Cathter tĩnh mạch trung tâm

07/11/2012 11:08

Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp (cân nhắc một catheter động mạch phổi).

Các bác sĩ mới thực hành cần quen thuộc với việc đọc và các hạn chế của các thông số thu được từ catheter trung tâm (cả động mạch và tĩnh mạch) ở các bệnh nhân nặng.

Chỉ định

Cần có một đường truyền t/m chuẩn ở các bệnh nhân ICU:

Truyền dịch(Trong đó có truyền dịch lựa chọn).

Các dung dịch TPN,ưu trương (amiodarone,nimonipine,...).

Các dung dịch vận mạch.

Theo dõi áp lực nhĩ trái (CVP).

Cần đường truyền tĩnh mạch để

Đặt catheter động mạch phổi(PAC).

Lọc máu liên tục(CVVHDF), lọc huyết tương.

Đặt tạo nhịp tim qua da.

Hồi sức.

Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp (cân nhắc một catheter động mạch phổi).

Qui trình tiến hành: (áp dụng với tất cả các loại CVC)

Loại

Loại CVC chuẩn trong ICU và cho bệnh nhân bệnh máu là catheter 3 nòng dài 20cm có chứa kháng sinh (rifampicin/minocycline) của Cook.

Các catheter 1 hoặc 3 nòng không chứa thuốc được dùng trong các khoa không chuyên sâu (như TPN).

Catheter Vascathâ được dùng cho lọc máu và lọc huyết tương.

Phần ngoài của catheter đ/m phổi (một phần trong bộ kít của PAC).

Vị trí

Đường dưới đòn là vị trí ưa dùng cho các bệnh nhân ổn định thông thường , sau đó là đường tĩnh mạch cảnh trong.

Đường bẹn được ưu tiên khi

Đường truyền tĩnh mạch bị hạn chế (bỏng, trước đó đã đặt nhiều đường tĩnh mạch trung tâm).

Đường ngực được coi là nhiều nguy cơ

Suy hô hấp nặng do bất kỳ nguyên nhân nào(PaO2/FiO2<150).

Trường phổi nở rộng(hen nặng, bệnh phổi bong bóng).

Bệnh lý đông máu(xem dưới đây).

Người làm chưa đủ kinh nghiệm cần phải đặt gấp, khi không có sẵn người giám sát).

Bệnh nhân có bệnh lý đông máu

INR > 2.0 hoặcAPTT > 50s ®  điều chỉnh bằng plasma tươi đông lạnh.

Tiểu cầu < 50,000  ® truyền 5 đơn vị tiểu cầu.            

Không thể nâng tiểu cầu lên sau khi truyền ® tránh đường dưới đòn.

Bệnh lý đông máu không thể kiểm soát được ® dùng đường bẹn.

Đường lối về kỹ thuật

Gây tê tại chỗ với bệnh nhân tỉnh.

Kỹ thuật vô trùng nghiêm nghặt khi đặt

Sát trùng da: Rửa tay bằng chlorhexidine trong hơn 1 phút.

Các hàng rào vô trùng: áo mổ, găng, mũ, khẩu trang, và các tấm chắn.

Sát trùng da.

Cố định các dây, ống, đường truyền.

Băng.

Tráng rửa tất cả các ống bằng dung dịch muối pha heprin.

Chụp phổi sau thủ thuật.

Duy trì

Thay đổi hệ thống truyền tĩnh mạch thường qui 5 ngày/lần.

Hàng ngày kiểm tra vị trí đặt và thăm khám lâm sàng để phát hiện nhiễm trùng bất kể thời gian đặt.

Catheter được để tại chỗ miễn là lâm sàng còn chỉ định và được thay khi:

Có bằng chứng của nhiễm trùng toàn thân

Mới sốt, không giải thích được.

Tăng bạch cầu không giải thích được.

Suy tạng.

Cấy máu dương tính(chọc tĩnh mạch) cho kết quả vi sinh vật có khả năng cao.(tụ cầu da, candida), và hoặc

Có bằng chứng nhiễm trùng tại chỗ: viêm hoặc mủ ở vị trí đặt.

Không nên thay đổi catheter bằng dây dẫn. Có thể chỉ định kỹ thuật này trong các tình huống sau, sau khi thảo luận với chuyên gia tư vấn

Có vấn đề cơ giới với catheter mới (thủng hoặc xoắn).

Khó hoặc hạn chế đi đường trung tâm (vdụ bỏng).

Duy trì sự thông suốt của catheter

Các catheter t/m trung tâm ( được in trước trên tờ theo dõi bệnh nhân):tráng lòng catheter chưa dùng bằng 1ml dd muối pha heparin 8h/lần.

Thông lòng catheter: 8h/lần,(miếng dán có in chữ).

Hút 2ml máu và bỏ đi.

Tráng lòng catheter bằng 2ml dd ml muối sinh lý.

Tráng 2ml dd pha (5000đv heparin/2ml).

Biến chứng

Ở vị trí chọc

Chọc vào động mạch.

Tụ máu có đè ép.

Huyết khối động mạch/nghẽn mạch.

Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn dưỡng trấp màng phổi.

Tổn thương thần kinh (đám rối thần kinh hoành, cánh tay, thần kinh đùi)

Cơ học do đầu catheter, dây dẫn.

Loạn nhịp tim.

Thủng thành tĩnh mạch chủ, tâm nhĩ trái; ép tim.

Do sự có mặt của catheter.

Nhiễm trùng ở catheter: tỷ lệ tăng trong những điều kiện sau:

Cỡ của catheter-Với các catheter dầy(catheter đ/m phổi, vascaths).

Cỡ của catheter-Bẹn> cảnh trong > dưới đòn.

Số lượng nòng có trong catheter.

Bản chất của dịch được truyền qua catheter- nuôi dưỡng hoặc các dung dịch đường.

Huyết khối.

Ngẽn mạch do catheter/khí.

Thắt nút catheter (đặc biệt với catheter động mạch phổi).

Nhồi máu phổi(catheter động mạch phổi).

HITS thứ phát do heparin.