Bài giảng HIV AIDS và thai nghén

Đại cương

Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (Human Immunodeficiency Virus - HIV) gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (gọi tắt là hội chứng AIDS - Acquired Immuno Deficiency Syndrom) là một bệnh lây truyền. Tuy mới được thông báo từ 1981, nhưng có lẽ bệnh này đã xuất hiện từ lâu và được lan truyền từ Châu Phi sang Châu Mỹ (Bắc Mỹ), Châu Âu, sau đó lan sang Châu Á và Châu Mỹ La Tinh. Từ đó bệnh dịch không ngừng phát triển, đã lan rộng trên toàn thế giới. 

Bệnh được truyền qua các đường khác nhau như: máu, tinh dịch, dịch tiết âm đạo và qua sữa mẹ khi cho con bú.

Nguyên nhân gây bệnh hiện nay đã rõ là do các virus thuộc họ Rétrovirus, chúng có chứa một loại men sao chép ngược cho phép chúng xâm nhập vào nhiễm sắc thể tế bào vật chủ, cư trú trong hệ gen  của các tế bào bị nhiễm và nhân lên ở đó. Khi xâm nhập vào máu virus HIV phá huỷ các tế bào Lympho T4 và các tế bào thần kinh trung ương gây sự suy giảm miễn dịch tế bào, phát sinh nhiều loại u bướu và những nhiễm trùng cơ hội và gây nguy cơ tử vong.

Đường lây truyền HIV cho phụ nữ:

Giao hợp không được bảo vệ (qua tinh dịch).

Dùng các ống kim tiêm đã nhiễm HIV, truyền máu và các chế phẩm của máu có chứa HIV.

Người mẹ khi bị nhiễm HIV khi có thai có thể truyền cho con (qua bánh rau khi có thai, qua máu và dịch âm đạo khi chuyển dạ đẻ, qua sữa khi cho con bú).

Dịch tễ học

Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, trên toàn thế giới có khoảng 5 triệu người HIV(+) (1997), một nửa là phụ nữ. Năm 2000 số phụ nữ mắc bệnh này khoảng 14 triệu và khoảng 4 triệu trong số đó sẽ chết vì AIDS.

Ở Mỹ khoảng 89% phụ nữ mắc phải hội chứng suy giảm miễn dịch đang trong lứa tuổi sinh đẻ. Phụ nữ có thai nhiễm HIV khoảng 6%, mặc dù vậy 50% trong số họ vẫn quyết định giữ thai.

Đến cuối năm 2003, ít nhất trên thế giới đã có 42 triệu người bị nhiễm HIV còn sống và khoảng 30 triệu người đã chết. Cứ mỗi ngày qua đi đã có thêm 14.000 người mới bị nhiễm HIV.

Tại Việt Nam, tính đến ngày 31/12/2004, lũy tích số người được phát hiện nhiễm HIV trên toàn quốc là 90.380 người, trong đó có 14.428 trường hợp AIDS và 8.348 trường hợp AIDS đã tử vong. Dự báo đến năm 2010, Việt Nam sẽ có khoảng 350.000 người nhiễm HIV/AIDS.

Theo Uỷ ban Quốc gia phòng chống AIDS, số trẻ bị nhiễm HIV ngày càng tăng. Năm 1997 phát hiện 7 trường hợp và đến năm 2002 đã có 20 trường hợp dưới 5 tuổi được phát hiện nhiễm HIV từ mẹ. Trong khi đó, sau 2 năm, tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV đã tăng gấp 2 lần (từ 0,2% năm 2000 lên 0,4% vào thời điểm tháng 5/2002).

Yếu tố nguy cơ và lây nhiễm trong HIV khi mang thai

Các yếu tố nguy cơ trong lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con  

Nồng độ virus cao hơn 1.000 con/ml huyết tương.

Tình trạng miễn dịch kém.

Không dùng thuốc chống virus khi mang thai.

Có bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Vỡ ối kéo dài (một số nghiên cứu cho thấy thời gian này là trên 4 giờ, những nghiên cứu khác cho thấy nguy cơ tăng với mỗi giờ vỡ ối) .

Viêm màng ối.

Lây truyền HIV trong khi mang thai

Giai đoạn mang thai: HIV có khả năng lây truyền cho thai qua bánh rau. Sự lây truyền này có thể xảy ra trong suốt thời kỳ thai nghén, nhưng tỷ lệ lây truyền cao khi tuổi thai trên 18 tuần.

Trong quá trình chuyển dạ: Sự lây truyền HIV thường xảy ra muộn quanh thời kỳ chuyển dạ; đó là do cơn go tử cung đẩy máu mẹ mang theo HIV vào tuần hoàn bánh rau hoặc đứa trẻ tiếp xúc trực tiếp với dịch âm đạo có chứa HIV, nhất là những trường hợp đẻ khó, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài, có nhiều tổ chức của mẹ bị dập nát,…

Giai đoạn cho con bú: sự lây truyền HIV qua sữa mẹ là cách lây truyền hay gặp nhất. Nguy cơ này có liên quan đến thời gian cho con bú dài hay ngắn.

Lâm sàng

Giai đoạn nhiễm HIV: Người nhiễm HIV không có biểu hiện gì trên lâm sàng, chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệm.

Giai đoạn bệnh AIDS: được chia làm 4 giai đoạn phụ thuộc vào các bệnh lý liên quan đến HIV như tình trạng:

Sụt cân, sốt kéo dài, đau họng . . .

Nhiễm trùng cơ hội.

Các bệnh ác tính.

Mức độ hoạt động về thể lực của cơ thể.

Cận lâm sàng

Dựa vào test ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay): cho phép phát hiện kháng thể kháng HIV với độ nhạy # 99%.- Kết quả ELISA dương tính được khẳng định bởi test Western blot.

Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang: cho các tế bào bị nhiễm tiếp xúc với huyết thanh của bệnh nhân, phản ứng (+) tính nếu kháng thể hiện diện cố định trên những tế bào bị nhiễm có thể thấy được bởi kỹ thuật huỳnh quang.

Kỹ thuật RIPA (Radio-Immuno Precipitation Assay) là kỹ thuật đặc hiệu nhất dùng chất hoạt tính phóng xạ. Xét nghiệm này được chỉ định khi mà các kết quả trước bị nghi ngờ hoặc muốn khẳng định.

PCR ( Polymerase Chain Reaction) là một phương pháp chuyên biệt nhạy cảm dùng để xác định loại ADN. Ngày nay nó được dùng như một trắc nghiệm để xác định ADN của virus HIV.

Sự tiến triển về lâm sàng của bệnh được đánh giá bằng tổng số tế bào Lympho T CD4:

Nếu tổng số CD4 lớn hơn 500 tế/  bào/mm3  coi như không có suy giảm miễn dịch, và không có nhu cầu điều trị.

Tổng số CD4 từ 200-500 tế bào/ mm3 đòi hỏi có sự can thiệp.           

Tổng số CD4 nhỏ hơn 200 tế bào/mm3hoặc cao hơn nhưng kèm nhiễm nấm hay sốt âm ỉ trên 37,8oC thì bệnh nhân có nguy cơ tăng các biến chứng.

Người nhiễm HIV có tổng số Lympho dưới 1200 tế bào/ mm3 được xem là suy giảm miễn dich nặng.

Hướng điều trị và dự phòng lây nhiễm HIV từ mẹ sang con

Chẩn đoán sớm người có thai HIV (+)

Vấn đề đặt ra là làm thế nào đề phát hiện các phụ nữ có thai nhiễm HIV sớm, vì vậy cần làm xét nghiệm HIV hàng loạt cho thai phụ bằng test ELISA, kể cả khi không có những nguy cơ rõ ràng. Nếu test ELISA (+)  cần làm thêm  test Western blot để  khẳng định chẩn đoán.   

Theo quy định hiện nay, chỉ một số trung tâm có trang thiết bị đầy đủ sau khi kiểm tra lại mẫu máu được chẩn đoán là HIV (+) qua các xét nghiệm mới được phép thông báo cho thai phụ.

Các trường hợp muốn đình chỉ thai nghén

Với các thai nhỏ dưới 22 tuần, sau khi được tư vấn, néu thai phụ đồng ý phá thai thì giải quyết hút hay nạo thai tùy theo tuổi thai. Những trường hợp này sẽ được thực hiện ở cơ sở có phẫu thuật, có Bác sĩ chuyên khoa sản. Sau khi nạo thai bệnh được điều trị như các bệnh nhân HIV khác.

Nếu thai phụ muốn giữ thai thì cơ sở y tế nên gởi đến Khoa Sản Bệnh Viện Huyện hoặc tuyến có kỹ thuật cao hơn để được quản lý và điều trị dự phòng lây nhiễm cho con bằng thuốc chống Rétrovirus.

Xử trí trong trường hợp thai phụ bị nhiễm HIV

Cần phải điều trị cho thai phụ bị nhiễm HIV với mục đích làm giảm lây nhiễm từ mẹ sang con, nếu người mẹ và gia đình sau khi được tư vấn vẫn muốn giữ thai.

Ở tuyến xã:

Tư vấn cho thai phụ về khả năng lây truyền HIV từ mẹ sang con và chuyển lên tuyến trên.

Ở tuyến huyện:

Nếu thai phụ đồng ý phá thai:

Tùy tuổi thai mà tiến hành các kỹ thuật nạo phá thai an toàn.

Cần tư vấn về các biện pháp tránh thai và tránh lây lan sang nguời khác sau khi đã phá thai.

Sau khi đã phá thai chuyển bệnh nhân về Trung Tâm Y Tế Dự Phòng để quản lý và điều trị.

Nếu thai phụ muốn giữ thai:

Quản lý thai nghén.

Tư vấn cho thai phụ về nguy cơ lây truyền cho con và khả năng chỉ phòng lây nhiễm được trong 3/4 trường hợp mặc dù đã uống thuốc đầy đủ.    

Tùy điều kiện của cơ sở điều trị có thể lựa chọn một trong hai phác đồ sau:

Phác đồ sử dụng Nevirapine: Khi bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ thực sự hoặc trước khi mổ lấy thai, cho thai phụ uống một lần duy nhất một viên Nevirapine 200mg.

Phác đồ sử dụng Zidovudine: Zidovudine 600mg/ngày, chia hai lần, bắt đầu uống từ tuần thứ 36 của thai kỳ cho đến khi chuyển dạ. Trong trường hợp thai phụ đến khám thai muộn sau tuần thứ 36 của thai kỳ cũng cho uống như trên với liều Zidovudine 600mg/ngày cho đến khi chuyển dạ. Khi chuyển dạ sử dụng liều 300mg trong mỗi 3 giờ cho đến khi sinh.

Các điểm cần được thực hiện khi đỡ đẻ:

Đối với thai phụ:

Bảo đảm tuyệt đối vô khuẩn khi đỡ đẻ.

Lau rửa âm đạo nhiều lần bằng bông tẩm dung dịch Chlorua de Belzalkonium hay Chlorhexidine 0,2%.

Không cạo lông vùng sinh dục.

Tránh bấm ối và cắt tầng sinh môn khi không cần thiết.

Chỉ định mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa.                        

Tư vấn cho người mẹ về lợi ích nuôi con bằng sữa thay thế sữa mẹ nếu có điều kiện để giảm bớt nguy cơ lây truyền bệnh.

Đối với trẻ sơ sinh:

Không đặt điện cực vào đầu thai nhi (monitoring sản khoa).

Không lấy máu da đầu để làm pH.

Tắm cho trẻ ngay sau khi sinh.

Ngay sau khi trẻ được sinh ra, cán bộ y tế khoa Sản phải thông báo cho khoa Nhi biết để trẻ được chăm sóc đặc biệt ở cả hai khoa Sản và Nhi của bệnh viện.

Điều trị sau sinh:

Điều trị cho trẻ sơ sinh:

Nếu người mẹ uống Nevirapine, thì cho con uống một lần duy nhất Sirô Nevirapine với liều 2mg/kg cân nặng trong vòng 72 giờ đầu sau sinh. Cần cho Nevirapine ngay tại thời điểm sinh nếu quãng thời gian giữa liều Nevirapine ở mẹ và thời điểm sinh đẻ dưới 2 giờ.

Nếu người mẹ được uống Zidovudine, thì sau đẻ từ 8 - 10 giờ cho con uống Sirô Zidovudine với liều 2mg/kg cân nặng, cứ 6 giờ uống một lần cho đến 6 tuần tuổi. Trong trường hợp không có Zidovudine thì cho uống Nevirapine như trên.

Điều trị cho mẹ:

Nếu cần thiết và có điều kiện sẽ áp dụng điều trị đặc hiệu cho mẹ bằng thuốc chống Retrovirus và thuốc chống nhiễm trùng cơ hội.

Vấn đề cho con bú:

Nên tư vấn và khuyên người mẹ không nên cho con bú để tránh lây truyền bệnh qua sữa. Hướng dẫn cho người mẹ cách dùng các sản phẩm thay thế sữa mẹ. Trường hợp không có điều kiện dùng sữa thay thế phải cho trẻ bú mẹ và cần chú ý đến các vết thương trong miệng của trẻ sơ sinh cũng như đừng để người mẹ mắc các bệnh đầu vú như nứt đầu vú, vì có thể làm tăng nguy cơ lây nhiễm.  Trường hợp trẻ non tháng có thể cho trẻ ăn sữa mẹ bằng thìa hoặc qua sond dạ dày, nếu không có sữa ngoài.

Dự phòng

Thông tin giáo dục là bước quan trọng nhất để tất cả các phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ tự bảo vệ mình và bảo vệ con của mình.

An toàn trong tình dục: để tránh các bệnh lây truyền qua đường tình dục (dùng bao cao su nam nữ).

Vận động người phụ nữ có thai, người chồng hay người tình thử HIV để có thái độ xử trí rõ ràng đối với thai nghén. Nếu có điều kiện, người phụ nữ cũng nên cần biết mình có bị nhiễm HIV hay không trước khi quyết định có thai.

Ngay cả khi người phụ nữ có thai mà HIV (-) tính thì cũng cần phải tư vấn cách phòng chống, tránh nhiễm HIV và nên thử lại HIV vào quý II của thai kỳ để loại trừ việc bị nhiễm HIV trong khi có thai.

Trong trường hợp có thai mà HIV (+) tính thì phải tư vấn và vận động phá thai để giảm tỷ lệ lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con. Nếu người mẹ và gia đình sau khi đã tư vấn mà vẫn muốn giữ thai thì khuyên và cho điều trị thuốc chống HIV.