Bài giảng viêm phần phụ

2013-04-14 11:39 AM

Viêm nhiễm đường sinh dục là một trong những bệnh phổ biến ở phụ nữ, nó có liên quan mật thiết với quan hệ tình dục, nhất là trong những trường hợp có nhiều bạn tình, ý thức vệ sinh  tình dục kém.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Viêm nhiễm đường sinh dục là một trong những bệnh phổ biến ở phụ nữ, nó có liên quan mật thiết với quan hệ tình dục, nhất là trong những trường hợp có nhiều bạn tình, ý thức vệ sinh  tình dục kém, đó là điều kiện thuận lợi cho bệnh phát triển. Như vậy có nghĩa  bệnh thường xuất phát từ đường sinh dục thấp. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng rõ ràng vì có khi kết quả vi trùng học không hoàn toàn giống nhau giữa bệnh phẩm dịch âm đạo và ở vòi tử cung. Ngoài ra, nó còn là hậu quả của các biến chứng trong sinh đẻ như nạo sót nhau, bóc rau sau đẻ, đặt dụng cụ tử cung không bảo đảm vô khuẩn và nhất là trong các trường hợp phá thai không an toàn.

Phần phụ ở người phụ nữ bao gồm: buồng trứng,vòi tử cung (vòi trứng), dây chằng rộng. Viêm phần phụ phần lớn thường bắt đầu từ viêm vòi tử cung, sau đó lan ra xung quanh.

Các vị trí viêm nhiễm sinh dục.

Hình: Các vị trí viêm nhiễm sinh dục.

1. Viêm cổ tử cung; 2. Viêm nội mạc tử cung; 3. viêm vòi tử cung ;

4. ứ mủ vòi tử cung ; 5. áp-xe vòi tử cung ; 6.a áp-xe Douglas; 6.b Viêm phúc mạc tiểu khung

Vi khuẩn gây bệnh

Lậu cầu (Neisseria Gonorrhea), chiếm  20 - 40% viêm nhiễm hố chậu, xét nghiệm trực tiếp sẽ phát hiện song cầu khuẩn hình hạt cà phê, gram âm.

Chlamydia trachomatis, tỷ lệ  40 - 50% của viêm nhiễm hố chậu, khó phát hiện khi xét nghiệm trực tiếp. Miễn dịch huỳnh quang là biện pháp tốt để phát hiện      

Mycoplasmas hominis.

Các loại vi khuẩn khác có thể gặp trong một số điều kiện như:nhóm ái khí( Colibacille, lactobacille, protéus, staphylocoque),nhóm kỵ khí:(Bacteroides, fragilis, clostridium.)

Trong thực tế thì phần lớn các trường hợp viêm sinh dục đều do nhiều loại vi khuẩn gây ra (bao gồm cả nhóm vi khuẩn ái khí và yếm khí)nên việc điều trị thường gặp nhiều khó khăn.

Triệu chứng

Tuỳ theo vi khuẩn gây bệnh, bệnh cảnh lâm sàng thường biểu hiện dưới dạng cấp tính, bấn cấp tính và mãn tính. Dạng mãn tính thường phát hiện tình cờ khi bệnh nhân đi khám vô sinh.

Hình thái cấp tính

Viêm phần phụ cấp thường xảy ra sau đẻ, sau sẩy thai hoặc sau các can thiệp thủ thuật ở vùng tiểu khung như nạo hút, đặt vòng, tháo vòng… và sau viêm âm đạo cấp do vi khuẩn  lậu.

Triệu chứng lâm sàng nổi bật là đau vùng bụng dưới đột ngột ở phụ nữ, đau tăng khi đi lại, thường đau cả hai bên (chiếm 90%). .

Rối loạn kinh nguyệt, xảy ra trong 50% các trường hợp, các dấu hiệu nặng nề kích thích vùng bụng dưới như mót rặn, đi lỏng, tiểu khó, tiểu không hết nước tiểu (chiếm 15 - 25 % các trường hợp).

Sốt có thể là dấu hiệu kèm theo các triệu chứng này, nhiệt độ có khi trên 390C.

Có thể nôn hoặc buồn nôn.

Khám bụng thấy đề kháng vùng bụng dưới, nhưng không co cứng thành bụng, có dấu giảm áp- Blumberg(+).

Đặt mỏ vịt: có nhiều khí hư, có khi là mủ, chiếm từ 39 - 65% các trường hợp, ta nên lấy dịch âm đạo để làm xét nghiệm

Thăm khám phối hợp bằng hai tay trong âm đạo và trên bụng , ta thấy tử cung mềm, khi lay động tử cung sẽ gây đau, hai phần phụ nề, đau. Đôi khi phát hiện thấy khối cạnh tử cung, thường ở mặt sau của tử cung, dính không di động.

Cận lâm sàng:

Công thức máu có bạch cầu tăng, đặc biệt bạch cầu trung tính tăng cao.

CRP tăng.

Cấy máu có thể phát hiện vi khuẩn gây bệnh. Xét nghiệm dịch cổ tử cung để phát hiện vi khuẩn lậu và Chlamydia. Trên thực tế, xét nghiệm  không phải lúc nào cũng cho kết quả dương tính vì viêm phần phụ có thể xảy ra do tạp khuẩn. Siêu âm để phát hiện các khối viêm nhiễm và áp-xe phần phụ.

Hình thái bán cấp

Chiếm 30% các trường hợp. Triệu chứng lâm sàng thường nhẹ hơn với:

Đau âm ỉ vùng hạ vị hoặc thắt lưng, có khi đau nhói.

Rong kinh thường hay gặp.

Khí hư không rõ ràng và không đặc hiệu.

Sốt nhẹ, 37,50 - 38 độ C.

Khám bụng: thường thấy bụng mềm, nắn thấy có đề kháng cục bộ vùng bụng dưới.

Khám âm đạo: có thể thấy đau một hoặc hai bên của phần phụ, có khối nề khó phân biệt  ranh giới với tử cung. Có dấu hiệu đau  khi lay động cổ tử cung

Khám trực tràng: bệnh nhân  rất đau khi khám  

Cận lâm sàng:

Bạch cầu tăng với bạch cầu trung tính tăng vừa phải.

CRP tăng.

Siêu âm xác định được khối phần phụ với  âm vang(écho) hỗn hợp.

Nội soi ổ bụng, có thể gặp các thương tổn phối hợp viêm phần phụ, viêm quanh gan dạng màng dính giữa gan và cơ hoành, hoặc mặt trên gan với thành trước ổ bụng như các sợi dây đàn violon ( hội chứng Fitz-Hugh-Curtis: viêm quanh gan thứ phát sau viêm sinh dục không đặc hiệu.Có các dấu hiệu  sốt, đau  hạ sườn phải lan lên vai, có các dấu hiệu ở tiểu khung làm nghĩ đến viêm phần phụ .Tuy nhiên không có vàng da, các xét nghiệm chức năng gan và siêu âm đường mật đều bình thường).

Hình thái mãn tính

Nguyên nhân: do viêm phần phụ cấp tính không được điều trị đầy đủ, kịp thời.

Triệu chứng:

Cơ năng:

Đau: đau vùng hạ vị hay hai bên hố chậu, thường có một bên trội hơn Đau thay đổi về cường độ ,thời gian,từng cơnhay liên tục; khi đi lại nhiều làm việc nặng đau tăng ,khi nghỉ  ngơi đau ít hơn.

Khí hư: không nhiều,không đặc hiệu.

Ra máu: có thể ra máu bất thường trước và sau hành kinh hoặc rong kinh.

Thực thể:

Khám âm đạo phối hợp nắn bụng có thể phát hiện.

Tử cung di động hạn chế,đau khi lay động.

Có thể có khối cạnh tử cung ,ấn đau, ranh giới không rõ do vòi tử cung dính với buồng trứng thành một khối .

Chẩn đoán phân biệt

Đau do bệnh đường tiêu hoá và tiết niệu

Viêm ruột thừa cấp: viêm phần phụ thấy đau cả 2 bên, điểm của phần phụ phải thấp hơn điểm đau của ruột thừa viêm.

Viêm mủ bể thận.

Viêm đại tràng.

Đau do bệnh lý phụ khoa

Chửa ngoài tử cung.

Chậm kinh, đau bụng một bên hố chậu, rong huyết.

HCG  ( + ).

Siêu âm: không thấy túi ối trong buồng TC.

Viêm, ứ nước vòi tử cung do lao.

Tiến triển

Thuận lợi

Khi sử dụng kháng sinh sớm, phù hợp bệnh sẽ diễn tiến tốt với biểu hiện hết sốt, đỡ đau bụng, các xét nghiệm cận lâm sàng sẽ trở lại bình thường trong một vài ngày. Nội soi có thể chỉ định nếu vẫn tồn tại một khối ở vùng chậu sau khi đã dùng kháng sinh phù hợp. 

Các diễn biến khác

Viêm phúc mạc đáy chậu:

Đây là một hậu quả khi viêm phần phụ không được điều trị đúng cách, cũng có khi trở thành một cấp cứu bụng đối với các nhiễm trùng nặng. Viêm phúc mạc khu trú ở đáy chậu vì các tạng lân cận, đặc biệt là mạc nối lớn, đại tràng sigma cùng với các quai ruột non nằm cạnh cơ quan sinh dục che phủ làm hạn chế sự lan rộng của nhiễm trùng. Khi khám xét vùng bụng ta thấy có phản ứng khu trú ở hạ vị, một đôi khi có dấu hiệu co cứng thành bụng, phần bụng trên rốn thì mềm. Khám âm đạo- trực tràng rất đau, hạ vị có khối dính, khó xác định. tử cung và ranh giới giữa tử cung với khối viêm dính

Áp-xe phần phụ:

Các ổ áp-xe hình thành từ một viêm vòi tử cung mà không phát hiện được hoặc điều trị không tốt. Trên siêu âm cho ta hình ảnh một khối cạnh tử cung, hình bầu dục, bờ dày, âm vang (echo) hỗn hợp. Soi ổ bụng cho phép chọc dò tháo mủ, rửa ổ áp-xe với dung dịch nước muối sinh lý, phải kết hợp các kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng.

Áp-xe buồng trứng:

Hiếm gặp, bệnh cảnh lâm sàng giống như ứ mủ vòi tử cung. Khi mổ phát hiện được phải cắt buồng trứng.

Viêm tấy lan toả đáy chậu:

Nhiễm trùng có thể tạo nên một ổ áp-xe dưới phúc mạc, có thể lan lên cao hơn trong dây chằng rộng hoặc xuống phía dưới hướng ra phía tầng sinh môn. Việc điều trị thường là phẫu thuật để dẫn lưu ổ mủ.

Viêm phúc mạc toàn thể:

Nhiễm trùng lan ra khỏi hố chậu gây viêm phúc mạc toàn thể.

Có các triệu chứng của nhiễm trùng nặng: sốt cao, nhiễm độc…

Có các dấu hiệu bụng ngoại khoa :phản ứng phúc mạc, đề kháng  thành  bụng…

Tiến triển lâu dài:

Có thể có các đợt tái phát nặng hoặc nhẹ khi có nhiễm khuẩn ở cơ quan sinh dục hay ngoài cơ quan sinh dục.

Di chứng

Di chứng thường gặp của viêm nhiễm hố chậu đó là:

Vô sinh do:  tắc vòi tử cung hai bên, dính tua loa vòi…

Thai ngoài tử cung.

Đau vùng chậu kinh niên.

Điều trị 

Viêm nhiễm hố chậu do nhiều loại vi khuẩn nên  thường khó điều trị. Có nhiều phác đồ điều trị tuỳ thuộc vào hình thái lâm sàng.

Viêm cấp do Chlamydia và lậu

Điều trị tuyến cơ sở:

Ofloxacin 400mg đường uống trong 14 ngày hoặc

Levofloxacin 500mg/ngày trong 14 ngày.

Có thể phối hợp với Metronidazole 500mg uống trong 14 ngày.

Có thể phối hợp với Doxycyclin 100mg x 2 viên uống/ngày x 14 ngày.

Chú ý:

Điều trị ngoại trú nếu  trong 24 – 48 giờ không cải thiện, phải nhập viện điều trị.

Để tránh tái phát cần phải điều trị cả bạn tình.

Điều trị nội trú:

Cephalosporin III 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ và Doxycycline 100mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ cho đến khi cải thiện.

Sau đó, Doxycycline 100mg x 2 viên uống/ngày trong 14 ngày.

Áp - xe phần phụ, viêm phúc mạc đáy chậu

Sau khi dùng kháng sinh toàn thân, phối hợp (Ceftriazone + Aminozide + Metroni- dazone)

Có thể điều trị bằng nội soi với giải phóng các sợi dính, chọc dò túi mủ, rửa ổ abces, cần thiết có thể dẫn lưu.

Có một vài tác giả khuyên nên dùng kháng sinh mạnh sau đó nội soi gỡ dính, tháo mũ và dẫn lưu ổ bụng. Có những tác động về mặt giải phẫu khi tiến hành nội soi do viêm và dính, do đó cần đặc biệt chú ý khi tiến hành các thủ thuật ngoại khoa.

Viêm phúc mạc bán cấp

Viêm phúc mạc dính, cần phải ưu tiên điều trị Chlamydia trachomatis bằng cách phối hợp nhóm cycline (Doxycline, Vibramycine) với Gentamycine hoặc Metronidazole. Thời gian điều trị là khoảng 21 ngày. Trong tất cả các trường hợp nên phối hợp điều trị cho bạn tình

Viêm phúc mạc toàn thể

Ngoại khoa:do nhiễm trùng lan ra khỏi hố chậu nên phải can thiệp ngoại khoa để giải quyết nguyên nhân, làm sạch và dẫn lưu ổ bụng. Lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn .

Nội khoa: bồi phụ nước,điện giải, kháng sinh trước và sau phẫu thuật.

Phòng bệnh

Định kỳ tổ chức khám phụ khoa ở tuyến cơ sở để phát hiện và điều trị sớm, đặc biệt nhóm nguy cơ hoặc những người phải làm việc trong môi trường nước bẩn.

Phát hiện sớm, điều trị tích cực viêm nhiễm đường sinh dục dưới ngay khi mới nhiễm

Phát hiện và điều trị viêm niệu đạo ở nam và nữ có hiệu quả.

Sử dụng bao cao su ở những người có nguy cơ cao với  bệnh lây qua đường tình dục.

Tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn khi làm các thủ thuật sản phụ khoa.

Tuyên truyền, hướng dẫn cách vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh cá nhân,vệ sinh giao hợp.

Vận động sinh đẻ có kế hoạch, tránh có thai ngoài ý muốn.

Tuyên truyền lối sống lành mạnh.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng tăng huyết áp trong thời kỳ có thai và tiền sản giật

Chẩn đoán tiền sản giật nhẹ và tiền sản giật nặng: Dựa vào các triệu chứng đã trình bày trên đây. Cần chẩn đoán phân biệt với: Cao huyết áp mạn tính và thai nghén.

Bài giảng triệt sản nam nữ

Phương pháp tránh thai bằng phẫu thuật có thể áp dụng cho nữ giới hoặc cho nam giới. Cho đến nay nói chung triệt sản vẫn được coi là phương pháp tránh thai vinh viễn, không hồi phục.

Bài giảng u nguyên bào nuôi

Ung thư nguyên bào nuôi tần suất 1/40.000 phụ nữ có thai, gần 50% sau chửa trứng, 25% sau sẩy thai, 22% sau đẻ thường và sau đẻ thường 2-3%. Bệnh nguyên bào nuôi có tỉ lệ 1/1.200 thai nghén ở Mỹ và 1/120 thai nghén ở vùng Đông Nam Á.

Bài giảng u xơ tử cung

Ở ngay khối u, niêm mạc tử cung và ống dẫn trứng nhất là đối với polyp thò ra ngoài cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoặc hoại tử: đau bụng, sốt, bạch cầu tăng, toàn thân suy sụp.

Bài giảng các phương pháp đình chỉ thai nghén

Đình chỉ thai là một thủ thuật an toàn nếu được thực hiện trong điều kiện đảm bảo và do cán bộ y tế đủ trình độ đảm trách. Vì vậy, việc áp dụng các biện pháp đình chỉ thai nghén nên thực hiện ở các tuyến y tế có đủ điều kiện, nhằm giảm các tai biến có thể xảy ra.

Bài giảng u nang buồng trứng

Đau vùng chậu, gây vô kinh hoặc muộn kinh dễ nhầm với chửa ngoài tử cung, có thể xoắn nang, vỡ nang gây chảy máu phải soi ổ bụng hoặc mở bụng để cầm máu.

Bài giảng dụng cụ tử cung (vòng tránh thai)

Dụng cụ tử cung còn gọi là vòng tránh thai được sử dụng rộng rãi nhất ở nước ta. dụng cụ tử cung làm bằng chất dẻo, có chứa muối barium, vì vậy cản quang với tia X.

Bài giảng ung thư âm hộ

Âm hộ và vùng bẹn bản chất tự nhiên ẩm ướt đó là điều kiện thuận lợi để hấp thu những chất ngoại lai qua da vùng âm hộ, mức độ hấp thu phụ thuộc vào tình trạng ẩm ướt.

Bài giảng forcefs sản khoa

Forcefs bao gồm hai cành tách biệt nhau gọi là cành trái và cành phải và gọi là cành trái hay cành phải tuỳ thuộc nó sẽ được đặt vào bên trái hay bên phải của người mẹ.

Bài giảng các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ

Yếu tố tiên lượng là các dấu hiệu được phát hiện khi hỏi sản phụ, khi thăm khám và trong quá trình theo dõi chuyển dạ giúp người thầy thuốc đánh giá dự đoán một cuộc chuyển dạ và quá trình đẻ.

Bài giảng thiếu máu và thai nghén

Thiếu máu trong thai nghén chiếm từ 10 - 15% thiếu máu nặng chiếm 1/5 trường hợp tổng số thiếu máu trong thai kỳ. Bệnh lý thiếu máu sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong mẹ và thai nhi (có thể suy thai, đẻ non...).

Bài giảng thai già tháng

Khoảng 3- 12% thai nghén vượt quá tuần 42, nhưng thực tế thì tỷ lệ thai già tháng không vượt quá 4% (do không nhớ ngày kinh cuối cùng chính xác, hoặc thời gian phóng noãn chậm).

Bài giảng sẩy thai

Gọi là sẩy thai khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung, chấm dứt thai kỳ trước tuổi thai có thể sống được một cách độc lập bên ngoài tử cung (ngay cả khi có sự can thiệp của y tế).

Bài giảng nôn do thai nghén

Nguyên nhân gây nôn chưa rõ, nhưng người ta tin rằng nó có liên quan đến nồng độ hormon tăng cao trong 3 tháng đầu của thai nghén mà chủ yếu là nồng độ estrogen, progesteron và HCG.

Bài giảng uốn ván rốn

Uốn ván rốn là một bệnh nhiễm khuẩn nhiễm độc do trực khuẩn Clostridium tetani, gram (+) gây ra, là loại bệnh hay gặp ở các nước đang phát triển, có tỉ lệ tử vong cao (34-50%) tuỳ từng thông báo của từng nước.

Bài giảng sinh lý phụ khoa

Sinh lý phụ khoa nghiên cứu tất cả những vấn đổ có liên quan đến những thay đổi về tính chất sinh dục và hoạt động sinh dục của người phụ nữ, chủ yếu là những hoạt động của bộ phận sinh dục nữ.

Bài giảng viêm ruột thừa khi mang thai

Chẩn đoán viêm ruột thừa trong lúc mang thai thường khó khăn hơn bình thường vì điểm đau không điển hình; đặc biệt nếu viêm ruột thừa xảy ra trong chuyển dạ.

Bài giảng các chỉ định mổ lấy thai

Nhóm nguyên nhân do thai: thai to (32,7%), suy thai (27,2%), ngôi mông (24,7%), ngôi khác (6,7%), song thai (4,7%), mở hết không lọt (4,0%). Trong ngôi mông, 75% số trường phải mổ lấy thai, 25% đẻ đường dưới.

Bài giảng sổ rau thường và hậu sản thường

Sổ rau là giai đoạn thứ 3 của cuộc chuyển dạ, tiếp theo sau giai đoạn mở cổ tử cung và giai đoạn sổ thai. Nếu 2 giai đoạn trước diễn ra bình thường thì tiên lượng của sản phụ lúc này phụ thuộc vào diễn biến của giai đoạn này.

Bài giảng thăm dò trong phụ khoa

Trong dịch âm đạo có các tế bào biếu mô của âm đạo đã bong, có trực khuẩn Doderlein giúp cho sự chuyển glycogen thành acid lactic có tác dụng bảo vệ âm đạo.

Bài giảng ung thư vú

Ung thư vú là u tân sinh ác tính thường gặp ở phụ nữ tại các nước công nghiệp, tần suất 60 đến 70/100.000 dân/năm. Ở các nước đang phát triển, ung thư vú chiếm 30% ung thư phụ khoa, đứng hàng thứ hai sau ung thư cổ tử cung.

Sử dụng Estrogen trong phụ khoa

Sử dụng hormon trong phụ khoa cũng như sử dụng hormon trong các chuyên ngành khác, nhằm thay thế các honnon đang bị thiếu, kích thích các tuyến nội tiết khi cần chúng hoạt động tốt hơn.

Bài giảng nhiễm trùng tiết niệu và thai nghén

Nhiễm trùng đường tiết niệu là bệnh lý hay gặp ở người phụ nữ, đặc biệt xảy ra tần suất cao đối với các trường hợp mang thai. Đôi lúc nhiễm trùng đường tiết niệu xảy ra âm thầm, lặng lẽ không có triệu chứng rõ ràng.

Bài giảng ngôi thóp trước trong sản khoa

Ngôi thóp trước là ngôi đầu hơi ngửa, ngôi trung gian giữa ngôi chỏm và ngôi trán. Người ta cũng coi ngôi thóp trước là một loại ngôi trán sờ thấy thóp trước, ngôi trán hơi cúi. Tiên lượng và cách xử trí gần giống ngôi trán.

Bài giảng lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung là trường hợp khi có mặt tổ chức tuyến, đệm hay tổ chức giống nội mạc tử cung ở ngoài buồng tử cung. Hình ảnh lạc nội mạc tử cung rất đa dạng. Có thể ở trong phúc mạc hay ngoài phúc mạc.