- Trang chủ
- Sách y học
- Hồi sức cấp cứu toàn tập
- Các nguyên lý cơ bản trong hồi sức cấp cứu
Các nguyên lý cơ bản trong hồi sức cấp cứu
Hồi sức cấp cứu có nghĩa là hồi phục và hỗ trợ các chức năng sống của một bệnh cấp cứu nặng. Khi mời tiếp xúc với bệnh nhân cấp cứu, công việc của người thầy thuốc là phải kiểm tra các chức năng sống của bệnh nhân.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Hồi sức cấp cứu có nghĩa là hồi phục và hỗ trợ các chức năng sống của một bệnh cấp cứu nặng. Khi mời tiếp xúc với bệnh nhân cấp cứu, công việc của người thầy thuốc là phải kiểm tra các chức năng sống của bệnh nhân, phát hiện các chức năng suy yếu rồi đề ra kế hoạch hồi sức.
Chức năng hô hấp
Là chức năng phải kiểm tra trưốc tiên trong mọi tình huống. Ớ bất kỳ bệnh nhân nào cũng phải bảo đảm khai thông đường dẫn khí, dù có hay không có suy hô hấp.
Khai thông đường dẫn khí:
Gồm các biện pháp:
Tư thế bệnh nhân:
Tư thế nằm nghiêng an toàn cho bệnh nhân hôn mê chưa được can thiệp.
Tư thế nằm ngửa ưỡn cổ cho bệnh nhân đang cấp cứu ngừng tim.
Tư thế Fowler cho bệnh nhân suy hô hấp, phù não, tai biến mạch não.
Tư thế ngồi thõng chân (có đỡ bàn chân) cho bệnh nhân phù phổi cấp.
Nghiệm pháp Heimlich:
Ép bụng, đấm lưng để làm bật dị vật ra khỏi đường thở.
Đặt ống nội khí quản:
Cho bệnh nhân hôn mê sâu, mất phản xạ nuốt, ho, hoặc có khả năng hôn mê kéo dài, suy hô hấp, liệt hô hấp. Mở khí quản cho bệnh nhân suy hô hấp kéo dài, hôn mê kéo dài, thông khí bằng Ống nội khí quản không kết quả.
Hút đờm phế quản, rửa phế quản:
Cho bệnh nhân có ứ đọng đờm. Khi nghe phổi có rên ứ đọng thì phải giải quyết bằng các biện pháp tích cực trên, không thể giải quyết bằng kháng sinh liều cao.
Thông khí nhân tạo:
Hô hấp miệng - miệng, miệng - mũi trong cấp cứu ban đầu khi có ngừng thở, ngừng tim.
Bóp bóng Ambu.
Hô hấp nhân tạo bằng máy:
Cần làm sóm trước khi bệnh nhân ngừng thở.
Cần làm ngay khi có dấu hiệu suy hô hấp cấp: xanh, tím, vã mồ hôi, rối loạn ý thức.
Bắt buộc phải thực hiện ngay khi có hôn mê do ngộ độc nặng barbituric và ôpi.
Các xét nghiệm cần làm:
Các khí trong máu.
Sinh hoá: đường máu, urê máu.
X quang chụp phổi tại giường. Tuy nhiên các dấu hiệu X quang không phải lúc nào cũng phù hợp với các dấu hiệu lâm sàng và không có ý nghĩa tiên lượng.
Chức năng tuần hoàn
Sau khi đã kiểm tra và bảo đảm chức năng hô hấp, ta phải tìm các biện pháp duy trì một tình trạng huyết động gần như bình thường.
Cần phải theo dõi nhiều lần, nhiều khi liên tục, tình trạng huyết động của bệnh nhân cấp cứu.
Bắt đầu bằng mạch, huyết áp, điện tim, nước tiểu 1 giờ, 3 giờ, 24 giờ.
Tiếp theo là áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).
Nếu có điều kiện, đặt catheter Swan - Ganz theo dõi áp lực trong buồng tim, áp lực động mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít và cung lượng tim. Phương pháp này trong tương lai sẽ được thay thê bằng bio - impedance.
Có thể sơ bộ đánh giá CVP bằng cách cho bệnh nhân nằm thẳng, theo dõi tĩnh mạch cảnh:
Tĩnh mạch cảnh xẹp: CVP thấp, thường kèm theo huyết áp thấp.
Tĩnh mạch cảnh nổi: CVP tăng, nâng dần dần lưng bệnh nhân lên cho đến khi tĩnh mạch cảnh xẹp, khoảng cách giữa hai tư thế là CVP (tính từ điểm 0 ở đường nách giữa ngang vói liên sườn II), đây là biện pháp để thực hiện trong hoàn cảnh không đo được CVP bằng catheter tĩnh mạch trung tâm.
Ngoài ra còn có thể xác định xem lượng máu và dịch truyền có đủ hay không bằng cách cho bệnh nhân ngồi dậy, theo dõi trong 10 phút nếu huyết áp lại tụt xuống thì đó là lượng dịch và máu truyền chưa đủ để hồi phục thể tích máu.
Trong việc hồi phục thể tích máu, nâng huyết áp cũng như khi điều trị cơn tăng huyết áp cần chú ý đến thời gian phấn đấu để huyết động trở lại bình thường. Không thể để tình trạng sốc kéo dài hàng ngày bằng cách truyền dịch thánh thót với một kim nhỏ đặt vào một tĩnh mạch xẹp. Cũng như không thể để một cơn huyết áp kéo dài quá 3 giờ. Khi bệnh nhân đã có rối loạn ý thức thì ngay lập tức trong vòng 15 phút là cũng phải làm cho tình trạng huyết động trở lại gần mức bình thường.
Các chỉ định điều trị rốì loạn nhịp tim cũng phải chịu sự chi phối khắt khe của tình trạng huyết động.
Thí dụ nhịp tim trên 140 lần/phút hoặc mạch dưới 40 lần/phút có thể gây sốc. cần nhanh chóng xử trí loạn nhịp để huyết động trở lại bình thường. Khi bệnh nhân đã có rốỉ loạn ý thức thì ngay lập tức phải tìm biện pháp hiệu quả nhất, tối ưu đế giải quyết không chậm trễ.
Chức năng thần kinh và tâm thần
Khi ngừng tim, sau 3 - 5 phút là tế bào não đã tổn thương không hồi phục vì thiếu oxy và glucose. Mọi biện pháp hổi íứe về hô hấp và tuần hoàn chính là để hồi sức não. Có thê nói được là hồi sức hô hấp, tuần hoàn, não là cơ bản nhất.
Có một sự liên quan nhân quả giữa hồi sức não, tuần hoàn và hô hấp.
Tổn thương não có thể gây ra truy mạch, ngừng thở, nhịp tim chậm.
Suy hô hấp có thể gây phù não.
Truy mạch có thể gầy nhũn não ở người già.
Các biện pháp để bảo vệ não:
Cung cấp oxy cho cơ thể (hồi sức cấp cứu).
Cung cấp glucose.
Chông phù não và tăng áp lực nội sọ.
Hồi sức tuần hoàn, điều chỉnh nước và điện giải.
Chức năng thận
Tổn thương trực tiếp ở thận có thê gây suy thận cấp như viêm ống thận cấp, sỏi niệu quản gây viêm mủ bê thận.
Trong hồi sức cấp cứu, thường gặp hơn lại là các tổn thương gián tiếp do các trạng thái cấp cứu khác gây ra như sốc, rối loạn nước và điện giải.
Việc theo dõi lượng nước tiểu vẫn là cơ bản nhất. Tuỳ theo tình hình phải theo dõi nưóc tiểu:
1 giờ/lần trong sốc.
3 giờ/lần khi có rốĩ loạn nưóc và điện giải.
24 giờ cho tất cả các bệnh nhân cấp cứu.
Các thông số huyết áp, CVP, lượng nước tiểu vẫn là các thông sô" cần thiết nhất để theo dõi bệnh nhân về mặt tuần hoàn và tiết niệu.
Lọc màng bụng và thận nhân tạo là những biện pháp tích cực nhất để điều trị suy thận cấp và một số nhiễm độc cấp như ngộ độc barbituric. Trong hoàn cảnh Việt Nam, việc phát triển lọc màng bụng là điều kiện nên làm.
Các biện pháp chung
Thăng bằng nước điện giải, kiềm toan:
Phải được thực hiện trên tất cả bệnh nhân.
Việc kiểm soát thăng bằng nước - điện giải, kiềm toan là rất cần thiết đối với các bệnh nhân có rối loạn hô hấp tuần hoàn và não. Công việc này cũng đòi hỏi thăm khám bệnh nhân một cách toàn diện, đặc biệt phải lưu ý đến các chức năng đã kể trên.
Chắm sóc dinh dưỡng chống loét:
Sau khi duy trì được các chức năng sống cho bệnh nhân thì việc chăm sóc dinh dưỡng chống loét bảo đảm cho công tác hồi sức thành công một nửa.
Vận động trị liệu đặc biệt là dẫn lưu tư thế, vận động trị liệu hô hấp phải là thường quy cho mỗi bệnh nhân.
Bảo đảm đủ lượng nước, calo, muối khoáng, vitamin. Tỷ lệ tủ vong ở bệnh nhân mổ lên tối 60% nếu như bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng (gày đi quá 30% trọng lượng cơ thể). Vì vậy khi một bệnh nhân cấp cứu vào viện, sau khi được hồi sức, phải đánh giá ngay tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng cách xem xét:
Cân nặng: bệnh nhân mất 10% hoặc mối mất 6% phải được điều trị bằng nuôi dưỡng.
Đánh giá lớp mỡ dưối da ỏ vùng cơ tam đầu và vùng cánh tay.
Làm các test miễn dịch: làm công thức máu và đếm tân bào, đánh giá phản ứng tuberculin. Nếu có suy dinh dưỡng, tân bào thường thấp và phản ứng tuberculin sẽ giảm.
Phân tích máu: đo huyết cầu tố, đếm hồng cầu, định lượng albumin và protein huyết thanh. Albumin huyết thanh xuống dưới 2,8g/100ml là biểu hiện một tình trạng suy dinh dưỡng nặng.
Khi bệnh nhân cấp cứu bị để đói thì trong 24 giò đầu bệnh nhân sử dụng glycogen để cung cấp năng lượng cho cơ thể. Dự trữ glycogen chỉ đủ để đáp ứng trong 12 giờ. Sau đó glycogen được lấy từ protein.
Từ ngày thứ 17 trở đi, nếu bệnh nhân tiếp tục phải ăn đói thì dự trữ mỡ sẽ bắt đầu cung cấp năng lượng đến 90%.
Ớ bệnh nhân nhiễm khuẩn, protein dự trữ mất đi nhanh hơn 6 lần so vối bệnh nhân không nhiễm khuẩn.
Nhu cầu về dịch, nước:
Mỗi ngày cơ thể cần 30 - 45ml/kg thể trọng. Tuỳ theo lứa tuổi, có thể áp dụng công thức sau:
1 - 10kg x 100ml.
10 - 20kg x 50ml.
( 20 + số kg) x 20ml
Thí dụ:
Mỗi ngày một em bé 5kg cần 500ml nước.
Mỗi ngày một em bé 15kg cần 750ml nước.
Mỗi người lớn 50kg cần (20 + 50) X 20 = 1400ml nưốc.
Ó thời tiết nóng, ở bệnh nhân sốt, sô' lượng nước cần thiết nhiều hơn.
Số lượng nước tiểu nếu tính 50 - 60ml/h thì một ngày bệnh nhân đái chừng 1500ml. Sô lượng dịch cần dùng cho bệnh nhân khoảng gấp 1,5 lần thể Tích nưóc tiểu. Mỗi bệnh nhân bỏng nặng (có tiêu cơ) cần đái trên lOOml/giờ.
Nhu cầu cần calo:
Mỗi ngày nhu cầu cơ bản của cơ thể cần trung bình 35Kcalo/kg. Bệnh nhân nhiễm khuẩn cần 50 Kcalo/kg, bệnh nhân bỏng cần 70 Kcalo/kg.
Nhu cầu về prôtêin: 0,7 - lg/kg/ngày.
Nhu cầu vê điện giải mỗi ngày:
Na: 2mEq/kg + số lượng Na mất đi.
Ớ người bệnh tim: 0,5mEq/kg.
K: l,25mEq/kg + số lượng K mất đi.
Mg: 0,15 mEq/kg.
Ngoài ra còn có các nhu cầu vê vitamin và các chất vi lượng.
Đường nuôi dưỡng:
Cố gắng cho ăn qua đường dạ dày, bệnh nhân tự ăn hoặc qua ống thông. Nếu có chống chỉ định (nôn, hôn mê, mất phản xạ nuốt, co giật...); cho ăn qua ống thông tĩnh mạch trung tâm. Các dung dịch ưu trương nhất thiết phải cho qua ống thông tĩnh mạch lớn, không truyền vào tĩnh mạch ngoại biên.
Trong mọi tình huống kể cả ỉa chảy cấp, cố gắng nuôi dưỡng bệnh nhân bằng cả hai đường trên. Vấn đề là lựa chọn thức ăn thích hợp.
Bài viết cùng chuyên mục
Các rối loạn calci máu (tăng hạ)
Mỗi ngày cơ thể chuyển hoá 25 mmol, thải trừ 20 mmol ra phân và 5 mmol ra nưóc tiểu. Tuyến giáp trạng làm cho Ca từ xương ra, còn vitamin D làm ngược lại.
Thay huyết tương bằng phương pháp thủ công
Cần có kế hoạch thay huyết tương cụ thể về số lượng huyết tương dự định loại bỏ, thời gian bắt đầu và kéo dài bao lâu, loại dịch thay thế huyết tương truyền vào cùng hồng cầu tự thân.
Suy hô hấp cấp: cấp cứu hồi sức
Suy hô hấp cấp là tình trạng phổi đột nhiên không bảo đảm được chức năng trao đổi khí gây ra thiếu oxy máu, kèm theo hoặc không kèm theo tăng C02 máu.
Ngộ độc thuốc diệt cỏ Paraquat
Paraquat và các chất diamin và polyamin nội sinh như putrescin và spermidin đều có các nguyên tử N bậc 4 có khoảng cách từ 0,6 - 0,7 nanomet.
Ngộ độc khí gây kích thích và gây ngạt
Các khí độc kích thích các phế quản lốn gây co thắt, các phế quản nhỏ làm tăng tiết, tắc nghẽn, sung huyết và phù nề dẫn đến bội nhiễm nhanh chóng.
Ngộ độc chì và dẫn chất vô cơ của chì
Nôn mửa, ỉa lỏng, đau bụng dữ dội (đau bụng chì) phân đen do sự hình thành sulfua chì trong ruột, sau đó táo bón. Tiếp theo là vô niệu, viêm ống thận cấp.
Đặt ống nội khí quản mò qua đường mũi
Đẩy nhanh ống vào sâu khi người bệnh bắt đầu hít vào. Nếu ống qua thanh môn, người bệnh sẽ ho, nhưng mất tiếng. Đồng thời hơi từ phổi người bệnh phì mạnh qua ống có khi cả đờm phọt ra.
Ngộ độc Phospho vô cơ và Phosphua kẽm
Ngộ độc nhẹ gây suy tế bào gan cấp, suy thận cấp rối loạn thần kinh, có thể kết thúc bằng tình trạng sốc muộn sau 2 ngày. Vì vậy phải theo dõi sát bệnh nhân trong một hai tuần đầu.
Chọc hút dẫn lưu dịch màng phổi
Nối ống dẫn lưu với ống dẫn của máy hút hoặc ống nối. cố định ổng dẫn lưu vào da bằng một đường chỉ. Đặt một vòng chỉ chờ qua ống dẫn lưu để thắt lại khi rút ống ra.
Sốc nhiễm khuẩn
Sốc xuất hiện nhanh, hội chứng màng não, chảy máu dưối da, đông máu rải rác trong lòng mạch, vài giờ sau xuất huyết nhiều nơi: não.
Đặt ống thông rửa dạ dày để cầm máu
Cho 200ml dịch mỗi lần chảy qua hệ thống làm lạnh (đảm bảo + 5°C) vào dạ dày người bệnh. Chờ 5 - 10 phút tháo cho dịch chảy ra vào chậu hứng dưới đất.
Hội chứng suy đa tạng
MODS là một hội chứng xuất hiện ở nhiều bệnh nhân đang hồi sức cấp cứu, do nhiều nguyên nhân khác nhau như nhiễm khuẩn, ký sinh trùng hay đa chấn thương, bỏng.
Rửa màng phổi
Đầu tiên dẫn lưu lấy ra 200 - 300 ml dịch màng phổi, sau đó cho dịch rửa vào khoang màng phổi, cho từ từ trong 10 - 15 phút. Đợi cho người bệnh thở 4 - 8 nhịp rồi mới tháo dịch rửa ra.
Ngộ độc Ecstasy (hồng phiến)
Ecstasy có tác dụng sinh serotonin mạnh hơn các amphetamin khác. Vòng bán hủy của amphetamin khoảng 8 - 30 giờ. Amphetamin được loại qua gan.
Sâu ban miêu
Đôi khi có dấu hiệu xuất huyết toàn thân, tình trạng sốt nặng rồi tử vong. Tình dục bị kích thích trong trưòng hợp ngộ độc nhẹ, nhưng không xuất hiện trong trường hợp nặng.
Ngộ độc thức ăn
Vi khuẩn có độc tố phát triển trong thực phẩm: tụ cầu, lỵ trực trùng, phẩy khuẩn tả. Vi khuẩn clostridium botulinum yếm khí sống trong thịt hộp, xúc sích khô, thịt khô.
Hút dịch khí quản
Thầy thuốc cầm đầu ống thông đưa nhanh qua ống nội khí quản cho đến khi có phản xạ ho. Mở máy kéo ống thông từ từ ra ngoài vừa kéo vừa xoay đầu ống thông.
Đặt ống nội khí quản cấp cứu
Thở oxy 100% trong 5 phút hoặc người bệnh hít 3 lần oxy 100%, tư thể nằm ngửa, ưỡn cổ, kê vai. Người bệnh ngừng thở thì bóp bóng Ambu có oxy 100% trước.
Ngộ độc mã tiền (Strycnin)
Với liều độc vừa phải, strycnin và brucin làm tăng tính kích thích của các nơron ở các tầng tuỷ sống do làm giảm thời trị (chronaxie). Vì vậy các kích thích từ ngoại vi có thể gây những cơn co giật toàn thể.
Thay huyết tương bằng máy
Thông thường bằng máy thay huyết tương trong 2 giờ chúng ta có thể loại bỏ từ 1500 - 2000 ml huyết tương và truyền vào 1500 - 2000ml dịch thay thế huyết tương.
Thông khí nhân tạo điều khiển với áp lực dương ngắt quãng (IPPV/CMV)
Thông khí nhân tạo điều khiển với áp lực dương ngắt quãng Intermittent Positire Pressure Ventilation gọi tắt là thông khí nhân tạo điều khiển.
Hít phải dịch dạ dày
Dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng phụ thuộc vào thể tích và pH dịch vị cũng như có hay không các yếutố như: hít trên 25 ml dịch vị ở người lớn.
Ngộ độc thuốc tím (Kali Pecmanganat)
Triệu chứng tiêu hoá: đau bụng dữ dội, nôn mửa, nôn ra máu, loét miệng, niêm mạc miệng nâu sẫm. Phù nề miệng, họng và thanh quản, có khi thủng dạ dày.
Lọc máu liên tục
Người bệnh và người nhà bệnh nhân phải được giải thích về tình trạng bệnh và kỹ thuật được tiến hành trên bệnh nhân, những ưu điểm cũng như tai biến, rủi ro có thể xảy ra trong quá trình thực hiện.
Sốt rét ác tính (sốt rét nặng có biến chứng)
Các rối loạn thần kinh nổi bật là: rối loạn hành vi, rối loạn ý thức, hôn mê nhanh, đôi khi đột ngột, đôi khi co giật, liệt, mất vỏ, mất não.