Lọc máu liên tục

Đại cương

Lọc máu liên tục là một trong các phương pháp điều trị thay thế thận được ứng dụng trong nhiều trường hợp. Nó có ưu điểm hơn hẳn so với lọc máu ngắt quãng bởi nó được tiến hành liên tục 24 h trong ngày, các chất cần đào thải cũng như lượng nước thừa của cơ thể được đào thải từ từ và liên tục trong cả ngày, chính vì vậy nó ít ảnh hưỏng đến huyết động do vậy nó rất cần thiết đối với các bệnh nhân ở khoa hồi sức là những bệnh nhân có huyết động không ổn định. Hơn nữa phương pháp này có khả năng kiểm soát mức giảm urê, creatinin tốt hơn so vối lọc máu ngắt quãng.

Chỉ định

Phương pháp lọc máu liên tục được chỉ định trong một số trường hợp chính sau:

Suy thận cấp.

Suy gan cấp.

Sốc nhiễm khuẩn.

Bệnh nhân suy sụp đa phủ tạng.

Rốỉ loạn thăng bằng kiềm toan, rối loạn điện giải nặng.

Tăng thân nhiệt ác tính.

Một số trường hợp ngộ độc thuốc (lithium).

Bệnh nhân thừa dịch nhiều.

Chống chỉ đinh

Không có chống chỉ định tuyệt đối, cần cân nhắc trong trường hợp bệnh nhẩn có xuất huyết não.

Chuẩn bị

Nhân lực:

Hai kíp làm việc mỗi kíp gồm một bác sĩ, một y tá được đào tạo về kỹ thuật lọc máu liên tục.

Phương tiện:

Máy lọc máu liên tục: máy có các phương thức: siêu lọc (hemoíĩltration) và siêu lọc thẩm tách (hemodiaííltration).

Màng lọc: Cuprophane, Polysulíone, Polyacrylonitrile.

Dịch lọc: là dịch vô khuẩn.

Thành phần dịch lọc:

Dịch lọc chỉ dùng trong trường hợp bệnh nhân được sử dụng phương thức siêu lọc thẩm tách.

Dịch thay thế:

Ringer lactate: thành phần: 135 mEq/1 Na+, 25 mEq/1 lactate, và 1,5 - 3 mEq/1 Ca++, có thể bổ sung thêm Magnesi nếu cần thiết .

Các vật liệu tiêu hao khác: dây lọc, ông thông hai nòng.

Chống đông: heparin.

Người bệnh và người nhà bệnh nhân phải được giải thích về tình trạng bệnh và kỹ thuật được tiến hành trên bệnh nhân, những ưu điểm cũng như tai biến, rủi ro có thể xảy ra trong quá trình thực hiện.

Hổ sơ bệnh án theo quy định, bệnh nhân phải có đầy đủ các xét nghiêm: HIV, viêm gan, công thức máu, sinh hoá, tỷ lệ Prothrombin, sợi huyết...

Tiến hành

Đường vào mạch máu:

Các bệnh nhân lọc máu liên tục cần có đường vào mạch máu bằng ống thông hai nòng và được đặt ở các tĩnh mạch lớn để đảm bảo lưu lượng máu và sự thông thoáng của dòng máu trở về. Ông thông được đặt theo phương pháp Seldinger.

Đường tĩnh mach đùi: hay dùng nhất.

Ưu điểm: dễ thực hiện, đảm bảo lưu lượng máu tốt.

Tai biến: tụ máu do chọc nhầm vào động mạch đùi, thông động tĩnh mạch đùi.

Nhược điểm: không lưu được lâu và có thể gây nhiễm khuẩn, hoặc có thể gây tắc mạch.

Đường tĩnh mach cảnh trong:

Ưu điểm: ít tai biến trong khi đặt ông thông, ít gây tắc mạch và hầu như không gây chít hẹp mạch.

Tai biến: nhiễm khuẩn.

Đường tĩnh mach dưới đòn: ít dùng.

Ưu điểm: cố định ống thông tốt, chăm sóc theo dõi chỗ đặt Ống thông dễ dàng.

Tai biến: tràn khí, tràn máu màng phổi, .loạn nhịp tim, có thể gây tắc mạch và chít hẹp tĩnh mạch dưói đòn nếu lưu ống thông lâu. Khó cầm máu nếu chọc nhầm phải động mạch.

Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể:

Bước 1: lắp màng lọc và dây vào máy lọc máu liên tục theo chỉ dẫn

Bước 2: đuổi khí, tương tự như phương pháp lọc máu ngắt quãng: thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 2000 đơn vị trong 1000ml.

Bước 3: kiểm tra hoạt động và an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể.

Bước 4: nối đường động mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, khi máu đến bầu tĩnh mạch thì dừng bơm, sau đó nốì hệ thông tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch. Chú ý đốì với các bệnh nhân có huyết động không ổn định thì có thể nối đường động mạch và tĩnh mạch vối hệ thông tuần hoàn ngoài cơ thể tại cùng một thòi điểm để tránh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch.

Bước 5: lựa chọn phương thức lọc máu liên tục, hai phương thức hay sử dụng là siêu lọc (hemoíiltration) và siêu lọc thẩm tách (hemodiaíỉltration). Tuỳ từng trường hợp cụ thể mà người thầy thuốc quyết định phương thức cho thích hợp.

Bước 6: đặt các thông số máy:

Siêu lọc (Hemofiltration): các thông sô" có thể đặt và điều chỉnh theo từng giờ.

Đặt tốc độ máu: thường bắt đầu 150ml/phút sau đó tăng * dần để đạt đến khoảng 250ml/phút.

Chống đông: rất quan trọng bởi vì nó liên quan đến hiệu quả của cuộc lọc, thời gian sử dụng của màng đặc biệt là hạn chế tối đa biến chứng do dùng quá liều chống đông.

Heparin, liều tấn công: 2000 đơn vị, duy trì 500 đơn vị/h. Theo dõi chỉ sô" PTT (Partial Thromboplastin Time) ở đường máu động mạch và đường máu tĩnh mạch mỗi 4 giờ.

Duy trì PTT ở đường máu động mạch 40 - 45 giây.

Duy trì PTT ở đưòng máu tĩnh mạch >65 giây. Nếu PTT ở đường máu động mạch >45 giây, giảm tốc độ heparin xuống 100 đơn vị/h so với ban đầu.

Nếu PTT ở đưòng máu động mạch <40 giây, tăng tốc độ heparin lên 100 đơn vị/h so với ban đầu.

Đặt cân bằng dịch ra vào: nếu muốn lấy nưốc ra khỏi bệnh nhân thì đặt bilan âm, ví dụ: muốn rút 300ml thì ta đặt: - 300ml, máy sẽ rút khỏi cơ thể 300ml trong 1 giò. Ngược lại nếu muốn thêm dịch vào cơ thể bệnh nhân thì đặt bilan dương.

Đặt tốc độ dịch thay thế: 1000 - 1500ml/h. Dịch thay thế có thể vào ở trước màng lọc (predilution) hoặc có thể sau màng lọc (postdilution).

Siêu lọc thẩm tách (Hemodiaíĩltration):

Các thông số: tốc độ máu, chống đông, cân bằng dịch vào ra giống như phương thức siêu lọc.

Đặt tốc độ dịch lọc: 1500 - 2000ml/h.

Theo dõi trong quá trình lọc:

Bệnh nhân phải có bảng theo dõi: ý thức, mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có), tình trạng hô hấp trong quá trình lọc máu.

Theo dõi các thông sô" máy: áp lực đường máu tĩnh mạch, áp lực xuyên màng, áp lực trong màng lọc.

Theo dõi xét nghiệm: điện giải đồ, khí máu, công thức máu (sô" lượng tiểu cầu), các xét nghiệm về đông máu.

Các biến chứng

Tụt huyết áp: có thể xảy ra nhưng ít hơn so vối lọc máu ngắt quãng, xử trí có thể truyền dịch muối sinh lý, dịch cao phân tử, hoặc dùng thuốc vận mạch.

Chảy mốu: thường do heparin đặc biệt ỏ các bệnh nhân có rối loạn đông máu (bệnh nhân sô"c nhiễm khuẩn có suy đa tạng), giảm tiểu cầu do heparin.

Nhiễm trùng: lọc máu kéo dài nhiều ngày có thể gây nhiễm trùng huyết do đường vào ở ống thông, dịch lọc, dịch thay thế, hoặc kỹ thuật làm không vô trùng.

Xử trí: dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, kháng sinh đồ.