- Trang chủ
- Sách y học
- Bài giảng sản phụ khoa
- Bài giảng choáng (sốc) trong sản khoa
Bài giảng choáng (sốc) trong sản khoa
Viêm nhiễm đường sinh dục, nhiễm trùng ối gây rối loạn chuyến hoá của tế bào tổ chức gây choáng và khả năng sử dụng oxy tế bào giảm nặng do màng tế bào bị tổn thương.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Nhận định chung
Choáng là một tình trạng bệnh lý do hậu quả của việc thiếu hụt oxy tổ chức mà chủ yếu do giảm cung lượng máu đến to chức, hoặc tế bào của tố chức bị giảm khả năng sử dụng oxy (như trong nhiễm trùng, nhiễm độc...)- Trong sản khoa thường gặp choáng do chấn thương, giảm thể tích máu do bị chảy máu. Choáng nhiễm trùng nhiễm độc do nhiễm trùng bộ phận sinh dục.
Nguyên nhân đưa đến choáng sản khoa
Do mất máu nhiều bởi:
Chấn thương gây chảy máu (rách phần mềm âm hộ âm đạo, rách cổ tử cung, vỡ tử cung, thủng tử cung chảy máu và thường kèm theo đau đớn gây choáng thêm).
Rau tiền đạo.
Rau bong non, rau bong dở dang, rau cài răng lược.
Đờ tử cung sau đẻ, sau nạo phá thai, nhất là thai lưu.
Do nhiễm trùng, nhiễm độc (độc tố của vi trùng gây ra):
Viêm nhiễm đường sinh dục, nhiễm trùng ối (trong đó do loại vi khuẩn gram(-) gây rối loạn chuyến hoá của tế bào tổ chức gây choáng và khả năng sử dụng oxy tế bào giảm nặng do màng tế bào bị tổn thương.
Bị đau đớn nhiều:
Do sang chấn đẻ khó, can thiệp thủ thuật lại không được gây tê, gây mê và hồi sức hỗ trợ một cách đầy đủ. Có biểu hiện tâm thần ở trạng thái không bình thường.
Các yếu tố thuận lợi
Khi bị các nguyên nhân trên rồi lại kèm theo các yếu tố thuận lợi sau đây thì choáng sẽ xảy ra trong sản khoa.
Có bệnh về tim mạch.
Nhiễm độc thai nghén.
Chuyên dạ kéo dài, tình trạng sức khoẻ không tốt trước đẻ nên mệt nhiều.
Lo sợ và kém chịu đựng.
Triệu chứng và chẩn đoán
Với choáng do mất máu và chấn thương
Triệu chứng và chẩn đoán dựa vào các yếu tố sau (cho mọi tuyến):
Lãm sàng:
Xanh tái, mệt mỏi, vã mồ hôi ở môi, trán, có vẻ thờ ơ, chân tay lạnh, đôi khi có vật vã, giãy giụa (do co rút cơ thiếu oxy tổ chức).
Thở nhanh, nông (hổn hển).
Mạch nhanh, nhỏ, lướt (đôi khi khó bắt mạch) hoặc không có mạch quay nếu mất máu nặng (từ lOOOml trở lên).
Huyết áp hạ thấp, có khi không đo được (nếu mất máu nặng hoặc sang chấn nặng, hoặc choáng về thần kinh và tinh thần nặng nề...). Đây là những dấu hiệu lâm sàng ở tuyến nào cũng có thể thấy và cần có thái độ xử trí kịp thời, tích cực, đúng kỹ thuật.
Cận lâm sàng:
Xét nghiệm tuỳ khả năng từng tuyến mà làm:
Thấy hồng cầu giảm (ít hoặc nhiều tuỳ cách chảy máu).
Hematocrit dưới 30% (gây thiếu oxy trầm trọng).
Có thể đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Đo pH máu (sẽ là < 7,2, bình thường là 7,35-7,4).
Điện giải có: kali máu tăng, natri máu hạ.
Yếu tố tiên lượng:
Phải xác định được lượng máu đã mất đi dù là đong đo cụ thể hoặc ưóc tính gần đúng nhưng nhớ rằng khi mất máu từ 30-50% (tương đương với 1.600-2.OOOml) là choáng nặng và mất trên 50% (tương đương với trên 2.000ml máu) thường choáng không hồi phục, dễ tử vong nếu không có điều kiện xử trí, cấp cứu tốt.
Đo trên lâm sàng thường ước tính lượng máu mất đi ít hơn lượng đã mất thực sự. Do vậy với tuyến y tế cơ sở trở lên nếu thấy lượng máu mất từ 350-500ml với phụ nữ Việt Nam là phải có thái độ xử trí đúng đắn kịp thời (từ chuyển tuyến cho đến điều trị thực thụ cho từng tuyến). Cụ the là với các tuyến y tế cơ sở nói chung là chuyến lên tuyến trên khi có dấu hiệu này. cần chú ý với tuyến cơ sở phải mời ngay tuyến trên về hỗ trợ với choáng nặng (nguy cơ không hồi phục) vì chuyển đi nguy hiểm.
Choáng nhiễm trùng sản khoa
Triệu chứng và chẩn đoán trên lâm sàng (ở tuyến nào cũng có thê thây).
Lâm sàng:
Mệt mỏi, lơ mơ, chân tay lạnh toát, vật vã, đôi khi kêu nóng, sốt.
Sốt cao, rét run (39-40°C), có khi lại hạ thân nhiệt.
Mạch nhanh nhỏ.
Huyết áp hạ, kẹt, dao động.
Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm (ở tuyến đo được: Tỉnh, Trung ương).
Thở nhanh, sâu (đe doạ suy hô hấp).
Có những mảng xuất huyết tím ở chi (ngón tay, đầu gối).
Có thể đau cơ, cứng hàm.
Nước tiểu ít, biểu hiện suy gan, thận, tim mạch (nặng).
Cận lâm sàng:
Tại các tuyến trên: các trung tâm sản khoa tỉnh, tuyến cao nhất cần có những xét nghiệm tống phân tích máu và thế dịch (tuỳ theo khả năng ở tuyến có thế làm được) các xét nghiệm sau:
Bạch cầu tăng cao > 15.000-20.000, trong đó 80-90% là bạch cầu đa nhân trung tính (viêm cấp).
Urê máu tăng, urê nước tiểu giảm (đào thải tồi).
Đường máu tăng do tăng tiết catecholamin.
Transaminase tăng.
Cấy vi trùng có thể thấy (+).
Cách xử trí
Xử trí choáng sản khoa do mất máu
Mục đích đạt được:
Bồi phụ đủ thể tích máu đã mất (hoặc dịch thay thế máu).
Cung cấp oxy cho tế bào.
Loại bỏ được (hạn chê tôi đa nguyên nhân chảy máu, nếu tuyến dưới trước khi chuyên đi).
Xử trí cần thiết:
Thở oxy qua mũi hoặc hô hấp hỗ trợ.
Truyền máu tươi cùng nhóm hoặc dung dịch thay thế máu::
Với tốc độ truyền nhanh bằng nhiều đường truyền để có thể đạt được 500ml/ 5 phút hoặc 1000ml trong 10 phút đầu (khi đó tương đương với việc chảy gần thành dòng) để đưa huyết áp tối đa lên được từ 70 hoặc 80mmHg, rồi mới giảm tốc độ truyền về 100 đến 120 giọt/phút cho đến khi huyết áp đạt mức 100- 120mmHg.
Cố gắng ở tuyến có máu truyền bồi phụ với tỷ lệ 2/3 lượng đã mất.
Ringer lactat là 1/4 lượng bù đã tính.
Dextrose là 5%-10% lượng bù đã tính.
Các dịch thay máu (cao phân tử như gelafundin, huyết tương tươi v.v... nếu có thì dùng không quá 1.000ml/24 giờ).
Trợ tim mạch:
Trợ tim mạch với dopamin 5-10mcg/kg/phút (ống 200mg hoà với 500ml glucose 5% truyền 20-25 giọt/phút).
Lợi tiểu:
Lợi tiểu furosemid, lasic tuỳ loại nào đang có. Nếu nước tiểu nhiều (trên 700ml- 1000ml) thì không phải dùng trong ngày.
Ở các tuyến cao hơn cần phải làm một số xét nghiệm về sợi huyết, thăng bằng kiềm toan (phải giữ được mức pH từ 7,35-7,4, dự trữ kiềm 20-26mEq) và nếu toan chuyến hoá thì phải cho:
Chống toan:
Natribicarbonat 1,4% x 500ml.
Ringer lactat X 500ml.
Chống rối loạn đông máu: tuỳ từng trường hợp mà sử dụng:
Transamin 250-500mg tĩnh mạch.
Bibrinogene l-4g tĩnh mạch.
Điều trị nguyên nhân chảy máu: cắt tử cung nếu do đờ tử cung hoặc vỡ tử cung,
vỡ nhân di căn tử cung. Trước đó phải kiểm tra kỹ vùng rách ở phần mềm từ âm hộ, âm đạo đến cổ tử cung để xử trí cầm máu thật tốt.
Theo dõi
Có còn chảy máu không ? (mạch nhanh, huyết áp tụt...?).
Nếu mạch chậm đi, huyết áp lại giảm dần là tiên lượng nặng dễ là một choáng không hồi phục, do đó việc chuyển tiếp lên tuyến cao hơn là cần thiết và phải nhanh chóng chuyên đi đê có các biện pháp can thiệp cao hơn và tích cực hơn do đã có điều kiện trang bị và trình độ cao hơn hẳn - kháng sinh đề phòng bội nhiễm.
Xử trí choáng nhiễm trùng nhiễm độc sản khoa
Mục tiêu
Cải thiện rối loạn huyết động học bằng truyền các dung dịch để hồi phục thể tích máu (kể cả máu nếu có thiếu máu nặng qua số lượng hồng câu, huyết sắc tố thấp...).
Cung cấp đầy đủ oxy cho tế bào.
Cải thiện những rối loạn chức năng của tim, gan, thận, hô hấp.
Loại trừ tác nhân vi khuẩn gây bệnh.
Công việc cụ thể
Thở oxy (áp suất oxy máu > 80mmHg).
Truyền dịch kiềm natribicarbonat 1,4% x 500ml.
Ringer lactat 1.500 - 2000ml với tốc độ truyền 20ml/phút, nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm dưới 5cm nước thì phải truyền dịch cho tới khi áp lực này đạt tói 12cm nước.
Trợ tim, tăng lưu lượng tuần hoàn: dopamin 200mg để truyền 5-10mcg/kg/phút trong dung dịch glucose 5% x 500ml.
Chống viêm và nhiễm trùng với:
Prednisolon 80mg/6 giờ.
Kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu không có kháng sinh đồ thì dùng loại lactamin, aminozit tác dụng với vi trùng gram(+) hoặc ciproílonxalin nếu nghĩ tói do liên cầu trùng.
Điều trị nguyên nhân nhiễm trùng.
Dẫn lưu ổ mủ.
Rút sonde bàng quang.
Loại bỏ ổ nhiễm trùng đó.
Theo dõi
Các chức năng:
Hô hấp (nhịp thở và cách thở).
Tuần hoàn (huyết áp, mạch).
Tiết niệu (nước tiểu: số lượng, xét nghiệm).
Kẽt luận
Vấn đề phòng bệnh (cần nhấn mạnh phòng choáng xảy ra)
Trong sản khoa phải theo dõi sát thai phụ để phát hiện: chảy máu trong chuyển dạ, sau đẻ, nguy cơ nhiễm trùng để xử trí sớm, chuyển tuyến sớm trước khi xuất hiện choáng đối với các tuyến cơ sở (xã, huyện).
Giảm các yếu tố thuận lợi gây choáng sản khoa:
Phát hiện các bệnh lý liên quan trong thai sản.
Các thao tác thủ thuật phải đúng chỉ định, nhẹ nhàng có vô cảm, giảm đau trước khi làm thủ thuật.
Chế độ và quy tắc vô trùng, tiệt khuẩn phải đảm bảo tốt trong khám bệnh và đỡ đẻ cũng như điều trị.
Đề phòng các biến chứng do sản khoa
Suy thận cấp (do mất máu nhiều, catecholamin tăng tiết gây co mạch thận -> giảm máu đến vỏ thận -» gây hoại tử thận).
Suy hô hấp: do bị ứ máu phổi, viêm phế quản - phổi.
Suy tim cấp (do bị ức chế, thiểu năng tuần hoàn tim, nhão cơ tim).
Chảy máu tiêu hoá: là một biến chứng nặng nề khi bị choáng không hồi phục.
Bài viết cùng chuyên mục
Bài giảng các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ
Yếu tố tiên lượng là các dấu hiệu được phát hiện khi hỏi sản phụ, khi thăm khám và trong quá trình theo dõi chuyển dạ giúp người thầy thuốc đánh giá dự đoán một cuộc chuyển dạ và quá trình đẻ.
Bài giảng ung thư âm hộ
Âm hộ và vùng bẹn bản chất tự nhiên ẩm ướt đó là điều kiện thuận lợi để hấp thu những chất ngoại lai qua da vùng âm hộ, mức độ hấp thu phụ thuộc vào tình trạng ẩm ướt.
Bài giảng tăng huyết áp trong thời kỳ có thai và tiền sản giật
Chẩn đoán tiền sản giật nhẹ và tiền sản giật nặng: Dựa vào các triệu chứng đã trình bày trên đây. Cần chẩn đoán phân biệt với: Cao huyết áp mạn tính và thai nghén.
Bài giảng nôn do thai nghén
Nguyên nhân gây nôn chưa rõ, nhưng người ta tin rằng nó có liên quan đến nồng độ hormon tăng cao trong 3 tháng đầu của thai nghén mà chủ yếu là nồng độ estrogen, progesteron và HCG.
Bài giảng chăm sóc trẻ sơ sinh
Đội ngũ nhân viên tham gia chăm sóc- hồi sức trẻ sơ sinh phải có mặt ở phòng sinh trước khi thai sổ, kiểm tra lại các trang thiết bị, dụng cụ để tiếp nhận trẻ sơ sinh và có thể hồi sức ngay khi cần.
Bài giảng bệnh lành tính của vú
Các bệnh về vú thường gặp trong phụ khoa phát hiện và khám chữa bệnh thường muộn. Nêu người phụ nữ tự phát hiện được và điều trị sớm thì kết quả tốt.
Bài giảng gây mê gây tê cho mổ lấy thai
Thai nghén làm cơ thể mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích nghi với điều kiện sinh lý mới. Những thay đổi này liên quan đến các hormon, sự tiến triển của tử cung có thai và tăng nhu cầu của chuyển hoá.
Bài giảng tư vấn HIV, AIDS cho phụ nữ mang thai
Tư vấn không phải là dạy dỗ, khuyên bảo, mà là một quá trình trong đó người tư vân tìm hiêu và giúp người được tư vân tìm hiêu hoàn cảnh, tâm tư, tình cảm, suy nghĩ của mình để giúp cho họ tìm hiểu khả năng và nhu cầu của bản thân, tự tin vào chính mình.
Những thay đổi giải phẫu sinh lý của phụ nữ khi có thai
Sự tồn tại của thai nhi với những tuyến nội tiết hoạt động từ rất sớm bắt đầu từ tuần thứ 11; những tuyến này bao gồm tuyến yên, tuyến giáp trạng, thượng thận, tuỵ, và sinh dục.
Bài giảng sản giật
Sau cơn co giật toàn thân, bệnh nhân thở vào được một hơi dài, tình trạng thiếu oxy tạm thời chấm dứt. Nhưng sau đó lại có những cơn kích động, nét mặt lại nhăn nhúm.
Bài giảng u xơ tử cung và thai nghén
Xoắn cuống nhân xơ: cũng có thể gặp trong những trường hợp u xơ dưới phúc mạc. Triệu chứng xoắn cuống nhân xơ giống như xoắn cuống của u nang buồng trứng.
Bài giảng ối vỡ sớm, ối vỡ non
Quan điểm về ối vỡ sớm trước tuần 37 vẫn đang còn tranh cãi. Ở nhiều nước trên thế giói quan niệm ối vỡ non hay ối vỡ sớm chỉ là một và được định nghĩa ối vỡ là rách màng ối.
Bài giảng giác hút sản khoa
Trên thế giới việc đánh giá lợi ích và tác dụng của giác hút có nhiều điểm khác nhau, nên tình hình sử dụng cũng khác nhau. Ớ Bắc Mỹ giác hút ít được sử dụng.
Bài giảng suy thai cấp tính trong chuyển dạ
Suy thai cấp tính là một tình trạng đe doạ sinh mạng thai, sức khoẻ thai và tương lai phát triển tinh thần, vận động của đứa trẻ sau này. Suy thai cấp tính là nguyên nhân của 1/3 số trường hợp tử vong chu sinh.
Bài giảng khối u đệm buồng trứng
Khối u đệm buồng trứng thường là lành tính, hoặc độ ác tính thấp. Khoảng 50% khối u đệm buồng trứng là không có hoạt động nội tiết và hàu hết khối u đệm buồng trứng là u tế bào hạt (granualosa cell tumors).
Bài giảng ngôi mông sản khoa
Ngôi mông là một ngôi bất thường. Là một ngôi có khả năng đẻ đường dưới nhưng dễ mắc đầu hậu vì vậy nếu không được chẩn đoán sớm, tiên lượng tốt và xử lý thích hợp thì nguy cơ cho mẹ và thai sẽ rất cao.
Bài giảng chăm sóc và quản lý thai nghén
Tử vong mẹ phần lớn xảy ra trong tuần đầu sau khi sinh (60%), đặc biệt là 24 giờ đầu sau khi sinh mà nguyên nhân chảy máu là chiếm hàng đầu.
Bài giảng forcefs sản khoa
Forcefs bao gồm hai cành tách biệt nhau gọi là cành trái và cành phải và gọi là cành trái hay cành phải tuỳ thuộc nó sẽ được đặt vào bên trái hay bên phải của người mẹ.
Bài giảng ngôi mặt trong sản khoa
Ngôi mặt là ngôi đầu ngửa hẳn, mặt trình diện trước eo trên. Mốc của ngôi là cằm. Ngôi mặt là ngôi đẻ khó hơn ngôi chỏm. Ngôi mặt kiểu thế trước dễ đẻ hơn ngôi mặt kiểu thế sau, nhưng chỉ có một kiểu sổ là cằm vệ, cằm cùng không sổ được.
Bài giảng dụng cụ tử cung (vòng tránh thai)
Dụng cụ tử cung còn gọi là vòng tránh thai được sử dụng rộng rãi nhất ở nước ta. dụng cụ tử cung làm bằng chất dẻo, có chứa muối barium, vì vậy cản quang với tia X.
Bài giảng vô sinh
Bình thường sau một năm chung sống khoảng 80 – 85% các cặp vợ chồng có thể có thai tự nhiên. Theo thống kê trên thế giới, tỷ lệ vô sinh chiếm khoảng 8 – 15 % các cặp vợ chồng.
Bài giảng loạn dưỡng âm hộ và ung thư trong biểu mô
Tỉ lệ carcinoma tại chỗ của âm hộ ngày một tăng lên và dần có khuynh hướng phát hiện trên những phụ nữ trẻ đặc biệt trong lứa tuôi sinh đẻ
Sử dụng Estrogen trong phụ khoa
Sử dụng hormon trong phụ khoa cũng như sử dụng hormon trong các chuyên ngành khác, nhằm thay thế các honnon đang bị thiếu, kích thích các tuyến nội tiết khi cần chúng hoạt động tốt hơn.
Bài giảng vỡ tử cung
Vỡ tử cung không hoàn toàn (còn gọi vỡ tử cung dưới phúc mạc): Tổn thương từ niêm mạc đến rách cơ tử cung nhưng phúc mạc còn nguyên, thường gặp vỡ ở đoạn dưới.
Bài giảng vòng kinh không phóng noãn
Vòng kinh không phóng noãn hay gặp vào tuổi dậy thì và tuổi tiền mãn kinh. Vào tuổi dậy thì, vùng dưới đồi chưa chế tiết đầy đủ Gn-RH nên tuyến yên chế tiết không đầy đủ FSH.