Lọc máu liên tục

2014-09-14 09:41 PM

Người bệnh và người nhà bệnh nhân phải được giải thích về tình trạng bệnh và kỹ thuật được tiến hành trên bệnh nhân, những ưu điểm cũng như tai biến, rủi ro có thể xảy ra trong quá trình thực hiện.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Lọc máu liên tục là một trong các phương pháp điều trị thay thế thận được ứng dụng trong nhiều trường hợp. Nó có ưu điểm hơn hẳn so với lọc máu ngắt quãng bởi nó được tiến hành liên tục 24 h trong ngày, các chất cần đào thải cũng như lượng nước thừa của cơ thể được đào thải từ từ và liên tục trong cả ngày, chính vì vậy nó ít ảnh hưỏng đến huyết động do vậy nó rất cần thiết đối với các bệnh nhân ở khoa hồi sức là những bệnh nhân có huyết động không ổn định. Hơn nữa phương pháp này có khả năng kiểm soát mức giảm urê, creatinin tốt hơn so vối lọc máu ngắt quãng.

Chỉ định

Phương pháp lọc máu liên tục được chỉ định trong một số trường hợp chính sau:

Suy thận cấp.

Suy gan cấp.

Sốc nhiễm khuẩn.

Bệnh nhân suy sụp đa phủ tạng.

Rốỉ loạn thăng bằng kiềm toan, rối loạn điện giải nặng.

Tăng thân nhiệt ác tính.

Một số trường hợp ngộ độc thuốc (lithium).

Bệnh nhân thừa dịch nhiều.

Chống chỉ đinh

Không có chống chỉ định tuyệt đối, cần cân nhắc trong trường hợp bệnh nhẩn có xuất huyết não.

Chuẩn bị

Nhân lực:

Hai kíp làm việc mỗi kíp gồm một bác sĩ, một y tá được đào tạo về kỹ thuật lọc máu liên tục.

Phương tiện:

Máy lọc máu liên tục: máy có các phương thức: siêu lọc (hemoíĩltration) và siêu lọc thẩm tách (hemodiaííltration).

Màng lọc: Cuprophane, Polysulíone, Polyacrylonitrile.

Dịch lọc: là dịch vô khuẩn.

Thành phần dịch lọc:

Na*	Ca++	K+	Mg	Glucose	Lactate
140mmol/l	3mmol/l	2mmol/l	1,5mmol/l	100mg/dl	30mmol/l

Dịch lọc chỉ dùng trong trường hợp bệnh nhân được sử dụng phương thức siêu lọc thẩm tách.

Dịch thay thế:

Ringer lactate: thành phần: 135 mEq/1 Na+, 25 mEq/1 lactate, và 1,5 - 3 mEq/1 Ca++, có thể bổ sung thêm Magnesi nếu cần thiết .

Các vật liệu tiêu hao khác: dây lọc, ông thông hai nòng.

Chống đông: heparin.

Hổ sơ bệnh án theo quy định, bệnh nhân phải có đầy đủ các xét nghiêm: HIV, viêm gan, công thức máu, sinh hoá, tỷ lệ Prothrombin, sợi huyết...

Tiến hành

Đường vào mạch máu:

Các bệnh nhân lọc máu liên tục cần có đường vào mạch máu bằng ống thông hai nòng và được đặt ở các tĩnh mạch lớn để đảm bảo lưu lượng máu và sự thông thoáng của dòng máu trở về. Ông thông được đặt theo phương pháp Seldinger.

Đường tĩnh mach đùi: hay dùng nhất.

Ưu điểm: dễ thực hiện, đảm bảo lưu lượng máu tốt.

Tai biến: tụ máu do chọc nhầm vào động mạch đùi, thông động tĩnh mạch đùi.

Nhược điểm: không lưu được lâu và có thể gây nhiễm khuẩn, hoặc có thể gây tắc mạch.

Đường tĩnh mach cảnh trong:

Ưu điểm: ít tai biến trong khi đặt ông thông, ít gây tắc mạch và hầu như không gây chít hẹp mạch.

Tai biến: nhiễm khuẩn.

Đường tĩnh mach dưới đòn: ít dùng.

Ưu điểm: cố định ống thông tốt, chăm sóc theo dõi chỗ đặt Ống thông dễ dàng.

Tai biến: tràn khí, tràn máu màng phổi, .loạn nhịp tim, có thể gây tắc mạch và chít hẹp tĩnh mạch dưói đòn nếu lưu ống thông lâu. Khó cầm máu nếu chọc nhầm phải động mạch.

Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể:

Bước 1: lắp màng lọc và dây vào máy lọc máu liên tục theo chỉ dẫn

Bước 2: đuổi khí, tương tự như phương pháp lọc máu ngắt quãng: thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 2000 đơn vị trong 1000ml.

Bước 3: kiểm tra hoạt động và an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể.

Bước 4: nối đường động mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, khi máu đến bầu tĩnh mạch thì dừng bơm, sau đó nốì hệ thông tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch. Chú ý đốì với các bệnh nhân có huyết động không ổn định thì có thể nối đường động mạch và tĩnh mạch vối hệ thông tuần hoàn ngoài cơ thể tại cùng một thòi điểm để tránh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch.

Bước 5: lựa chọn phương thức lọc máu liên tục, hai phương thức hay sử dụng là siêu lọc (hemoíiltration) và siêu lọc thẩm tách (hemodiaíỉltration). Tuỳ từng trường hợp cụ thể mà người thầy thuốc quyết định phương thức cho thích hợp.

Bước 6: đặt các thông số máy:

Siêu lọc (Hemofiltration): các thông sô" có thể đặt và điều chỉnh theo từng giờ.

Đặt tốc độ máu: thường bắt đầu 150ml/phút sau đó tăng * dần để đạt đến khoảng 250ml/phút.

Chống đông: rất quan trọng bởi vì nó liên quan đến hiệu quả của cuộc lọc, thời gian sử dụng của màng đặc biệt là hạn chế tối đa biến chứng do dùng quá liều chống đông.

Heparin, liều tấn công: 2000 đơn vị, duy trì 500 đơn vị/h. Theo dõi chỉ sô" PTT (Partial Thromboplastin Time) ở đường máu động mạch và đường máu tĩnh mạch mỗi 4 giờ.

Duy trì PTT ở đường máu động mạch 40 - 45 giây.

Duy trì PTT ở đưòng máu tĩnh mạch >65 giây. Nếu PTT ở đường máu động mạch >45 giây, giảm tốc độ heparin xuống 100 đơn vị/h so với ban đầu.

Nếu PTT ở đưòng máu động mạch <40 giây, tăng tốc độ heparin lên 100 đơn vị/h so với ban đầu.

Đặt cân bằng dịch ra vào: nếu muốn lấy nưốc ra khỏi bệnh nhân thì đặt bilan âm, ví dụ: muốn rút 300ml thì ta đặt: - 300ml, máy sẽ rút khỏi cơ thể 300ml trong 1 giò. Ngược lại nếu muốn thêm dịch vào cơ thể bệnh nhân thì đặt bilan dương.

Đặt tốc độ dịch thay thế: 1000 - 1500ml/h. Dịch thay thế có thể vào ở trước màng lọc (predilution) hoặc có thể sau màng lọc (postdilution).

Siêu lọc thẩm tách (Hemodiaíĩltration):

Các thông số: tốc độ máu, chống đông, cân bằng dịch vào ra giống như phương thức siêu lọc.

Đặt tốc độ dịch lọc: 1500 - 2000ml/h.

Theo dõi trong quá trình lọc:

Bệnh nhân phải có bảng theo dõi: ý thức, mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có), tình trạng hô hấp trong quá trình lọc máu.

Theo dõi các thông sô" máy: áp lực đường máu tĩnh mạch, áp lực xuyên màng, áp lực trong màng lọc.

Theo dõi xét nghiệm: điện giải đồ, khí máu, công thức máu (sô" lượng tiểu cầu), các xét nghiệm về đông máu.

Các biến chứng

Tụt huyết áp: có thể xảy ra nhưng ít hơn so vối lọc máu ngắt quãng, xử trí có thể truyền dịch muối sinh lý, dịch cao phân tử, hoặc dùng thuốc vận mạch.

Chảy mốu: thường do heparin đặc biệt ỏ các bệnh nhân có rối loạn đông máu (bệnh nhân sô"c nhiễm khuẩn có suy đa tạng), giảm tiểu cầu do heparin.

Nhiễm trùng: lọc máu kéo dài nhiều ngày có thể gây nhiễm trùng huyết do đường vào ở ống thông, dịch lọc, dịch thay thế, hoặc kỹ thuật làm không vô trùng.

Xử trí: dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, kháng sinh đồ.

Bài viết cùng chuyên mục

Cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal

Thường kèm theo đánh trống ngực, thoáng ngất, ngất do các rối loạn dẫn truyền và tính kích thích cơ tim như: bloc nhĩ thất hoặc bloc xoang nhĩ, ngoại tâm thu hoặc cơn nhịp nhanh thất.

Viêm nhiều rễ dây thần kinh

Tổn thương giải phẫu bệnh rất giống tổn thương trong viêm dây thần kinh câp thực nghiệm bằng cách tiêm cho con vật một tinh chất của dây thần kinh ngoại vi.

Thông khí bằng thở tự nhiên với áp lực dương liên tục ở đường dẫn khí (CPAP)

Kiểm tra vòng mạch hô hấp của máy, Fi02 và áp lực đường thở của máy. Fi02 sử dụng cho CPAP giống như Fi02 đã dùng cho người bệnh.

Ngộ độc Carbon monoxyt (CO)

Carbon monoxyt là sản phẩm của sự đốt cháy carbon không hoàn toàn. Đó là một khí không màu, không mùi, tỷ trọng gần giống không khí và khuyếch tán nhanh.

Thông khí nhân tạo cơ học quy ước (thở máy)

Hô hấp nhân tạo hỗ trợ toàn phần tạo ra một phương thức thông khí nhân tạo áp lực dương không bắt buộc người bệnh phải tham gia vào quá trình thông khí phế nang.

Thay huyết tương bằng máy

Thông thường bằng máy thay huyết tương trong 2 giờ chúng ta có thể loại bỏ từ 1500 - 2000 ml huyết tương và truyền vào 1500 - 2000ml dịch thay thế huyết tương.

Đại cương về liệt ngoại vi

Liệt thần kinh ngoại vi xuất hiện đột ngột và có kèm hội chứng não cấp thường gặp trên lâm sàng nhưng không phải lúc nào cũng có thể chẩn đoán được cụ thể ngay từng nguyên nhân.

Ngộ độc Carbon sulfua

Carbon sulfua tan trong mỡ vì vậy độc chất tác hại chủ yếu lên thần kinh, Ngoài ra carbon sulfua còn gây ra tình trạng thiếu vitamin B1.

Chẩn đoán và xử trí tăng áp lực nội sọ

Thể tích não có thể tăng mà chưa có tăng áp lực nội sọ vì có các cơ chế thích ứng (nưốc não tuỷ thoát về phía tuỷ sông, tăng thấm qua mạng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên.

Ngộ độc sắn

Trong vỏ sắn có một heteroizit bị thuỷ phân trong nước thành acid cyanhydric, aceton và glucose vì vậy độc tính của sắn chủ yếu là do acid cyanhydric. Để tránh bị ngộ độc, người ta bóc vỏ, và ngâm sắn trong nước trước khi luộc.

Ngộ độc các dẫn chất của phenothiazin

Bệnh nhân suy gan dễ bị ngộ độc. Liều cao vừa phải gây hôn mê có tăng trương lực cơ, cứng hàm, nhưng không có rối loạn hô hấp. Liều rất cao, gây hôn mê sâu, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt.

Thông khí điều khiển áp lực dương ngắt quãng đồng thì (SIMV or IDV)

Nếu khó thở, xanh tím - lại tăng tần số lên một ít cho đến hết các dấu hiệu trên.Khi giảm được tần số xuống 0, người bệnh đã trở lại thông khí tự nhiên qua máy.

Ngộ độc mật cá trắm

Nếu ngộ độc nhẹ: sang ngày thứ ba, thứ tư, nước tiểu xuất hiện mỗi ngày một nhiều. Suy thận cấp thể vô niệu đã chuyển thành thể còn nước tiểu.

Ngộ độc cồn Metylic

Cồn methylic có thể gây ngộ độc do hít phải hơi, do tiếp xúc với da, do uống nhầm, cồn methylic rất độc vì: Thải trừ chậm - chuyển hoá thành formol và acid formic. Liều gây chết người ở người lớn khoảng 30 - 100ml.

Phác đồ xử trí cơn hen phế quản nặng ở người lớn

Cần nghĩ đến cơn hen phê quản nặng nếu bệnh nhân có từ 4 dấu hiệu nặng trở lên, và xác định chắc chắn là cơn hen nặng khi điều trị đúng phương pháp 30-60 phút mà tình trạng vẫn không tốt lên.

Bóp tim ngoài lồng ngực và thổi ngạt

Ngoài thổi ngạt hoặc bóp bóng Ambu, kiểm tra mạch bẹn để đánh giá hiệu quả của bóp tim (hai lần kiểm tra một lần). Tiếp tục thực hiện đến khi mạch đập trở lại hoặc có thêm đội ứng cứu.

Ngộ độc thuốc tím (Kali Pecmanganat)

Triệu chứng tiêu hoá: đau bụng dữ dội, nôn mửa, nôn ra máu, loét miệng, niêm mạc miệng nâu sẫm. Phù nề miệng, họng và thanh quản, có khi thủng dạ dày.

Mở khí quản: chỉ định, chống chỉ định trong hồi sức

Phẫu thuật viên dùng tay trái cố định khí quản ở giữa, tay phải cầm dao mô rạch da theo đường dọc giữa cổ, đường rạch đi từ dưỏi cổ.

Các rối loạn kali máu

Cam thảo và lợi tiểu làm mất kali gây tăng aldosteron thứ phát, làm tăng huyết áp, ngừng uống thuốc và cho kali sẽ hạ huyết áp nhanh chóng.

Cơn hen phế quản ác tính

Hen phế quản là một bệnh rất thông thường trên thế giới chiếm tỷ lệ 1 - 4% dân sô". Hen phê quản có thể tử vong do cơn hen phế quản ác tính gây suy hô hấp cấp (50%) và đột tử (50%).

Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức

Đa số những người cần muối và điện giải qua tryền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường để đảm nhiệm được khả năng điều hòa.