Loét cẳng chân thứ phát sau thiểu năng tĩnh mạch (chẩn đoán và điều trị)

Những điểm thiết yếu cho chẩn đoán

Có tiền sử giãn tĩnh mạch, viêm tĩnh mạch huyết khối, hay hội chứng sau viêm tĩnh mạch.

Vết loét không đều, khu trú ở vùng giữa ngoài của phía dưới cẳng chân và phía trên mắt cá.

Chân phù nề, vùng thương tổn giãn tĩnh mạch, nhiễm sắc tố, đỏ và có vảy (viêm da ứ trệ). Có các sẹo do thương tổn cũ để lại sẽ hỗ trợ cho chẩn đoán.

Nhận định chung

Bệnh nhân có tiền sử thiểu năng tĩnh mạch, hoặc giãn mạch rõ rệt, hoặc có tiền sử viêm tĩnh mạch huyết khối hay nhóm cơ bắp chân bị bất động dễ có nguy cơ bị bệnh. Viêm da ứ trệ với các tổn thương đỏ và ngứa thường có trước khi có loét. Tăng áp lực tĩnh mạch, phù nề, và thoát mạch các protein có trọng lượng phân tử cao như fibrinogen làm giảm oxy và chất dinh dưỡng tới nuôi dưỡng tổ chức. Các bạch cầu làm thương tổn các tế bào nội mạc mạch và dẫn tới làm chấn thương tổ chức.

Dấu hiệu và triệu chứng

Bệnh nhân thường có một tiền sử lâu dài bị thiểu năng tĩnh mạch. Viêm da thường xuất hiện sau phù nề mạn tính, và thường rất ngứa. Những thay đổi này làm thay đổi màu sắc của da và làm cho da bị suy yếu, có khi làm cho da ở chân bị xơ teo. Đáy vết loét sạch, thường có tiết fibrin màu vàng và dễ dàng bị loại bỏ bằng cách đắp gặc nhưng thương tổn thường đòi hỏi phải được điều trị bằng phẫu thuật. Nếu các thương tổn không có liên quan tới ứ trệ, hoặc thương tổn khu trú ở ngón chân, ở chân hoặc phía trên đầu gối thì nên nghĩ tới chẩn đoán khác.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm tỉ mỉ hệ thống mạch máu của bệnh nhân là rất cần thiết như chụp Doppler để thăm dò thiểu năng tĩnh mạch. Ngày nay, người ta đang giới thiệu loại lưu biến đồ ánh sáng để do thời gian dự trữ của tĩnh mạch.

Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với viêm mao mạch, viêm da mủ hoại tử, viêm loét động mạch, nhiễm khuẩn, chấn thương, côn trùng đốt và thiếu máu hồng cầu, hình liềm. Khi nghi ngờ chẩn đoán nên cắt sinh thiết ở bờ thương tổn chứ không làm ở đáy thương tổn, có thể có ích.

Phòng bệnh

Băng ép chân để giẫm phù nề là phương pháp quan trọng nhất để phòng bệnh. Băng ép có kết quả với áp lực 30 mm Hg ở phía dưới đầu gối và 40 mm Hg ở cổ chân. Không nên bằng ép cho bệnh nhân thiểu hàng động mach có chi số áp lực cánh tay - cổ tay dưới 0,7. Phương pháp băng ép liên tiềp bằng lớp hơi có hiệu qủa lớn.

Điều trị

Loét cẳng chân có thể mạn tính và thương tổn có thể làm cho cơ thể suy nhược trong khi rất nhiều thương tổn đáp ứng rất tốt với liệu pháp điều trị chuẩn, giá trị của phương pháp điều trị mới đã cho chúng ta một hy vọng về chăm sóc bệnh nhân có hiệu qủa trong tương lai.

Liệu pháp lại chỗ

Thực hiện liệu pháp bằng ép trước hết phải làm sạch vết loét. Cần phải giới thiệu cho bệnh nhân cách làm sạch vết loét bằng dung dịch muối hoặc các chất làm sạch như Saf-clens, hay Cara-klenz hằng ngày. Có thể dùng nạo hoặc kéo nhỏ để cắt bỏ các sợi fibrin vàng, có thể gây tê tại chỗ khi các vùng này đau.

Khi đáy vết loét đã sạch, vết loét được điều trị bằng metronidazol dạng gel để làm giảm sự phát triển của vi khuẩn gram (-) và giảm mùi hôi. Các vùng da viêm đỏ thì điều trị bằng mỡ steroid loại trung bình hoặc loại có tác dụng mạnh. Rồi sau đó che phủ vết loét bàng một mảnh gạc ướt (Duoderm, hay Cutinova) hoặc bột polyurethan (Allevyn) tiếp sau đó là bệnh nhân đắp bột nhão kẽm Unna. Hàng tuần thay bột đắp. Vết loét sẽ bắt đầu khỏi trong vòng một tuần, và sẽ khỏi hoàn toàn trong vòng 2 - 3 tháng. Một số vết loét đòi hỏi phải ghép da, người ta thường không ghép toàn bộ độ dày hay một phần độ dày mà chỉ ghép một nhúm (cạo một mảnh da nhỏ đặt nằm vào đáy) có thể có hiệu quả hơn. Kỹ thuật mới ghép nuôi cấy tế bào thượng bì đã mang lại kết qủa tốt cho một số trường hợp bị thất bại khi điều trị bằng phương pháp khác.

Liệu pháp toàn thân

Nếu loét có kèm với viêm mô tế bào thì cần phải cho kháng sinh, kết hợp hai loại kháng sinh là dicloxacillin 250 mg x 4 lần/ngày và Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày theo đường uống sẽ có hiệu quả.

Tiên lượng

Sự kết hợp đeo tất ép với các chất rửa tân tiến hơn cho phép loét ứ trệ tĩnh mạch khỏi trong vòng vài tuần hay vài tháng. Các phương pháp tân tiến hơn có tác dụng tốt trong các trường hợp ngoan cố. Kiểm soát phù nề là rất cần thiết để phòng loét tái phát.