Toan chuyển hóa

2014-09-16 02:50 PM

Tăng acidlactic thường là hậu quả của ngộ độc rượu nặng, đái đường, viêm tuỵ cấp. Ngộ độc rượu nặng vừa có tăng ceton máu vừa có tăng acidlactic.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Toan chuyển hóa là một vấn đề lớn trong thăng bằng kiềm toan, cần được hiểu rõ. Còn toan hô hấp thì gắn liền với những vấn đê suy hô hấp cần được giải quyết ở chương lớn về hồi sức cấp cứu.

Toan chuyển hoá được xác định bằng tỷ lệ bicarbonat huyết tương giảm dưới 20 mmol/L có kèm theo PaC02 bình thường hoặc thay đổi.

Nếu pH còn bình thường: toan chuyển hoá có bù.

Nếu pH giảm: toan chuyển hoá mất bù. Lúc đó PaC02 giảm xuống đến 20 torr. Nếu PaC02 xuống quá thấp dưởi 20 torr phải nghĩ đến một tổn thương não phối hợp, ví dụ: xoắn khuẩn leptospira có thể gây viêm não, suy thận cấp, tổn thượng não gây tăng thông khí, kiềm hô hấp, suy thận cấp, toan chuyển hoá cũng gây tăng thông khí.

Nguyên nhân

Suy thận cấp hoặc mạn: C03H- giảm (1-20 mmol) thường kèm theo tăng kali máu.

Tăng acidlactic thường là hậu quả của ngộ độc rượu nặng, đái đường, viêm tuỵ cấp. Ngộ độc rượu nặng vừa có tăng ceton máu vừa có tăng acidlactic. Tăng acid lactic thường có kèm theo tăng khoảng trông anion trên 12mmol, bicarbonat giảm dưới 5mmol, bệnh nhân thường thở rất nhanh và sâu.

Ỉa chảy, mất nước mất muôi nặng, gây mất C03H- làm toan chuyển hoá thường kèm theo truy mạch.

Xử trí

Xử trí nguyên nhân:

Phải cố gắng xử trí sớm, thí dụ dùng insulin trong hôn mê đái tháo tháo đường, điểu trị sốc để làm mất acidlactic.

Xử trí triệu chứng:

Các thuốc:

Cần xử trí ngay sau khi tiếp xúc với bệnh nhân, nên nhớ rằng toan chuyển hoá thường có tăng kali máu.

Dùng bicarbonat là đơn giản và hiệu quả nhất: Nếu nhẹ: có thể cho uống lg bicarbonat có 12mmol bicarbonat. Có thể dùng nước suối khoáng có nồng độ bicarbonat cao (như Kênh gà). Truyền tĩnh mạch các dung dịch 1,4%, 4,2% và 8,4%.

THAM là một chất nhận ion H+. Dung dịch uống 20% có ích lợi khi dùng ở bệnh nhân cao huyết áp, không được đưa natri vào cơ thể, THAM uống không qua niêm mạc ruột).

Cách truyền và tốc độ truyền:

Toan ceton máu do đái tháo đường có thê làm giảm pK máu đến mức thấp nhất: chỉ cần natri bicarbonat 1,4% truyền tĩnh mạch 500ml trong 3h. Khi bệnh nhân bắt đầu phải cho thêm kali (0,75g/l).

Ngược lại toan lactic cần được giải quyết bằng bicarbonat 1,4% truyền nhanh (500ml trong 20 phút). Khi cần hạn chế nước thì dùng dung dịch 4,2 hoặc 8,4%.

Cách tính lượng dịch truyền:

Dựa vào lâm sàng: theo dõi nhịp thở và độ sâu của hô hấp.

Dựa vào xét nghiệm:

Bicarbonat (mmol) = 0,4 X TLCT X (20mmol – CO3H- b/n)

Cũng cần theo dõi cả điện tim để điều trị kali máu.

Toan chuyền hoá do ỉa chảy nhiễm khuẩn cấp; bù lại dịch với NaCl 0,9% và bicarbonat 1,4%. Phải cho thêm kali.

Lọc ngoài thận:

Thường phải thực hiện khi có suy thận cấp thể vô niệu hoặc thể còn nước tiểu nhưng có dị hoá mạnh làm urê máu và kali máu tăng quá nhanh. Các thuốc như bicarbonat, THAM chỉ có mục đích hạn chế sự phát triển của toan chuyển hoá và tăng kali máu.

Bài viết cùng chuyên mục

Các nguyên tắc xử trí ngộ độc

Khi chất độc đã vào cơ thể, phải tìm mọi biện pháp để nhanh chóng loại trừ ra khỏi cơ thể: qua đường tiêu hoá, tiết niệu, qua phổi và lọc ngoài thận.

Ngộ độc cá phóng nọc khi tiếp xúc

Da sưng viêm nặng loét, bội nhiễm. Nhiễm độc nặng có thể gây sốt, liệt, hôn mê bloc nhĩ thất, ức chế hô hấp, sốc nhiễm độc. Có thể gây tử vong.

Lọc màng bụng thăm dò

Chọc ống thông có luồn sẵn nòng xuyên qua thành bụng chừng 3 - 4cm về phía xương cùng, vừa chọc vừa xoay ống thông. Khi nghe tiếng sật.

Ngộ độc Phenol, Cresyl và dẫn chất

Ngộ độc nhẹ. Rối loạn tiêu hoá: nôn mửa, buồn nôn, ỉa chảy. Rối loạn thần kinh và toàn thân: mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu, gầy sút nhanh. Tại chỗ: với dung dịch đặc, gây hoại tử hoặc hoại thư.

Ngộ độc cóc

Mới đầu huyết áp cao, nhịp tim nhanh, có thể do bufotonin. Sau đó rối loạn tính kích thích ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh thất, fluter thất, rung thất. Đôi khi có bloc nhĩ thất nhịp nút dẫn đến truỵ mạch.

Các rối loạn kali máu

Cam thảo và lợi tiểu làm mất kali gây tăng aldosteron thứ phát, làm tăng huyết áp, ngừng uống thuốc và cho kali sẽ hạ huyết áp nhanh chóng.

Ngạt nước (đuối nước)

Ngất trắng giống như tình trạng sốc nặng không gây ngừng tim ngay. Nếu may mắn lúc này nạn nhân được vớt lên và được cấp cứu ngay thì dễ có khả năng hồi phục vì phổi chưa bị sặc nước.

Ngộ độc Acid mạnh

Không rửa dạ dày vì gây thủng và làm lan rộng tổn thương. Không trung hoà bằng bicarbonat vì ít tác dụng lại làm dạ dày trướng hơi, do phát sinh nhiều C02 tạo điều kiện cho thủng dạ dày.

Nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày

Nối túi đựng thức ăn lỏng vối ông thông; điều chỉnh giọt sao cho phù hợp với lượng calo. Tính trọng lượng cơ thể lý thuyết đơn giản

Ngộ độc cá nóc

Chất độc trong cá nóc được gọi là tetrodotoxin là chất độc không protein, tan trong nước và không bị phá hủy ở nhiệt độ sôi hay làm khô, chất độc bị bất hoạt trong môi trường acid và kiềm mạnh.

Chọc hút máu tĩnh mạch đùi

Lấy máu để làm xét nghiệm, đặc biệt để làm xét nghiệm các khí trong máu và điện giải ỏ người bệnh truy mạch, khó dùng các tĩnh mạch tay hoặc bàn chân.

Đặt ống thông vào động mạch

Theo dõi bàn tay người bệnh. Nếu bàn tay người bệnh nhợt đi là động mạch quay không có tuần hoàn nối với động mạch trụ, phải chuyển sang động mạch quay bên kia.

Phác đồ xử trí cơn hen phế quản nặng ở người lớn

Cần nghĩ đến cơn hen phê quản nặng nếu bệnh nhân có từ 4 dấu hiệu nặng trở lên, và xác định chắc chắn là cơn hen nặng khi điều trị đúng phương pháp 30-60 phút mà tình trạng vẫn không tốt lên.

Ngộ độc khí gây kích thích và gây ngạt

Các khí độc kích thích các phế quản lốn gây co thắt, các phế quản nhỏ làm tăng tiết, tắc nghẽn, sung huyết và phù nề dẫn đến bội nhiễm nhanh chóng.

Ngộ độc Paracetamol

Paracetamol được chuyển hoá ở gan, liều cao gây độc cho gan do sản xuất ra các hoá chất trung gian ở phạm vi các cytochrom P450. Paracetamol còn gây độc cho thận.

Ngộ độc phụ tử

Sau khi nhấm một ngụm rượu phụ tử, bệnh nhân nhận thấy có rối loạn cảm giác, cảm giác kiến bò ở lưỡi rồi mất hết cảm giác ở lưỡi.

Bệnh học bại liệt

Liệt cơ hoành: bệnh nhân thở kiểu sườn trên, theo trục dọc. Ấn bàn tay vào vùng thượng vị, bảo bệnh nhân phồng bụng, không thấy bàn tay bị đẩy lên.

Ngộ độc các dẫn chất của phenothiazin

Bệnh nhân suy gan dễ bị ngộ độc. Liều cao vừa phải gây hôn mê có tăng trương lực cơ, cứng hàm, nhưng không có rối loạn hô hấp. Liều rất cao, gây hôn mê sâu, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt.

Thôi thở máy

Hút đờm ở nhiều tư thế thử để người bệnh ở phương thức SIMV nếu có phương thức này trên máy. Theo dõi trong 15, 30 phút, nếu không có dấu hiệu suy hô hấp cấp.

Ngộ độc thuốc diệt cỏ Paraquat

Paraquat và các chất diamin và polyamin nội sinh như putrescin và spermidin đều có các nguyên tử N bậc 4 có khoảng cách từ 0,6 - 0,7 nanomet.

Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức

Đa số những người cần muối và điện giải qua tryền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường để đảm nhiệm được khả năng điều hòa.