Bài giảng ngôi vai trong sản khoa

Nhận định chung

Ngôi vai còn gọi là ngôi ngang. Ngôi thai không nằm dọc theo trục của tử cung mà nằm ngang. Khi chuyển dạ vai sẽ trình diện trước eo trên, một cực thai nằm ở hố chậu phải hay trái, và một cực nằm ở phía dưới sườn.

Ngôi chếch là ngôi có mông nằm ở một bên hố chậu.

Mốc của ngôi vai là mỏm vai.

Là một ngôi hiếm gặp. Tỷ lệ 3/1000, là ngôi bất thường, không có cơ chế đẻ, không đẻ đường dưới được khi thai sống, đủ tháng. Chỉ có thế đẻ được khi đủ điều kiện nội xoay thai biến ngôi vai thành ngôi mông, hoặc thai nhỏ đã chết lâu.

Nguyên nhân

Về phía mẹ

Con dạ đẻ nhiều lần làm tử cung nhão, thai ở tư thế ngang, không thể xoay sang tư thế dọc.

Con so có tử cung dị dạng như tử cung 2 sừng, tử cung có vách ngăn, tử cung có uxơ.

Có thể do khung chậu hẹp, khối u tiền đạo.

Về phía thai

Trong sinh đôi, thai thứ nhất sổ, tử cung rộng, thai thứ hai không bình chỉnh tốt, nằm tư thế ngang.

Thai đẻ non tháng, hoặc thai đã chết lưu trong tử cung, không có sự bình chỉnh giữa thai và tử cung.

Về phần phụ của thai

Đa ối, tư thế thai trong tử cung không cố định.

Rau tiền đạo hoặc dây rau ngắn làm cho thai không ở tư thế dọc.

Chẩn đoán xác định

Trong thời kỳ thai nghén:

Có tiền sử đẻ ngôi vai, đã phát hiện tử cung dị dạng, hai sừng hoặc khối u tiền đạo.

Nhìn tử cung bề ngang.

Sờ nắn: trên khớp vệ không thấy đầu hay mông, tiểu khung rỗng, ngược lại năn hai bên hô chậu sẽ thây cực đầu hay mông thai. Giữa hai cực đầu và mông sẽ năn thây diện phẳng đó là lưng (nếu lưng nằm phía trước), hay nắn thấy lổn nhốn các chi (nếu lưng nằm phía sau).

Nghe tim thai rõ nếu lưng nằm trước. Lưng sau khó nghe hơn.

Thăm âm đạo: ngôi rất cao, tiểu khung rỗng.

Khi chuyển dạ:

Nắn khó vì có cơn co tử cung, phải nắn khi không có cơn co sẽ thấy các dấu hiệu, như mô tả phần trên.

Thăm âm đạo: nếu ối chưa vỡ thấy đầu ối phồng, cẩn thận tránh làm vỡ ối, nếu ối vỡ sờ thấy mỏm vai, xương sườn thai nhi, hố nách. Có khi sờ thấy một tay thai nhi thò ra ngoài cố tử cung, sa trong âm đạo hay ra ngoài âm hộ. Dấu hiệu ngón tay cái: đặt bàn tay thai nhi ngửa, ngón tay cái chỉ vào đùi của người mẹ, nếu chỉ vào đùi trái thì tay thai nhi là tay trái, nếu chỉ vào đùi phải tay thai nhi là tay phải.

Chẩn đoán thế và kiểu thế:

Không dựa vào lưng thai nhi để chẩn đoán thế vì dù vai ở bên phải hay bên trái, lưng thai nhi có thế ở trước hay sau.

Thường dựa vào đầu thai ở bên nào, tức là vai ở bên đó mà chẩn đoán thế.

Theo vị trí xương mỏm vai ở vị trí nào tiểu khung có 4 kiểu thế: vai chậu trái trước, vai chậu phải sau, vai chậu phải trước, vai chậu trái sau.

Chẩn đoán kiểu thế dựa vào 3 yếu tố:

Đầu ở bên trái hay bên phải.

Tên của mỏm vai hay tay thai nhi thò ra.

Lưng trước hay lưng sau.

Trên thực tế chỉ cần 2 yếu tố là đủ. Có thể chỉ dựa vào đầu và lưng hay vai và lưng đê chân đoán.

Ví dụ: đầu trái, lưng trước thì là vai chậu trái trước. Đầu phải, lưng sau là vai chậu phải sau.

Chẩn đoán phân biệt

Ngôi đầu sa chi: khi thăm âm đạo sờ thấy chi, phải tìm xem ở eo trên có đầu không. Với ngôi vai không sờ thấy đầu.

Ngôi mông hoàn toàn: khi thăm âm đạo sờ thấy chi nhưng trong ngôi mông sờ thấy đỉnh xương cùng. Trong ngôi vai sờ thấy hố nách và xương sườn.

Nếu trong chẩn đoán còn nghi ngờ có thể sử dụng siêu âm và Xquang.

Cơ chế đẻ

Ngôi vai không có cơ chế đẻ nếu thai đủ tháng. Nhưng nếu thai quá nhỏ hoặc thai chết khi còn non tháng, khung chậu rộng, thai nhi có thể đẩy ra ngoài được bằng cách khi lọt thai thường gập đôi người lại cho vai và lưng xuống trước, rồi đến mông lọt và xuống. Sau khi mông đã sổ được thì phần còn lại của thai nhi sẽ số như trong ngôi mông, đầu sổ cuối cùng. Đẻ bằng cách thân thai nhi gập đôi lại, chỉ xảy ra khi thai chết nát đã lâu, các phần mềm nhũn, thân sẽ gập lại dễ dàng.

Tiến triển và tiên lượng

Nếu ngôi vai không được phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn đến hình thai lâm sàng gọi là ngôi vai buông trôi. Nghĩa là ngôi vai không được theo dõi, ôi vỡ, tử cung co cứng bóp chặt vào thai nhi, dẫn đến tình trạng doạ vỡ tử cung và vỡ tử cung đe doạ tính mạng cả mẹ và con.

Nếu ngôi vai được chẩn đoán và xử trí kịp thời sẽ tránh các biến chứng trên, trừ trường hợp thai non tháng, chết nát, có thể đẻ được theo cơ chế đã mô tả ở trên.

Thái độ xử trí

Trong thời kỳ thai nghén

Thai phụ phải được khám định kỳ, đặc biệt trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén nếu phát hiện được ngôi ngang, thai phụ phải được quản lý thai tại cơ sở y tế có điều kiện phẫu thuật, theo dõi sát sao. Việc ngoại xoay thai không được đặt ra và không được tiến hành.

Trong khi chuyển dạ

Thái độ xử trí phụ thuộc 3 yếu tố:

Tình trạng ối.

Sự di động được của thai.

Không có suy thai.

Hai tình huống được đặt ra:

Đối vói con so có dấu hiệu chuyển dạ.

Con dạ thai to.

Con dạ có tiền sử sản khoa nặng nề, con quý hiếm.

Màng ối vỡ, dễ sa dây rau, sa chi nên phải khám ngay chẩn đoán và xử trí cấp cứu.

Rau tiền đạo, tử cung dị dạng.

Nếu thai chết: chỉ cắt thai khi thai nhỏ có đủ điều kiện, thai xuống thấp, sờ được cổ thai nhi đoạn dưới tử cung chưa kéo dài, cổ tử cung mở hết để có thể đưa kéo xuống dễ dàng.

Đối với trường hợp cắt thai khó khăn, không đủ điều kiện, thầy thuốc chưa có kinh nghiệm tiến hành thủ thuật thì phải mổ lấy thai cho dù thai đã chết.

Trường hợp nhiễm khuẩn ối nên mổ lấy thai chú ý chèn gạc tốt đề phòng viêm phúc mạc sau mổ đẻ, cho kháng sinh liều cao, nếu nhiều con nên cắt tử cung bán phần.

Nếu vỡ tử cung, phải mổ lấy thai, sau đó tuỳ điều kiện mà khâu bảo tồn tử cung hay cắt tử cung bán phần. Phải kiểm tra tổn thương bàng quang, trực tràng, rách, khâu và cắt phải niệu quản.

Xoay thai:

Mục đích: Biến ngôi ngang thành ngôi dọc với điều kiện:

Ối chưa vỡ.

Thai có thể xoay được.

Khung chậu bình thường.

Không có u tiền đạo.

Rau bám vị trí bình thường.

Tại cơ sở phẫu thuật để xử trí kịp thời khi có tai biến.

Bác sĩ có kinh nghiệm.