Bệnh học ngoại khoa ung thư dạ dày

Đại cương

Ung  thư dạ dày là một trong những ung thư ống tiêu hóa thường gặp, trong thực tế tiên lượng vẫn không thay đổi nhiều từ nhiều năm nay. Thời gian sống đến 5 năm của  ung thư dạ dày khoảng 15% và thời gian sống 5 năm sau phẫu thuật triệt căn khoảng 30%.  Kết quả này  là do chẩn đoán  muộn mặc dù có nội soi chẩn đoán và do ít tiến bộ trong điều trị ngoại khoa.

Dịch tễ học

Ung thư dạ dày phân bố không đồng đều ở mọi vùng trên thế giới.

Chiếm tỷ lệ cao ở Nhật Bản và Nam Mỹ. Tỷ lệ thấp ở Bắc Mỹ và úc.

Ở Pháp, ung thư dạ dày đứng hàng thứ tư sau ung thư đại  tràng 14%, ung thư vú 12%, ung thư phổi 11%.

Ung  thư dạ dày hiếm gặp < 50 tuổi, tần suất này tăng lên theo tuổi.

Tại Hà  Nội, theo thống kê thì  tỷ lệ ung thư dạ dày cùng ung thư phổi chiếm 30% các loại ung thư. Tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung thư dạ dày chiếm hàng thứ ba  trong các loại ung thư ở nam giới và đứng hàng thứ tư trong các  loại ung thư ở nữ  giới.

Ung thư dạ dày có liên quan đến yếu tố di truyền, yếu tố môi trường và chế độ ăn uống - dinh dưỡng.

Giải phẫu bệnh

Đại thể

Có 3 loại theo Borrmann và Kajitani

Khu trú: Dạng loét hoặc loét sùi.

Thâm nhiễm.

Thể trung gian.

Gặp nhiều ở vùng hang, môn vị 60%

Kích thước của khối u cũng có giá trị tốt cho việc tiên lượng. U <  2cm: Thời gian sống đến 5 năm khoảng 80%.

Xâm lấn các chuỗi hạch xa là một yếu tố xấu cho tiên lượng của bệnh.

Về tế bào học

Phân loại của Lauren1965: Loại biệt hóa tốt (ung thư biểu mô tuyến thể ruột- Adenocarcinoma týp intestinal) và loại không biệt hóa (týp diffuse).

Khoảng 50% ung thư dạ dày là loại biệt hoá tốt, 30% loại không biệt hoá và 15% không xác định được.

Tiên lượng tốt đối với ung thư loại biệt hoá tốt.

Những bệnh có nguy cơ cao

Loét dạ dày, polyp  dạ dày, thiếu máu Biermer.

Bệnh Ménetrier, tiền sử cắt 2/3 dạ dày hơn 15 năm.

Viêm dạ dày xơ teo, mạn tính.

Phân chia các nhóm hạch dạ dày

Phân chia làm 3 loại (Hautefeuille,1982).

N0  =  Không có sự  xâm lấn hạch.

Hạch  N + 0  =  Xâm lấn hạch quanh khối u.

N1 =  Xâm lấn hạch ở các  cuốn mạch.

Di căn M0  =  Không có di căn.

M1  = Di căn.

Phân loại của các tác giả Nhật Bản: Chia 16 nhóm hạch: N1 nhóm hạch gần, N2 nhóm hạch xa, N3 di căn xa. Thương tổn thay đổi tùy theo vị trí của ung thư dạ dày.

Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của ung thư dạ dày thường không điển hình, đặc biệt  ở giai  đoạn sớm:

Chán ăn kèm sút cân là dấu hiệu hay gặp nhất của ung thư dạ dày,  gặp trong 95% các trường hợp được chẩn đoán ung thư dạ dày.

Hội chứng hẹp môn vị.

Nôn ra máu đại thể gặp < 5% các trường hợp, mặc dù thiếu máu và có máu ẩn trong phân rất  hay gặp. Thiếu máu dạng nhược sắc.

Nuốt khó là triệu chứng nổi bật  khi ung thư nằm ở tâm vị dạ dày. Nôn và buồn nôn có thể xảy ra khi tổn thương ở xa làm hẹp môn  vị.

Đau thượng vị xuất hiện muộn và hiếm gặp, đau lâm râm  không điển hình,  không có chu kỳ.

Trướng bụng là dấu hiệu rất  hiếm gặp nhưng có thể sờ thấy khối u trong 50%  các trường hợp. Có thể có gan lớn, dấu hiệu này  gợi ý di căn gan. Di căn phúc mạc có thể gây bụng báng  nhiều, hoặc di căn buồng trứng (u Krukenberg) hoặc di căn túi cùng Douglas. Các biểu hiện muộn này có thể gây đau ở tiểu  khung và táo  bón. Có thể sờ thấy hạch ở hố thượng đòn trái, đây là những dấu hiệu lâm sàng kinh điển chứng tỏ ung thư dạ dày đang tiến triển.

Bệnh nhân có thể không có triệu chứng cho đến khi u xâm lấn vào toàn bộ thành dạ dày và các cơ quan kế cận hoặc di căn rộng.

Cận lâm sàng

Nội soi

Nội  soi cho phép xác định chẩn đoán về mặt đại thể (thể loét, thể sùi hay thể thâm nhiễm), vị trí, hình ảnh tổn thương. Nội soi còn giúp sinh thiết tổn thương để xác định tính chất  mô bệnh học. Hạn chế của nội soi: Khi tổn thương ở đáy  vị, tổn thương ung thư nông dạng viêm xước niêm mạc hoặc ung thư ở nhiều vị trí. Trong trường hợp ung thư dạng loét cần phải sinh  thiết nhiều vị trí, tối thiểu 15 vị trí ở bờ ổ loét. Trong trường hợp ung thư thâm  nhiễm hoặc thể teo đét hoặc sinh thiết quá nông thì kết quả có thể âm tính.

Nội soi còn giúp sàng lọc ung thư dạ dày trong cộng  đồng. Thường tiến hành nội soi ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, trên 40 tuổi.

Chụp thực quản – dạ dày - tá tràng cản quang (TOGD)

Đây chỉ là xét nghiệm hỗ trợ. Trong ung thư dạ dày  thường thấy hình ảnh khối u nhô vào trong lòng dạ dày, đánh giá tình trạng hẹp môn vị. Tuy nhiên X quang không nhạy khi thương tổn chỉ ở lớp niêm mạc. Gần đây  để tăng độ nhạy người ta áp dụng kỹ thuật đối quang kép (double contrast) và ép vào dạ dày khi chụp. Chụp dạ dày cản quang không được chỉ định trong trường hợp nghi ngờ thủng ung thư dạ dày.

Chụp cắt  lớp vi tính (CT scan)

Chụp cắt lớp vi tính ở tầng trên ổ bụng có cản quang (đường  tĩnh mạch và đường uống) rất có ích để phân chia giai đoạn ung thư dạ dày trước khi phẫu thuật. Chụp cắt  lớp vi tính còn giúp phát hiện các tổn thương di căn trong ổ bụng (di căn gan, di căn phúc mạc...).

Siêu âm qua nội soi

Kỹ thuật này cung cấp thông tin chính xác về độ sâu của sự xâm lấn qua thành dạ dày. Tuy nhiên kỹ  thuật này đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền và người thực hiện có chuyên môn cao.

Soi ổ bụng

Soi ổ bụng ngày  càng  được sử  dụng nhiều hơn và được xem  như là công cụ giúp phân độ ung thư đồng thời xác định sự hiện diện của di căn nhỏ trong ổ phúc mạc hoặc ở gan mà không thể phát hiện được trên CT scan.

Các chất chỉ điểm ung thư

Cho đến nay, có nhiều chất chỉ điểm hay còn được gọi là chất đánh dấu ung thư khác nhau được sử dụng trong chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng các u ác tính ở bụng và ở ống tiêu hoá.

Đối với ung thư dạ dày, có một số chất được sử dụng như CEA hay CA19- 9, tuy nhiên, giá trị của chúng trong chẩn đoán còn rất thấp. Vì vậy, các chất đánh dấu ung thư này được sử dụng chủ yếu trong theo dõi  tái phát tại chỗ hay di căn xa sau phẫu thuật ung thư dạ dày.

Chẩn đoán xác định

Do triệu chứng lâm sàng  thường mơ hồ và xuất hiện muộn, do đó đứng trước trường hợp có tiền sử bệnh với những triệu chứng không điển hình  của đường tiêu hoá (chán ăn, sụt cân, đau thượng vị...), người thầy thuốc phải luôn nghĩ đến chẩn đoán ung thư dạ dày.

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào cận lâm sàng,  trong đó quan trọng nhất là nội soi dạ dày bằng ống soi mềm. Chụp dạ dày cản quang chỉ có tác dụng hỗ trợ.

Chẩn đoán giai đoạn

Phân chia giai đoạn theo TNM

T: Khối u (Tumor)

Tis: U giới hạn ở niêm mạc, không đi qua màng đáy.

T1: U giới hạn ở lớp niêm mạc hay dưới niêm mạc.

T2: U xâm lấn vào lớp cơ niêm và có thể lan rộng nhưng không  vượt quá lớp thanh mạc.

T3: U xuyên qua lớp thanh mạc nhưng không xâm lấn vào cơ quan kế cận. T4: U xâm lấn vào các cơ quan kế cận.

N: Hạch (Nodes)

N0: Không có xâm lấn hạch bạch huyết  vùng.

N1:  Xâm lấn hạch bạch huyết quanh dạ dày trong vòng 3cm quanh khối u nguyên phát và chạy dọc theo bờ cong nhỏ hoặc bờ cong lớn.

N2:  Xâm lấn  hạch bạch huyết  vùng trên 3cm so với khối u nguyên phát, kể cả những hạch nằm dọc theo động mạch vị trái, động mạch lách, động mạch thân tạng và động mạch gan chung.

N3:  Xâm lấn các hạch bạch huyết khác trong ổ bụng như hạch cạnh động mạch chủ, hạch rốn gan tá tràng, hạch sau tuỵ và các hạch mạc treo.

M: Di căn

M0: Không có di căn xa.

M1: Có di căn xa.

Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày theo CT scan

Giai đoạn 1: Khối u trong lòng  dạ dày, không có dày thành dạ dày. Giai đoạn 2: Dày thành dạ dày > 1cm  tại vị trí u.

Giai đoạn 3: U xâm lấn trực tiếp vào các cấu trúc kế cận. Giai  đoạn 4: Di căn xa.

Điều trị

Can thiệp ngoại khoa là chủ yếu.

Khả năng mổ được khoảng 80% trong đó có  thể  cắt được 60-70%.

Tỷ lệ điều trị triệt căn khoảng 50%.

Điều trị ung thư dạ dày cần thiết phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên với nhà giải phẫu bệnh.

Các tác giả phương Tây và Nhật Bản đã đưa ra nhiều phân loại ung thư dựa trên những thương tổn đại thể trong lúc mổ và sự xâm lấn ra thành dạ dày,  hạch và trên tiêu bản cắt  u... nhằm mục đích đưa ra tiên lượng thích hợp và đồng thời phân tích kết quả sau khi mổ.

Cho dù phân loại nào đi nữa thì mục đích điều trị ung thư dạ dày là điều trị triệt để cắt từ 2-5 cm trên khối u tùy theo kích thước khối u, lấy tế bào làm sinh thiết tức thời trong mổ, cắt bỏ mạc nối  lớn.

Cắt dạ dày bán phần hay toàn bộ

Cắt dạ dày bán phần hoặc cắt 3/4 được áp dụng cho những ung thư dạ dày ở vùng hang vị hay 1/3 phần xa của dạ dày (60% trường hợp).

Cắt dạ dày toàn bộ theo yêu cầu được áp dụng cho những ung thư dạ dày ở 1/3 giữa hoặc 1/3 trên hoặc những ung thư lớn xâm lấn toàn bộ dạ dày, sau đó tái lập lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối Y.

Cắt  dạ dày toàn bộ theo nguyên tắc cho những ung thư vùng hang vị dạng xâm lấn hoặc lan tỏa, ung thư dạ dày nhiều chỗ hoặc ung thư tái phát ở mỏm cắt dạ dày còn lại.

Nạo lấy hạch bị xâm lấn

Đây là một kỹ thuật bắt buộc, có giá trị đánh giá tiên lượng của bệnh.

Kết quả: Tử vong  phẫu thuật từ 20% theo các phẫu thuật viên Nhật Bản và  10%  theo các phẫu  thuật viên phương Tây. Kết quả phụ thuộc vào cách phẫu thuật, vị trí, tính chất xâm lấn của ung thư.

Các phương pháp điều trị khác

Hóa trị liệu, áp dụng cho những bệnh nhân không có chỉ định mổ hoặc mổ mà không cắt dạ dày được. Hiện nay người ta sử dụng đa hóa trị liệu.

Phác đồ F.A.M  (5FU +  Adriamycin +  Mytomicin), hoặc  FAMe   (5  Fu + Adriamycin + Methyl CCNV) đôi lúc cũng không cải thiện  được tiên lượng.

5FU (tiêm tĩnh mạch): 600mg/m2 cơ thể/ngày  (vào các  ngày  1-8-29-36).

Adriamycin (tiêm tĩnh mạch): 30mg/m2/ngày (1-29  ngày).

Mytomicin (tiêm tĩnh mạch): 10mg/m2/ngày 1. Chu kỳ 56 ngày.

Hóa trị liệu hỗ trợ sau phẫu thuật tỏ ra cũng cần thiết, tuy nhiên vấn đề cải thiện tiên lượng cũng chưa rõ  ràng.

Xạ trí liệu: Có thể áp dụng khi ung thư tái phát, ung thư dạ dày di căn phổi, hạch thượng đòn.