Toan chuyển hóa

2014-09-16 02:50 PM

Tăng acidlactic thường là hậu quả của ngộ độc rượu nặng, đái đường, viêm tuỵ cấp. Ngộ độc rượu nặng vừa có tăng ceton máu vừa có tăng acidlactic.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Toan chuyển hóa là một vấn đề lớn trong thăng bằng kiềm toan, cần được hiểu rõ. Còn toan hô hấp thì gắn liền với những vấn đê suy hô hấp cần được giải quyết ở chương lớn về hồi sức cấp cứu.

Toan chuyển hoá được xác định bằng tỷ lệ bicarbonat huyết tương giảm dưới 20 mmol/L có kèm theo PaC02 bình thường hoặc thay đổi.

Nếu pH còn bình thường: toan chuyển hoá có bù.

Nếu pH giảm: toan chuyển hoá mất bù. Lúc đó PaC02 giảm xuống đến 20 torr. Nếu PaC02 xuống quá thấp dưởi 20 torr phải nghĩ đến một tổn thương não phối hợp, ví dụ: xoắn khuẩn leptospira có thể gây viêm não, suy thận cấp, tổn thượng não gây tăng thông khí, kiềm hô hấp, suy thận cấp, toan chuyển hoá cũng gây tăng thông khí.

Nguyên nhân

Suy thận cấp hoặc mạn: C03H- giảm (1-20 mmol) thường kèm theo tăng kali máu.

Tăng acidlactic thường là hậu quả của ngộ độc rượu nặng, đái đường, viêm tuỵ cấp. Ngộ độc rượu nặng vừa có tăng ceton máu vừa có tăng acidlactic. Tăng acid lactic thường có kèm theo tăng khoảng trông anion trên 12mmol, bicarbonat giảm dưới 5mmol, bệnh nhân thường thở rất nhanh và sâu.

Ỉa chảy, mất nước mất muôi nặng, gây mất C03H- làm toan chuyển hoá thường kèm theo truy mạch.

Xử trí

Xử trí nguyên nhân:

Phải cố gắng xử trí sớm, thí dụ dùng insulin trong hôn mê đái tháo tháo đường, điểu trị sốc để làm mất acidlactic.

Xử trí triệu chứng:

Các thuốc:

Cần xử trí ngay sau khi tiếp xúc với bệnh nhân, nên nhớ rằng toan chuyển hoá thường có tăng kali máu.

Dùng bicarbonat là đơn giản và hiệu quả nhất: Nếu nhẹ: có thể cho uống lg bicarbonat có 12mmol bicarbonat. Có thể dùng nước suối khoáng có nồng độ bicarbonat cao (như Kênh gà). Truyền tĩnh mạch các dung dịch 1,4%, 4,2% và 8,4%.

THAM là một chất nhận ion H+. Dung dịch uống 20% có ích lợi khi dùng ở bệnh nhân cao huyết áp, không được đưa natri vào cơ thể, THAM uống không qua niêm mạc ruột).

Cách truyền và tốc độ truyền:

Toan ceton máu do đái tháo đường có thê làm giảm pK máu đến mức thấp nhất: chỉ cần natri bicarbonat 1,4% truyền tĩnh mạch 500ml trong 3h. Khi bệnh nhân bắt đầu phải cho thêm kali (0,75g/l).

Ngược lại toan lactic cần được giải quyết bằng bicarbonat 1,4% truyền nhanh (500ml trong 20 phút). Khi cần hạn chế nước thì dùng dung dịch 4,2 hoặc 8,4%.

Cách tính lượng dịch truyền:

Dựa vào lâm sàng: theo dõi nhịp thở và độ sâu của hô hấp.

Dựa vào xét nghiệm:

Bicarbonat (mmol) = 0,4 X TLCT X (20mmol – CO3H- b/n)

Cũng cần theo dõi cả điện tim để điều trị kali máu.

Toan chuyền hoá do ỉa chảy nhiễm khuẩn cấp; bù lại dịch với NaCl 0,9% và bicarbonat 1,4%. Phải cho thêm kali.

Lọc ngoài thận:

Thường phải thực hiện khi có suy thận cấp thể vô niệu hoặc thể còn nước tiểu nhưng có dị hoá mạnh làm urê máu và kali máu tăng quá nhanh. Các thuốc như bicarbonat, THAM chỉ có mục đích hạn chế sự phát triển của toan chuyển hoá và tăng kali máu.

Bài viết cùng chuyên mục

Ngộ độc thức ăn

Vi khuẩn có độc tố phát triển trong thực phẩm: tụ cầu, lỵ trực trùng, phẩy khuẩn tả. Vi khuẩn clostridium botulinum yếm khí sống trong thịt hộp, xúc sích khô, thịt khô.

Ngộ độc cóc

Mới đầu huyết áp cao, nhịp tim nhanh, có thể do bufotonin. Sau đó rối loạn tính kích thích ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh thất, fluter thất, rung thất. Đôi khi có bloc nhĩ thất nhịp nút dẫn đến truỵ mạch.

Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ

Ở trẻ em cần pha loãng 1 phần10 ống 1ml 1mg cộng 9 ml nước cất bằng 10ml sau đó tiêm 0,1ml trên kg, không quá 0,3mg, Liều: adrenalin 0,01mg trên kg cho cả trẻ em lẫn người lớn.

Chọc hút dẫn lưu dịch màng phổi

Nối ống dẫn lưu với ống dẫn của máy hút hoặc ống nối. cố định ổng dẫn lưu vào da bằng một đường chỉ. Đặt một vòng chỉ chờ qua ống dẫn lưu để thắt lại khi rút ống ra.

Hút dịch khí quản

Thầy thuốc cầm đầu ống thông đưa nhanh qua ống nội khí quản cho đến khi có phản xạ ho. Mở máy kéo ống thông từ từ ra ngoài vừa kéo vừa xoay đầu ống thông.

Ngộ độc các dẫn chất của phenothiazin

Bệnh nhân suy gan dễ bị ngộ độc. Liều cao vừa phải gây hôn mê có tăng trương lực cơ, cứng hàm, nhưng không có rối loạn hô hấp. Liều rất cao, gây hôn mê sâu, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt.

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

Điểm độc đáo của hội chứng này là xuất hiện đột ngột tiếp sau một bệnh lý ở phổi hay nơi khác trên một người không có bệnh phổi trước đó.

Ngộ độc nấm độc

Viêm gan nhiễm độc: vàng da, GPT tăng cao, phức hợp prothrombin giảm. Hiệu giá của GPT tỷ lệ với tình trạng hoại tử tế bào gan và có ý nghĩa tiên lượng bệnh.

Ong đốt

Chỉ có ong cái là có ngòi. Ong nhà và ong bầu có ngòi dài 2 - 3 mm có gai, khi đốt để lại ngòi trong da. Đốt xong ong sẽ chết. Ong vò vẽ và ong bắp cày có ngòi ngắn nhẵn không có gai.

Ngộ độc thuốc diệt cỏ Paraquat

Paraquat và các chất diamin và polyamin nội sinh như putrescin và spermidin đều có các nguyên tử N bậc 4 có khoảng cách từ 0,6 - 0,7 nanomet.

Chọc hút qua màng nhẫn giáp

Là thủ thuật lấy bệnh phẩm trong khí phế quản để xét nghiệm chẩn đoán tế bào học, vi khuẩn, ký sinh vật bằng một ông thông luồn qua kim chọc qua màng nhẫn giáp để hút dịch khí phế quản hoặc rửa khí phế quản với một lượng dịch nhỏ hơn hoặc bằng 10ml.

Đặt ống thông rửa dạ dày để cầm máu

Cho 200ml dịch mỗi lần chảy qua hệ thống làm lạnh (đảm bảo + 5°C) vào dạ dày người bệnh. Chờ 5 - 10 phút tháo cho dịch chảy ra vào chậu hứng dưới đất.

Sâu ban miêu

Đôi khi có dấu hiệu xuất huyết toàn thân, tình trạng sốt nặng rồi tử vong. Tình dục bị kích thích trong trưòng hợp ngộ độc nhẹ, nhưng không xuất hiện trong trường hợp nặng.

Thông khí nhân tạo cơ học quy ước (thở máy)

Hô hấp nhân tạo hỗ trợ toàn phần tạo ra một phương thức thông khí nhân tạo áp lực dương không bắt buộc người bệnh phải tham gia vào quá trình thông khí phế nang.

Ngộ độc cá nóc

Chất độc trong cá nóc được gọi là tetrodotoxin là chất độc không protein, tan trong nước và không bị phá hủy ở nhiệt độ sôi hay làm khô, chất độc bị bất hoạt trong môi trường acid và kiềm mạnh.

Các bệnh lý tăng hoặc giảm độ thẩm thấu máu

Sự phối hợp giữa toan chuyển hóa có khoảng trống ion điện tích âm với khoảng trống thẩm thấu vượt quá 10 mosm/kg là không đặc hiệu cho trường hợp uống phải rượu độc.

Ngộ độc Opi và Morphin

Ở người lớn, liều gây độc khoảng từ 0,03 - 0,05g morphin liều gây chết khoảng 0,10g morphin tiêm và 0,20 - 0,40g morphin uống. Với nhựa opi, liều gây chết khoảng 2g.

Đặt ống thông màng bụng

Đặt gạc và cố định ống thông bằng băng dính hoặc chỉ để đề phòng bội nhiễm. Thủ thuật đặt ống thông màng bụng đã xong, chỉ định tiếp tục rửa màng bụng hay lọc màng bụng.

Chẩn đoán và xử trí tăng áp lực nội sọ

Thể tích não có thể tăng mà chưa có tăng áp lực nội sọ vì có các cơ chế thích ứng (nưốc não tuỷ thoát về phía tuỷ sông, tăng thấm qua mạng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên.

Ngộ độc phụ tử

Sau khi nhấm một ngụm rượu phụ tử, bệnh nhân nhận thấy có rối loạn cảm giác, cảm giác kiến bò ở lưỡi rồi mất hết cảm giác ở lưỡi.

Ngộ độc CS (hơi cay)

CS được chứa trong bình xịt dùng cho tự vệ cá nhân hoặc trong lựu đạn, bom hơi cay. Đậm độ cs thay đổi từ 1 đến 8% có khi 20% tuỳ theo mục tiêu sử dụng.

Lọc màng bụng thăm dò

Chọc ống thông có luồn sẵn nòng xuyên qua thành bụng chừng 3 - 4cm về phía xương cùng, vừa chọc vừa xoay ống thông. Khi nghe tiếng sật.

Ngạt nước (đuối nước)

Ngất trắng giống như tình trạng sốc nặng không gây ngừng tim ngay. Nếu may mắn lúc này nạn nhân được vớt lên và được cấp cứu ngay thì dễ có khả năng hồi phục vì phổi chưa bị sặc nước.

Thông khí bằng thở tự nhiên với áp lực dương liên tục ở đường dẫn khí (CPAP)

Kiểm tra vòng mạch hô hấp của máy, Fi02 và áp lực đường thở của máy. Fi02 sử dụng cho CPAP giống như Fi02 đã dùng cho người bệnh.

Đặt ống thông Blackemore

Nếu người bệnh hôn mê: phải đặt ống nội khí quản có bóng chèn trước khi đặt ống thông để tránh sặc vào phổi. Kê gổi dưới đầu người bệnh để đầu gập lại rồi đẩy ống thông từ từ.