cứ nguyên nhân nào, vấn đề hồi sức cấp cứu vẫn là một biện pháp điều trị quan trọng nhất.

Triệu chứng lâm sàng

Khởi đầu

Khó biết vì toàn là triệu chứng chủ quan:

Không sốt, rối loạn cảm giác chủ quan, nhức đầu, đau mình mẩy.

Rối loạn vận động kín đáo, xuất hiện sau vài ba ngày: khó đi, khó đứng dậy, khó leo cầu thang, khám kỹ mới thấy liệt, thường bắt đầu ở chi dưối, cân xứng.

Phân xạ gân gối mất.

Thời kỳ toàn phát

Liệt rõ từ chi dưới lên chi trên; lên thân:

Ở gốc chi trước rồi đến ngọn chi (liệt nặng dần tiến tối liệt hoàn toàn) trong vài tuồn, teo cơ chậm.

Phản xạ gân xương mất.

Liệt hô hấp:

Cơ hoành, cơ liên sườn.

Liệt các dây thần kinh sọ:

Liệt mặt hai bên rất thường gặp, liệt tiến triển dần. Chẩn đoán hầu như chắc chắn là Guillain Barré nếu có liệt mặt hai bên, liệt vận động, rối loạn cảm giác.

Liệt dây IX - X (liệt màn hầu, nuốt sặc).

Liệt dây XII (không lè lưỡi được).

Liệt dây V (không cắn chặt hàm được).

Tuy nhiên bệnh nhân không có rối loạn ý thức khi được thông khí tốt.

Rối loạn cảm giác:

Chủ yếu là rôl loạn cảm giác sâu (cảm nhận được vận động khớp, cảm nhận được rung bằng âm thoa). Kéo dài nhiều tuần.

Ít khi có rối loạn cảm giác nông, đôi khi chỉ rối loạn cảm giác ở đầu chi.

Rối loạn thần kinh tự chủ

Các rối loạn này đôi khi gây biến chứng nặng:

Nhịp tim chậm, đôi khi có ngừng tim trong lúc hút dòm.

Huyết áp đôi khi tăng vọt.

Rối loạn vận mạch và bài tiết: vã mồ hôi, tăng tiết nước bọt, phế quản với hậu quả là dễ ngạt thở, sặc và mất nước, mất muối.

Rối loạn tiêu hoá: giãn dạ dày cấp, liệt ruột.

Rốì loạn cơ tròn: táo, bí đái.

Tăng ADH: đái ít, Na niệu thưòng tăng, ứ nước tự do.

Xét nghiệm nước não tuỷ

Điển hình là có sự phân ly giữa protein và tế bào trong nước não tuỷ. Protein có thể lên tới 10g/l; tế bào bình thường, đôi khi hơi tăng nhưng không quá 20 tế bào trong 1ml.

Tuy nhiên nếu chọc dò sớm, protein có thể chưa tăng, phải chọc dò lại sau 1 tuần.

Xử trí

Về mặt hồi sức

Hội chứng Landry-Guillain Barré có 3 nguy cơ chính:

Liệt vận động lan toả, đã gây loét mục, tắc mạch phổi, viêm phổi.

Liệt hô hấp tử vong nhanh.

Rối loạn thần kinh tự chủ.

Vì vậy công việc quan trọng hàng đầu là phải:

Thông khí nhân tạo ngay cho bệnh nhân: mở khí quản, bóp bóng Ambu, thở máy, hút dòm. Phải dùng phương thức hô hấp nhân tạo kiểu thể tích. Khi dung tích sống giảm xuống dưới 50% là có chỉ định thở máy.

Vận động trị liệu, đặc biệt là chú ý vận động hô hấp (vỗ, gõ, rung lồng ngực). Thường xuyên khám xét phổi để phát hiện triệu chứng xẹp phổi.

Cũng như trong bại liệt, có thể cho bệnh nhân tập thở lại khi dung tích sống lên tới 50% dung tích sông lý thuyết và chỉ thôi thở máy khi dung tích sống lên quá 75%.

Xử trí nguyên nhân

Lọc huyết tương (plasmapheresis): là một phương pháp mới có nhiều hứa hẹn. Dùng một màng lọc có khả năng chặn lại hồng cầu, chỉ để huyết tương đi qua. số huyết tương thải qua màng lọc sẽ được bù bằng nhiều đơn vị huyết tương mổi, không mang khả năng tự miễn, lọc càng sốm, kết quả càng tốt.

Ngược lại, điều trị bằng corticoid không mang lại hiệu quả rõ rệt.

Xử trí các nguyên nhân do virus gây nên như virus (Opstein Barr, cytomegalovirus...) chắc chắn là có khó khăn.

Xử trí và phòng ngừa tái phát: nếu nguyên nhân là porphyri cấp, nhiễm độc cấp.

Bài viết cùng chuyên mục

Cấp cứu nhồi máu cơ tim

Huyết áp có thể tăng hoặc giảm lúc đầu do phản xạ. Huyết áp giảm thường kèm theo nhịp chậm hay gặp trong nhồi máu cơ tim sau dưới, có thể giải quyết được bằng atropin.

Suy hô hấp cấp: cấp cứu hồi sức

Suy hô hấp cấp là tình trạng phổi đột nhiên không bảo đảm được chức năng trao đổi khí gây ra thiếu oxy máu, kèm theo hoặc không kèm theo tăng C02 máu.

Ngộ độc mã tiền (Strycnin)

Với liều độc vừa phải, strycnin và brucin làm tăng tính kích thích của các nơron ở các tầng tuỷ sống do làm giảm thời trị (chronaxie). Vì vậy các kích thích từ ngoại vi có thể gây những cơn co giật toàn thể.

Cơn tăng huyết áp

Cơn tăng huyết áp là một tình trạng tăng vọt huyết áp làm cho số tối thiểu tăng quá 120 mmHg hoặc sô tối đa tăng thêm lên 30 - 40 mmHg.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn và tâm phế mạn

Đánh giá mức độ phì đại hay giãn của tim phải không phải là dễ vì khó cụ thể hoá và trên thực tế người ta chỉ phát hiện được trên X quang mà thôi.

Các rối loạn calci máu (tăng hạ)

Mỗi ngày cơ thể chuyển hoá 25 mmol, thải trừ 20 mmol ra phân và 5 mmol ra nưóc tiểu. Tuyến giáp trạng làm cho Ca từ xương ra, còn vitamin D làm ngược lại.

Lọc màng bụng thăm dò

Chọc ống thông có luồn sẵn nòng xuyên qua thành bụng chừng 3 - 4cm về phía xương cùng, vừa chọc vừa xoay ống thông. Khi nghe tiếng sật.

Ngộ độc Quinidin

Quinidin ức chế sự chuyển hoá của các tế bào, đặc biệt là tế bào tim: giảm tính kích thích cơ tim, giảm tính dẫn truyền cơ tim làm kéo dài thời gian trơ và làm QRS giãn rộng.

Thông khí nhân tạo cơ học quy ước (thở máy)

Hô hấp nhân tạo hỗ trợ toàn phần tạo ra một phương thức thông khí nhân tạo áp lực dương không bắt buộc người bệnh phải tham gia vào quá trình thông khí phế nang.

Ngộ độc các chất gây rối loạn nhịp tim

Trong ngộ độc cocain gây tăng huyết áp nên tránh dùng các loại chẹn beta vì có thể kích thích alpha gây co thắt động mạch, làm tăng huyết áp. Thuốc thích hợp là nhóm benzodiazepin.

Các nguyên lý cơ bản trong hồi sức cấp cứu

Hồi sức cấp cứu có nghĩa là hồi phục và hỗ trợ các chức năng sống của một bệnh cấp cứu nặng. Khi mời tiếp xúc với bệnh nhân cấp cứu, công việc của người thầy thuốc là phải kiểm tra các chức năng sống của bệnh nhân.

Các rối loạn magnesium máu

Các dấu hiệu lâm sàng nặng dần với mức độ tăng Mg máu. 3-5 mEq/1: ngủ gà, lẫn lộn, ly bì - mất phản xạ gân xương.

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

Điểm độc đáo của hội chứng này là xuất hiện đột ngột tiếp sau một bệnh lý ở phổi hay nơi khác trên một người không có bệnh phổi trước đó.

Cấp cứu sốc phản vệ

Là một phản ứng kháng nguyên, trong đó yếu tô kích thích là dị nguyên, antigen hay allergen với kháng thể đặc biệt IgE của cơ thể được tổng hợp từ tương bào.

Các rối loạn nước và điện giải trong cơ thể

Gọi là hạ Na máu khi Na xuống dưới 130mmol/l. Ở bệnh nhân suy tim có phù, Na máu bằng 130 mmol/1 là vừa phải không cần điều chỉnh.

Thông khí nhân tạo bệnh nhân có áp lực dương cuối thì thở ra nội sinh (Autto Peep)

Đặt ống nội khí quản hay canun mở khí quản đúng cỡ 7, hay 8 (đường kính ống nhỏ làm tăng mức auto - PEEP vì tăng sức cản đường dẫn khí, bơm cuff ống ở mức quy định 18 - 25 cm nước, hút đờm sạch 1 giờ/ lần.

Ngộ độc Asen hữu cơ

Sớm: cơn co giật dữ dội, kèm theo nôn mửa, ỉa chảy, ho, ngất, tình trạng sốc, tử vong nhanh. Chậm phát ban, sốt, cao huyết áp, nhức đầu, phù não.

Chọc hút qua màng nhẫn giáp

Là thủ thuật lấy bệnh phẩm trong khí phế quản để xét nghiệm chẩn đoán tế bào học, vi khuẩn, ký sinh vật bằng một ông thông luồn qua kim chọc qua màng nhẫn giáp để hút dịch khí phế quản hoặc rửa khí phế quản với một lượng dịch nhỏ hơn hoặc bằng 10ml.

Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức

Đa số những người cần muối và điện giải qua tryền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường để đảm nhiệm được khả năng điều hòa.