Phẫu thuật điều trị bỏng

Các phẫu thuật cấp cứu điều trị bệnh nhân bỏng

Rạch khía đám da hoại tử khô để khô

Mục đích:

Giải thoát phù nề, chống gây chèn ép do hoại tử gây garo.

Xác định độ sâu (thứ yếu).

Chỉ định:

Da hoại tử khô vòng quanh chu vi chi làm cản trở tuần hoàn.

Da hoại tử khô vòng quanh cổ, ngực gây cản trở động tác thở.

Hoại tử sâu toàn bộ khối cơ lớn đề phòng hoại thư sinh hơi.

Kỹ thuật:

Sớm, vô trùng.

Ở chi:

Ngón tay:       hai đường bên.

Mu tay:                       ô vuông.

Cẳng tay :                  chữ chi.

Cẳng chân:               hai đường trong, ngoài cách bờ trong xương chày 1cm.

Ỏ cổ ngực:

Cổ:                              2-3 đường dọc.

Ngực:                         kiểu bàn cờ. 

Rạch tới cân hoặc qua cân đến cơ, đến khi nào tới vùng lành (rớm máu), banh rộng băng ra, vô trùng.

Khi có hoại thư sinh hơi: cắt bỏ cơ hoại tử, rửa Oxy già, tiêm Penicillin + huyết thanh chống hoại thư sinh hơi vào vùng lân cận.

Mở khí quản

Chỉ định:

Suy hô hấp:

Gặp trong bỏng nặng đường hô hấp, có phù thanh  môn; nề, tắc khí đạo ---->  khó thở.

Bít tắc đường khí đạo vì đờm dịch tiết ở các bệnh nhân bỏng nặng có biến chứng viêm phổi, sẹp phân thuỳ.

Bỏng đường hô hấp + nhiễm độc CO.

Suy hô hấp nặng sau phẫu thuật ở bệnh nhân bỏng.

Chỉ mở khi có suy hô hấp, có tính chất điều trị dự phòng ở các bệnh nhân bỏng nặng bị hôn mê sâu, để đặt ống nội khí quản gây mê mổ tiếp. 

(Chỉ số suy hô hấp: pO2 < 92 mmHg; pCO2 > 42 mmHg; HbO2 89-93%).

Kỹ thuật: Rạch Ù dưới sụn 1. Vô trùng khi làm và khi bệnh nhân thở.

Thắt mạch máu

Trong điều trị chảy máu thứ phát vùng bị bỏng, thường gặp trong bỏng điện.

Chỉ định:

Các bệnh nhân bị bỏng điện ở chi phải có garo đặt sẵn ở giường bệnh nhân, khi có chảy máu sẽ garo kịp thời.

Sau đó bộc lộ mạch máu để khâu, thắt.

Các phẫu thuật khác

Nếu có bỏng kết hợp vết thương, chấn thương.

Các phẫu thuật về xương khớp ở bệnh nhân bỏng

Cắt cụt chi

Chỉ định:

Bỏng sâu độ V toàn bộ chi (nhất là hoại tử cơ đề phòng hoại thư sinh hơi) phẫu thuật khi thoát sốc bỏng.

Khớp lớn của chi bị nhiễm trùng nặng do bỏng, là nguốn gốc của nhiễm trùng toàn thân, không thể sử dụng phẫu thuật mở bao khớp, dẫn lưu hay cắt đoạn.

Khi có hoại thư sinh hơi đã phát triển.

Bỏng sâu + gãy xương lớn ngay chi đó không bảo tồn được.

Kỹ thuật:

Như phẫu thuật thực hành.

Không khâu kín da (để hở cơ, khâu dưới da).

Khi ổn định:

Sửa lại kỳ II (ghép da, chuyển vạt...).

Lấy bỏ hoại tử xương

Chỉ định:

Khi bỏng sâu hoại tử đến xương, để rụng hoại tử thì chậm.

Xương bị lộ ra để hở quá lâu gây hoại tử thứ phát.

Kỹ thuật:

Xương sọ:
                        
Diện nhỏ: 0,5-1 cm2  nông: để tự rụng.

Diện lớn: Khoan các lỗ, dlỗ = 5-8 mm, cách nhau 15-20 mm.

Khoan đến khi chảy máu nhưng không được tới cân, thường giữa 2 lớp.

Sau khi khoan sẽ mọc TCH ở các lỗ (bỏ xương chết dễ ghép da).

Xương cứng: Đục, khoan đến vùng lành.

Phẫu thuật cắt bỏ hoại tử sớm

Mục đích

Để loại trừ sớm hoại tử. Phòng tránh nhiễm độc, nhiễm trùng.

Ghép da phủ kín sớm tổn thương bỏng, giảm suy mòn và di chứng, điều trị tích cực, cứu sống được những bệnh nhân bỏng sâu diện rộng.

Chỉ định

Về diện bỏng:

Bỏng sâu diện hẹp (0,5-9% diện tích cơ thể ) cắt một lần.

Bỏng sâu diện tích lớn trên 10%: mỗi lần cắt » 10%.

Thời gian:

Nếu diện bỏng hẹp, không sốc: cắt trong 6-12 giờ đầu.

Nếu diện bỏng rộng có sốc bỏng: chống sốc tích cực, thoát sốc ổn định mới cắt, từ ngày thứ 4 đến ngày 10. Mỗi lần cắt cách 3-7 ngày.

Tình trạng bệnh nhân:

Toàn thân: sức khoẻ nói chung tốt (kể cả xét nghiệm).

Tại chỗ: Hoại tử khô.

Kỹ thuật:

Các kỹ thuật:

Mài hoại tử: ít dùng.

Cắt tiếp tuyến từng lớp đến khi chảy máu.

Cắt toàn bộ đến cân thường dùng.

Dụng cụ: dao mổ thường hoặc dao Lagrot.

Vô cảm:

Tê (nếu diện hẹp » 1%).

Mê (nếu diện rộng).

Truyền máu:

Diện nhỏ, cầm máu tốt: không truyền.

Diện lớn cầm máu không hết: Từ 500 ml trở lên.

Sau 24- 48 giờ sẽ ghép da.

Nếu diện nhỏ: ghép da tự thân.

Nếu diện lớn: ghép da tự thân kết hợp với da đồng loại hoặc dị loại (gọi là kiểu Mowlem Jackson).

Phẫu thuật ghép da điều trị bỏng sâu

Mục đích

Để che phủ phần tổ chức đã bị khuyết da mà tự nó không có khả năng biểu mô liền kín vết thương, bỏng.

Không chỉ cho riêng bỏng mà các chấn thương, vết thương mất da khác, vết loét lâu liền...

Yêu cầu: Nắm dược chỉ định và kỹ thuật.

Nguồn lấy da

Da tự thân:

Da của chính bệnh nhân (Autogreffe) da ghép sống vĩnh viễn trên nền ghép.

Da đồng loại: ( Homogrreffe, Allograft)

Da cùng loài người có tác dụng che phủ tạm thời (chống thoát huyết tương, chống vi khuẩn xâm nhập, kích thích nền phát triển tổ chức hạt, chống các tác động từ ngoài: đau đớn...) thường lấy: da thai nhi bị chết, da người lớn bị chết đột tử, tai nạn... (da thai nhi tốt hơn) lấy dự trữ để 24 giờ sẽ ghép.

Da dị loài: (Héterogreffe, Xenograffe)

Thường lấy da ếch, da lợn (tươi hoặc được bảo quản khô) có tác dụng che phủ tạm thời.

Màng sinh học:

Màng rau thai tươi, bảo quản khô.

Cách ghép

Mảnh da ghép hoàn toàn tách khỏi nơi lấy: (mảnh da ghép tự do).

Cách sống: sống nhờ dinh dưỡng thẩm thấu từ nền tiếp lên. Ngaỳ một và hai sống bằng thẩm thấu, ngày 3 => xuất hiện các mầm mao mạch phát triển về phía mảnh ghép. Ngày thứ 5 => sự sống của mảnh ghép do mạch máu đảm nhiệm.

Độ dày mảnh ghép: Tuỳ chiều dày mà chia ra các loại:

Mỏng: 0,1-0,25 mm gồm thượng bì.

Dày trung bình: 0,3-0,5 mm gồm thượng bì và một phần trung bì.

Dày: 0,6-10 mm gồm thượng bì và cả trung bì.

Tuỳ theo diện tích và hình thù của mảnh ghép.

Mảnh cực nhỏ ( phương pháp Meekwall).

Mảnh nhỏ có nhiều hình thù: trong, vuông, chữ nhật, tam giác, đa diện...

Mảnh dài nhưng hẹp.

Mắt lưới (đơn thuần da tự thân hoặc kết hợp với lưới da đồng loại, dị loại).

Mảnh lớn: tỉ lệ: 1:1.

Dụng cụ lấy da:

Dao cạo.

Dao mổ thường.

Lagrot.

Dao chạy bằng điện.

Dao Padgett 

Ghép tem thư, ghép mắt lưới.

Chuẩn bị và phương pháp kỹ thuật:

Chỗ lấy da: Cạo lông sát trùng, băng vô trùng. Trước khi lấy da: sát trùng, tê tại chỗ (hoặc tiêm huyết thanh đẳng trương dưới da cho phồng, phẳng nếu gây mê khó lấy) xoa cho hồng. Lấy da xong: trong đặt gạc Vaselin, ngoài xếp kiểu mái ngói 24-48 giờ sẽ bóc bỏ lớp gạc ngoài chỉ để gạc Vaselin. Khi khỏi tự bong (nếu thời tiết khô, chỗ lấy da ít xuất tiết: để 10 ngày bóc gạc ngoài, khi lành tự bong gạc).

Nền ghép: là cân, tổ chức hạt đẹp trước ghép 3 ngày không được băng thuốc mỡ. Thay băng cho sạch. Nếu bị nhiễm trùng nhiều: 105- 10 VK/1gam tổ chức sẽ bị huỷ mảnh ghép do bị nhiễm trùng.

Kỹ thuật chỉ định:

Ghép cho vùng thẩm mỹ và vận động: Mảnh ghép dày trung bình => dày, để mảnh lớn.

Tổ chức hạt lớn > 5%: không thể lấy da tự thân phủ kín được hết TCH trong một lần: phải cắt nhỏ kiểu tem thư, mắtlưới. Tỷ lệ giãn trung bình 1/3 (1% da lành ghép cho 3% TCH). Hoặc Mowlem jackson xen kẽ một mảnh da tự thân (rộng 2-3 mm) với một mảnh da đồng loại hay dị loại (1cm); hoặc đục lỗ da đồng loại d=1cm, cách nhau 1cm phần có lỗ sẽ đặt da tự thân. Băng ép 28 mmHg sau 24-48 giờ thay băng.

Ghép mảnh da dày toàn lớp thượng bì, trung bì trên cân để điều trị di chứng bỏng. Có tên gọi là Wolfe - Krause, dùng dao mổ lấy da (chú ý đường Langer). Lạng sạch mỡ chỗ lấy da khâu 2 lớp dưới da = catguts, da= lin).

Băng ép chặt vừa chỗ ghép, 7 ngày thay băng, 10 ngày cắt chỉ cách quãng.

Ghép bằng vạt da có cuống nuôi:

Cách ghép này ít dùng trong bỏng mới, có chỉ định trong điều trị di chứng bỏng, loét lâu liền, trong chấn thương, vết thương, loét điểm tỳ...

Cách sống: nhờ mạch máu của cuống nuôi.

Thành phần của vạt ghép:

Toàn bộ 3 lớp da: Thượng bì, trung bì, hạ bì và cân. Trong đó có mạch máu, thần kinh.

Cuống nuôi phải đủ rộng để đảm bảo cung cấp máu cho vạt ghép, tỷ lệ chiều dài = 1-1,5 lần chiều rộng cuống.

Khi xoáy chuyển phải để vạt chuyển ở tư thế không được gập góc (cản trở máu nuôi) thuận chiều động mạch nuôi.

Chỉ định:

Ghép vào vùng khuyết hổng tổ chức để tạo hình thẩm mỹ mặt hàm...

Ghép vào vùng tổn thương lộ gân, xương khớp. Những nơi này không thể ghép da mảnh rời tự do được, để: đảm bảo độ trơn của gân, di động: dãn dễ dàng khi vận động  của vùng khớp.

Vạt da có cuống nuôi vĩnh viễn

Chỉ định: Chuyển từ phần lanhg sang phần tổn thương lân cận.

Từ 2-5 ngày sẽ thay băng. Nếu đặt dẫn lưu sẽ rút sau 24 giờ.

Vạt da có cuống nuôi tạm thời

Cuống nuôi được tạo da để cung cấp máu cho vạt da sống ở nền ghép xấu (không đủ dinh dưỡng) dần dần có sự phát triển nối tiếp mạch máu từ cuống và nền ghép. Sau 21 ngày sự lưu thông máu giữa vùng ghép (nền và xung quanh) với mảnh ghép hoàn chính sẽ cắt cuống. Trước khi cắt nên kẹp thử cuống để xem khả năng nuôi dưỡng của vùng ghép cho vạt ghép được chưa (nếu tốt: màu vạt ghép bình thường, chưa tốt: đổi màu xám cần để lâu hơn).

Chỉ định: Đưa vạt ghép đi xa hơn từ chỗ lấy da.

Nuôi cấy tế bào sừng

Hiện nay y học thế giới đang phát triển phương pháp nuôi cấy tế bào sừng, ở Việt Nam đang trong thời gian nghiên cứu bởi khá công phu và tốn kém môi trường nuôi cấy. Phương pháp này cho 1 kết quả tốt là làm tăng được diện tích lớp tế bào sừng rất lớn, chỉ trong 10 ngày từ 1cm2 da lành sẽ phát triển rộng lên 10.000cm2. Phương pháp này hiện đại, phức tạp nhưng có ích trong điều trị bỏng sâu diện rộng.

Vấn đề vi phẫu thuật

Phương pháp này kết hợp giữa 2 loại mảnh rời tự do và có cuống nuôi.