Bài giảng ngôi vai trong sản khoa

2014-11-29 10:48 PM

Ngôi vai không có cơ chế đẻ nếu thai đủ tháng. Nhưng nếu thai quá nhỏ hoặc thai chết khi còn non tháng, khung chậu rộng, thai nhi có thể đẩy ra ngoài.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Ngôi vai còn gọi là ngôi ngang. Ngôi thai không nằm dọc theo trục của tử cung mà nằm ngang. Khi chuyển dạ vai sẽ trình diện trước eo trên, một cực thai nằm ở hố chậu phải hay trái, và một cực nằm ở phía dưới sườn.

Ngôi chếch là ngôi có mông nằm ở một bên hố chậu.

Mốc của ngôi vai là mỏm vai.

Là một ngôi hiếm gặp. Tỷ lệ 3/1000, là ngôi bất thường, không có cơ chế đẻ, không đẻ đường dưới được khi thai sống, đủ tháng. Chỉ có thế đẻ được khi đủ điều kiện nội xoay thai biến ngôi vai thành ngôi mông, hoặc thai nhỏ đã chết lâu.

Nguyên nhân

Về phía mẹ

Con dạ đẻ nhiều lần làm tử cung nhão, thai ở tư thế ngang, không thể xoay sang tư thế dọc.

Con so có tử cung dị dạng như tử cung 2 sừng, tử cung có vách ngăn, tử cung có uxơ.

Có thể do khung chậu hẹp, khối u tiền đạo.

Về phía thai

Trong sinh đôi, thai thứ nhất sổ, tử cung rộng, thai thứ hai không bình chỉnh tốt, nằm tư thế ngang.

Thai đẻ non tháng, hoặc thai đã chết lưu trong tử cung, không có sự bình chỉnh giữa thai và tử cung.

Về phần phụ của thai

Đa ối, tư thế thai trong tử cung không cố định.

Rau tiền đạo hoặc dây rau ngắn làm cho thai không ở tư thế dọc.

Chẩn đoán xác định

Trong thời kỳ thai nghén:

Có tiền sử đẻ ngôi vai, đã phát hiện tử cung dị dạng, hai sừng hoặc khối u tiền đạo.

Nhìn tử cung bề ngang.

Sờ nắn: trên khớp vệ không thấy đầu hay mông, tiểu khung rỗng, ngược lại năn hai bên hô chậu sẽ thây cực đầu hay mông thai. Giữa hai cực đầu và mông sẽ năn thây diện phẳng đó là lưng (nếu lưng nằm phía trước), hay nắn thấy lổn nhốn các chi (nếu lưng nằm phía sau).

Nghe tim thai rõ nếu lưng nằm trước. Lưng sau khó nghe hơn.

Thăm âm đạo: ngôi rất cao, tiểu khung rỗng.

Khi chuyển dạ:

Nắn khó vì có cơn co tử cung, phải nắn khi không có cơn co sẽ thấy các dấu hiệu, như mô tả phần trên.

Thăm âm đạo: nếu ối chưa vỡ thấy đầu ối phồng, cẩn thận tránh làm vỡ ối, nếu ối vỡ sờ thấy mỏm vai, xương sườn thai nhi, hố nách. Có khi sờ thấy một tay thai nhi thò ra ngoài cố tử cung, sa trong âm đạo hay ra ngoài âm hộ. Dấu hiệu ngón tay cái: đặt bàn tay thai nhi ngửa, ngón tay cái chỉ vào đùi của người mẹ, nếu chỉ vào đùi trái thì tay thai nhi là tay trái, nếu chỉ vào đùi phải tay thai nhi là tay phải.

Chẩn đoán thế và kiểu thế:

Không dựa vào lưng thai nhi để chẩn đoán thế vì dù vai ở bên phải hay bên trái, lưng thai nhi có thế ở trước hay sau.

Thường dựa vào đầu thai ở bên nào, tức là vai ở bên đó mà chẩn đoán thế.

Theo vị trí xương mỏm vai ở vị trí nào tiểu khung có 4 kiểu thế: vai chậu trái trước, vai chậu phải sau, vai chậu phải trước, vai chậu trái sau.

Chẩn đoán kiểu thế dựa vào 3 yếu tố:

Đầu ở bên trái hay bên phải.

Tên của mỏm vai hay tay thai nhi thò ra.

Lưng trước hay lưng sau.

Trên thực tế chỉ cần 2 yếu tố là đủ. Có thể chỉ dựa vào đầu và lưng hay vai và lưng đê chân đoán.

Ví dụ: đầu trái, lưng trước thì là vai chậu trái trước. Đầu phải, lưng sau là vai chậu phải sau.

Chẩn đoán phân biệt

Ngôi đầu sa chi: khi thăm âm đạo sờ thấy chi, phải tìm xem ở eo trên có đầu không. Với ngôi vai không sờ thấy đầu.

Ngôi mông hoàn toàn: khi thăm âm đạo sờ thấy chi nhưng trong ngôi mông sờ thấy đỉnh xương cùng. Trong ngôi vai sờ thấy hố nách và xương sườn.

Nếu trong chẩn đoán còn nghi ngờ có thể sử dụng siêu âm và Xquang.

Cơ chế đẻ

Ngôi vai không có cơ chế đẻ nếu thai đủ tháng. Nhưng nếu thai quá nhỏ hoặc thai chết khi còn non tháng, khung chậu rộng, thai nhi có thể đẩy ra ngoài được bằng cách khi lọt thai thường gập đôi người lại cho vai và lưng xuống trước, rồi đến mông lọt và xuống. Sau khi mông đã sổ được thì phần còn lại của thai nhi sẽ số như trong ngôi mông, đầu sổ cuối cùng. Đẻ bằng cách thân thai nhi gập đôi lại, chỉ xảy ra khi thai chết nát đã lâu, các phần mềm nhũn, thân sẽ gập lại dễ dàng.

Tiến triển và tiên lượng

Nếu ngôi vai không được phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn đến hình thai lâm sàng gọi là ngôi vai buông trôi. Nghĩa là ngôi vai không được theo dõi, ôi vỡ, tử cung co cứng bóp chặt vào thai nhi, dẫn đến tình trạng doạ vỡ tử cung và vỡ tử cung đe doạ tính mạng cả mẹ và con.

Nếu ngôi vai được chẩn đoán và xử trí kịp thời sẽ tránh các biến chứng trên, trừ trường hợp thai non tháng, chết nát, có thể đẻ được theo cơ chế đã mô tả ở trên.

Thái độ xử trí

Trong thời kỳ thai nghén

Thai phụ phải được khám định kỳ, đặc biệt trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén nếu phát hiện được ngôi ngang, thai phụ phải được quản lý thai tại cơ sở y tế có điều kiện phẫu thuật, theo dõi sát sao. Việc ngoại xoay thai không được đặt ra và không được tiến hành.

Trong khi chuyển dạ

Thái độ xử trí phụ thuộc 3 yếu tố:

Tình trạng ối.

Sự di động được của thai.

Không có suy thai.

Hai tình huống được đặt ra:

Đối vói con so có dấu hiệu chuyển dạ.

Con dạ thai to.

Con dạ có tiền sử sản khoa nặng nề, con quý hiếm.

Màng ối vỡ, dễ sa dây rau, sa chi nên phải khám ngay chẩn đoán và xử trí cấp cứu.

Rau tiền đạo, tử cung dị dạng.

Nếu thai chết: chỉ cắt thai khi thai nhỏ có đủ điều kiện, thai xuống thấp, sờ được cổ thai nhi đoạn dưới tử cung chưa kéo dài, cổ tử cung mở hết để có thể đưa kéo xuống dễ dàng.

Đối với trường hợp cắt thai khó khăn, không đủ điều kiện, thầy thuốc chưa có kinh nghiệm tiến hành thủ thuật thì phải mổ lấy thai cho dù thai đã chết.

Trường hợp nhiễm khuẩn ối nên mổ lấy thai chú ý chèn gạc tốt đề phòng viêm phúc mạc sau mổ đẻ, cho kháng sinh liều cao, nếu nhiều con nên cắt tử cung bán phần.

Nếu vỡ tử cung, phải mổ lấy thai, sau đó tuỳ điều kiện mà khâu bảo tồn tử cung hay cắt tử cung bán phần. Phải kiểm tra tổn thương bàng quang, trực tràng, rách, khâu và cắt phải niệu quản.

Xoay thai:

Mục đích: Biến ngôi ngang thành ngôi dọc với điều kiện:

Ối chưa vỡ.

Thai có thể xoay được.

Khung chậu bình thường.

Không có u tiền đạo.

Rau bám vị trí bình thường.

Tại cơ sở phẫu thuật để xử trí kịp thời khi có tai biến.

Bác sĩ có kinh nghiệm.

Bài viết cùng chuyên mục

Những thay đổi giải phẫu sinh lý của phụ nữ khi có thai

Sự tồn tại của thai nhi với những tuyến nội tiết hoạt động từ rất sớm bắt đầu từ tuần thứ 11; những tuyến này bao gồm tuyến yên, tuyến giáp trạng, thượng thận, tuỵ, và sinh dục.

Bài giảng cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước

Ngôi chỏm, kiểu thế chẩm chậu trái trước gặp ở các bà mẹ có khung chậu bình thường, thành bụng còn chắc (đẻ ít), bộ phận sinh dục không có dị dạng, còn thai nhi, ối, rau cũng bình thường.

Bài giảng u tuyến vú và thai nghén

Nang tuyến vú là một hình thái của loạn dưỡng nang tuyến vú, là do giãn các ống sữa tạo thành, kích thước của nang có thể từ vài milimet cho tới 1 - 2cm và nhiều nang.

Bài giảng chẩn đoán ngôi thế kiểu thế

Thai được bao bọc bởi một khối lượng nước ối lớn. Thai nằm trong buồng tử cung theo tư thế  đầu cúi gập, lưng cong, chi trên gấp trước ngực, chi dưới gấp trước bụng.

Bài giảng các biện pháp tránh thai áp dụng cho nam giới

Vai trò của nhân viên y tế là cung cấp cho khách hàng mọi thông tin về những thuận lợi, bất lợi cũng như cách sử dụng của mỗi phương pháp

Bài giảng dị dạng sinh dục

Sự biệt hoá cơ quan sinh dục củng là một phần biệt hoá của cơ quan tiêt niệu cho phép giải thích và phân loại các dị dạng sinh dục. Tuần thứ 3 - 17 thai nhi sau khi biệt hoá đường tiết niệu hoàn toàn sẽ bắt đầu biệt hoá đường sinh dục. Tính cả hai quá trình này có thể chia làm 4 giai đoạn:

Bài giảng nhiễm độc thai nghén (ốm nghén) ba tháng đầu thai kỳ

Những thai phụ có những tổn thương cũ ở đường tiêu hoá như: viêm ruột thừa, bệnh đường mật, viêm loét dạ dày tá tráng, khi có thai dễ gây ra phản xạ nôn và nôn.

Bài giảng thai nghén có nguy cơ cao

Thông qua bệnh sử giúp các thầy thuốc phát hiện đ­ược các yếu tố nguy cơ và xử trí sớm đư­ợc các yếu tố nguy cơ. Việc khai thác bệnh sử một cách liên tục giúp cho thầy thuốc phát hiện đư­ợc những tình trạng bệnh tiến triển khi có thai mới bộc lộ ra.

Bài giảng viêm âm đạo cổ tử cung

Khi âm đạo bị viêm nhiễm, chất dịch tiết ra nhiều, gây khó chịu làm cho người phụ nữ lo lắng, trong trường hợp này dù màu sắc như thế nào trắng hay vàng, có mùi hay không đều là bệnh lý.

Bài giảng nhiễm độc thai nghén ba tháng cuối thai kỳ

Nhiễm độc thai nghén là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra trong ba tháng cuối thai kỳ gồm ba triệu chứng chính: phù, tăng huyết áp và protein niệu.

Bài giảng đau bụng kinh (thống kinh)

Thống kinh là hành kinh có đau bụng, đau xuyên ra cột sống, lan xuống hai đùi, lan ra toàn bộ bụng, kèm theo có thể đau đầu, căng vú, buồn nôn, thần kinh bất ổn định.

Bài giảng thiểu ối (ít nước ối)

Nguyên nhân dẫn tới thiểu ối bao gồm ối vỡ sớm, ối vỡ non, bất thường cấu trúc thai nhi, thai quá ngày sinh, thai kém phát triển trong tử cung... Tuy nhiên, có nhiều trường hợp thiểu ối  không xác định được nguyên nhân.

Bài giảng tư vấn HIV, AIDS cho phụ nữ mang thai

Tư vấn không phải là dạy dỗ, khuyên bảo, mà là một quá trình trong đó người tư vân tìm hiêu và giúp người được tư vân tìm hiêu hoàn cảnh, tâm tư, tình cảm, suy nghĩ của mình để giúp cho họ tìm hiểu khả năng và nhu cầu của bản thân, tự tin vào chính mình.

Hội chứng vàng da trẻ sơ sinh

Vàng da là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân khác nhau, vàng da do có sự gia tăng nồng độ bilirubin trong máu, da nhìn thấy màu vàng khi lượng bilirubin trên 2mg% ở người lớn và trên 7mg% ở trẻ sơ sinh.

Bài giảng chửa ngoài tử cung

Siêu âm: Không thấy hình ảnh của túi ối trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể thấy một vùng âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước thường nhỏ. Trong trường hợp rỉ máu thì siêu âm có thể thấy dịch ở cùng đồ Douglas.

Tư vấn xét nghiệm HIV, AIDS ở phụ nữ có thai

Về nguyên tắc, tư vấn HIV/AIDS là tư vấn riêng biệt. Tuy nhiên, riêng tư vấn trước xét nghiệm có thế được lồng ghép một phần với giáo dục - truyền thông cho từng nhóm nhỏ.

Nhiễm khuẩn rốn trẻ sơ sinh

Bình thường sau teo thành dây chằng tròn dưới gan, khi viêm ta thây nôi ro tuần hoàn bàng hệ trên rốn, kèm theo trướng bụng, gan lách to dê đưa tới nhiễm trùng máu, viêm phúc mạc, áp xe gan

Bài giảng tổn thương lành tính cổ tử cung

Cổ tử cung có thể thay đổi hình thể tuỳ thuộc người phụ nữ đã có con hay chưa. Ở người chưa đẻ cổ tử cung thường tròn, ở người con rạ lỗ cổ tử cung có thể sẽ bè ra theo chiều ngang.

Bài giảng choáng (sốc) trong sản khoa

Viêm nhiễm đường sinh dục, nhiễm trùng ối gây rối loạn chuyến hoá của tế bào tổ chức gây choáng và khả năng sử dụng oxy tế bào giảm nặng do màng tế bào bị tổn thương.

Bài giảng Sarcoma tử cung

Sarcoma tử cung thì hiếm, chỉ chiếm 1-3% các trường hợp ung thư tử cung, tuy nhiên mức độ nguy hiêm và tái phát cao, thậm chí ngay cả khi bệnh mới ở giai đoạn đầu, chỉ giới hạn ở tử cung, khiến nó trở thành một trong số những bệnh ác tính trầm trọng nhất trong phụ khoa.

Bài giảng tia xạ và thai nghén

Giai đoạn sắp xếp tổ chức: giai đoạn này có thể kéo dài đến 12 tuần tính theo ngày đầu của kỳ kinh cuối. Đây là giai đoạn đầy kịch tính, thai vô cùng nhạy cảm với tia X

Bài giảng chửa trứng

Chửa trứng là do sự phát triển bất thường của các gai rau, nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh nên tổ chức liên kết bên trong gai rau cùng với các mạch máu không phát triển theo kịp.

Bài giảng chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ

Chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ bao gồm tất cả các trường hợp sản phụ bị chảy máu âm đạo vì bất kỳ nguyên nhân gì khi chuyển dạ, trước và sau khi thai ra khỏi tử cung trong vòng 6 giờ đầu sau khi đẻ.

Bài giảng vệ sinh thai nghén

Tình trạng thai nghén là tình trạng sinh lý không ổn định, dễ chuyển sang bệnh lý. Trong khi có thai sức đề kháng của người phụ nữ giảm đi, nên có thể mắc một số bệnh. Bởi vậy, nếu lúc bình thường phải giữ những điều vệ sinh nhất định.

Sử dụng một số hormon trong sản phụ khoa

Trong trường hợp u xơ tử cung chưa muốn chỉ định mổ vì nhu cầu sinh sản, có thể dùng teslosteron propionat 25mg tiêm bắp thịt mỗi tuần. Kinh nguyệt có thể trở lại bình thường và khả năng sinh sản vẫn được duy trì