Bài giảng sa sinh dục

Đại cương

Sa sinh dục là hiện tượng tử cung sa xuống thấp trong âm đạo hoặc sa hẳn ra ngoài âm hộ, thường kèm theo sa thành trước âm đạo và bàng quang hoặc thành sau âm đạo và trực tràng.

Sa sinh dục là một bệnh khá phổ biến ở phụ nữ Việt Nam, nhất là phụ nữ làm việc nặng, sinh đẻ nhiều, đẻ không an toàn trong lứa tuổi 40-50 tuổi trở lên. Người chưa đẻ lần nào cũng có thể sa sinh dục nhưng ít gặp hơn và chỉ sa cổ tử cung đơn thuần.

Đây là bệnh không nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, lao động.

Cơ chế bệnh sinh

Do sự thay đổi tư thế tử cung

Bình thường tư thế tử cung trong hố chậu là gập trước, đổ trước - thân tử cung gập với cổ tử cung một góc 120o. Cổ tử cung gập với trục âm đạo một góc 90o.

Các trường hợp tử cung đổ sau, hay tử cung trung gian là yếu tố làm dễ sa sinh dục.

Do tổ chức cơ

Cơ hoành chậu và cơ nâng hậu môn là các tổ chức quan trọng nhất để giữ cho tử cung khỏi sa. Các trường hợp rách cơ vòng hậu môn, màng cơ giãn mỏng, nhân trung tâm của tầng sinh môn bị phá huỷ, dẫn đến sa thành âm đạo, sa tử cung.

Do tổ chức liên kết và dây chằng

Đó là các dây chằng tử cung - cùng, dây chằng tròn, dây chằng rộng. Các trường hợp giãn dây chằng đều gây sa sinh dục.

Tổ chức liên kết dưới phúc mạc và trên cơ nâng hậu môn kết hợp thành những vách ràng buộc các tạng, với thành chậu, đáy chậu. Khi các tổ chức này bị tổn thương hoặc lỏng lẻo cũng góp phần vào sa sinh dục.

Nguyên nhân sa sinh dục 

Chửa đẻ

Đẻ nhiều, đẻ dày, đẻ không an toàn, không đúng kỹ thuật, rách tầng sinh môn không khâu.

Lao động quá nặng

Lao động quá nặng hay quá sớm sau đẻ làm áp lực ổ bụng tăng lên khi các tổ chức còn yếu, chưa trở lại bình thường.

Rối loạn dinh dưỡng

Thường gặp những người bị bệnh mãn tính, suy dinh dưỡng, lớn tuổi.

Cơ địa

Ngoài ra còn do cơ địa bẩm sinh ở phụ nữ chưa đẻ lần nào, ở phụ nữ có sự thay đổi giải phẫu và chức năng của cơ quan sinh dục. Các trường hợp này thường sa cổ tử cung đơn thuần.

Giải phẫu bệnh và phân độ sa sinh dục

Thể bệnh

Sa sinh dục ở người chưa đẻ:

Ở những người chưa đẻ thường là sa cổ tử cung đơn thuần. Cổ tử cung dài sa ra ngoài âm hộ, thành âm đạo không sa.

Sa sinh dục ở người đẻ nhiều lần:

Trước hết là sa thành trước hay sa thành sau âm đạo sau đó kéo tử cung sa theo.

Phân độ

Sa độ I:

Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang).

Sa thành sau ( kèm theo sa trực tràng).

Cổ tử cung ở thấp nhưng còn ở trong âm đạo, ngang với hai gai toạ, chưa nhìn thấy ở ngoài âm hộ.

Sa độ II:

Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang).

Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng).

Cổ tử cung thập thò âm hộ.

Sa độ III:

Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang).

Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng).

Tử cung sa hẳn ra ngoài âm hộ.

Triệu chứng 

Đặc điểm của bệnh là tiến triển rất chậm có thể từ 5 đến 20 năm, và sau mỗi lần đẻ, lao động nặng trường diễn, sức khoẻ yếu, mức độ sa sinh dục lại tiến triển thêm.

Cơ năng

Tuỳ thuộc từng người sa nhiều hay ít, sa lâu hay mới sa. Sa đơn thuần hay phối hợp. Triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn.

Triệu chứng thường là khó chịu, nặng bụng dưới, đái rắt, đái són, đái không tự chủ, có khi đại tiện khó. Triệu chứng trên chỉ xuất hiện khi bệnh sa lâu, mức độ cao.

Thực thể

Thường gặp 3 độ như trên, nếu sa độ II hay độ III bệnh nhân có thế thấy một khối  ra ngoài âm hộ. Chẩn đoán dễ.

Cần chẩn đoán phân biệt:

Lộn lòng tử cung.

Cổ tử cung dài, phì đại đơn thuần ở những phụ nữ còn trẻ, chưa đẻ.

Polyp cổ tử cung.

Khối u âm đạo.

Điều trị 

Điều trị nội khoa

Ở những bệnh nhân già yếu, mắc các bệnh mãn tính, không có điều kiện phẫu thuật.

Vệ sinh hằng ngày, hạn chế lao động, có thể dùng các thuốc đông y nhưng kết quả không được như mong muốn.

Có 3 khả năng áp dụng:

Phục hồi chức năng, đặc biệt là ở tầng sinh môn: Hướng dẫn các bài tập co cơ để phục hồi cơ nâng ở vùng đáy chậu. Phương pháp này có thể làm mất các triệu chứng cơ năng và lùi lại thời gian phẫu thuật. Nếu phải phẫu thuật, thì việc phục hồi trương lực cơ đáy chậu cũng làm hạn chế tái phát sau mổ.

Vòng nâng đặt trong âm đạo: ngày nay ít có chỉ định.

Estrogen (ovestin, colpotrophin): Đôi khi có tác dụng tốt với một số trường hợp có triệu chứng cơ năng như đau bàng quang, giao hợp đau, có tác dụng tốt để chuẩn bị phẫu thuật.

Điều trị ngoại khoa

Là phương pháp chủ yếu trong điều trị sa sinh dục. Có nhiều phương pháp phẫu thuật trong điều trị sa sinh dục. Mục đích phẫu thuật nhằm phục hồi hệ thống nâng đỡ tử cung, nâng bàng quang, làm lại thành trước, thành sau âm đạo, khâu cơ nâng hậu môn và tái tạo tầng sinh môn. Phẫu thuật sa sinh dục chủ yếu bằng đường âm đạo hơn là đường bụng. Ngoài cắt tử cung đơn thuần, nó còn tái tạo lại các thành âm đạo, vì vậy phẫu thuật trong sa sinh dục còn mang tính chất thẩm mỹ. Đây là ưu điểm chủ yếu mà phẫu thuật đường bụng không thể thực hiện được.

Các yếu tố có liên quan đến lựa chọn phương pháp phẫu thuật:

Tuổi và khả năng sinh đẻ sau khi phẫu thuật.

Khả năng sinh lý tình dục

Thể trạng chung của bệnh nhân

Mức độ sa sinh dục

Có nhiều phương pháp phẫu thuật sa sinh dục. Nhưng có ba phương pháp thông dụng là:

Phương pháp Manchester:

Chỉ định chủ yếu cho phụ nữ còn trẻ, muốn có con và sa độ II. Phẫu thuật này cũng có thể áp dụng cho những bệnh nhân già sa sinh dục độ III mà không chịu được một cuộc phẫu thuật lớn.

Các bước phẫu thuật chính:

Cắt cụt cổ tử cung.

Khâu ngắn dây chằng Mackenrodt.

Khâu nâng bàng quang.

Làm lại thành trước.

Phục hồi cổ tử cung bằng các mũi Sturmdorft.

Làm lại thành sau âm đạo.

Phương pháp Crossen:

Chỉ định: sa sinh dục độ III.

Cũng như phẫu thuật Manchester, phẫu thuật Crossen chỉ được tiến hành khi cổ tử cung không bị viêm loét.

Cắt tử cung hoàn toàn theo đường âm đạo. Buộc chéo các dây chằng Mackenrodt và dây chằng tròn bên kia để treo mỏm cắt khâu vào nhau thành cái võng chắc, chống sa ruột.

Khâu nâng bàng quang.

Làm lại thành trước.

Khâu cơ năng hậu môn, làm lại thành sau âm đạo.

Phương pháp Lefort:

Đây là phương pháp đơn giản áp dụng cho người già, không còn quan hệ sinh lý, âm đạo cổ tử cung không viêm nhiễm.

Kỹ thuật: khâu kín âm đạo.

Ngoài ra, người ta có thể chỉ làm lại thành trước âm đạo, nâng bàng quang, hoặc làm lại thành sau âm đạo và nâng trực tràng.

Nếu áp dụng phương pháp này ở phụ nữ vẫn còn tử cung, cần phải để hai rãnh nhỏ trong âm đạo để thoát dịch trong tử cung ra. Nếu khâu kín toàn bộ có thể gây tình trạng áp xe tử cung, tiểu khung.

Phòng bệnh 

Không nên đẻ nhiều, đẻ sớm, đẻ dày. Nên đẻ ở nhà hộ sinh hoặc cơ sở y tế đủ điều kiện.

Không để chuyển dạ kéo dài, không rặn đẻ quá lâu. Thực hiện các thủ thuật phải đảm bảo đủ kiều kiện, đúng chỉ định và đúng kỹ thuật.

Các tổn thường đường sinh dục phải được phục hồi đúng kỹ thuật.

Sau đẻ không nên lao động quá sớm và quá nặng.

Tránh tình trạng táo bón.