Bài giảng sự chuyển dạ

2012-10-31 03:57 PM

Cho tới nay người ta chưa biết rõ ràng và đầy đủ những nguyên nhân phát sinh những cơn co chuyển dạ. Người ta đã đưa ra nhiều giả thuyết để giải trình, có một số giả thuyết được chấp nhận.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Chuyển dạ đẻ là một quá trình làm cho thai nhi và rau thai được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo.

Một cuộc chuyển dạ đẻ thường xảy ra sau một thời gian thai nghén từ 38 (259 ngày) đến 42 tuần (293 ngày) trung bình là 40 tuần (280 ngày), lúc đó thai nhi đã trưởng thành và có khả năng sống độc lập ngoài tử cung.

Đẻ non là tình trạng gián đoạn thai nghén khi thai có thẻ sống được. Chuyển dạ đẻ non xảy ra khi tuổi thai từ 28 tuần đến 37 tuần

Đẻ già tháng là hiện tượng chuyển dạ đẻ xảy ra sau 2 tuần so với ngày dự kiến đẻ. Gọi là thai già tháng khi tuổi thai  quá  42 tuần lễ 

Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ

3 giai đoạn, thời gian mỗi giai đoạn dài, ngắn khác nhau.

Giai đoạn 1

Giai đoạn xoá mở cổ tử cung, tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở hết, giai đoạn này là giai đoạn kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ . Thời gian trung bình  của giai đoạn này là 15 giờ bao gồm:

Giai đoạn 1a: Từ khi cổ tử cung bắt đầu xoá đến khi cổ tử cung  mở 3 cm gọi là pha tiềm tàng, thời gian 8 giờ.

Giai đoạn 1b: Từ lúc cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm (mở hết) gọi là pha tích cực, thời gian 7 giờ.

Giai đoạn 2

Giai đoạn sổ thai tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra ngoài, thời gian trung bình 30 phút, tối đa 1 giờ. Giai đoạn này được thực hiện nhờ 2 yếu tố:  sức mạnh cơn co tử cung và sự co bóp các cơ thành bụng.

Giai đoạn 3

Là thời kỳ sổ rau, bắt đầu từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong, xuống và sổ rau ra ngoài cùng với màng rau, thời gian 15 - 30 phút.

Nguyên nhân phát sinh chuyển dạ đẻ

Cho tới nay người ta chưa biết rõ ràng và đầy đủ những nguyên nhân phát sinh những cơn co chuyển dạ. Người ta đã đưa ra nhiều giả thuyết để giải trình, có một số giả thuyết được chấp nhận.

Prostaglandin (PG)

Các Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung. Sự sản xuất PGF2  và PGE2  tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ đẻ. Giảm oxy trong quá trình chuyển dạ đẻ làm tăng quá trình tổng hợp prostaglandin. Prostaglandin được tông hợp từ màng rụng và màng ối .

Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm Prostaglandin dù thai ở bắt kỳ tuổi nào.

Các Prostaglandin tham gia làm chín mùi cổ tử cung do tác dụng lên chất collagene của cổ tử cung.

Estrogen và Progesteron

Trong quá trình thai nghén các chất estrogen tăng nhiều lần tăng tính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện, cơ tử cung trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây cơn co tử cung, đặc biệt với oxytocin. Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và thuận lợi cho việc tổng hợp các prostaglandin từ màng rụng và màng ối. Progesteron có tác dụng ức chế với co bóp của cơ tử cung. Nồng độ progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi tỷ lệ Estrogen/progesteron ( tăng )là tác nhân gây chuyển dạ.

Vai trò của oxytocin

Người ta đã xác định có sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên của mẹ trong chuyển dạ đẻ. Tuy vậy oxytocin không đóng vai trò quan trọng để gây chuyển dạ đẻ mà chủ yếu làm tăng nhanh quá trình chuyển dạ đang diễn ra.

Các yếu tố khác

Sự tăng giảm từ từ  và quá mức của cơ tử cung và sự tăng đáp ứng với các kích thích sẽ phát sinh ra chuyển dạ đẻ.

Yếu tố thai nhi:  thai vô sọ hoặc thiểu năng thượng thận thì thai nghén thường kéo dài, ngược lại nếu cường thượng thận sẽ gây đẻ non.

Cơn co tử cung

Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ.

Các phương pháp nghiên cứu cơn co tử cung

Bằng tay: Đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ và theo dõi độ dài của mỗi cơn co tử cung, khoảng cách giữa 2 cơn co.

Phương pháp này không chính xác và không đánh giá được chính xác cường độ cơn co tử cung.

Phương pháp ghi ngoài: Đặt 1 trống Murey ở đáy tử cung và đo áp lực của cơn co tử cung. Đơn vị tính bằng mmHg. Phương pháp này đo được tần số, độ dài các cơn co nhưng không đo được chính xác áp lực của cơ tử cung từng phần và áp lực trong buồng ối.

Phương pháp ghi trong: Đặt 1 catheter mảnh và mềm vào buồng ối qua cổ tử cung hoặc qua thành bụng của người mẹ để đo áp lực trong buồng ối, trương lực cơ bản của tử cung, tần số và cường độ của cơn co tử cung.

Đặt các vi bóng (Miroballons) vào trong cơ tử cung ở các vị trí khác nhau của tử cung, qua thành bụng để ghi áp lực cơn co ở các vùng khác nhau của tử cung, điểm xuất phát của cơn co tử cung, thay đổi áp lực cơn co và sự lan truyền cơn co tử cung.

Đặc điểm cơn co tử cung

Áp lực cơn co tử cung tính bằng mmHg hoặc bằng Kilo Pascal(KPa) (1mmHg = 0,133 KPa). Đơn vị Montevideo (UM) bằng tính của biên độ cơn co trung bình nhân với tần số cơn co (số cơn co trong 10 phút).

Trong 30 tuần đầu của thai nghén, tử cung không có cơn co, từ 30-37 tuần các cơn co tử cung có thể nhiều hơn, đạt tới 50 UM. Lúc bắt đầu chuyển dạ , cơn co tử cung 120 UM, tăng dần 250 UM lúc sổ thai.

Một, hai tuần lễ trước khi chuyển dạ, tử cung có cơn co nhẹ, mau hơn trước, áp lực từ 10 - 15 mmHg gọi là các cơn co Hicks không gây đau.

Cường độ cơn co tủ cung là số đo ở thời điểm áp lực tử cung cao nhất của mỗi cơn co.

Trương lực cơ bản của cơ tử cung:  5 - 15 mmHg.

Hiệu lực cơn co tử cung = cường độ cơn co tử cung trừ đi trương lực cơ bản.

Độ dài của cơn co tử cung tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co, đơn vị tính = giây.

Tần số cơn co tử cung tăng dần lên về tần số và cường độ trong quá trình chuyển dạ.

Điểm xuất phát của mỗi cơn co nằm ở 1 trong 2 sừng tử cung, ở người thường là sừng bên phải.

Cơn co tử cung gây đau khi áp lực 25-30 mmHg.

Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm. Cơn co tử cung từ buồng tử cung lan toả ra đáy và thân đến đoạn dưới và cổ tử cung.

Thời gian co bóp của cơ tử cung giảm dần từ trên xuống dưới, áp lực cơn co tử cung giảm dần đi từ trên xuống dưới.

Đặc điểm cơn co tử cung trong chuyển dạ đẻ

Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của con người.

Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ và đều đặn. Cơn co tử cung mau dần lên, khoảng cách giữa 2 cơn co khi mới chuyển dạ là 15-20 phút sau đó ngày càng ngắn dần lại, cuối giai đoạn I khoảng 2-3 phút.

Cơn co tử cung dài dần ra, bắt đầu chuyển dạ 15-20 giây, đạt tới 30-40 giây ở cuối giai đoạn xoá mở cổ tử cung. Cường độ cơn co tăng dần lên, áp lực cơn co mới chuyển dạ 30-35mmHg (120Um) tăng dần đến 50-55 mmHg ở giai đoạn cổ tử cung mở và giai đoạn sổ thai  lên đến 60-70 mmHg tương đương 250UM. Nằm nghiêng trái không thay đổi trương lực cơ bản cơ tử cung nhưng cường độ cơn co tử cung tăng lên 10 mmHg và tần số cơn co lại giảm đi.

Cơn co tử cung gây đau khi áp lực đạt 25-30 mmHg. Cơn đau xuất hiện sau cơn co tử cung và mất đi trước cơn co tử cung, cơn co càng mạnh càng đau và đau tăng lên khi sản phụ lo lắng sợ sệt.

Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm: áp lực cơn co giảm từ trên xuống dưới, thời gian co bóp của cơ tử cung giảm dần từ trên xuống dưới, sự lan truyền của cơn co tử cung theo hướng tử trên xuống dưới

Cơn co tử cung và cơn co thành bụng trong giai đoạn sổ thai

Trong giai đoạn II của cuộc chuyển dạ đẻ, cơn có tử cung phối hợp với cơn co thành bụng đẩy thai ra ngoài. Áp lực cơn co tử cung ở cuối giai đoạn II tăng cùng với cơn co thành bụng tạo áp lực trong buồng ối tăng lên tới 120-150 mmHg.

Do vậy hướng dẫn sản phụ rặn đẻ đúng rất có giá trị trong cuộc đẻ.

Thay đổi về phía mẹ, thai nhi và phần phụ của thai do tác dụng của cơn co tử cung

Thay đổi về phía mẹ

Sự xoá mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới

Xoá: Cổ tử cung bình thường hình trụ có lỗ trong và lỗ ngoài.

Xoá là hiện tượng lỗ trong giãn dần ra làm cho cổ tử cung biến đổi từ hình trụ trở thành một phên mỏng. Khi cổ tử cung xoá hết thì buồng cổ tử cung cùng với đoạn dưới trở thành ống cổ - đoạn.

Mở: Là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn rộng ra từ 1cm đến khi mở hết là 10cm. Khi đó tử cung thông thẳng với âm đạo và thành lập ống cổ- đoạn - âm đạo. Thời gian xoá mở cổ tử cung diễn ra không đều:  từ xoá - mở 4 cm khoảng 8-10 giờ. Từ 5 cm đến mở hết khoảng 4-6 giờ. Tốc độ mở trung bình là 1cm/giờ.

Cổ tử cung xoá mở nhanh hay chậm phụ thuộc vào:

Đầu ối đè vào cổ tử cung  nhiều hay ít.

Màng ối dính nhiều hay ít

Cơn co tử cung có đủ mạnh và đồng bộ không?

Thành lập đoạn dưới: Đoạn dưới tử cung thành lập do eo tử cung giãn rộng, kéo dài và to ra. Khi đoạn dưới tử cung được thành lập hoàn toàn 10cm.

Con so và con rạ có sự khác biệt nhau về xoá mở cổ tử cung. Con so thì cổ tử cung xóa hết rồi mới mở, con rạ thì cổ  tử cung vừa xoá vừa mở. Thời gian mở con rạ nhanh hơn con so và tốc độ mở tối đa là 5-7cm/giờ.

Thay đổi ở đáy chậu

Do áp lực cơn co tử cung, ngôi thai xuống dần trong tiểu khung, đầu mỏm cụt ra sau đường kính cụt - hạ vệ từ 9,5-11 cm. Tầng sinh môn trước phồng to lên dài gấp đôi tầng sinh môn sau giãn ra. Hậu môn bị xoá hết các nếp.

Thay đổi về phía thai

Áp lực cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ.

Trong quá trình chuyển dạ đẻ, thai nhi có hiện tượng uốn khuôn.

Hiện tượng chồng xương sọ:  hộp sọ thai nhi thu nhỏ bớt kích thước bằng cách các xương chồng lên nhau.

Thành lập bướu huyết thanh.

Bướu huyết thanh do dịch thanh huyết dồn xuống  vị trí thấp nhất của ngôi thai nơi có áp lực thấp nhất. Bướu huyết thanh chỉ thành lập khi ối đã vỡ. Mỗi ngôi thường có vị trí riêng của bướu thanh huyết.

Thay đổi ở phần phụ của thai

Cơn co tử cung làm cho màng ối bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối.

Có các loại đầu ối:  ối dẹt; ối phồng; ối hình quả lê.

Ối dẹt: Nước ối phân cách giữa màng ối và ngôi thai rất mỏng do có sự bình chỉnh tốt của ngôi thai.

Ối phồng: Nước ối giữa màng ối và ngôi thai dày, thường gặp trường hợp ngôi thaibình chỉnh không tốt.

Ối quả lê: Đầu ối thò qua cổ tử cung vào âm đạo dù khi cổ tử cung mở còn nhr do màng ối mất chun giãn gặp trong thai chết lưu.

Tác dụng của đầu ối

Giúp cho cổ tử cung xoá, mở.

Bảo vệ thai nhi khỏi sang chấn.

Khi ối vỡ > 6 giờ có nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo và buồng ối.

Các hình thái vỡ ối

Vỡ ối đúng lúc: Khi cổ tử cung mở hết.

Vỡ ối sớm: Ối vỡ khi chuyển dạ nhưng cổ tử cung chưa mở hết.

Ối vỡ non: Vỡ ối khi chuyển dạ.

Rau bong và sổ rau: Cơn co tiếp tục xuất hiện sau 1 giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý làm cho rau thai và màng rau ra ngoài. Tử cung co chặt tạo thành khối an toàn trong 2 giờ gây tắc mạch sinh lý sau khi rau sổ.

Thay đổi khác

Trong cơn co nhịp thở của mẹ chậm lại và mạch tăng lên, hết cơn co trở lại bình thường.

Về chuyển hoá

Cơ thể mẹ giảm trọng lượng từ 4-6 kg. Số lượng bạch cầu tăng lên trong quá trình chuyển dạ.

Bàng quang

Cổ bàng quang có thể bị kéo lên cao trên khớp vệ, niệu đạo bị kéo cao và bị chèn ép giữa ngôi thai và khớp vệ.

Về phía thai nhi

Tim thai thay đổi trong cơn co tử cung, tim thai hơi nhanh lên khi tử cung mới co bóp sau đó chậm lại trong cơn co tử cung. Ngoài cơn co tử cung tim thai dần dần trở lại bình thường.

Thời gian chuyển dạ

Ở người con so: bình thường 16-20 giờ, ở người con rạ thời gian ngắn hơn, trung bình 8-12 giờ.

Cuộc chuyển dạ > 24 giờ là cuộc chuyển dạ kéo dài dễ suy thai, mẹ mệt mỏi không còn sức rặn dễ có can thiệp thủ thuật.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng tính chất thai nhi và phần phụ đủ tháng

Đầu thai nhi có hai thóp là thóp trước và thóp sau. Thóp trước có hình trám, nằm phía trước. Thóp sau hình hai cạnh của tam giác, giống hình chữ lam- đa () , nằm phía sau là điểm mốc của ngôi chỏm.

Bài giảng viêm sinh dục

Viêm sinh dục có lầm quan trong trong bệnh lý phụ khoa vì nó là nguyên nhân gây nhiều rối loạn trong đời sống và hoạt động sinh dục của người phụ nữ.

Bài giảng ngôi ngang trong sản khoa

Khái niệm ngôi ngang được đặt ra ở những tháng cuối của thai nghén hay khi chuyển dạ. Trong ngôi ngang các cực của thai không trình diện trước eo trên mà là các phần của thân mình như lưng, mạng sườn, bụng.

Bài giảng rong kinh rong huyết tuổi sinh đẻ

Kinh nhiều so với kinh nguyệt bình thường, hay kèm theo với rong kinh. Nếu huyết ra nhiều quá, trên 200ml/ngày, ảnh hưởng tới toàn trạng, mạch nhanh, huyết áp tụt thì gọi là băng kinh.

Bài giảng các biện pháp tránh thai áp dụng cho nữ giới

Ngoài vấn đề hiệu quả tránh thai cao, các phương pháp tránh thai còn phải không ảnh hưởng đến người sử dụng và được chấp nhận sử dụng một cách rộng rãi.

Bài giảng tổn thương lành tính cổ tử cung

Cổ tử cung có thể thay đổi hình thể tuỳ thuộc người phụ nữ đã có con hay chưa. Ở người chưa đẻ cổ tử cung thường tròn, ở người con rạ lỗ cổ tử cung có thể sẽ bè ra theo chiều ngang.

Bài giảng tăng huyết áp trong thời kỳ có thai và tiền sản giật

Chẩn đoán tiền sản giật nhẹ và tiền sản giật nặng: Dựa vào các triệu chứng đã trình bày trên đây. Cần chẩn đoán phân biệt với: Cao huyết áp mạn tính và thai nghén.

Bài giảng rong kinh rong huyết tiền mãn kinh

Nhiều khi gọi tắt là rong kinh tiền mãn kinh. Thực ra, có thể ban đầu là rong kinh, về sau huyết ra kéo dài, chảy máu không còn theo cơ chế kinh nguyệt nữa mà do thương tổn (viêm) ở niêm mạc tử cung và là rong huyết.

Bài giảng chảy máu trong 6 tháng đầu của thời kỳ thai nghén

Chảy máu âm đạo trong thời gian này là triệu chứng thường hay gặp, do nhiều nguyên nhân dẫn đến, đòi hỏi các bác sỹ phải chẩn đoán được nguyên nhân để kịp thời xử trí, vì có những trường hợp chúng ta phải can thiệp để giữ thai.

Bài giảng choáng (sốc) trong sản khoa

Viêm nhiễm đường sinh dục, nhiễm trùng ối gây rối loạn chuyến hoá của tế bào tổ chức gây choáng và khả năng sử dụng oxy tế bào giảm nặng do màng tế bào bị tổn thương.

Bài giảng ung thư vú (Breast cancer)

Đặc biệt ung thư vú liên quan chặt chẽ với tiền sử gia đình: nguy cơ mắc bệnh ở những phụ nữ có mẹ bị ung thư vú trước thời kỳ mãn kinh cao hơn 9 lần so với thông thường.

Bài giảng nhiễm khuẩn đường sinh sản

Có thể gặp hình thái cấp và mãn tính, nhưng hình thái mạn tính hay gặp hơn cả, gây nhiều biến chứng (vô sinh, rối loạn kinh nguyệt, ung thư), chẩn đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn.

Bài giảng ngôi vai trong sản khoa

Ngôi vai không có cơ chế đẻ nếu thai đủ tháng. Nhưng nếu thai quá nhỏ hoặc thai chết khi còn non tháng, khung chậu rộng, thai nhi có thể đẩy ra ngoài.

Bài giảng ung thư buồng trứng và thai nghén

Ung thư buồng trứng đối và thai nghén hiếm gặp do những tổn thương tại buồng trứng không gây có thai được. Sự chẩn đoán sớm thường khó khăn. Bệnh chỉ được phát hiện khi mổ lấy thai hoặc có biến chứng phải mổ cấp cứu.

Bài giảng sinh lý kinh nguyệt

Trong những vòng kinh không phóng noãn, niêm mạc tử cung chỉ chịu tác dụng của estrogen, sẽ không có các xoang nối tiếp động tĩnh mạch mà chỉ vỡ các tiểu động mạch xoắn ốc.

Bài giảng thai già tháng

Khoảng 3- 12% thai nghén vượt quá tuần 42, nhưng thực tế thì tỷ lệ thai già tháng không vượt quá 4% (do không nhớ ngày kinh cuối cùng chính xác, hoặc thời gian phóng noãn chậm).

Bài giảng đẻ khó do khung chậu

Để đánh giá mức độ méo của khung chậu hẹp không đối xứng người ta phải dựa vào trám Michaelis. Trám Michaelis được giới hạn trên là gai đốt sống thắt lưng 5.

Bài giảng viêm âm đạo cổ tử cung

Khi âm đạo bị viêm nhiễm, chất dịch tiết ra nhiều, gây khó chịu làm cho người phụ nữ lo lắng, trong trường hợp này dù màu sắc như thế nào trắng hay vàng, có mùi hay không đều là bệnh lý.

Bài giảng song thai (thai đôi)

Trên siêu âm chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2 buồng ối mà vách ngăn 2 buồng ối mỏng, không thấy dấu hiệu Lambda. Đó là song thai 1 bánh rau, 2 buồng ối và là song thai 1 noãn.

Bài giảng HIV AIDS và thai nghén

Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (Human Immunodeficiency Virus - HIV) gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (gọi tắt là hội chứng AIDS - Acquired Immuno Deficiency Syndrom) là một bệnh lây truyền.

Bài giảng chửa trứng

Chửa trứng là do sự phát triển bất thường của các gai rau, nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh nên tổ chức liên kết bên trong gai rau cùng với các mạch máu không phát triển theo kịp.

Nhiễm trùng da và niêm mạc sơ sinh

Nói chung hệ thống miễn dịch của trẻ đã hình thành từ tháng thứ hai bào thai, nhưng cho đến khi ra đời ngay đối vói trẻ đủ tháng thì hệ thống miễn dịch, các chức năng sinh học khác của trẻ vẫn còn chưa phát triển đầy đủ.

Bài giảng ngôi mặt trong sản khoa

Ngôi mặt là ngôi đầu ngửa hẳn, mặt trình diện trước eo trên. Mốc của ngôi là cằm. Ngôi mặt là ngôi đẻ khó hơn ngôi chỏm. Ngôi mặt kiểu thế trước dễ đẻ hơn ngôi mặt kiểu thế sau, nhưng chỉ có một kiểu sổ là cằm vệ, cằm cùng không sổ được.

Bài giảng ung thư buồng trứng và khối u biểu bì

Cho đến nay, người ta chưa biết rõ nguyên nhân, tuy vậy những yêu tố như ô nhiễm môi trường đặc biệt là chất asbcstos, và bột talc là hai chất hoá học công nghiệp.

Bài giảng sự tiết sữa và cho trẻ bú

Hiện tượng chế tiết bắt đầu ngay từ tháng thứ 3, tạo ra sữa non. Sữa non giàu protein, lactose và globulin miễn dịch. Sữa non tồn tại cho đến lúc xuống sữa, tức là sau đó vài ngày.