Bài giảng ung thư vú

2013-04-14 12:07 PM

Ung thư vú là u tân sinh ác tính thường gặp ở phụ nữ tại các nước công nghiệp, tần suất 60 đến 70/100.000 dân/năm. Ở các nước đang phát triển, ung thư vú chiếm 30% ung thư phụ khoa, đứng hàng thứ hai sau ung thư cổ tử cung.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Ung thư vú là u tân sinh ác tính thường gặp ở phụ nữ tại các nước công nghiệp, tần suất 60 đến 70/100.000 dân/năm.

Ở các nước đang phát triển, ung thư vú chiếm 30% ung thư phụ khoa, đứng hàng thứ hai sau ung thư cổ tử cung. Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong do ung thư vú cao hơn ung thư cổ tử cung ở phía bắc, ngược lại ở phía nam, ung thư cổ tử cung lại đứng hàng đầu.

Tuổi

Tăng rất nhanh kể từ 40 tuổi, trung bình 50-60. Tử vong do ung thư vú tăng một cách đều đặn mỗi năm.

Các yếu tố nguy cơ

Tiền sử gia đình: có mẹ hoặc chị bị ung thư vú, đặc biệt là bị trước thời kỳ mãn kinh.

Chưa sinh đẻ.

Thai nghén muộn sau 30 tuổi.

Tiền sử các ung thư tuyến khác bao gồm ung thư nội mạc, buồng trứng và ruột.

Giải phẫu bệnh ung thư vú

Ung thư biểu mô tại chỗ

Thường không có biểu hiện lâm sàng. Các tế bào ác tính ở bên trong của ống hoặc thuỳ vú, chưa xâm lấn.

Cần phân biệt ung thư biểu mô ống tại chỗ (in situ) và ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ vì có sự khác biệt trong điều trị. Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ điều trị bằng liệu pháp phong toả hóc môn hoặc cắt bỏ khối u, trong khi ung thư biểu mô ống tại chỗ điều trị bằng cắt bỏ khối u hoặc cắt bỏ vú.

Ung thư xâm lấn

Khi các tế bào ác tính xâm lấn mô liên kết quanh ống dẫn sữa (ung thư biểu mô ống) hoặc quanh tiểu thuỳ (ung thư biểu mô tiểu thuỳ).

Đại thể: Đó là khối u chắc, không đều, không giới hạn rõ, dính với tổ chức xung quanh thường có màu trắng xám.

Vi thể: Đa số các trường hợp ung thư vú xâm lấn phát sinh từ liên bào của thuỳ hay ống dẫn của tuyến vú, ung thư tổ chức liên kết của vú rất hiếm gặp.

Ung thư biểu mô ống xâm lấn: phát triển từ các ống dẫn sữa. Chiếm 80% trong tổng số các ung thư vú, mức độ biệt hoá của ung thư liên quan mật thiết đến tiên lượng bệnh.

Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm lấn: phát triển ở phần cuối của thuỳ vú (tiểu thuỳ) loại này thường có nhiều ổ và gặp cả 2 vú. Vì thế, việc điều trị thường gặp khó khăn mặc dù cắt bỏ hai vú hoặc tạo hình hoặc hoá liệu pháp kết hợp.

Tiến triển

Vị trí: Có thể gặp bất cứ ở vị trí nào trên vú nhưng thường gặp nhất là một phần tư trên ngoài.

Hình vẽ và chia tỷ lệ phân vùng.

Tiến triển tại chỗ

Thời gian phát triển khối u thay đổi tuỳ trường hợp. Một khối u đường kính 1cm phát triển trong vòng 10 năm. Do vậy, khi chẩn đoán trên lâm sàng phát hiện được khối u là lúc bệnh đã ở giai đoạn muộn, có thể đã phát triển sang các phần khác của cơ thể.

Lan tràn theo hệ bạch huyết

Lan tràn trong ung thư vú chủ yếu là theo đường bạch huyết, sau đó theo đường máu và lan tràn trực tiếp.

Một khối u < 3cm trong hơn 1/3 trường hợp đã có xâm lấn hệ bạch huyết; các nhóm hạch nách là nhóm chủ yếu bị tổn thương, rồi đến các nhóm hạch:

Nhóm dưới cơ ngực bé.

Nhóm sau cơ ngực bé.

Nhóm thượng đòn.

Nhóm vú trong.

Di căn

Vị trí di căn thường gặp là phổi, xương, gan.

Nếu có di căn thì thường di căn rất sớm. Người ta nhận thấy rằng từ 1g khối u giải phóng trong tuần hoàn 3 triệu tế bào trong 24 giờ.

Do vậy ung thư vú được xem như một bệnh toàn thân với điểm khởi đầu là tuyến vú. Vì thế điều trị tại chỗ là chưa đủ, có 90% các trường hợp tái phát xuất hiện ở các bộ phận xa vú.

Phụ thuộc hormon

Ung thư vú là bệnh có đặc tính phụ thuộc vào hormon, những trường hợp có thụ thể Estrogen và thụ thể Progesterone dương tính thì 80% đáp ứng với điều trị hormon và ngược lại các trường hợp âm tính chỉ có dưới 10% đáp ứng với điều trị hormon.

Phân loại ung thư vú theo T. N. M

Tumor (T) kích thước khối u đo được trên lâm sàng

TX: u nguyên phát được không đánh giá được.

TIS: khối u có thể là biểu mô ống hoặc biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ hoặc bệnh Paget (chưa xâm lấn).

T0: khối u không sờ được trên lâm sàng (nhưng đã xâm lấn).

T1: khối u có đường kính lớn nhất  < 2cm.

T2: khối u có đường kính lớn nhất từ 2-5 cm.

T3: khối u có đường kính lớn nhất > 5cm.

T4: khối u với mọi kích thước lan tràn trực tiếp đến da; thành ngực.

Nodule (N): tình trạng của bệnh lý hạch

NX: Hạch vùng không thể đánh giá được.

No: Không có hạch di căn vùng.

N1: Di căn vào hạch nách cùng bên, hạch còn di động được.

N2: Di căn hạch nách cùng bên, hạch không di động hoặc tạo thành đám.  

N3: Di căn hạch dưới đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong cùng bên.   

Ký hiệu N (-) và N (+) tương ứng với không hoặc có xâm lấn hạch về mặt tổ chức học.

Metastase (M), di căn được phát hiện trên lâm sàng hoặc bằng X quang

MX: Không đánh giá được di căn.

Mo: Không có di căn.

M1: Có di căn

Các yếu tố tiên lượng

Kích thước khối u.

Mức độ biệt hoá tế bào.

Sự hiện diện của các thụ thể hormon estrogen, progesteron.

Vị trí di căn hạch có ý nghĩa lớn trong tiên lượng. Khi đã di căn hạch thượng đòn tiên lượng thường xấu.

Về lâm sàng cần thêm khái niệm về đánh giá sự tiến triển của khối u gọi là pha tiến triển hay PEV (Poussee Evolutive).

PEV0: Khối u được xem là không tiến triển.

PEV1: khối u tăng gấp đôi thể tích trong 3 tháng.

PEV2: khối u với các dấu hiệu viêm da.

PEV3: khối u với các dấu hiệu viêm, chiếm đến 2/3 vú (ung thư biểu mô tuyến vú thể viêm tấy).

Chẩn đoán

Trong 80% các trường hợp đến khám là do bệnh nhân tự phát hiện thấy có một u nhỏ ở vú.

Lâm sàng

Ung thư vú xâm lấn có thể biểu hiện bởi các dấu hiệu lâm sàng khác nhau tuỳ theo giai đoạn. Triệu chứng chính là sờ thấy khối u ở vú. Ngoài ra khi quan sát và sờ nắn vú có thể tìm thấy dấu co kéo da, dấu hiệu da cam, vết loét trợt, mất cân xứng giữa hai vú, tiết dịch bất thường ở vú. Trường hợp muộn có thể sờ thấy hạch nách.

Cận lâm sàng

Chụp X quang vú (mammography): có giá trị chẩn đoán trong 80% trường hợp.

Phải chụp cả hai bên với 3 film mỗi vú ( thẳng, nghiêng, xiên nách).

Các hình ảnh ác tính:

Hình ảnh hình gai đá.

Khối u không đều.

Các điểm canxi hoá nhỏ, không đều, tập trung thành đám.

Da vùng khối u dày.

Nếu có điều kiện hay trong trường hợp nghi ngờ thì chụp CT Scan có khả năng phát hiện cao hơn nhiều kể cả những tổn thương 1mm.

Siêu âm: hữu ích đối với các trường hợp vú có mật độ cao, cho phép thấy tổn thương không đồng nhất với giới hạn mờ.

Chọc hút tế bào với kim nhỏ cho phép chẩn đoán chính xác 90% trường hợp.

Sinh thiết: một vài loại kim cho phép lấy bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh, phương pháp này rất được ưa thích trong những trường hợp mổ không phải là ý định đầu tiên.

Phát hiện di căn: Bao gồm chụp phim phổi, siêu âm gan, chụp xương nhấp nháy, định lượng CA 15-3 (Carcinoma Antigen).

Hình thái lâm sàng khác

Hình thái tiềm ẩn: là những tổn thương kích thước nhỏ dưới 1cm nên khó phát hiện khi khám lâm sàng, nên phải làm các xét nghiệm hỗ trợ để phát hiện. Người ta phân biệt 2 dạng về tổ chức bệnh học trên phim X - quang.

Ung thư xâm lấn: biểu hiện dưới dạng hình sao, cản quang không đều hoặc các điểm can xi tập trung thành đám không đều.

Ung thư tại chỗ: biểu hiện chủ yếu dưới dạng các điểm canxi hoá.

Hình thái tiến triển và toàn phát: dễ phát hiện trên lâm sàng.

Ung thư tiến triển nhanh đến PEV2, PEV3. Thường tiên lượng rất xấu.

Dạng toàn phát tương ứng với các ung thư giai đoạn muộn đó là các khối u thể tích lớn với sự co rút da, xâm lấn da hoặc lan tràn đến cơ ngực lớn.

Các hình thái đặc biệt: có thể biểu hiện bởi các dấu hiệu gián tiếp.

Co rút một bên núm vú.

Tiết dịch tại núm vú: thanh dịch hoặc dịch lẫn máu.

Bệnh Paget: thường biểu hiện như eczéma ở một trong 2 núm vú.

Hình thái theo vị trí:

Ung thư ¼ trên ngoài thường gặp nhất.

Ung thư trung tâm dưới núm vú: đặt vấn đề điều trị tại chỗ

Điều trị tại chỗ

Phẫu thuật: có thể bảo tồn vú hoặc không bảo tồn:

Cắt bỏ vú + nạo hạch: Phẫu thuật Patey.

Cắt bỏ vú tận gốc: Phẫu thuật Halsted (cắt bỏ vú, cơ ngực lớn và nạo hạch nách).

Cắt bỏ khối u + nạo hạch nách.

Cắt bỏ hai buồng trứng mục đích là loại bỏ nguồn sản xuất Estrogen nội sinh ở phụ nữ trước mãn kinh trong trường hợp thụ thể estrogen và progesteron dương tính.

Điều trị tia xạ: có nhiều phương pháp:

Tia xạ trên vú sau khi cắt bỏ khối u + nạo hạch.

Tia xạ trên da vùng ngực sau khi cắt bỏ vú.

Tia xạ trên vùng hạch: hạch nách, chuỗi hạch vú trong, chuỗi hạch thượng đòn.

Điều trị di căn xa

Hoá trị liệu:

Các thuốc được dùng trong đa hoá trị liệu bao gồm: Endoxan, 5FU, Methotrexate và Anthracyclines.

Có nhiều phương pháp hoá trị liệu với các mục đích khác nhau:

Hoá trị liệu với mục đích tiêu diệt các di căn nhỏ ở xa được chỉ định sau mổ tuỳ theo các yếu tố tiên lượng, mô học và sinh dục.

Hoá trị liệu với mục đích giảm thể tích khối u hoặc ngăn chặn sự phát triển khối u chỉ định trước mổ đối với các khối u thể tích lớn, hoặc tiến triển.

Điều trị hormon:

Nguyên tắc của điều trị hormon là làm giảm kích thước khối u hoặc các di căn với ảnh hưởng của estrogen. Các chế phẩmkháng Estrogen (Tamoxifene) có ức chế sự cố định Estradiol ở mô vú, có thể được lựa chọn đầu tiên đối với các trường hợp tiến triển có thụ thể (+). Liệu pháp này có thể áp dụng để điều trị hỗ trợ.

Dự phòng hoặc chữa trị các di căn có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với hoá trị liệu.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng tổn thương lành tính cổ tử cung

Cổ tử cung có thể thay đổi hình thể tuỳ thuộc người phụ nữ đã có con hay chưa. Ở người chưa đẻ cổ tử cung thường tròn, ở người con rạ lỗ cổ tử cung có thể sẽ bè ra theo chiều ngang.

Bài giảng nhiễm độc thai nghén ba tháng cuối thai kỳ

Nhiễm độc thai nghén là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra trong ba tháng cuối thai kỳ gồm ba triệu chứng chính: phù, tăng huyết áp và protein niệu.

Bài giảng nôn do thai nghén

Nguyên nhân gây nôn chưa rõ, nhưng người ta tin rằng nó có liên quan đến nồng độ hormon tăng cao trong 3 tháng đầu của thai nghén mà chủ yếu là nồng độ estrogen, progesteron và HCG.

Bài giảng rong kinh rong huyết tiền mãn kinh

Nhiều khi gọi tắt là rong kinh tiền mãn kinh. Thực ra, có thể ban đầu là rong kinh, về sau huyết ra kéo dài, chảy máu không còn theo cơ chế kinh nguyệt nữa mà do thương tổn (viêm) ở niêm mạc tử cung và là rong huyết.

Bài giảng phương pháp hỗ trợ sinh sản

Hỗ trợ sinh sản là một thuật ngữ nói chung bao gồm những kỹ thuật y học mới, được sử dụng trong điều trị vô sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau. Hỗ trợ sinh sản là một trong những tiến bộ kỳ diệu của y học trong 30 năm trỏ lại đây.

Bài giảng các biện pháp tránh thai áp dụng cho nữ giới

Ngoài vấn đề hiệu quả tránh thai cao, các phương pháp tránh thai còn phải không ảnh hưởng đến người sử dụng và được chấp nhận sử dụng một cách rộng rãi.

Bài giảng thai chết lưu

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra thai chết lưu và cũng có nhiều trường hợp thai chết lưu mà không tìm được nguyên nhân. Người ta cho rằng có từ 20 đến 50% số trường hợp thai chết lưu không tìm thấy nguyên nhân.

Bài giảng rong kinh rong huyết tuổi sinh đẻ

Kinh nhiều so với kinh nguyệt bình thường, hay kèm theo với rong kinh. Nếu huyết ra nhiều quá, trên 200ml/ngày, ảnh hưởng tới toàn trạng, mạch nhanh, huyết áp tụt thì gọi là băng kinh.

Bài giảng tư vấn HIV, AIDS cho phụ nữ mang thai

Tư vấn không phải là dạy dỗ, khuyên bảo, mà là một quá trình trong đó người tư vân tìm hiêu và giúp người được tư vân tìm hiêu hoàn cảnh, tâm tư, tình cảm, suy nghĩ của mình để giúp cho họ tìm hiểu khả năng và nhu cầu của bản thân, tự tin vào chính mình.

Nhiễm khuẩn rốn trẻ sơ sinh

Bình thường sau teo thành dây chằng tròn dưới gan, khi viêm ta thây nôi ro tuần hoàn bàng hệ trên rốn, kèm theo trướng bụng, gan lách to dê đưa tới nhiễm trùng máu, viêm phúc mạc, áp xe gan

Bài giảng tiền sản giật

Tiền sản giật là giai đoạn quá độ từ nhiễm độc thai nghén biến chứng thành sản giật. Giai đoạn tiền sản giật có thể diễn biến khoảng vài giờ, vài ngày, vài tuần, tuỳ mức độ nặng nhẹ của bệnh; cũng có thể thoáng qua gần như bỏ qua giai đoạn này.

Bài giảng ngôi mông sản khoa

Ngôi mông là một ngôi bất thường. Là một ngôi có khả năng đẻ đường dưới nhưng dễ mắc đầu hậu vì vậy nếu không được chẩn đoán sớm, tiên lượng tốt và xử lý thích hợp thì nguy cơ cho mẹ và thai sẽ rất cao.

Bài giảng ngôi trán trong sản khoa

Ngôi trán chỉ xảy ra trong chuyển dạ. Nếu ngôi trán còn cao lỏng có thể tiến triển cúi thêm để biến thành ngôi chỏm hay ngửa thêm đê trở thành ngôi mặt.

Bài giảng rong kinh rong huyết

Rong kinh rong huyết tuổi trẻ (metropathia juvenilis). Thường quen gọi là rong kinh dậy thì vì thông thường hay gặp vào tuổi dậy thì, cơ chế chảy máu của kinh nguyệt, ra máu kéo dài, máu nhiều và tươi, hay bị đi bị lại.

Bài giảng chẩn đoán ngôi thế kiểu thế

Thai được bao bọc bởi một khối lượng nước ối lớn. Thai nằm trong buồng tử cung theo tư thế  đầu cúi gập, lưng cong, chi trên gấp trước ngực, chi dưới gấp trước bụng.

Bài giảng ngôi vai trong sản khoa

Ngôi vai không có cơ chế đẻ nếu thai đủ tháng. Nhưng nếu thai quá nhỏ hoặc thai chết khi còn non tháng, khung chậu rộng, thai nhi có thể đẩy ra ngoài.

Bài giảng sốc trong sản khoa

Đối với sốc xảy ra do tai biến khi đẻ như vỡ tử cung, rau tiền đạo, rau bong non nếu là con so, chuyển dạ kéo dài, sản phụ lo lắng, mệt mỏi

Bài giảng sử dụng Vaccin trong khi có thai

Đối với vaccin virus sống, người ta khuyên không dùng khi có thai, nhưng cũng chưa bao giờ thấy các vaccin này gây ra dị dạng thai kể cả dùng khi mới có thai. Do vậy nếu tình cờ đã dùng các loại vaccin này thì cũng không có chỉ định phá thai.

Bài giảng uốn ván rốn

Uốn ván rốn là một bệnh nhiễm khuẩn nhiễm độc do trực khuẩn Clostridium tetani, gram (+) gây ra, là loại bệnh hay gặp ở các nước đang phát triển, có tỉ lệ tử vong cao (34-50%) tuỳ từng thông báo của từng nước.

Bài giảng choáng (sốc) trong sản khoa

Viêm nhiễm đường sinh dục, nhiễm trùng ối gây rối loạn chuyến hoá của tế bào tổ chức gây choáng và khả năng sử dụng oxy tế bào giảm nặng do màng tế bào bị tổn thương.

Bài giảng vỡ tử cung

Vỡ tử cung không hoàn toàn (còn gọi vỡ tử cung dưới phúc mạc): Tổn thương từ niêm mạc đến rách cơ tử cung nhưng phúc mạc còn nguyên, thường gặp vỡ ở đoạn dưới.

Bài giảng chửa trứng

Chửa trứng là do sự phát triển bất thường của các gai rau, nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh nên tổ chức liên kết bên trong gai rau cùng với các mạch máu không phát triển theo kịp.

Bài giảng vệ sinh thai nghén

Tình trạng thai nghén là tình trạng sinh lý không ổn định, dễ chuyển sang bệnh lý. Trong khi có thai sức đề kháng của người phụ nữ giảm đi, nên có thể mắc một số bệnh. Bởi vậy, nếu lúc bình thường phải giữ những điều vệ sinh nhất định.

Những nét cơ bản của môn sản phụ

Sản khoa là môn học về thai nghén, sự sinh đẻ và các bệnh lý có liên quan tới thai nghén và sinh đẻ. Thông thường sản khoa bao gồm 3 phần: sản thường, sản khó và sản bệnh lý.

Bài giảng forcefs sản khoa

Forcefs bao gồm hai cành tách biệt nhau gọi là cành trái và cành phải và gọi là cành trái hay cành phải tuỳ thuộc nó sẽ được đặt vào bên trái hay bên phải của người mẹ.