Bài giảng dụng cụ tử cung (vòng tránh thai)

Từ những năm 1960, dụng cụ tử cung đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới như một phương pháp tránh thai mà cơ chế tác dụng của nó người ta đã biết từ rất lâu.

Dụng cụ tử cung còn gọi là vòng tránh thai được sử dụng rộng rãi nhất ở nước ta. dụng cụ tử cung làm bằng chất dẻo, có chứa muối barium, vì vậy cản quang với tia X. Hiện nay đe làm tăng khả năng tránh thai, người ta tiêm vào dụng cụ tử cung đồng (năm 1969), bạc, hormon (progestatií năm 1977)...

Phân loại dụng cụ tử cung

Phân loại theo hình dạng

Dụng cụ tử cung kín: vòng Ota, vòng Dana...

Dụng cụ tử cung hở: TCu, Multiload...

Phân loại theo cấu trúc

Dụng cụ tử cung không có hoạt chất: thế hệ đầu tiên của dụng cụ tử cung, có cấu tạo bằng polyethylen (Dana, Lippes...).

Dụng cụ tử cung có đồng (vòng TCu) xuất hiện vào giữa những năm 70, có nhiều dạng khác nhau. Đồng có hoạt tính sinh học, giúp cho dụng cụ tử cung vẫn giữ được hoạt tính trong khi kích thước nhỏ đi. Đặt dụng cụ tử cung này ít gây đau hơn, ít gây khó chịu hơn nhưng tỉ lệ rơi dụng cụ tử cung cao hơn so với loại dụng cụ tử cung không có hoạt chất. dụng cụ tử cung loại TCu 380A (đưa vào sử dụng năm 1988, đồng có tiết diện 380mm2) có thời gian tác dụng kéo dài 10 năm. Vòng Nova T vói sợi dây kim loại là hỗn hợp của đồng và bạc có thời gian tác dụng trong 5 năm.

Dụng cụ tử cung có chứa progestatií. Vòng Progestasert có hình chữ T, thân chữ T là nơi chứa progesteron, hormon này giải phóng từ từ phát huy tác dụng tránh thai.

Vòng này có tác dụng trong 5 năm. dụng cụ tử cung loại này làm cho lượng máu kinh ít đi, đôi khi gây ra chảy máu giữa kỳ kinh. Gần đây xuất hiện vòng Mirena chứa levonorgestrel có tác dụng trong 5 năm.

Hiện nay chúng ta sử dụng phổ biến các loại dụng cụ tử cung là: TCu 380A (thời gian sử dụng là 10 năm), Multiload 375 (5 năm) và Multiload 250 (3 năm).

Cơ chế tác dụng của dụng cụ tử cung

Cơ chế tác dụng của dụng cụ tử cung nhất là loại dụng cụ tử cung không có hoạt chất chưa hoàn toàn sáng tỏ. Dụng cụ tử cung gây phản ứng viêm tại chỗ, làm thay đổi chức năng của nội mạc tử cung, dẫn đến phản ứng của lysosom lên phôi nang, có thể có hiện tượng thực bào lên tinh trùng. Thực tế lâm sàng người ta đã quan sát thấy tỉ lệ có thai tăng lên khi dùng dụng cụ tử cung phối hợp các thuốc chống viêm. Đây là cơ chế tác dụng tránh thai đầu tiên của dụng cụ tử cung. Người ta còn kể ra vai trò của dụng cụ tử cung làm thay đôi hoạt động nhu động của vòi trứng, trứng về buồng tử cung sớm hơn bình thường không phù hợp giai đoạn của niêm mạc tử cung đón trứng làm tô. Nhưng cũng có nhiêu tác giả phản đôi cơ chê này. Đôi với dụng cụ tử cung có hoạt chất, đồng có tác dụng gây độc cho giao tử (cụ thể là gây độc cho tinh trùng), gây biến đổi mạnh niêm mạc tử cung cản trở trứng làm tổ ở buồng tử cung, làm thay đổi thành phần chất nhầy cổ tử cung, cản trở tinh trùng xâm nhập lên buồng tử cung. dụng cụ tử cung chứa progestatií có ảnh hưởng đến nhu động của vòi trứng, chất nhầy cổ tử cung, thay đổi tính chất của nội mạc tử cung. Hậu quả các yếu tố này trở nên bất lợi cho quá trình thụ tinh và làm tó của trứng.

Đặt, tháo, thay dụng cụ tử cung

Đặt, tháo dụng cụ tử cung vào lúc mới sạch kinh là thời điểm tốt nhất vì cổ tử cung hé, thao tác dễ dàng và quan trọng hơn cả là chưa có hiện tượng thụ thai. Không nên đặt dụng cụ tử cung ngay sau đẻ vì tỉ lệ tụt dụng cụ tử cung rất cao. Người ta khuyến cáo nên đặt dụng cụ tử cung ít nhất sau đẻ 8 tuần (giảm tỉ lệ tụt dụng cụ tử cung và giảm tỉ lệ thủng tử cung). Sau nạo thai, hút thai cũng nên đợi hành kinh trở lại một lần rồi mỏi đặt dụng cụ tử cung.

Thay dụng cụ tử cung: đối với dụng cụ tử cung không có hoạt tính có thể để rất lâu trong tử cung. dụng cụ tử cung loại TCu 380A có tác dụng trong vòng 10 năm. Các loại dụng cụ tử cung chứa progestatií nên thay hàng năm

Chỉ định dùng dụng cụ tử cung

Lý tưởng là dùng cho phụ nữ đã có con, bộ máy sinh dục bình thường, có nguyện vọng muốn tránh thai. Tử cung có sẹo mô lây thai vân đặt được dụng cụ tử cung.

Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối

Có thai.

Nhiễm khuẩn đường sinh dục.

Rối loạn đông máu.

Bệnh lý tim mạch.

Ung thư cơ quan sinh dục.

Chống chỉ định tương đối

Buồng tử cung bất thường (u xơ, dị dạng...).

Đang được điều trị bằng thuốc chống đông máu.

Tiền sử nhiễm khuẩn đường sinh dục trên.

Tiền sử chửa ngoài tử cung.

Chưa có con.

Biến chứng của dụng cụ tử cung

Đau tiểu khung hay gặp do tử cung có cơn co, dùng thuốc giảm đau không đặc hiệu cho kết quả tốt. Đôi khi do dụng cụ tử cung quá to, tử cung co bóp có xu hướng tống dụng cụ tử cung ra ngoài.

Thống kinh có thể gặp đối với dụng cụ tử cung bất hoạt hay có đồng vị nồng độ prostag- landin cao. Gặp trường hợp này có thể đổi loại dụng cụ tử cung nhiều khi có kết quả.

Rối loạn kinh nguyệt là nhược điểm hay gặp nhất, chiếm 10-15% số trường hợp buộc phải tháo dụng cụ tử cung trong năm đầu sau khi đặt. Điều trị bằng thuốc chống tiêu sợi huyết, thuốc bảo vệ thành mạch và thuốc kháng prostaglandin. thông thường nhất là tháo dụng cụ tử cung để thay bằng loại dụng cụ tử cung khác hay dùng biện pháp tránh thai khác.

Tụt dụng cụ tử cung từ 5-20% trong năm đầu sử dụng. Các yếu tố có ảnh hưởng đến tỉ lệ tụt dụng cụ tử cung là: tuổi, số lần đẻ, loại dụng cụ tử cung, kinh nghiệm của người đặt, thòi điểm đặt dụng cụ tử cung... Hầu hết hay gặp tụt dụng cụ tử cung trong vòng 3 tháng đầu sau khi đặt. Có đến 20% số trường hợp tụt dụng cụ tử cung mà không biết.

Thủng tử cung rất ít gặp (khoảng 1,2/1000 lần đặt). Phát hiện ngay lúc đặt thì lấy dụng cụ tử cung và điều trị bảo tồn tử cung.

Dụng cụ tử cung chui vào ổ bụng có thể là vào ổ bụng ngay lúc đặt (thủng tử cung dụng cụ tử cung vào ô bụng mà không phát hiện ra) hay chui dân dân trong thời gian sau này. Chân đoán được là vì không thây dụng cụ tử cung trong tử cung (siêu âm không thây, lây dụng cụ tử cung không được), chụp tử cung có bơm thuốc cản quang thấy dụng cụ tử cung ở ngoài tử cung. Cách xử trí là dụng cụ tử cung đặc biệt là loại dụng cụ tử cung kín hay có đồng.

Có thể mở bụng hay dùng nội soi để lấy dụng cụ tử cung trong ổ bụng.

Nhiễm khuẩn sinh dục là một biến chứng nặng có thể gây vô sinh. Tỉ lệ mắc thay đổi tuỳ theo thống kê từ 3-9%. Nguy cơ nhiễm khuẩn ở người mang dụng cụ tử cung cao hơn so với người dùng viên thuốc tránh thai hay những người không dùng biện pháp tránh thai. Bệnh sinh của nhiễm khuẩn là do vai trò của vi chấn thương, thay đôi viêm ỏ nội mạc tử cung, dây của dụng cụ tử cung đã phá vỡ hàng rào ngăn cách ở cổ tử cung, đôi khi còn là yếu tố dẫn truyền nhiễm khuẩn. Khởi đầu thường kín đáo (đau tiểu khung, sốt nhẹ, rong huyết, chất nhầy cổ tử cung đục, bẩn...), điều trị bằng kháng sinh phối hợp cho kết quả tốt, chưa cần phải tháo dụng cụ tử cung. Nếu điều trị không tốt có thể dẫn đến viêm vòi trứng, áp xe buồng trứng, viêm phúc mạc tiếu khung.

Có thai cùng vói dụng cụ tử cung gặp với tỉ lệ từ 0,5-5 phụ nữ cho 100 người sử dụng trong một năm. Tỉ lệ sảy thai với nguy cơ bị nhiễm khuan là rất cao. Không bắt buộc phải tháo dụng cụ tử cung trong trường hợp muốn giữ thai. Cuộc chuyển dạ không có gì đặc biệt.

Dụng cụ tử cung và chửa ngoài tử cung: người mang dụng cụ tử cung có nguy cơ bị chửa ngoài tử cung cao gấp 4-5 lần so với người mang dụng cụ tử cung. Điều đó cho thấy dụng cụ tử cung có tác dụng không cho thai làm tổ trong buồng tử cung nhưng không ngăn được thai làm tổ ở ngoài buồng tử cung. Tuy nhiên không có một nghiên cứu nào thật chắc chắn khẳng định dụng cụ tử cung gây ra chửa ngoài tử cung.

Có thai lại sau tháo dụng cụ tử cung

Một khi muốn có thai thì tháo dụng cụ tử cung. Nói chung thủ thuật tháo dụng cụ tử cung rất đơn giản. Tỉ lệ có thai lại sau tháo dụng cụ tử cung:

30% sau 1 tháng.

50% sau 3 tháng.

70% sau 1 năm.

90% sau 2 năm.

10% bị vô sinh thứ phát có thể do nhiễm khuẩn vòi trứng.

Hiệu quả tránh thai

Đối với loại dụng cụ tử cung không có hoạt chất, hiệu quả tránh thai đạt 95-96% phụ nữ/ năm (chỉ số Pearl). Hiệu quả tránh thai còn cao hơn nữa khi sử dụng dụng cụ tử cung có hoạt chất (kim loại hay nội tiết) đạt tới 99% phụ nữ/năm. ơ nước ta hiện nay, dụng cụ tử cung là phương pháp tránh thai được sử dụng phô biên nhât, hiệu quả tránh thai cao, ý nghĩa lớn về kinh tế.