- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh học ngoại khoa
- Bệnh học ngoại khoa ung thư gan
Bệnh học ngoại khoa ung thư gan
Ung thư gan nguyên phát ở các nước Âu - Mỹ rất hiếm gặp chiếm khoảng 1-2% các loại ung thư. Trong khi châu á, Phi rất hay gặp. Đây là loại ung thư tiến triển rất nhanh và điều trị đang còn gặp nhiều khó khăn.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Đại cương
Ung thư gan nguyên phát là ung thư xuất phát từ tế bào gan hoặc là liên bào ống mật hoặc phối hợp, trong đó ung thư tế bào ung thư gan chiếm 80 - 90%.
Ung thư gan nguyên phát ở các nước Âu - Mỹ rất hiếm gặp chiếm khoảng 1-2% các loại ung thư. Trong khi châu á, Phi rất hay gặp. Đây là loại ung thư tiến triển rất nhanh và điều trị đang còn gặp nhiều khó khăn.
Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi
Cho đến nay vẫn chưa xác định chắc chắn về nguyên nhân, nhưng người ta thấy có một số yếu tố thuận lợi liên quan sau:
Giới và tuổi
Gặp nhiều ở nam hơn nữ (nam 80%, nữ 20%). Lứa tuổi trung bình ở Việt Nam: 45 tuổi; các nước Âu, Mỹ thường ở những bệnh nhân lớn tuổi hơn, ngoài ra cũng gặp ở trẻ em.
Các bệnh gan có trước
Xơ gan: Khoảng 65-85% ung thư gan xảy ra trên bệnh nhân có xơ gan.
Một số bệnh mạn tính khác do rượu, do chuyển hóa hoặc nhiễm sắc tố sắt.
Viêm gan siêu vi: Đặc điểm là virus viêm gan B. Người ta tìm thấy tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B mạn tính ở bệnh nhân ung thư gan cao hơn người bình thường.
Vai trò của nấm mốc đặc biệt
Aflatoxin được tiết từ nấm Aspergilles flavus có nhiều trong lạc, mè...bị lên mốc.
Yếu tố nội tiết
Sự xuất hiện ung thư ở nam nhiều hơn nữ cũng gợi ý vai trò của nội tiết sinh dục. Ngoài ra người ta cũng còn thấy xuất hiện ung thư gan ở những người được điều trị dài ngày với androgen hoặc ở những phụ nữ dùng thuốc tránh thai.
Chất độc hóa học
Người ta tìm thấy mối liên quan giữa ung thư gan và chất hóa học diệt cỏ (chất độc màu da cam: Dioxin).
Giải phẫu bệnh
Đại thể
Ung thư có thể xuất hiện ở bất cứ vị trí nào, có thể là một khối u khu trú, nhưng cũng có thể gặp nhiều nhân rải rác khắp gan và tiến triển rất nhanh. U thường là khối trắng bóng, kích thước nhỏ hoặc to, có khi chiếm cả một thùy gan. Bề mặt của u lổn nhổn không đều. Có khi khối u nằm sâu, trên bề mặt không thấy, phải sờ nắn mới phát hiện được. Khi u đã phát triển thì thường thấy hiện tượng tăng sinh mạch máu. Có khi toàn bộ gan sần sùi đen thẫm và chắc: 20% trường hợp có huyết khối tĩnh mạch cửa.
Vi thể
Ung thư liên bào: 2 loại chính:
Ung thư liên bào gan: Loại này chiếm đa số (80-90%) các tế bào xếp thành nang, bè hoặc là không theo một trật tự nào cả.
Ung thư liên bào ống mật chiếm khoảng 5-10% trường hợp.
Ung thư liên kết:
Chiếm tỷ lệ rất ít khoảng 1%.
Di căn:
Theo máu thường là di căn lên phổi, não, cột sống hoặc thâm nhiễm các tạng lân cận như dạ dày, đại tràng, cơ hoành, tĩnh mạch chủ dưới hoặc lan vào phúc mạc.
Triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn đầu triệu chứng lâm sàng nghèo nàn. Bệnh nhân đến khám khi bệnh đã tiến triển nhanh và đã có khối u ở hạ sườn phải.
Cơ năng
Nghèo nàn, thường thấy chán ăn, thường có đau tức hạ sườn phải và sụt cân.
Thực thể
Giai đoạn sớm: Chủ yếu là gan to, khám khối u gan rắn chắc, lổn nhổn không đều, ấn không đau, nghe trên khối u có thể có tiếng thổi do tăng sinh mạch máu. Có khi u bị hoại tử bội nhiễm hoặc áp xe hóa trở nên mềm và ấn đau (dễ nhầm với áp xe gan).
Giai đoạn muộn: Vàng da, bụng báng, chân phù, tuần hoàn bàng hệ, u lan tỏa mất tính chất di động và có thể có lách to.
(Vàng da ở đây là do hủy hoại tế bào gan + chèn ép đường mật + ung thư liên bào ống mật).
Toàn thân
Giai đoạn đầu chưa có biến đổi nhiều, về sau gầy sút và suy kiệt nhanh chóng: phù, vàng da, bụng báng, đau liên tục và bệnh nhân sốt.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm
Alfa foetoprotein gặp trong thời kỳ bào thai trong huyết thanh với số lượng cao. Sau sinh khoảng 2 – 4 tuần còn lại rất ít, loại globulin này tăng cao trong ung thư tế bào gan. Dùng phương pháp Ouchterlony định tính tỷ lệ (+) từ 50-70%. Phương pháp này (+) khi mà hệ số alfa-FP rất cao nên rất đặc hiệu và lưu ý (nếu âm tính) vẫn chưa thể loại trừ ung thư gan. Hiện nay nhiều cơ sở y tế dùng phương pháp ELISA (định lượng) alfa FP > 300 mg/ml có thể chẩn đoán xác định ung thư gan, phương pháp này còn có giá trị theo dõi và tiên lượng.
Xét nghiệm arginase của tổ chức gan:
Phải sinh thiết để làm xét nghiệm.
Bình thường: 120UI, trong ung thư gan < 30UI.
Xét nghiệm LDH:
Tỷ lệ LDH1 > 1.
Siêu âm bụng
Qua siêu âm bụng ta có thể phát hiện khối u ở gan, vị trí của u, tình trạng xâm lấn các cơ quan lân cận, và tình trạng của ổ bụng. Siêu âm gan còn giúp hướng dẫn chọc khối u làm giải phẫu bệnh lý.
X quang
Chụp bóng gan xa: Thấy bóng gan lớn hoặc hình ảnh bờ cong nhỏ của dạ dày hoặc cơ hoành bị đầy (hình ảnh mặt trời mọc ở cơ hoành).
Chụp có chuẩn bị (có thuốc cản quang):
Chụp động mạch gan chọn lọc: Thấy vùng khối u tăng sinh mạch máu, ít áp dụng để chẩn đoán ung thư gan. Chỉ làm phương pháp này nhằm để xét về khả năng phẫu thuật.
Chụp tĩnh mạch.
Soi ổ bụng
Ít làm.
Chọc dò sinh thiết
Thường dùng kim Menghini gắn vào bơm tiêm nhỏ, kín. Chọc và hút một mảnh tổ chức gan để xét nghiệm. Phương pháp này dễ có biến chứng chảy máu. Thường dùng khi nghi ngờ giữa ung thư và áp xe gan hoặc khi nghi ngờ xét nghiệm αFP (–).
Hình ảnh
Chụp nhấp nháy bằng đồng vị phóng xạ:
Kết quả thấy được hình khuyết do tổ chức khối u không gắn chất phóng xạ.
Chụp cắt lớp vi tính (CT scan):
Chụp cắt lớp cho thấy các khối u có đường kính dưới 2cm. Ngoài ra chụp
CT scan còn đánh giá sự xâm lấn của u.
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (IRM):
Các xét nghiệm khác
Ngoài ra sau khi đã chẩn đoán được ung thư gan cần làm một số xét nghiệm khác: Có tác dụng tiên lượng và chỉ định mổ.
Bilirubin toàn phần: Mổ được khi < 15mg%.
Men gan.
Tỷ lệ prothrombin phải trên 50%.
BSP: Chức năng gan còn trên 40%.
Chẩn đoán xác định
Thường không khó vì bệnh nhân thường đến muộn khi u phát triển. Khi nghi ngờ ung thư gan phải làm xét nghiệm tổ chức học hay tế bào học, cho kết quả chẩn đoán chính xác. Có thể làm xét nghiệm αFP nếu (+): chắc chắn, còn nếu αFP (–) thì không loại được ung thư gan, khi đó mới làm các thăm dò khác. Khi đã có chẩn đoán dương tính thì cần đánh giá khả năng phẫu thuật như: vị trí, kích thước, mức độ di động, sự xâm lấn vào các tạng lân cận hoặc đã có di căn xa hoặc chưa.
Chẩn đoán phân biệt
Áp xe gan, xơ gan phì đại, ung thư gan thứ phát.
Thể lâm sàng
Thể tăng áp tĩnh mạch cửa.
Thể hạ đường huyết: Có nhiều giả thuyết khác nhau, nhưng được chấp thuận nhiều nhất là giả thuyết cho rằng tế bào ung thư tiết ra một chất tương tự insulin làm hạ đường huyết.
Thường do vỡ khối u dễ gây chẩn đoán nhầm.
Diễn biến và biến chứng
Hầu hết bệnh nhân chết trong vòng 3-6 tháng do xuất huyết dạ dày-ruột (tăng áp tĩnh mạch cửa) do suy kiệt, suy gan hoặc do di căn xa. Trong quá trình tiến triển khối u có thể gây vỡ chảy máu ổ bụng.
Phẫu thuật
Cho đến nay, phẫu thuật cắt gan được xem là phương pháp điều trị duy nhất có tính chất triệt ăn. Tuy nhiên, thường chỉ có một số bệnh nhân ung thư gan có thể cắt gan được, do phần lớn bệnh nhân ung thư gan vào viện muộn khi đã xơ gan, tăng áp cửa nhiều hay đã di căn xa.
Chỉ định cắt gan khi thể trạng bệnh nhân còn cho phép, ung thư còn khu trú và chưa có di căn xa.
Các khối u kích thước nhỏ có thể chữa triệt căn khi cắt gan với giới hạn an toàn về mặt ung thư học tốt. Phẫu thuật cắt gan cho phép những bệnh nhân ung thư gan kéo dài thời gian sống thêm sau 5 năm khoảng 25%.
Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân ung thư gan tái phát u sau đó. Trong những trường hợp này, phẫu thuật cắt gan lại là giải pháp được chọn lựa đầu tiên tuy nhiên thường thì không thể được.
Điều trị hóa chất
Đối với ung thư gan lan tỏa có thể dùng 5.F.U adriamycin vinecristin methotrexat... Nói chung ít kết quả, có thể mổ để thắt động mạch gan nhằm mục đích giảm nguồn nuôi dưỡng làm cho khối u chậm phát triển hoặc thoái triển, thường là thắt động mạch gan riêng. Ngoài ra còn kết hợp điều trị tăng cường miễn dịch không đặc hiệu: BCG, Levamisol LH1 (Lạc hồng 1-Aslem) ở nước ngoài đối với khối u rất nhỏ có thể tiêm cồn vào u hoặc mạch máu nuôi khối u (gây hủy hoại u).
Xạ trị
Xạ trị liệu trong ung thư gan nguyên phát cũng như thứ phát có nhiều hạn chế do nguy cơ suy gan sau xạ trị. Một số nghiên cứu cho thấy xạ trị phần nào giúp bệnh nhân cải thiện triệu chứng khi sử dụng liều thấp.
Một số nghiên cứu trong 5 năm trở lại đây về vai trò của dao gamma đối với ung thư gan cho thấy kết quả tốt.
Ghép gan
Trong những năm gần đây, vai trò của ghép gan thì đầu đối với ung thu gan nguyên phát được nghiên cứu nhiều và bước đầu cho kết quả khả quan.
Ghép gan thì đầu được chỉ định cho những bệnh nhân ung thư gan đã xơ gan, ung thư gan cả hai thuỳ làm cho phẫu thuật cắt gan không thực hiện được. Kết quả cho thấy ghép gan đối với ung thư gan nguyên phát ở người lớn và trẻ em đã mang lại những kết quả khả quan.
Bài viết cùng chuyên mục
Dấu hiệu triệu chứng lâm sàng sốc bỏng
Do thoát dịch, huyết tương từ lòng mạch ra khoảng gian bào, Nguyên nhân do tổn thương mao mạch, rối loạn vi tuần hoàn gây giãn mạch, tăng tính thấm
Bệnh học ngoại khoa phi đại hẹp môn vị
Hẹp phì đại môn vị là một bệnh ngoại khoa thường gặp ở giữa độ tuổi sơ sinh và bú mẹ (3 tuần-6 tháng). Bệnh có biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng nôn do hẹp lòng môn vị bởi sự phì đại thái quá của lớp cơ vùng môn vị.
Bệnh học ngoại trật khớp khuỷu
Chỉ gặp trật khớp khuỷu ra trước khi có gẫy mỏm khuỷu, các dây chằng bị đứt các cơ nhị đầu, cơ bám vào mỏm trên lồi cầu bị đụng giập hoặc rách.
Bệnh học ngoại khoa hẹp môn vị
Loét dạ dày-tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất. Tất cả mọi vị trí của ổ loét ở dạ dày hay tá tràng, ở gần hay xa môn vị, đều có thể gây nên hẹp môn vị tạm thời hay vĩnh viễn.
Bệnh học ngoại tắc ruột sơ sinh
Tắc ruột sơ sinh là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong lĩnh vực ngoại nhi. Bệnh thường xảy ra trong 15 ngày đầu của đời sống. Bệnh liên quan mật thiết đến các ngành sản khoa và nhi khoa.
Bệnh học ngoại trật khớp háng
Ở người lớn trật khớp háng do chấn thương mạnh xảy ra do một lực tác động gián tiếp vào đầu dưới xương đùi, và vùng gối khi đùi gấp, xoay trong và khép, khớp gối ở tư thế gấp.
Bệnh học ngoại viêm xương
Viêm xương có thể tự nhiên, nhưng chấn thương đóng vai trò nào đó của sự khu trú tắc mạch xương trên một cơ quan bị nhiễm khuẩn.
Bệnh học ngoại trật khớp vai
Trật khớp vai là loại trật khớp phổ biến nhất trong các loại trật khớp và thường gặp ở người lớn trẻ khỏe chiếm khoảng 50 - 60 % tổng số trật khớp. Nguyên nhân và cơ chế gây trật khớp thường thấy nhất do ngã chống bàn tay hoặc chống khuỷu trong tư thế tay dạng, đưa ra sau, và xoay ngoài.
Bệnh học ngoại chấn thương niệu đạo
Khi dương vật mềm, niệu đạo dài khoảng 16cm, trong đó, đoạn tiền liệt tuyến dài khoảng 2,5-3cm, đoạn màng khoảng 1,2cm và đoạn xốp khoảng 12cm.
Bệnh học ngoại khoa thoát vị bẹn
Thoát vị là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài ổ phúc mạc trong một túi thừa phúc mạc gọi là “túi thoát vị”, qua các điểm yếu tự nhiên của thành bụng. Các điểm yếu này có thể là bẩm sinh hay mắc phải.
Xử trí thời kỳ đầu vết thương bỏng
Ngâm vùng bỏng vào nước lạnh (16-200C) trong vòng 20-30 phút. Đặc biệt có hiệu quả trong 20 phút đầu, nếu để sau 30 phút mới ngâm nước lạnh thì không còn giá trị nữa.
Bệnh học ngoại khoa sỏi ống mật chủ
Khi tắc mật, dịch mật không xuống tá tràng mà ứ đọng trong gan. Sắc tố mật, muối mật vào máu, bilirubin máu tăng cao, do sắc tố mật có màu vàng nên da, giác mạc mắt có màu vàng.
Bệnh học ngoại khoa ung thư dạ dày
Ung thư dạ dày là một trong những ung thư ống tiêu hóa thường gặp, trong thực tế tiên lượng vẫn không thay đổi nhiều từ nhiều năm nay. Thời gian sống đến 5 năm của ung thư dạ dày khoảng 15% và thời gian sống 5 năm sau phẫu thuật triệt căn khoảng 30%.
Bệnh học ngoại khoa xuất huyết tiêu hóa
Xuất huyết tiêu hoá được định nghĩa là sự đào thải qua đường miệng và hay là qua đường đường hậu môn một số lượng máu từ các thương tổn của đường tiêu hoá.
Bệnh học ngoại gẫy cổ xương đùi
Gãy cổ xương đùi là các trường hợp gãy xương mà đường gãy là ở giữa chỏm và khối mấu chuyển. Thường gặp đối với người già, cho dù là một chấn thương nhẹ (như té đập mông). Rất hiếm gặp ở người trẻ và trẻ em.
Bệnh học ngoại chấn thương thận
Chấn thương thận bao gồm tất cả các thương tổn của nhu mô thận, đường bài xuất nước tiểu trên và cuống thận. Giới nam thường bị hơn nữ, chiếm 75-80%, do đặc trưng về nguyên nhân của loại chấn thương này.
Phẫu thuật điều trị bỏng
Khớp lớn của chi bị nhiễm trùng nặng do bỏng, là nguốn gốc của nhiễm trùng toàn thân, không thể sử dụng phẫu thuật mở bao khớp, dẫn lưu hay cắt đoạn.
Bệnh học ngoại vết thương sọ não hở
Vết thương sọ não hở là loại vết thương gặp cả trong chiến tranh và trong thời bình. Nhưng trong chiến tranh chiếm tỷ lệ cao hơn (khoảng từ 7-10% các loại vết thương do chiến tranh).
Bệnh học ngoại khoa tắc ruột
Tắc ruột do liệt ruột gặp trong các trường hợp: sỏi tiết niệu, chấn thương cột sống hoặc khung chậu (tụ máu sau phúc mạc), viêm phúc mạc, viêm phúc mạc mật, tràn dịch tiêu hóa hoặc dịch tụy trong ổ phúc mạc.
Sử dụng các loại da và vật liệu thay thế da trong bỏng
Giảm đau cho người bệnh. Hạn chế mất dịch, máu qua vết thương. Hạn chế nhiễm khuẩn vết bỏng. Kích thích biểu mô hoá ở bỏng nông, kích thích tạo mô hạt ở bỏng sâu.
Bệnh học ngoại nhiễm khuẩn tiết niệu
Nhiễm khuẩn tiết niệu không đặc hiệu (Non- specific infection) là loại nhiễm khuẩn thường gặp của đường tiết niệu do các loại trực khuẩn gram (-) hoặc cầu khuẩn gram (+) gây nên.
Bệnh học ngoại lồng ruột cấp ở trẻ còn bú
Lồng ruột thường xảy ra ở bé trai nhiều hơn ở bé gái (2/1) trong độ tuổi bú mẹ cao nhất là từ 4 - 8 tháng. Tỷ lệ gặp thấp hơn sau 1 - 2 tuổi và hiếm gặp ở trẻ lớn.
Bệnh học ngoại phình động mạch ngoại biên
Phình động mạch ngoại biên thường ít hơn phình động mạch chủ. Có nhiều nguyên nhân gây phình động mạch ngoại biên, trong đó nguyên nhân do xơ vữa động mạch thường gặp nhất.
Bệnh học ngoại dị dạng hậu môn trực tràng
Từ xưa người ta đã biết đến dị tật hậu môn - trực tràng dưới một tên thông dụng là "không có hậu môn”. Mãi cho đến thế kỷ thứ VII Paulus là người đầu tiên đã áp dụng một phẫu thuật khoan thăm dò từ tầng sinh môn.
Lâm sàng và điều trị thời kỳ suy mòn của bệnh bỏng
Nếu tính cả thải Protein qua phân, nước tiểu... mất Protein có thể đạt tới 100-200g/24h. Bỏng sâu mất Protein qua vết bỏng đạt 10mg/cm2/24h.