Các nguyên lý cơ bản trong hồi sức cấp cứu

Hồi sức cấp cứu có nghĩa là hồi phục và hỗ trợ các chức năng sống của một bệnh cấp cứu nặng. Khi mời tiếp xúc với bệnh nhân cấp cứu, công việc của người thầy thuốc là phải kiểm tra các chức năng sống của bệnh nhân, phát hiện các chức năng suy yếu rồi đề ra kế hoạch hồi sức.

Chức năng hô hấp

Là chức năng phải kiểm tra trưốc tiên trong mọi tình huống. Ớ bất kỳ bệnh nhân nào cũng phải bảo đảm khai thông đường dẫn khí, dù có hay không có suy hô hấp.

Khai thông đường dẫn khí:

Gồm các biện pháp:

Tư thế bệnh nhân:

Tư thế nằm nghiêng an toàn cho bệnh nhân hôn mê chưa được can thiệp.

Tư thế nằm ngửa ưỡn cổ cho bệnh nhân đang cấp cứu ngừng tim.

Tư thế Fowler cho bệnh nhân suy hô hấp, phù não, tai biến mạch não.

Tư thế ngồi thõng chân (có đỡ bàn chân) cho bệnh nhân phù phổi cấp.

Nghiệm pháp Heimlich:

Ép bụng, đấm lưng để làm bật dị vật ra khỏi đường thở.

Đặt ống nội khí quản:

Cho bệnh nhân hôn mê sâu, mất phản xạ nuốt, ho, hoặc có khả năng hôn mê kéo dài, suy hô hấp, liệt hô hấp. Mở khí quản cho bệnh nhân suy hô hấp kéo dài, hôn mê kéo dài, thông khí bằng Ống nội khí quản không kết quả.

Hút đờm phế quản, rửa phế quản:

Cho bệnh nhân có ứ đọng đờm. Khi nghe phổi có rên ứ đọng thì phải giải quyết bằng các biện pháp tích cực trên, không thể giải quyết bằng kháng sinh liều cao.

Thông khí nhân tạo:

Hô hấp miệng - miệng, miệng - mũi trong cấp cứu ban đầu khi có ngừng thở, ngừng tim.

Bóp bóng Ambu.

Hô hấp nhân tạo bằng máy:

Cần làm sóm trước khi bệnh nhân ngừng thở.

Cần làm ngay khi có dấu hiệu suy hô hấp cấp: xanh, tím, vã mồ hôi, rối loạn ý thức.

Bắt buộc phải thực hiện ngay khi có hôn mê do ngộ độc nặng barbituric và ôpi.

Các xét nghiệm cần làm:

Các khí trong máu.

Sinh hoá: đường máu, urê máu.

X quang chụp phổi tại giường. Tuy nhiên các dấu hiệu X quang không phải lúc nào cũng phù hợp với các dấu hiệu lâm sàng và không có ý nghĩa tiên lượng.

Chức năng tuần hoàn

Sau khi đã kiểm tra và bảo đảm chức năng hô hấp, ta phải tìm các biện pháp duy trì một tình trạng huyết động gần như bình thường.

Cần phải theo dõi nhiều lần, nhiều khi liên tục, tình trạng huyết động của bệnh nhân cấp cứu.

Bắt đầu bằng mạch, huyết áp, điện tim, nước tiểu 1 giờ, 3 giờ, 24 giờ.

Tiếp theo là áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).

Nếu có điều kiện, đặt catheter Swan - Ganz theo dõi áp lực trong buồng tim, áp lực động mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít và cung lượng tim. Phương pháp này trong tương lai sẽ được thay thê bằng bio - impedance.

Có thể sơ bộ đánh giá CVP bằng cách cho bệnh nhân nằm thẳng, theo dõi tĩnh mạch cảnh:

Tĩnh mạch cảnh xẹp: CVP thấp, thường kèm theo huyết áp thấp.

Tĩnh mạch cảnh nổi: CVP tăng, nâng dần dần lưng bệnh nhân lên cho đến khi tĩnh mạch cảnh xẹp, khoảng cách giữa hai tư thế là CVP (tính từ điểm 0 ở đường nách giữa ngang vói liên sườn II), đây là biện pháp để thực hiện trong hoàn cảnh không đo được CVP bằng catheter tĩnh mạch trung tâm.

Ngoài ra còn có thể xác định xem lượng máu và dịch truyền có đủ hay không bằng cách cho bệnh nhân ngồi dậy, theo dõi trong 10 phút nếu huyết áp lại tụt xuống thì đó là lượng dịch và máu truyền chưa đủ để hồi phục thể tích máu.

Trong việc hồi phục thể tích máu, nâng huyết áp cũng như khi điều trị cơn tăng huyết áp cần chú ý đến thời gian phấn đấu để huyết động trở lại bình thường. Không thể để tình trạng sốc kéo dài hàng ngày bằng cách truyền dịch thánh thót với một kim nhỏ đặt vào một tĩnh mạch xẹp. Cũng như không thể để một cơn huyết áp kéo dài quá 3 giờ. Khi bệnh nhân đã có rối loạn ý thức thì ngay lập tức trong vòng 15 phút là cũng phải làm cho tình trạng huyết động trở lại gần mức bình thường.

Các chỉ định điều trị rốì loạn nhịp tim cũng phải chịu sự chi phối khắt khe của tình trạng huyết động.

Thí dụ nhịp tim trên 140 lần/phút hoặc mạch dưới 40 lần/phút có thể gây sốc. cần nhanh chóng xử trí loạn nhịp để huyết động trở lại bình thường. Khi bệnh nhân đã có rốỉ loạn ý thức thì ngay lập tức phải tìm biện pháp hiệu quả nhất, tối ưu đế giải quyết không chậm trễ.

Chức năng thần kinh và tâm thần

Khi ngừng tim, sau 3 - 5 phút là tế bào não đã tổn thương không hồi phục vì thiếu oxy và glucose. Mọi biện pháp hổi íứe về hô hấp và tuần hoàn chính là để hồi sức não. Có thê nói được là hồi sức hô hấp, tuần hoàn, não là cơ bản nhất.

Có một sự liên quan nhân quả giữa hồi sức não, tuần hoàn và hô hấp.

Tổn thương não có thể gây ra truy mạch, ngừng thở, nhịp tim chậm.

Suy hô hấp có thể gây phù não.

Truy mạch có thể gầy nhũn não ở người già.

Các biện pháp để bảo vệ não:

Cung cấp oxy cho cơ thể (hồi sức cấp cứu).

Cung cấp glucose.

Chông phù não và tăng áp lực nội sọ.

Hồi sức tuần hoàn, điều chỉnh nước và điện giải.

Chức năng thận

Tổn thương trực tiếp ở thận có thê gây suy thận cấp như viêm ống thận cấp, sỏi niệu quản gây viêm mủ bê thận.

Trong hồi sức cấp cứu, thường gặp hơn lại là các tổn thương gián tiếp do các trạng thái cấp cứu khác gây ra như sốc, rối loạn nước và điện giải.

Việc theo dõi lượng nước tiểu vẫn là cơ bản nhất. Tuỳ theo tình hình phải theo dõi nưóc tiểu:

1 giờ/lần trong sốc.

3 giờ/lần khi có rốĩ loạn nưóc và điện giải.

24 giờ cho tất cả các bệnh nhân cấp cứu.

Các thông số huyết áp, CVP, lượng nước tiểu vẫn là các thông sô" cần thiết nhất để theo dõi bệnh nhân về mặt tuần hoàn và tiết niệu.

Lọc màng bụng và thận nhân tạo là những biện pháp tích cực nhất để điều trị suy thận cấp và một số nhiễm độc cấp như ngộ độc barbituric. Trong hoàn cảnh Việt Nam, việc phát triển lọc màng bụng là điều kiện nên làm.

Các biện pháp chung

Thăng bằng nước điện giải, kiềm toan:

Phải được thực hiện trên tất cả bệnh nhân.

Việc kiểm soát thăng bằng nước - điện giải, kiềm toan là rất cần thiết đối với các bệnh nhân có rối loạn hô hấp tuần hoàn và não. Công việc này cũng đòi hỏi thăm khám bệnh nhân một cách toàn diện, đặc biệt phải lưu ý đến các chức năng đã kể trên.

Chắm sóc dinh dưỡng chống loét:

Sau khi duy trì được các chức năng sống cho bệnh nhân thì việc chăm sóc dinh dưỡng chống loét bảo đảm cho công tác hồi sức thành công một nửa.

Vận động trị liệu đặc biệt là dẫn lưu tư thế, vận động trị liệu hô hấp phải là thường quy cho mỗi bệnh nhân.

Bảo đảm đủ lượng nước, calo, muối khoáng, vitamin. Tỷ lệ tủ vong ở bệnh nhân mổ lên tối 60% nếu như bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng (gày đi quá 30% trọng lượng cơ thể). Vì vậy khi một bệnh nhân cấp cứu vào viện, sau khi được hồi sức, phải đánh giá ngay tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng cách xem xét:

Cân nặng: bệnh nhân mất 10% hoặc mối mất 6% phải được điều trị bằng nuôi dưỡng.

Đánh giá lớp mỡ dưối da ỏ vùng cơ tam đầu và vùng cánh tay.

Làm các test miễn dịch: làm công thức máu và đếm tân bào, đánh giá phản ứng tuberculin. Nếu có suy dinh dưỡng, tân bào thường thấp và phản ứng tuberculin sẽ giảm.

 Phân tích máu: đo huyết cầu tố, đếm hồng cầu, định lượng albumin và protein huyết thanh. Albumin huyết thanh xuống dưới 2,8g/100ml là biểu hiện một tình trạng suy dinh dưỡng nặng.

Khi bệnh nhân cấp cứu bị để đói thì trong 24 giò đầu bệnh nhân sử dụng glycogen để cung cấp năng lượng cho cơ thể. Dự trữ glycogen chỉ đủ để đáp ứng trong 12 giờ. Sau đó glycogen được lấy từ protein.

Từ ngày thứ 17 trở đi, nếu bệnh nhân tiếp tục phải ăn đói thì dự trữ mỡ sẽ bắt đầu cung cấp năng lượng đến 90%.

Ớ bệnh nhân nhiễm khuẩn, protein dự trữ mất đi nhanh hơn 6 lần so vối bệnh nhân không nhiễm khuẩn.

Nhu cầu về dịch, nước:

Mỗi ngày cơ thể cần 30 - 45ml/kg thể trọng. Tuỳ theo lứa tuổi, có thể áp dụng công thức sau:

1 - 10kg x 100ml.

10 - 20kg x 50ml.

( 20 + số kg) x 20ml

Thí dụ:

Mỗi ngày một em bé 5kg cần 500ml nước.

Mỗi ngày một em bé 15kg cần 750ml nước.

Mỗi người lớn 50kg cần (20 + 50) X 20 = 1400ml nưốc.

Ó thời tiết nóng, ở bệnh nhân sốt, sô' lượng nước cần thiết nhiều hơn.

Số lượng nước tiểu nếu tính 50 - 60ml/h thì một ngày bệnh nhân đái chừng 1500ml. Sô lượng dịch cần dùng cho bệnh nhân khoảng gấp 1,5 lần thể Tích nưóc tiểu. Mỗi bệnh nhân bỏng nặng (có tiêu cơ) cần đái trên lOOml/giờ.

Nhu cầu cần calo:

Mỗi ngày nhu cầu cơ bản của cơ thể cần trung bình 35Kcalo/kg. Bệnh nhân nhiễm khuẩn cần 50 Kcalo/kg, bệnh nhân bỏng cần 70 Kcalo/kg.

Nhu cầu về prôtêin: 0,7 - lg/kg/ngày.

Nhu cầu vê điện giải mỗi ngày:

Na: 2mEq/kg + số lượng Na mất đi.

Ớ người bệnh tim: 0,5mEq/kg.

K: l,25mEq/kg + số lượng K mất đi.

Mg: 0,15 mEq/kg.

Ngoài ra còn có các nhu cầu vê vitamin và các chất vi lượng.

Đường nuôi dưỡng:

Cố gắng cho ăn qua đường dạ dày, bệnh nhân tự ăn hoặc qua ống thông. Nếu có chống chỉ định (nôn, hôn mê, mất phản xạ nuốt, co giật...); cho ăn qua ống thông tĩnh mạch trung tâm. Các dung dịch ưu trương nhất thiết phải cho qua ống thông tĩnh mạch lớn, không truyền vào tĩnh mạch ngoại biên.

Trong mọi tình huống kể cả ỉa chảy cấp, cố gắng nuôi dưỡng bệnh nhân bằng cả hai đường trên. Vấn đề là lựa chọn thức ăn thích hợp.