Bài giảng ung thư cổ tử cung

Ngày: 14 - 4 - 2013

Kết quả điều trị ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào thời điểm chẩn đoán. Nếu chẩn đoán muộn việc điều trị gặp nhiều khó khăn và kết quả điều trị thấp.

Đại cương và yếu tố nguy cơ

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là khối u ác tính đứng hàng thứ hai sau ung thư vú, thường xảy ra ở ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ của cổ tử cung.

Theo số liệu của Hiệp hội phòng chống ung thư thế giới thì ung thư cổ tử cung chiếm 12% các ung thư đường sinh dục nữ. Tại Viện ung bướu Hà Nội, ung thư cổ tử cung chiếm khoảng 6%. Nếu tính trên tổng số dân thì ung thư cổ tử cung chiếm từ 6,6 - 8,6/100.000 dân.

Kết quả điều trị ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào thời điểm chẩn đoán. Nếu chẩn đoán muộn việc điều trị gặp nhiều khó khăn và kết quả điều trị thấp.

Các yếu tố nguy cơ

Nhiễm Human Papilloma virus (HPV), Herpes virus.

Tuổi: từ 40 - 70.

Hút thuốc lá

Sinh nhiều: từ 5 con trở lên.

Quan hệ tình dục sớm.

Có nhiều bạn tình.

Vệ sinh cá nhân kém.

Suy giảm hệ thống miễn dịch như nhiễm HIV/AIDS, dùng corticoid kéo dài, hoá trị liệu...

Thuốc ngừa thai dạng uống, yếu tố gia đình.

Tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục, nhiều lần.

Giải phẫu bệnh

Ung thư trong liên bào (carcinoma in situ)

Tế bào ung thư chiếm toàn bộ bề dày lớp biểu mô nhưng chưa xâm lấn qua màng đáy.

Bất thường về mặt tế bào: Nhiều tế bào bệnh lý có nhân lớn, không đồng đều, chất nhiễm sắc bắt màu đậm, có nhiều sự phân bào bất thường dạng nhân quái nhân chia.

Bất thường về cấu trúc: Mất hiện tượng phân tầng bình thường của các lớp tế bào.

Ung thư xâm lấn

Tế bào ung thư phá huỷ lớp màng đáy và xâm lấn vào tổ chức đệm, trường hợp này ta gọi là ung thư xâm lấn. Có khoảng 95% các trường hợp là ung thư biểu mô lát và khoảng 5% dạng biểu mô trụ.

Lan tràn của ung thư cổ tử cung

Tại chỗ:

Từ vùng chuyển tiếp ở bề mặt cổ tử cung - âm đạo lan xuống âm đạo, lan lên eo của tử cung.

Xâm lấn sâu về phía trước, đến vách bàng quang-âm đạo và bàng quang.

Xâm lấn ra phía sau phên trực tràng - âm đạo và trực tràng.

Xâm lấn  ra hai bên đáy dây chằng rộng, niệu quản và vách chậu.

Theo đường bạch mạch:

Ung thư lan theo đường này đến chuỗi hạch chậu ngoài, chậu trong, cũng có khi ung thư lan tràn bất thường, chẳng hạn bỏ qua chuỗi hạch chậu hông tới ngay nhóm hạch động mạch chủ bụng “di căn theo kiểu kỵ sĩ “ .

Rất hiếm khi thấy ung thư di căn theo đường máu.

Triệu chứng 

Các thương tổn tiền lâm sàng

Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn. Khi khám âm đạo - cổ tử cung bằng mỏ vịt có thể thấy cổ tử cung trông giống như bình thường hoặc có vết loét trợt, một vùng trắng không điển hình hoặc tăng sinh mạch máu

Các thương tổn rõ trên lâm sàng

Bệnh nhân thường đến khám với triệu chứng ra máu âm đạo bất thường giữa kỳ kinh, ra máu sau giao hợp, hoặc khí hư hôi, lẫn máu, có thể phối hợp với tình trạng cơ thể suy kiệt.

Khám mỏ vịt hiện diện một khối sùi , dễ chảy máu khi chạm vào. Khi bôi Lugol vùng tổn thương không bắt màu (nghiệm pháp Schiller âm tính). Một số trường hợp muộn hơn cổ tử cung sẽ biến dạng, loét sâu hoặc cổ tử cung bị mất hẳn hình dạng. Sinh thiết được thực hiện ở cả vùng lành và vùng bệnh lý. Ngoài ra, cần phải đánh giá mức độ lan tràn và xâm lấn của ung thư vào các túi cùng âm đạo, nền dây chằng rộng, bàng quang, trực tràng và các vùng kế cận.

Cận lâm sàng

Tế bào âm đạo: Giúp phát hiện các thay đổi ở mức độ tế bào theo hướng tiền ung thư hoặc ung thư. Tiêu bản được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou và xếp loại theo danh pháp Bethesda 2001 bao gồm:

Các thay đổi tế bào biểu mô lát:

ASCUS (bất điển hình tế bào lát có ý nghĩa không xác định).

LSIL (tổn thương trong biểu mô lát mức độ thấp).

HSIL (thương tổn trong biểu mô lát mức độ cao).

Ung thư.

Các thay đổi tế bào biểu mô trụ:

AGUS (bất điển hình tế bào tuyến có ý nghĩa không xác định).

AIS (ung thư trong liên bào biểu mô tuyến).

Ung thư.

Soi cổ tử cung:

Không chuẩn bị: tổn thương dạng sùi hoặc loét, bề mặt dễ chảy máu, nhiều mạch máu tăng sinh.

Chứng nghiệm Hinselmann (chứng nghiệm axít axêtic): Khi bôi acid acetic 3%, vùng tổn thương trở nên trắng đục, có thể có hình chấm đáy hoặc hình lát đá.

Chứng nghiệm Schiller: Bôi dung dịch Lugol 3%, vùng tổn thương không bắt màu  nâu.

Ngoài các thương tổn trên, cần phải xác định vùng chuyển tiếp.

Sinh thiết: Được lấy từ vùng chuyển tiếp và vùng nghi ngờ, cho phép khảo sát mô học một cách chính xác và đầy đủ.

Chẩn đoán hình ảnh:

Để giúp đánh giá đầy đủ mức độ lan tràn và xâm lấn của ung thư, có thể chỉ định một số thăm dò sau: siêu âm, chụp UIV, chụp cắt lớp vi tính (CT Scan), cộng hưởng từ hạt nhân (MRI).

Các giai đoạn lâm sàng

Phân loại theo FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique).

Giai đoạn Ia: Ung thư xâm lấn chỉ được xác định trên vi thể. Tất cả các tổn thương đại thể thậm chí với xâm lấn nông thuộc ung thư giai đoạn Ib, xâm lấn giới hạn đến mô đệm sâu tối đa 5mm và không rộng hơn 7mm.

Giai đoạn Ia1: Xâm lấn mô đệm sâu không quá 3mm và không rộng quá 7mm.

Giai đoạn Ia2: Xâm lấn mô đệm sâu hơn 3mm, nhưng không quá 5mm và lan rộng không quá 7mm.

Giai đoạn Ib: Tổn thương lâm sàng khu trú ở cổ tử cung hoặc tổn thương tiền lâm sàng lớn hơn giai đoạn Ia.

Giai đoạn Ib1: Tổn thương lâm sàng có kích thước không quá 4cm.

Giai đoạn Ib2: Tổn thương lâm sàng có kích thước lớn hơn 4cm.

Giai đoạn II: Ung thư lan lên khỏi cổ tử cung nhưng chưa lan rộng đến thành chậu.

Ung thư xâm lấn âm đạo nhưng chưa lan đến 1/3 dưới.

Giai đoạn IIa: Không có xâm nhiễm nền dây chằng rộng.

Giai đoạn IIb: Có xâm nhiễm rõ ràng nền dây chằng rộng.

Giai đoạn III: Ung thư lan đến thành chậu. Khám trực tràng, không thấy có khoang trống không có ung thư giữa khối u và thành chậu. Khối u lan xuống 1/3 dưới âm đạo. Tất cả các trường hợp thận ứ nước hoặc thận câm đều thuộc giai đoạn III trừ khi do nguyên nhân khác gây ra.

Giai đoạn IIIa: Không lan đến thành chậu nhưng xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo.

Giai đoạn IIIb: Lan đến thành chậu hay thận ứ nước hoặc thận câm.

Giai đoạn IV: Ung thư lan khỏi vùng chậu hoặc có bằng chứng lâm sàng xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng.

Giai đoạn IVa: Lan đến cơ quan lân cận.

Giai đoạn IVb: Lan đến cơ quan xa.

Chẩn đoán phân biệt

Lộ tuyến, loét trợt cổ tử cung: là thương tổn thường gặp ở cổ tử cung.

Polyp cổ tử cung: Dạng polyp tuyến bị hoại tử hoặc nhiễm khuẩn.

Lạc nội mạc tử cung: Dễ nhầm nhất là vào giai đoạn chảy máu trùng với hành kinh trên nền của thương tổn lạc nội mạc tử cung.

Giang mai cổ tử cung: có thể gặp săng giang mai nguyên phát ở cổ tử cung.

Lao cổ tử cung: rất hiếm gặp, có tiền sử lao sinh dục.

Điều trị

Các biện pháp điều trị

Xạ trị:

Xạ trị ngoài: sử dụng Cobalt 60, tổng liều 50-60 grays. Biến chứng thường gặp là viêm bàng quang, viêm ruột, các phản ứng của da như tình trạng xơ cứng hạ bì. Quang tuyến liệu pháp được dùng như một biện pháp bổ sung trong trường hợp có di căn đến hạch, hoặc là điều trị trước mổ trong trường hợp khối u quá lớn.

Xạ trị tại chỗ: sử dụng radium hoặc césium, bằng cách đặt các nguồn tia xạ vào âm đạo - cổ tử cung. 

Các biến chứng thường gặp là: Nhiễm trùng, viêm bàng quang thoáng qua, loét trực tràng, dò bàng quang-âm đạo, dò bàng quang-trực tràng.

Phương pháp này chỉ có khả năng tiêu diệt những ổ ung thư tại chỗ và một số chuỗi hạch lân cận.

Điều trị ngoại khoa:

Các phương pháp cắt bỏ thương tổn tại chỗ: Khoét chóp.

Phẫu thuật Wertheim-Meigs.

Cắt tử cung toàn phần rộng rãi đến 1/3 trên âm đạo.

Lấy hạch và lấy hết mô mỡ dọc theo các chuỗi hạch thành chậu.

Lấy nhóm hạch cạnh động mạch chủ.

Điều trị hoá chất:

Hoá liệu pháp trước phẫu thuật tỏ ra hữu ích trong các trường hợp khối u trên 2cm.

Liệu trình với Cisplatin 50 mg/m2, Vincristine 1 mg/m2 và Bleomycine 25 mg/m2 trong ngày 1-3/3 tuần có thể làm giảm bớt kích thước khối u, tạo điều kiện cho phẫu thuật dễ dàng và kéo dài thời gian tái phát.

Cho đến nay vẫn chưa xác định được liệu pháp hoá chất tối ưu sau phẫu thuật, nhưng kết quả từ các nghiên cứu hiện có cho thấy Cisplatin đơn thuần liều thấp (40 mg/m2 hàng tuần) hoặc Cisplatin (50 - 75 mg/m2 ngày thứ nhất) phối hợp với 5-FU (1000 mg/m2 trong 4 ngày tiếp theo) có thể cải thiện thời gian sống còn của bệnh nhân.

Chỉ định điều trị

Ung thư trong liên bào:

Ở người phụ nữ còn trẻ, còn có nguyện vọng sinh đẻ, có thể khoét chóp  hay cắt cụt cổ tử cung, và sau đó cần phải được theo dõi kỹ định kỳ 6 tháng với 3-4 lần làm tế bào học âm đạo. Ở người phụ nữ đủ con, lớn tuổi có thể cắt tử cung toàn phần rộng rãi.

Ung thư xâm lấn:

Thông thường xử trí theo phác đồ phối hợp giữa xạ trị và phẫu thuật.

Giai đoạn I – IIa: Chủ yếu là phẫu thuật theo phương pháp Wertheim-Meigs,  cắt tử cung hoàn toàn, cắt hai phần phụ, cắt 1/3 trên âm đạo,lấy hết các tổ chức liên kết dưới hai lá dây chằng rộng, nạo hạch trong hố chậu và dọc theo động mạch chủ bụng. Đối với giai đoạn Ib, nhiều tác giả nêu lợi ích của xạ trị trước phẫu thuật nhằm giảm mức độ ác tính của tế bào ung thư, diệt những ổ lan tràn quanh tổn thương nguyên phát, ngăn chặn di căn. Xạ trị trước mổ, nguồn xạ sử dụng là césium hay radium, ngừng xạ trị khoảng 6 tuần trước  phẫu thuật, xạ trị sau mổ dùng tia Cobalt chiếu vào vùng chậu nơi đã lấy hạch có tế bào ung thư.

Giai đoạn IIb và giai đoạn III:  xạ trị và đánh giá lại để cân nhắc chỉ định phẫu thuật. 

Giai đoạn IV: xạ trị và điều trị hỗ trợ, có thể áp dụng phẫu thuật tạm thời như dẫn lưu bàng quang, hậu môn nhân tạo.

Tiên lượng

Các yếu tố tiên lượng: phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, di căn hạch, kích thước khối ung thư, thể trạng của bệnh nhân và mức độ triệt để của phẫu thuật.

Tỷ lệ sống sau 5 năm:

Giai đoạn ung thư trong liên bào: 100%.

Giai đoạn I: 80%.

Giai đoạn II: 50%.

Giai đoạn III: 20-30%.

Giai đoạn IV: dưới 10%.

Dự phòng

Ung thư cổ tử cung nguy hiểm vì gây tử vong cao vào giai đoạn xâm lấn, song tiến triển chậm, nếu được phát hiện sớm có thể điều trị khỏi. Do đó dự phòng ung thư cổ tử cung có vai trò rất lớn trong việc làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Để phòng bệnh, cần khuyến cáo các phụ nữ nên:

Sinh ít.

Thực hiện tốt vệ sinh phụ nữ.

Khám phụ khoa định kỳ, ít nhất là 1 lần/năm  để thực hiện các xét nghiệm sàng lọc (làm phiến đồ âm đạo - cổ tử cung...) hoặc đi khám ở cơ sở chuyên khoa khi có dấu hiệu bất thường như: ra máu sau giao hợp, khí hư bất thường.

Điều trị sớm và triệt để các tổn thương lành tính cổ tử cung.

Tránh quan hệ tình dục quá sớm, tránh có nhiều bạn tình. 

 

Bài xem nhiều nhất

Bài giảng thai chết lưu

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra thai chết lưu và cũng có nhiều trường hợp thai chết lưu mà không tìm được nguyên nhân. Người ta cho rằng có từ 20 đến 50% số trường hợp thai chết lưu không tìm thấy nguyên nhân.

Bài giảng sự thụ thai, làm tổ và phát triển của trứng

Giới tính của thai được quyết định ngay khi thụ tinh. Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính Y thì sẽ phát triển thành thai trai (46XY). Ngược lại nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính X thì sẽ phát triển thành thai gái (46 XX).

Bài giảng chửa trứng

Thai chết lưu: Dễ nhầm trong trường hợp chửa trứng bán phần. Thai chết lưu thường tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai, vú căng có thể có tiết sữa, phản ứng sinh vật âm tính.

Bài giảng chảy máu trong 6 tháng đầu của thời kỳ thai nghén

Khám toàn trạng bệnh nhân có thể thấy tình trạng thiếu máu do chảy máu kéo dài, hoặc bệnh nhân trong tình trạng choáng có rối loạn huyết động học vì mất  máu cấp.

Bài giảng viêm âm đạo, cổ tử cung

Khi âm đạo  bị viêm nhiễm, chất dịch tiết ra nhiều, gây khó chịu làm cho người phụ nữ lo lắng, trong trường hợp này dù màu sắc như thế nào trắng hay vàng, có mùi hay không đều là bệnh lý.

Bài giảng rau tiền đạo

Phần lớn bánh rau bám vào thân tử cung, chỉ một phần nhỏ bám vào đoạn dưới, không gây chảy máu, thường hay gây vỡ ối sớm. Đa số được chẩn đoán hồi cứu sau khi sổ rau:  đo màng dưới 10 cm, từ bờ bánh rau tới vòng Banld.

Bài giảng song thai (thai đôi)

Trên siêu âm chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2 buồng ối mà vách ngăn 2 buồng ối mỏng, không thấy dấu hiệu Lambda. Đó là song thai 1 bánh rau, 2 buồng ối và là song thai 1 noãn.

Bài giảng chửa ngoài tử cung

Vòi trứng bị rạn nứt dần, bọc thai bị sảy, máu chảy ít một rồi đọng lại một nơi nào đó trong hố chậu. Ruột, mạc nối lớn ở xung quanh bao bọc khu trú lại thành khối máu tụ.

Bài giảng đa ối (nhiều nước ối)

Bình thường lượng nước ối khoảng 300 - 800ml, từ 800 -1500ml gọi là dư ối. Đa ối khi lượng nước ối vượt quá trên 2000ml (con số này ít có ý nghĩa vì trên thực tế lâm sàng không thể ước lượng chính xác được lượng nước ối.

Bài giảng thiểu ối (ít nước ối)

Mặc dù các bất thường chính của hệ thần kinh có thể có liên quan tới lượng nước ối bình thường và sự tăng lượng nước ối, nhưng chỉ trong một số trường hợp là có liên quan tới thiểu ối.

Bài giảng sự chuyển dạ

Cho tới nay người ta chưa biết rõ ràng và đầy đủ những nguyên nhân phát sinh những cơn co chuyển dạ. Người ta đã đưa ra nhiều giả thuyết để giải trình, có một số giả thuyết được chấp nhận.

Bài giảng sẩy thai

Tỷ lệ sẩy thai thực sự rất khó đánh giá vì nhiều trường hợp sẩy thai xảy ra trước khi người phụ nữ nhận biết được mình có thai. Tỷ lệ này được ước lượng từ 22-75%.

Bài giảng các chỉ định mổ lấy thai

Nhóm nguyên nhân do thai: thai to (32,7%), suy thai (27,2%), ngôi mông (24,7%), ngôi khác (6,7%), song thai (4,7%), mở hết không lọt (4,0%). Trong ngôi mông, 75% số trường phải mổ lấy thai, 25% đẻ đường dưới.

Bài giảng sức khỏe sinh sản vị thành niên

Quan hệ tình dục không an toàn có nguy cơ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục trong thanh thiếu niên đang là nỗi lo ngại của cộng đồng (lậu, giang mai, HIV...).

Bài giảng ối vỡ sớm, ối vỡ non

Quan điểm về ối vỡ sớm trước tuần 37 vẫn đang còn tranh cãi. Ở nhiều nước trên thế giói quan niệm ối vỡ non hay ối vỡ sớm chỉ là một và được định nghĩa: ối vỡ là rách màng ối (gồm nội sản mạc và trung sản mạc) ở cực dưới của trứng trước khi chuyển dạ

Xem theo danh mục