Lọc máu liên tục

2014-09-14 09:41 PM

Người bệnh và người nhà bệnh nhân phải được giải thích về tình trạng bệnh và kỹ thuật được tiến hành trên bệnh nhân, những ưu điểm cũng như tai biến, rủi ro có thể xảy ra trong quá trình thực hiện.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Lọc máu liên tục là một trong các phương pháp điều trị thay thế thận được ứng dụng trong nhiều trường hợp. Nó có ưu điểm hơn hẳn so với lọc máu ngắt quãng bởi nó được tiến hành liên tục 24 h trong ngày, các chất cần đào thải cũng như lượng nước thừa của cơ thể được đào thải từ từ và liên tục trong cả ngày, chính vì vậy nó ít ảnh hưỏng đến huyết động do vậy nó rất cần thiết đối với các bệnh nhân ở khoa hồi sức là những bệnh nhân có huyết động không ổn định. Hơn nữa phương pháp này có khả năng kiểm soát mức giảm urê, creatinin tốt hơn so vối lọc máu ngắt quãng.

Chỉ định

Phương pháp lọc máu liên tục được chỉ định trong một số trường hợp chính sau:

Suy thận cấp.

Suy gan cấp.

Sốc nhiễm khuẩn.

Bệnh nhân suy sụp đa phủ tạng.

Rốỉ loạn thăng bằng kiềm toan, rối loạn điện giải nặng.

Tăng thân nhiệt ác tính.

Một số trường hợp ngộ độc thuốc (lithium).

Bệnh nhân thừa dịch nhiều.

Chống chỉ đinh

Không có chống chỉ định tuyệt đối, cần cân nhắc trong trường hợp bệnh nhẩn có xuất huyết não.

Chuẩn bị

Nhân lực:

Hai kíp làm việc mỗi kíp gồm một bác sĩ, một y tá được đào tạo về kỹ thuật lọc máu liên tục.

Phương tiện:

Máy lọc máu liên tục: máy có các phương thức: siêu lọc (hemoíĩltration) và siêu lọc thẩm tách (hemodiaííltration).

Màng lọc: Cuprophane, Polysulíone, Polyacrylonitrile.

Dịch lọc: là dịch vô khuẩn.

Thành phần dịch lọc:

Na*

Ca++

K+

Mg

Glucose

Lactate

140mmol/l

3mmol/l

2mmol/l

1,5mmol/l

100mg/dl

30mmol/l

Dịch lọc chỉ dùng trong trường hợp bệnh nhân được sử dụng phương thức siêu lọc thẩm tách.

Dịch thay thế:

Ringer lactate: thành phần: 135 mEq/1 Na+, 25 mEq/1 lactate, và 1,5 - 3 mEq/1 Ca++, có thể bổ sung thêm Magnesi nếu cần thiết .

Các vật liệu tiêu hao khác: dây lọc, ông thông hai nòng.

Chống đông: heparin.

Người bệnh và người nhà bệnh nhân phải được giải thích về tình trạng bệnh và kỹ thuật được tiến hành trên bệnh nhân, những ưu điểm cũng như tai biến, rủi ro có thể xảy ra trong quá trình thực hiện.

Hổ sơ bệnh án theo quy định, bệnh nhân phải có đầy đủ các xét nghiêm: HIV, viêm gan, công thức máu, sinh hoá, tỷ lệ Prothrombin, sợi huyết...

Tiến hành

Đường vào mạch máu:

Các bệnh nhân lọc máu liên tục cần có đường vào mạch máu bằng ống thông hai nòng và được đặt ở các tĩnh mạch lớn để đảm bảo lưu lượng máu và sự thông thoáng của dòng máu trở về. Ông thông được đặt theo phương pháp Seldinger.

Đường tĩnh mach đùi: hay dùng nhất.

Ưu điểm: dễ thực hiện, đảm bảo lưu lượng máu tốt.

Tai biến: tụ máu do chọc nhầm vào động mạch đùi, thông động tĩnh mạch đùi.

Nhược điểm: không lưu được lâu và có thể gây nhiễm khuẩn, hoặc có thể gây tắc mạch.

Đường tĩnh mach cảnh trong:

Ưu điểm: ít tai biến trong khi đặt ông thông, ít gây tắc mạch và hầu như không gây chít hẹp mạch.

Tai biến: nhiễm khuẩn.

Đường tĩnh mach dưới đòn: ít dùng.

Ưu điểm: cố định ống thông tốt, chăm sóc theo dõi chỗ đặt Ống thông dễ dàng.

Tai biến: tràn khí, tràn máu màng phổi, .loạn nhịp tim, có thể gây tắc mạch và chít hẹp tĩnh mạch dưói đòn nếu lưu ống thông lâu. Khó cầm máu nếu chọc nhầm phải động mạch.

Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể:

Bước 1: lắp màng lọc và dây vào máy lọc máu liên tục theo chỉ dẫn

Bước 2: đuổi khí, tương tự như phương pháp lọc máu ngắt quãng: thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 2000 đơn vị trong 1000ml.

Bước 3: kiểm tra hoạt động và an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể.

Bước 4: nối đường động mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, khi máu đến bầu tĩnh mạch thì dừng bơm, sau đó nốì hệ thông tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch. Chú ý đốì với các bệnh nhân có huyết động không ổn định thì có thể nối đường động mạch và tĩnh mạch vối hệ thông tuần hoàn ngoài cơ thể tại cùng một thòi điểm để tránh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch.

Bước 5: lựa chọn phương thức lọc máu liên tục, hai phương thức hay sử dụng là siêu lọc (hemoíiltration) và siêu lọc thẩm tách (hemodiaíỉltration). Tuỳ từng trường hợp cụ thể mà người thầy thuốc quyết định phương thức cho thích hợp.

Bước 6: đặt các thông số máy:

Siêu lọc (Hemofiltration): các thông sô" có thể đặt và điều chỉnh theo từng giờ.

Đặt tốc độ máu: thường bắt đầu 150ml/phút sau đó tăng * dần để đạt đến khoảng 250ml/phút.

Chống đông: rất quan trọng bởi vì nó liên quan đến hiệu quả của cuộc lọc, thời gian sử dụng của màng đặc biệt là hạn chế tối đa biến chứng do dùng quá liều chống đông.

Heparin, liều tấn công: 2000 đơn vị, duy trì 500 đơn vị/h. Theo dõi chỉ sô" PTT (Partial Thromboplastin Time) ở đường máu động mạch và đường máu tĩnh mạch mỗi 4 giờ.

Duy trì PTT ở đường máu động mạch 40 - 45 giây.

Duy trì PTT ở đưòng máu tĩnh mạch >65 giây. Nếu PTT ở đường máu động mạch >45 giây, giảm tốc độ heparin xuống 100 đơn vị/h so với ban đầu.

Nếu PTT ở đưòng máu động mạch <40 giây, tăng tốc độ heparin lên 100 đơn vị/h so với ban đầu.

Đặt cân bằng dịch ra vào: nếu muốn lấy nưốc ra khỏi bệnh nhân thì đặt bilan âm, ví dụ: muốn rút 300ml thì ta đặt: - 300ml, máy sẽ rút khỏi cơ thể 300ml trong 1 giò. Ngược lại nếu muốn thêm dịch vào cơ thể bệnh nhân thì đặt bilan dương.

Đặt tốc độ dịch thay thế: 1000 - 1500ml/h. Dịch thay thế có thể vào ở trước màng lọc (predilution) hoặc có thể sau màng lọc (postdilution).

Siêu lọc thẩm tách (Hemodiaíĩltration):

Các thông số: tốc độ máu, chống đông, cân bằng dịch vào ra giống như phương thức siêu lọc.

Đặt tốc độ dịch lọc: 1500 - 2000ml/h.

Theo dõi trong quá trình lọc:

Bệnh nhân phải có bảng theo dõi: ý thức, mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có), tình trạng hô hấp trong quá trình lọc máu.

Theo dõi các thông sô" máy: áp lực đường máu tĩnh mạch, áp lực xuyên màng, áp lực trong màng lọc.

Theo dõi xét nghiệm: điện giải đồ, khí máu, công thức máu (sô" lượng tiểu cầu), các xét nghiệm về đông máu.

Các biến chứng

Tụt huyết áp: có thể xảy ra nhưng ít hơn so vối lọc máu ngắt quãng, xử trí có thể truyền dịch muối sinh lý, dịch cao phân tử, hoặc dùng thuốc vận mạch.

Chảy mốu: thường do heparin đặc biệt ỏ các bệnh nhân có rối loạn đông máu (bệnh nhân sô"c nhiễm khuẩn có suy đa tạng), giảm tiểu cầu do heparin.

Nhiễm trùng: lọc máu kéo dài nhiều ngày có thể gây nhiễm trùng huyết do đường vào ở ống thông, dịch lọc, dịch thay thế, hoặc kỹ thuật làm không vô trùng.

Xử trí: dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, kháng sinh đồ.

Bài viết cùng chuyên mục

Ngộ độc dầu hỏa và các dẫn chất

Viêm phổi thường là hai bên, ở hai vùng đáy, thường kèm theo phản ứng màng phổi, tràn dịch màng phổi, đôi khi tràn khí màng phổi. Viêm phổi có thể bội nhiễm và áp xe hoá.

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ở người đái tháo đường

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu hay gặp ở bệnh nhân già có đái tháo đường không phụ thuộc insulin, tuy nhiên hôn mê tăng áp lực thẩm thấu có thể đã bị hôn mê có toan cêtôn máu.

Thông khí nhân tạo với áp lực dương liên tục (CPPV)

Làm tăng độ giãn nở phổi khi phổi bị giảm thể tích do tổn thương phổi cấp (acute lung injury) hay suy hô hấp cấp tiến triển (acute respiratory distress syndrome - ARDS).

Xử trí cơn cường giáp và thai nghén

Do tác dụng phản hồi âm tính ỏ tuyến yên đối với nội tiết tố giáp trạng, đáp ứng của TSH với TRH bị hoàn toàn ức chế khi có tăng nội tiết tố giáp trạng.

Thông khí điều khiển áp lực dương ngắt quãng đồng thì (SIMV or IDV)

Nếu khó thở, xanh tím - lại tăng tần số lên một ít cho đến hết các dấu hiệu trên.Khi giảm được tần số xuống 0, người bệnh đã trở lại thông khí tự nhiên qua máy.

Ngộ độc Quinidin

Quinidin ức chế sự chuyển hoá của các tế bào, đặc biệt là tế bào tim: giảm tính kích thích cơ tim, giảm tính dẫn truyền cơ tim làm kéo dài thời gian trơ và làm QRS giãn rộng.

Ngộ độc Cloroquin

Cloroquin giống như quinidin tác dụng ở phạm vi tế bào, trên các nucleopotein, đặc biệt trên tế bào cơ và thần kinh tim. Tác dụng ức chế sự chuyển hoá của tế bào.

Rửa màng phổi

Đầu tiên dẫn lưu lấy ra 200 - 300 ml dịch màng phổi, sau đó cho dịch rửa vào khoang màng phổi, cho từ từ trong 10 - 15 phút. Đợi cho người bệnh thở 4 - 8 nhịp rồi mới tháo dịch rửa ra.

Chẩn đoán và xử trí tăng áp lực nội sọ

Thể tích não có thể tăng mà chưa có tăng áp lực nội sọ vì có các cơ chế thích ứng (nưốc não tuỷ thoát về phía tuỷ sông, tăng thấm qua mạng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên.

Thông khí nhân tạo điều khiển với áp lực dương ngắt quãng (IPPV/CMV)

Thông khí nhân tạo điều khiển với áp lực dương ngắt quãng Intermittent Positire Pressure Ventilation gọi tắt là thông khí nhân tạo điều khiển.

Ngộ độc các Digitalic

Các digitalic được chiết xuất từ lá cây mao địa hoàng, digitalis purpurea, digitalis lanata và một sô digitalis khác. Các hoạt chất chính của digitalis là các heterozid.

Ngộ độc Carbon sulfua

Carbon sulfua tan trong mỡ vì vậy độc chất tác hại chủ yếu lên thần kinh, Ngoài ra carbon sulfua còn gây ra tình trạng thiếu vitamin B1.

Ngộ độc cồn Metylic

Cồn methylic có thể gây ngộ độc do hít phải hơi, do tiếp xúc với da, do uống nhầm, cồn methylic rất độc vì: Thải trừ chậm - chuyển hoá thành formol và acid formic. Liều gây chết người ở người lớn khoảng 30 - 100ml.

Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức

Đa số những người cần muối và điện giải qua tryền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường để đảm nhiệm được khả năng điều hòa.

Chẩn đoán sốc

Giảm cung lượng tim sẽ gây ra tăng bù trừ sức cản hệ thống mạch (sốc do tim hoặc giảm thể tích máu) có sự tham gia của hệ giao cảm và sự phóng thích catecholamin.

Phác đồ xử trí cơn hen phế quản nặng ở người lớn

Cần nghĩ đến cơn hen phê quản nặng nếu bệnh nhân có từ 4 dấu hiệu nặng trở lên, và xác định chắc chắn là cơn hen nặng khi điều trị đúng phương pháp 30-60 phút mà tình trạng vẫn không tốt lên.

Sốt rét ác tính (sốt rét nặng có biến chứng)

Các rối loạn thần kinh nổi bật là: rối loạn hành vi, rối loạn ý thức, hôn mê nhanh, đôi khi đột ngột, đôi khi co giật, liệt, mất vỏ, mất não.

Đặt ống nội khí quản đường mũi có đèn soi thanh quản

Tay phải cầm ống nội khí quản, mặt vát ra ngoài đẩy thẳng góc ống nội khí quản vào lỗ mũi, song song vói sàn lỗ mũi. Khi ống đã vượt qua ống mũi, cảm giác sức cản giảm đi và ống vào đến họng dễ dàng.

Đặt ống thông tĩnh mạch cảnh trong ở trẻ em

Trẻ em ở mọi lứa tuổi, những trẻ có trọng lượng cơ thể từ 6, 7kg trở lên thường đạt kết qiuả tốt. Nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu quay sang phải.

Chứng porphyri cấp

Chứng porphyri cấp từng đợt, chứng coproporphyri gia truyền và chứng pornhyri variegata là 3 loại porphyri gan - có thể gây ra những bệnh cảnh cấp cứu giống như viêm nhiều rễ thần kinh.

Cơn tăng huyết áp

Cơn tăng huyết áp là một tình trạng tăng vọt huyết áp làm cho số tối thiểu tăng quá 120 mmHg hoặc sô tối đa tăng thêm lên 30 - 40 mmHg.

Sâu ban miêu

Đôi khi có dấu hiệu xuất huyết toàn thân, tình trạng sốt nặng rồi tử vong. Tình dục bị kích thích trong trưòng hợp ngộ độc nhẹ, nhưng không xuất hiện trong trường hợp nặng.

Đặt ống nội khí quản qua đường miệng có đèn soi thanh quản

Thầy thuốc đeo găng tay, tay trái cầm đèn soi khí quản rồi đưa vào bên phải lưỡi chuyển vào đường giữa. Dùng hai ngón tay của bàn tay phải đẩy gốc lưỡi sang bên nếu lưỡi bị kẹt giữa lưỡi đèn và răng.

Đại cương về liệt ngoại vi

Liệt thần kinh ngoại vi xuất hiện đột ngột và có kèm hội chứng não cấp thường gặp trên lâm sàng nhưng không phải lúc nào cũng có thể chẩn đoán được cụ thể ngay từng nguyên nhân.

Các rối loạn kali máu

Cam thảo và lợi tiểu làm mất kali gây tăng aldosteron thứ phát, làm tăng huyết áp, ngừng uống thuốc và cho kali sẽ hạ huyết áp nhanh chóng.