Bài giảng ung thư cổ tử cung

2013-04-14 01:05 PM

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là khối u ác tính đứng hàng thứ hai sau ung thư vú, thường xảy ra ở ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ của cổ tử cung.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là khối u ác tính đứng hàng thứ hai sau ung thư vú, thường xảy ra ở ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ của cổ tử cung.

Theo số liệu của Hiệp hội phòng chống ung thư thế giới thì ung thư cổ tử cung chiếm 12% các ung thư đường sinh dục nữ. Tại Viện ung bướu Hà Nội, ung thư cổ tử cung chiếm khoảng 6%. Nếu tính trên tổng số dân thì ung thư cổ tử cung chiếm từ 6,6 - 8,6/100.000 dân.

Kết quả điều trị ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào thời điểm chẩn đoán. Nếu chẩn đoán muộn việc điều trị gặp nhiều khó khăn và kết quả điều trị thấp.

Các yếu tố nguy cơ

Nhiễm Human Papilloma virus (HPV), Herpes virus.

Tuổi: từ 40 - 70.

Hút thuốc lá

Sinh nhiều: từ 5 con trở lên.

Quan hệ tình dục sớm.

Có nhiều bạn tình.

Vệ sinh cá nhân kém.

Suy giảm hệ thống miễn dịch như nhiễm HIV/AIDS, dùng corticoid kéo dài, hoá trị liệu...

Thuốc ngừa thai dạng uống, yếu tố gia đình.

Tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục, nhiều lần.

Giải phẫu bệnh

Ung thư trong liên bào (carcinoma in situ)

Tế bào ung thư chiếm toàn bộ bề dày lớp biểu mô nhưng chưa xâm lấn qua màng đáy.

Bất thường về mặt tế bào: Nhiều tế bào bệnh lý có nhân lớn, không đồng đều, chất nhiễm sắc bắt màu đậm, có nhiều sự phân bào bất thường dạng nhân quái nhân chia.

Bất thường về cấu trúc: Mất hiện tượng phân tầng bình thường của các lớp tế bào.

Ung thư xâm lấn

Tế bào ung thư phá huỷ lớp màng đáy và xâm lấn vào tổ chức đệm, trường hợp này ta gọi là ung thư xâm lấn. Có khoảng 95% các trường hợp là ung thư biểu mô lát và khoảng 5% dạng biểu mô trụ.

Lan tràn của ung thư cổ tử cung

Tại chỗ:

Từ vùng chuyển tiếp ở bề mặt cổ tử cung - âm đạo lan xuống âm đạo, lan lên eo của tử cung.

Xâm lấn sâu về phía trước, đến vách bàng quang-âm đạo và bàng quang.

Xâm lấn ra phía sau phên trực tràng - âm đạo và trực tràng.

Xâm lấn  ra hai bên đáy dây chằng rộng, niệu quản và vách chậu.

Theo đường bạch mạch:

Ung thư lan theo đường này đến chuỗi hạch chậu ngoài, chậu trong, cũng có khi ung thư lan tràn bất thường, chẳng hạn bỏ qua chuỗi hạch chậu hông tới ngay nhóm hạch động mạch chủ bụng “di căn theo kiểu kỵ sĩ “ .

Rất hiếm khi thấy ung thư di căn theo đường máu.

Triệu chứng 

Các thương tổn tiền lâm sàng

Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn. Khi khám âm đạo - cổ tử cung bằng mỏ vịt có thể thấy cổ tử cung trông giống như bình thường hoặc có vết loét trợt, một vùng trắng không điển hình hoặc tăng sinh mạch máu

Các thương tổn rõ trên lâm sàng

Bệnh nhân thường đến khám với triệu chứng ra máu âm đạo bất thường giữa kỳ kinh, ra máu sau giao hợp, hoặc khí hư hôi, lẫn máu, có thể phối hợp với tình trạng cơ thể suy kiệt.

Khám mỏ vịt hiện diện một khối sùi , dễ chảy máu khi chạm vào. Khi bôi Lugol vùng tổn thương không bắt màu (nghiệm pháp Schiller âm tính). Một số trường hợp muộn hơn cổ tử cung sẽ biến dạng, loét sâu hoặc cổ tử cung bị mất hẳn hình dạng. Sinh thiết được thực hiện ở cả vùng lành và vùng bệnh lý. Ngoài ra, cần phải đánh giá mức độ lan tràn và xâm lấn của ung thư vào các túi cùng âm đạo, nền dây chằng rộng, bàng quang, trực tràng và các vùng kế cận.

Cận lâm sàng

Tế bào âm đạo: Giúp phát hiện các thay đổi ở mức độ tế bào theo hướng tiền ung thư hoặc ung thư. Tiêu bản được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou và xếp loại theo danh pháp Bethesda 2001 bao gồm:

Các thay đổi tế bào biểu mô lát:

ASCUS (bất điển hình tế bào lát có ý nghĩa không xác định).

LSIL (tổn thương trong biểu mô lát mức độ thấp).

HSIL (thương tổn trong biểu mô lát mức độ cao).

Ung thư.

Các thay đổi tế bào biểu mô trụ:

AGUS (bất điển hình tế bào tuyến có ý nghĩa không xác định).

AIS (ung thư trong liên bào biểu mô tuyến).

Ung thư.

Soi cổ tử cung:

Không chuẩn bị: tổn thương dạng sùi hoặc loét, bề mặt dễ chảy máu, nhiều mạch máu tăng sinh.

Chứng nghiệm Hinselmann (chứng nghiệm axít axêtic): Khi bôi acid acetic 3%, vùng tổn thương trở nên trắng đục, có thể có hình chấm đáy hoặc hình lát đá.

Chứng nghiệm Schiller: Bôi dung dịch Lugol 3%, vùng tổn thương không bắt màu  nâu.

Ngoài các thương tổn trên, cần phải xác định vùng chuyển tiếp.

Sinh thiết: Được lấy từ vùng chuyển tiếp và vùng nghi ngờ, cho phép khảo sát mô học một cách chính xác và đầy đủ.

Chẩn đoán hình ảnh:

Để giúp đánh giá đầy đủ mức độ lan tràn và xâm lấn của ung thư, có thể chỉ định một số thăm dò sau: siêu âm, chụp UIV, chụp cắt lớp vi tính (CT Scan), cộng hưởng từ hạt nhân (MRI).

Các giai đoạn lâm sàng

Phân loại theo FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique).

Giai đoạn Ia: Ung thư xâm lấn chỉ được xác định trên vi thể. Tất cả các tổn thương đại thể thậm chí với xâm lấn nông thuộc ung thư giai đoạn Ib, xâm lấn giới hạn đến mô đệm sâu tối đa 5mm và không rộng hơn 7mm.

Giai đoạn Ia1: Xâm lấn mô đệm sâu không quá 3mm và không rộng quá 7mm.

Giai đoạn Ia2: Xâm lấn mô đệm sâu hơn 3mm, nhưng không quá 5mm và lan rộng không quá 7mm.

Giai đoạn Ib: Tổn thương lâm sàng khu trú ở cổ tử cung hoặc tổn thương tiền lâm sàng lớn hơn giai đoạn Ia.

Giai đoạn Ib1: Tổn thương lâm sàng có kích thước không quá 4cm.

Giai đoạn Ib2: Tổn thương lâm sàng có kích thước lớn hơn 4cm.

Giai đoạn II: Ung thư lan lên khỏi cổ tử cung nhưng chưa lan rộng đến thành chậu.

Ung thư xâm lấn âm đạo nhưng chưa lan đến 1/3 dưới.

Giai đoạn IIa: Không có xâm nhiễm nền dây chằng rộng.

Giai đoạn IIb: Có xâm nhiễm rõ ràng nền dây chằng rộng.

Giai đoạn III: Ung thư lan đến thành chậu. Khám trực tràng, không thấy có khoang trống không có ung thư giữa khối u và thành chậu. Khối u lan xuống 1/3 dưới âm đạo. Tất cả các trường hợp thận ứ nước hoặc thận câm đều thuộc giai đoạn III trừ khi do nguyên nhân khác gây ra.

Giai đoạn IIIa: Không lan đến thành chậu nhưng xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo.

Giai đoạn IIIb: Lan đến thành chậu hay thận ứ nước hoặc thận câm.

Giai đoạn IV: Ung thư lan khỏi vùng chậu hoặc có bằng chứng lâm sàng xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng.

Giai đoạn IVa: Lan đến cơ quan lân cận.

Giai đoạn IVb: Lan đến cơ quan xa.

Chẩn đoán phân biệt

Lộ tuyến, loét trợt cổ tử cung: là thương tổn thường gặp ở cổ tử cung.

Polyp cổ tử cung: Dạng polyp tuyến bị hoại tử hoặc nhiễm khuẩn.

Lạc nội mạc tử cung: Dễ nhầm nhất là vào giai đoạn chảy máu trùng với hành kinh trên nền của thương tổn lạc nội mạc tử cung.

Giang mai cổ tử cung: có thể gặp săng giang mai nguyên phát ở cổ tử cung.

Lao cổ tử cung: rất hiếm gặp, có tiền sử lao sinh dục.

Các biện pháp điều trị

Xạ trị:

Xạ trị ngoài: sử dụng Cobalt 60, tổng liều 50-60 grays. Biến chứng thường gặp là viêm bàng quang, viêm ruột, các phản ứng của da như tình trạng xơ cứng hạ bì. Quang tuyến liệu pháp được dùng như một biện pháp bổ sung trong trường hợp có di căn đến hạch, hoặc là điều trị trước mổ trong trường hợp khối u quá lớn.

Xạ trị tại chỗ: sử dụng radium hoặc césium, bằng cách đặt các nguồn tia xạ vào âm đạo - cổ tử cung. 

Các biến chứng thường gặp là: Nhiễm trùng, viêm bàng quang thoáng qua, loét trực tràng, dò bàng quang-âm đạo, dò bàng quang-trực tràng.

Phương pháp này chỉ có khả năng tiêu diệt những ổ ung thư tại chỗ và một số chuỗi hạch lân cận.

Điều trị ngoại khoa:

Các phương pháp cắt bỏ thương tổn tại chỗ: Khoét chóp.

Phẫu thuật Wertheim-Meigs.

Cắt tử cung toàn phần rộng rãi đến 1/3 trên âm đạo.

Lấy hạch và lấy hết mô mỡ dọc theo các chuỗi hạch thành chậu.

Lấy nhóm hạch cạnh động mạch chủ.

Điều trị hoá chất:

Hoá liệu pháp trước phẫu thuật tỏ ra hữu ích trong các trường hợp khối u trên 2cm.

Liệu trình với Cisplatin 50 mg/m2, Vincristine 1 mg/m2 và Bleomycine 25 mg/m2 trong ngày 1-3/3 tuần có thể làm giảm bớt kích thước khối u, tạo điều kiện cho phẫu thuật dễ dàng và kéo dài thời gian tái phát.

Cho đến nay vẫn chưa xác định được liệu pháp hoá chất tối ưu sau phẫu thuật, nhưng kết quả từ các nghiên cứu hiện có cho thấy Cisplatin đơn thuần liều thấp (40 mg/m2 hàng tuần) hoặc Cisplatin (50 - 75 mg/m2 ngày thứ nhất) phối hợp với 5-FU (1000 mg/m2 trong 4 ngày tiếp theo) có thể cải thiện thời gian sống còn của bệnh nhân.

Chỉ định điều trị

Ung thư trong liên bào:

Ở người phụ nữ còn trẻ, còn có nguyện vọng sinh đẻ, có thể khoét chóp  hay cắt cụt cổ tử cung, và sau đó cần phải được theo dõi kỹ định kỳ 6 tháng với 3-4 lần làm tế bào học âm đạo. Ở người phụ nữ đủ con, lớn tuổi có thể cắt tử cung toàn phần rộng rãi.

Ung thư xâm lấn:

Thông thường xử trí theo phác đồ phối hợp giữa xạ trị và phẫu thuật.

Giai đoạn I – IIa: Chủ yếu là phẫu thuật theo phương pháp Wertheim-Meigs,  cắt tử cung hoàn toàn, cắt hai phần phụ, cắt 1/3 trên âm đạo,lấy hết các tổ chức liên kết dưới hai lá dây chằng rộng, nạo hạch trong hố chậu và dọc theo động mạch chủ bụng. Đối với giai đoạn Ib, nhiều tác giả nêu lợi ích của xạ trị trước phẫu thuật nhằm giảm mức độ ác tính của tế bào ung thư, diệt những ổ lan tràn quanh tổn thương nguyên phát, ngăn chặn di căn. Xạ trị trước mổ, nguồn xạ sử dụng là césium hay radium, ngừng xạ trị khoảng 6 tuần trước  phẫu thuật, xạ trị sau mổ dùng tia Cobalt chiếu vào vùng chậu nơi đã lấy hạch có tế bào ung thư.

Giai đoạn IIb và giai đoạn III:  xạ trị và đánh giá lại để cân nhắc chỉ định phẫu thuật. 

Giai đoạn IV: xạ trị và điều trị hỗ trợ, có thể áp dụng phẫu thuật tạm thời như dẫn lưu bàng quang, hậu môn nhân tạo.

Tiên lượng

Các yếu tố tiên lượng: phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, di căn hạch, kích thước khối ung thư, thể trạng của bệnh nhân và mức độ triệt để của phẫu thuật.

Tỷ lệ sống sau 5 năm:

Giai đoạn ung thư trong liên bào: 100%.

Giai đoạn I: 80%.

Giai đoạn II: 50%.

Giai đoạn III: 20-30%.

Giai đoạn IV: dưới 10%.

Dự phòng

Ung thư cổ tử cung nguy hiểm vì gây tử vong cao vào giai đoạn xâm lấn, song tiến triển chậm, nếu được phát hiện sớm có thể điều trị khỏi. Do đó dự phòng ung thư cổ tử cung có vai trò rất lớn trong việc làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Để phòng bệnh, cần khuyến cáo các phụ nữ nên:

Sinh ít.

Thực hiện tốt vệ sinh phụ nữ.

Khám phụ khoa định kỳ, ít nhất là 1 lần/năm  để thực hiện các xét nghiệm sàng lọc (làm phiến đồ âm đạo - cổ tử cung...) hoặc đi khám ở cơ sở chuyên khoa khi có dấu hiệu bất thường như: ra máu sau giao hợp, khí hư bất thường.

Điều trị sớm và triệt để các tổn thương lành tính cổ tử cung.

Tránh quan hệ tình dục quá sớm, tránh có nhiều bạn tình. 

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng choáng (sốc) trong sản khoa

Viêm nhiễm đường sinh dục, nhiễm trùng ối gây rối loạn chuyến hoá của tế bào tổ chức gây choáng và khả năng sử dụng oxy tế bào giảm nặng do màng tế bào bị tổn thương.

Bài giảng ung thư vú (Breast cancer)

Đặc biệt ung thư vú liên quan chặt chẽ với tiền sử gia đình: nguy cơ mắc bệnh ở những phụ nữ có mẹ bị ung thư vú trước thời kỳ mãn kinh cao hơn 9 lần so với thông thường.

Bài giảng viêm sinh dục

Viêm sinh dục có lầm quan trong trong bệnh lý phụ khoa vì nó là nguyên nhân gây nhiều rối loạn trong đời sống và hoạt động sinh dục của người phụ nữ.

Bài giảng rau bong non

Cường độ cơn co tử cung bình thường, trương lực hơi tăng nhưng khó nhận thấy. Cuộc đẻ tiến triển bình thường, sau đẻ kiểm tra bánh rau: máu cục sau rau lõm vào bánh rau.

Bài giảng thiểu ối (ít nước ối)

Nguyên nhân dẫn tới thiểu ối bao gồm ối vỡ sớm, ối vỡ non, bất thường cấu trúc thai nhi, thai quá ngày sinh, thai kém phát triển trong tử cung... Tuy nhiên, có nhiều trường hợp thiểu ối  không xác định được nguyên nhân.

Bài giảng u xơ tử cung và thai nghén

Xoắn cuống nhân xơ: cũng có thể gặp trong những trường hợp u xơ dưới phúc mạc. Triệu chứng xoắn cuống nhân xơ giống như xoắn cuống của u nang buồng trứng.

Bài giảng sẩy thai

Gọi là sẩy thai khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung, chấm dứt thai kỳ trước tuổi thai có thể sống được một cách độc lập bên ngoài tử cung (ngay cả khi có sự can thiệp của y tế).

Bài giảng các phương pháp đình chỉ thai nghén

Đình chỉ thai là một thủ thuật an toàn nếu được thực hiện trong điều kiện đảm bảo và do cán bộ y tế đủ trình độ đảm trách. Vì vậy, việc áp dụng các biện pháp đình chỉ thai nghén nên thực hiện ở các tuyến y tế có đủ điều kiện, nhằm giảm các tai biến có thể xảy ra.

Bài giảng ung thư tử cung, cổ tử cung và thai nghén

Ung thư thân tử cung bắt nguồn từ lốp cơ của tử cung nhưng cũng tác động đến môi trường buồng tử cung cũng như khi khối u phát triển sẽ chèn ép

Bài giảng chửa trứng

Chửa trứng là do sự phát triển bất thường của các gai rau, nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh nên tổ chức liên kết bên trong gai rau cùng với các mạch máu không phát triển theo kịp.

Bài giảng các biện pháp tránh thai áp dụng cho nam giới

Vai trò của nhân viên y tế là cung cấp cho khách hàng mọi thông tin về những thuận lợi, bất lợi cũng như cách sử dụng của mỗi phương pháp

Bài giảng vỡ tử cung

Vỡ tử cung không hoàn toàn (còn gọi vỡ tử cung dưới phúc mạc): Tổn thương từ niêm mạc đến rách cơ tử cung nhưng phúc mạc còn nguyên, thường gặp vỡ ở đoạn dưới.

Bài giảng vấn đề sức khỏe trong thời kỳ mãn kinh

Quanh tuổi từ 45 - 55, phụ nữ chuyển sang một giai đoạn chuyển tiếp của đời sống sinh sản - tuổi tắt dục và mãn kinh. Sự chuyển tiếp này là một phần trong quá trình có tuổi của một phụ nữ và thường diễn ra không có vấn đề.

Bài giảng nhiễm khuẩn hậu sản

Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau đẻ mà khởi điểm là từ đường sinh dục (Âm đạo, cổ tử cung, tử cung). Có rất nhiều loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hậu sản: Tụ cầu, liên cầu, E. Coli, các vi khuẩn kị thí như Clostridium, Bacteroides.

Bài giảng ung thư buồng trứng và khối u biểu bì

Cho đến nay, người ta chưa biết rõ nguyên nhân, tuy vậy những yêu tố như ô nhiễm môi trường đặc biệt là chất asbcstos, và bột talc là hai chất hoá học công nghiệp.

Bài giảng vệ sinh thai nghén

Tình trạng thai nghén là tình trạng sinh lý không ổn định, dễ chuyển sang bệnh lý. Trong khi có thai sức đề kháng của người phụ nữ giảm đi, nên có thể mắc một số bệnh. Bởi vậy, nếu lúc bình thường phải giữ những điều vệ sinh nhất định.

Bài giảng tăng huyết áp trong thời kỳ có thai và tiền sản giật

Chẩn đoán tiền sản giật nhẹ và tiền sản giật nặng: Dựa vào các triệu chứng đã trình bày trên đây. Cần chẩn đoán phân biệt với: Cao huyết áp mạn tính và thai nghén.

Bài giảng lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung là trường hợp khi có mặt tổ chức tuyến, đệm hay tổ chức giống nội mạc tử cung ở ngoài buồng tử cung. Hình ảnh lạc nội mạc tử cung rất đa dạng. Có thể ở trong phúc mạc hay ngoài phúc mạc.

Bài giảng thai nghén có nguy cơ cao

Thông qua bệnh sử giúp các thầy thuốc phát hiện đ­ược các yếu tố nguy cơ và xử trí sớm đư­ợc các yếu tố nguy cơ. Việc khai thác bệnh sử một cách liên tục giúp cho thầy thuốc phát hiện đư­ợc những tình trạng bệnh tiến triển khi có thai mới bộc lộ ra.

Bài giảng biện pháp kế hoạch hóa gia đình

Không giao hợp khi người phụ nữ có chất nhầy trong âm đạo, đưa hai ngón tay vào âm đạo thấy có chất nhầy ở giữa hai ngón tay cho đến 4 ngày sau khi hết chất nhầy ẩm ướt.

Bài giảng tư vấn HIV, AIDS cho phụ nữ mang thai

Tư vấn không phải là dạy dỗ, khuyên bảo, mà là một quá trình trong đó người tư vân tìm hiêu và giúp người được tư vân tìm hiêu hoàn cảnh, tâm tư, tình cảm, suy nghĩ của mình để giúp cho họ tìm hiểu khả năng và nhu cầu của bản thân, tự tin vào chính mình.

Bài giảng sản giật

Sau cơn co giật toàn thân, bệnh nhân thở vào được một hơi dài, tình trạng thiếu oxy tạm thời chấm dứt. Nhưng sau đó lại có những cơn kích động, nét mặt lại nhăn nhúm.

Bài giảng tử vong của bà mẹ và trẻ sơ sinh

Các biến chứng của thai nghén và quá trình sinh đẻ là những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và ảnh hưởng sức khoẻ nghiêm trọng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ tại các nước đang phát triển.

Bài giảng nhiễm độc thai nghén ba tháng cuối thai kỳ

Nhiễm độc thai nghén là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra trong ba tháng cuối thai kỳ gồm ba triệu chứng chính: phù, tăng huyết áp và protein niệu.

Nhiễm trùng da và niêm mạc sơ sinh

Nói chung hệ thống miễn dịch của trẻ đã hình thành từ tháng thứ hai bào thai, nhưng cho đến khi ra đời ngay đối vói trẻ đủ tháng thì hệ thống miễn dịch, các chức năng sinh học khác của trẻ vẫn còn chưa phát triển đầy đủ.