Bệnh học ngoại u xương

Đại cương

Ung thư xương là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào của xương, trong đó hay gặp nhất là ung thư liên kết tạo xương và tạo sụn. Đây là loại ung thư thường gặp ở thiếu niên và thanh niên trẻ. Trẻ em nam gặp nhiều hơn  nữ. Các lứa tuổi khác, ung thư xương là loại hiếm gặp, tỷ lệ khoảng 0,5% so với toàn bộ các ung thư.

Nguyên nhân gây ung thư xương

Hiện nay hoàn toàn chưa biết rõ nguyên nhân gây ra ung thư xương. Có một số yếu tố được coi là tác nhân có liên quan nhưng chưa được chứng minh.

Bức xạ ion hóa: Là tác nhân vật lý từ môi trường bên ngoài gây ung thư. Ở Mỹ, ung thư xương do tia xạ chiếm 18% trong tất cả các ung thư xương.

Chấn thương: Tác động va đập từ ngoài xương, chấn thương có thể xảy ra do  họat động thể thao; do tai nạn giao thông. Trên thực tế lâm sàng có một số ung thư xương phát triển tại vùng bị va đập hoặc gãy xương, nhất là vùng  đầu trên xương chày. Những trường hợp này rất khó giải thích chấn thương xảy ra ngẫu nhiên hay là nguyên nhân khởi động các tế bào xương quá sản.

Rối loạn di truyền: Là tác nhân bên trong có liên quan đến ung thư xương. Người ta đề cập đến tác nhân này vì ung thư xương xuất  hiện ở tuổi trẻ,  khoảng 12-20 tuổi, đây là độ tuổi xương phát triển mạnh, khoảng thời gian còn quá ngắn để xuất hiện các ung thư do môi trường gây ra. Ung thư xương  thường xuất hiện ở bệnh nhân có chồi xương sụn mọc ở chỗ nối bản sụn với đầu xương dài, bệnh này được coi là bệnh di truyền. ở những bệnh nhân  mắc ung thư võng mạc mắt, là bệnh được coi là ung thư di  truyền, cũng gặp  ung thư xương. Người ta cho rằng do rối loạn loạn gen ức chế ung thư P53  mà cơ thể không kiểm soát được các tế bào có gen biến dị, làm tế bào này  tiếp tục phân chia tạo ra các tế bào ung thư.

Một số bệnh lành tính của xương (có thể chuyển dạng thành ung thư):

Bệnh Paget của xương.

Bệnh Paget có thể thấy ở vú và da, riêng ở xương bệnh Paget phát sinh ung thư từ sau 40 tuổi.

Bệnh loạn sản xơ của xương.

Phân loại ung thư xương về tổ chức học

Ung thư tạo xương.

Ung thư tạo sụn.

Bệnh sarcom sụn.

Bệnh sarcom sụn trung mô.

U tế bào khổng lồ ác tính.

Bệnh sarcom Ewing.

Ung thư mạch máu.

Ung thư tế bào ngoại mạch.

Ung  thư tế bào mạc ngoại.

Bệnh sarcom mạch máu.

Ung thư tế bào liên kết xương

Bệnh sarcom sợi.

Bệnh sarcom mỡ.

U trung mô ác tính

Các loại u khác:

U nguyên sống.

U men ở các xương dài.

Tần suất xuất hiện các loại ung thư xương có khác nhau, thường gặp nhất là bệnh sarcom tạo xương, theo Dahlon (1978).

Bệnh sarcom tạo xương                45%.

Bệnh sarcom tạo sụn                      25%.

Bệnh sarcom Ewing                        13%.

U nguyên sống                                9%.

Bệnh sarcom xơ                              7%.

Bệnh sarcom mạch máu                1%.

Loại khác                                           1%.

Chẩn đoán định hướng dựa vào triệu chứng lâm sàng, X quang, hình ảnh mô bệnh học khẳng định chẩn đoán và phân lọai.

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân thường trẻ tuổi: thiếu niên hoặc thanh niên trẻ, tuổi từ 15-25 là hay gặp nhất, đặc biệt hay gặp ở trẻ có chiều cao hơn trẻ khác ở cùng lứa tuổi.  Tổn thương chủ yếu ở đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày,  nghĩa là hai đầu xương chi dưới gần khớp gối. Vị trí ít gặp hơn là đầu trên xương đùi và đầu trên xương cánh tay. Các xương dẹt hay bị ung thư là xương chậu và xươg bả vai.

Đau: Đau là triệu chứng khởi đầu hay gặp nhất. Đau mơ hồ ở xương rồi sớm thể hiện đau rõ từng đợt ngắn, rất khó chịu. Giai đoạn muộn đau liên tục, bệnh nhân  kêu rên, kém ăn, mất ngủ, dùng thuốc giảm đau thông thường và  thuốc kháng viêm giảm đau hầu như không có tác dụng. Một số bệnh nhân lúc đầu từ chối điều trị, sau đành phải chấp nhận phẫu thuật vì đau dữ dội  không thể chịu nổi, đồng thời mất cơ năng hoàn toàn.

Khối u: Có thể xuất hiện trước, đồng thời hoặc sau triệu chứng đau lúc đầu u là một đám chắc, đẩy gồ mặt da, bờ không rõ, sờ nắn không đau. Về sau to  nhanh, làm biến dạng vùng có u. U thâm nhiễm tổ chức phần mềm, nổi rõ các  mạch máu dưới da và tân tạo các mạch máu nhỏ, đau khi thăm khám, màu sắc da trở nên hồng, ấm hơn nơi khác, mật độ nơi mềm, nơi chắc, nơi căng do máu tụ. Ở giai đoạn này hình ảnh lâm sàng rất giống với viêm xương tủy cấp, nếu không thận trọng dễ chỉ định mổ nhầm, giai đoạn muộn u có thể thâm nhiễm phá vỡ mặt da, chảy máu làm cho người bệnh bị bội  nhiễm  thiếu máu, thể trạng xấu do kém ăn, mất ngủ và đau đớn.

Gãy xương bệnh lý: Do ung thư tiêu hủy xương nên có hiện tượng tự gãy xương, một số trường hợp khi vào viện dễ nhầm gãy xương thông thường và thậm chí được bó bột hoặc đóng đinh nội tủy.

Triệu chứng X quang

Chìa khóa chẩn đoán thuộc về hình ảnh X quang, thông thường phải chụp cả phim thẳng và nghiêng, chụp đối bên để so sánh càng tốt song cần lưu ý một số dấu hiệu sau:

Vị trí tổn thương trên xương: Các loại ung thư tạo xương và ung thư tạo sụn hay xuất hiện ở chỗ nối đầu xương và  sụn của xương dài. Sarcom Ewing, đa tủy xương và u lympho ác tính thường ở thân xương. U tế bào khổng lồ thường là các nang xương hoặc tủy ở đầu xương dài.

Bờ khối u: Bờ u thể hiện tốc độ phát triển của u và phản ứng của tổ chức xung quanh. Với các u lành  thường có bờ đều, dày, xương chắc hầu như không thấy phá hủy bờ u. Đối với các loại u lành  tiến  triển hoặc có xu hướng ác tính ví dụ như u tế bào khổng lồ độ III và độ IV bờ u rất mỏng, yếu, nhiều chỗ  bị phá hủy, không có hiện tượng tạo calci quanh khối u.

Đối với loại ung thư tạo xương và sụn không thấy bờ u hoặc là tiêu xương,  hoặc tạo calci ở tổ chức phần mềm, bờ u nham nhở.

Dấu hiệu hủy xương: Tiêu xương là dấu hiệu tiêu chuẩn của ung thư xương.  Tùy  theo loại u mà hình ảnh tiêu xương thể hiện khác nhau. Có thể thấy  hình nang xương, hình gậm nhấm và mất hết calci của xương, đôi khi thấy hình ảnh gãy xương do tiêu xương.

Dấu hiệu tạo xương do xen kẽ với tiêu xương: Rất dễ nhầm với viêm xương, nhưng đặc biệt không bao giờ có dấu hiệu xương chết.

Phản ứng màng xương: Dấu hiệu phản ứng màng xương thường gợi ý nghĩ  tới ung thư xương nhưng không phải là đặc hiệu. Phản ứng màng xương   thường mỏng, tạo thành nhiều lá. Trong ung thư màng xương không đều, phá vỡ màng xương hoặc không thấy dấu vết của màng xương do ung thư xâm lấn vào phần mềm.

Chẩn đoán tế bào học

Chẩn đoán tế bào học bằng kim nhỏ  là phương tiện chẩn đoán vi thể nhằm xác định bệnh nhanh, tiện lợi, ít tốn kém. Tuy nhiên, tỷ lệ  phù hợp của chẩn đoán tế bào học so với mô bệnh học khoản 55%, có  5% dương tính giả có  thể khắc phục nhược điểm này bằng cách sử  dụng loại kim dài, độ cứng thích hợp với mô xương và phải có chuyên gia đọc tiêu bản. Trong khi chưa khắc phục được các nhược điểm trên, chẩn đoán tế bào học phải  thận trọng,  các trường hợp âm tính không phủ định chẩn đoán.

Chẩn đoán mô bệnh học

Nhận định chẩn đoán mô bệnh học tốt nhất đối với ung thư xương là sinh thiết mỡ, nghĩa là sinh thiết bằng dao, lấy mẫu bệnh phẩm, 1cm3  để phân  loại mô bệnh học và xếp độ mô học. Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi làm  trong phòng mổ vì có thể có biến chứng do chảy máu sau sinh thiết, nhiều khi  bắt buộc phải mổ cấp cứu.

Sinh thiết kim chọc - cắt cho phép lấy mẫu bệnh phẩm đủ chẩn đoán phương pháp này, thực hiện đơn gản, cho kết quả nhanh so với chẩn đoán mô bệnh  học đạt từ 85-87% không có dương tính giả, không có biến chứng, song    nhược điểm khoảng 13%, còn đau khi chọc kim. Những trường hợp sinh thiết  bằng kim chọc không đạt yêu cầu thì có thể sử dụng sinh thiết tức thì khi mổ hoặc sinh thiết mở dễ có kết quả sau 48 giờ. Nhờ có kết quả chắc chắn về mô bệnh học trước khi nhập viện, thầy thuốc có đủ thời gian và thông tin trao đổi với bệnh nhân và người nhà của họ về phương án điều trị, nhất là với trường hợp cắt cụt chi.

Chẩn đoán di căn của ung thư xương

Di căn phổi là di căn sớm của ung thư xương, vì vậy cần chụp phổi để phát hiện ung thư di căn vào phổi theo đường máu, di căn phổi thường có hình ảnh thể bóng và thể nốt, ít khi tràn dịch màng phổi do di căn. Cần siêu  âm gan tìm ổ di căn. Hình thức di căn nhảy cóc trong ung thư xương, ví dụ ung thư xương chày nhảy cóc qua khớp gối lên đầu dưới xương  đùi.

Trên thực tế  gặp khoảng 10-20% di căn phổi vào thời điểm chẩn đoán ung thư xương và nhiều bệnh nhân di căn phổi trong vòng 6 tháng sau điều trị. Đây là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong ung thư xương

Chẩn đoán giai đoạn tiến triển

Dựa vào phân loại khối u (T), hạch khu vực (N), di căn xa (M) và độ biệt hoá của tế bào (G-  Grading).

Khối u nguyên phát (T):

T0: không thấy u nguyên phát.

T1: u chưa phá vỡ màng xương.

T2: u phá vỡ màng xương.

Hạch khu vực (N):

N0: không di căn hạch khu vực.

N1: có di căn hạch khu vực.

Di căn xa (M):

M0: không di căn xa.

M1: di căn xa.

G: độ biệt hoá của tế bào (Grading):

G1: ung thư biệt hóa cao.

G2: ung thư biệt hóa vừa.

G3: ung thư biệt hóa thấp.

G4: ung thư không biệt hóa.

(Sarcom Ewing xếp vào G4)

Các giai đoạn: (theo ủy ban chống ung thư Mỹ 1993)

Xếp loại giai đoạn (theo Enneking và cộng sự 1980)

Khối u (T)

T1: u còn khu trú xương  chưa phá vỡ màng xương.

T2: u lan rộng phá vỡ màng xương.

Di căn (M): di căn vùng và di căn xa

M0: chưa di căn.

M1: có di căn.

Độ biệt hoá của tế bào (G)

G1: độ ác tính thấp.

G2: độ ác tính cao.

Cụ thể cách xếp giai đoạn của Enneking như sau:

Giai đoạn IA:  G1T1M0.

Giai đoạn IB:  G1T2M0.

Giai đoạn IIA: G2T1M0.

Giai đoạn IIB: G2T2M0.

Giai đoạn III:  Bất cứ G, bất cứ T, có M1.

Chẩn đoán phân biệt

Trên lâm sàng, trước bệnh cảnh khối u và X quang có tiêu và tạo xương cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh sau đây:

Viêm xương tủy: Đặc biệt là viêm bán cấp và viêm mạn.

Lao xương.

U lành của xương: Nang xương, dị sản xơ vữa xương.

U lympho ác tính biểu hiện của xương.

Nguyên tắc điều trị

Trước năm 1970 ung thư xương là loại bệnh có kết quả điều trị kém. Hầu hết bệnh  nhân chết  do di căn phổi. Từ những năm 70 trở lại đây, thế giới đã đạt  được nhiều tiến bộ đáng kể do áp dụng phối hợp điều trị phẫu thuật và hóa chất. Ung  thư xương hiện nay được coi là điều trị được, kết quả sống sau 5 năm từ 60-70%. Điều trị hóa chất đóng vai trò chủ yếu trong việc thay đổi tiên lượng của ung thư xương:

Điều trị hóa chất ung thư xương

Có 2 phương thức điều trị hóa chất (trước mổ và sau mổ) và có nhiều hóa chất  được sử dụng như Cisplatin, Ifossamide, Adriamicine và đặc  biệt là liều cao Methotrexate phối hợp với acid  folic có tỷ lệ đáp ứng cao nhất.

Điều trị hóa chất trước mổ:

Sử dụng hóa chất  trước mổ trong vòng 3 tháng bệnh có thể sẽ được mổ vào ngày thứ 8 sau khi sử dụng Methotrexate đợt cuối cùng. Điều trị hóa chất trước mổ có nhiều ưu điểm.

Có đủ thời gian và điều kiện đánh giá mức độ đáp ứng của ung thư đối với  hóa chất qua xét nghiệm mô bệnh học và độ thu nhỏ của u để góp phần tiên lượng bệnh.

Kiểm soát các vi di căn mà khi chẩn đoán không phát hiện được.

Thu nhỏ khối u nguyên phát tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật bảo tồn chi.

Thời giai điều trị hóa chất là khoảng thời gian cần thiết để chuẩn bị cho cuộc  mổ bảo tồn (ghép xương, thay xương  giả) hoặc thảo luận với người bệnh về khả năng cắt cụt chi.

Thông thường người lớn khó chấp  nhận liều cao Methotrexate hơn đối với trẻ em. Vì vậy liều dùng một đợt không vượt quá 8g cho 1m2 da. Sử dụng đơn thuần Methotrexate có phối hợp với acid folic cho tỷ lệ đáp ứng 35%.

Phác đồ sử dụng hóa chất hiện nay là phối hợp acid folic + Methotrexate.

Vincristine, mỗi đợt 21 ngày và chỉ dùng thuốc vào 3 ngày đầu. Cách dùng như sau:

Vincristine 2mg/m2 ngày thứ nhất.

Methotrexate 3-7,5g/m2 ngày thứ nhất.

Axit folic 75mg/m2 ngày  thứ nhất, 2 và 3.

Tất cả các thuốc đều dùng đường tĩnh mạch, riêng acid folic có thể dùng đường tĩnh mạch hoặc uống. Để hạn chế độc tính của Mehotrexate, có thể  sử dụng chất kiềm hóa nước tiểu để dễ dàng thải độc. Trước hết truyền trong 1/2 giờ 500ml dung dịch muối bicarbonat 1,4%. Nếu bệnh nhân cân nặng không quá 25kg thì chỉ dùng 250ml dung dịch trên. Sau đó, toàn bộ liều Methotrexate pha với 500ml glucose 5% truyền liên tục trong 4 giờ. Sử dụng acid folic bắt đầu 20 giờ sau khi dùng Methotrexate.

Ngoài phác đồ trên, có thể dùng phác đồ AC (Adriablastine/Cisplatine) và một số phác đồ khác.

Điều trị hóa chất sau mổ

Sử dụng hóa chất sau mổ có nhiều nhược điểm so với trước mổ, nhưng dù sao vẫn đạt được mục tiêu giảm tái phát tại chỗ nhất là trong phẫu thuật bảo  tồn và hạn chế di căn xa - thuốc và cách dùng tương tự như các phác đồ đã nêu trên.

Điều trị phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật là cần thiết ngay cả các trường hợp đáp ứng với hóa chất.  Theo một số nghiên cứu, nếu không phẫu thuật chỉ có 23% sống 5 năm không tái phát, cho dù bệnh lui hẳn nhờ hóa chất. Trong khi đó điều trị hóa chất  ó phẫu thuật đạt tỷ lệ cao hơn nhều.

Phẫu thuật bảo tồn chi

Cắt bỏ khối u và ghép phục hồi đoạn xương đã mất hoặc thay xương  giả. Chỉ định: Ung thư còn khu trú, chưa xâm lấn thần kinh và mạch máu chủ  yếu của chi:

Cắt bỏ đủ rộng, cách bờ u 6-7cm.

Còn tổ chức cơ để di chuyển, tạo lại cấu trúc vận động.

Còn đủ phần mềm và da che phủ.

Kỹ thuật:

Cắt bỏ u: Cắt đoạn xương và tổ chức bao khối u đủ rộng, tránh tái phát.

Tái thay xương: Thay vật liệu giả và ghép xương cùng loại.

Chuyển cơ và phần mềm che phủ.

Phẫu thuật bảo tồn cho thấy không làm giảm tỷ lệ sống thêm nhưng tái phát tại  chỗ khoảng 3-10%. Biến chứng sau mổ cao: Gãy ghép và gãy vật liệu   giả nhiễm trùng và chậm liền sẹo 20-30%, 50% các trường hợp này cần mổ lại.

Phẫu thuật cắt cụt, tháo khớp

Trẻ con còn ít tuổi (do xương còn phát triển mạnh).

Tổn thương thần kinh của chi.

Không đáp ứng hóa chất.

Sinh thiết sai vị trí gây khó mổ bảo tồn.

Nhiễm trùng, xâm lấn da.

Không thể mổ rộng, phẫu thuật bảo tồn gây mất cơ năng hơn cắt cụt.

Phẫu thuật ổ di căn

Sau điều trị hóa chất, nếu di căn phổi khu trú hoặc tập trung ở một bên phổi có thể phẫu thuật cắt thùy hoặc lá phổi.

Điều trị tia xạ

Tùy theo loại mô bệnh học của ung thư như sarcom tạo xương, sarcom tạo sụn, sarcom xơ và chỉ định cho các trường hợp không phẫu thuật được. Tia xạ tại chỗ với liều khoảng 55-60 Gy có tác dụng giảm đau và làm chậm tốc độ phát triển u.

Sarcom Ewing, sarcom mạch máu, u lympho ác tính hodgkin tốt, đặc biệt là tại  chỗ. Song  tỷ  lệ sống trên 5 năm còn thấp, bệnh nhân thường chết vì di căn xa.

Tiên lượng

Tiên lượng ung thư xương phụ thuộc vào các yếu tố sau đây:

Vị trí của ung thư: Ở đầu xa của chi tốt hơn đầu gần.

Thể mô bệnh học: Sarcom sụn và u tế bào khổng  lồ.

 Phương thức điều trị:

Giai  đoạn bệnh: Giai đoạn muộn cho kết quả điều trị kém.

Hóa chất trước mổ phối hợp phẫu thuật cho tiên lượng tốt.

Nói chung, nếu được điều trị tích cực bằng hoá chất  và phẫu thuật có 60-70% ung thư xương sống sau 5 năm. Các bệnh nhân kháng hóa chất và có di căn phổi đều có tiên lượng xấu.