Bài giảng điều trị viêm tụy cấp

Mở đầu

Viêm tụy cấp  là một tiến trình viêm cấp, rất năng động của tuyến tụy, với sự tham gia rất đa dạng của các mô khác lân cận hay những hệ thống cơ quan ở xa. Việc chẩn đoán phân biệt dạng nặng hay nhẹ được thực hiện sớm để có kế hoạch điều trị thích hợp.

Viêm tụy cấp  nặng là một bệnh cảnh lâm sàng quan trong với tỉ lệ tử vong cao do các biến chứng nặng về toàn thân cũng như tại chổ.

Thể lâm sàng

Viêm tụy cấp thể nhẹ và vừa

Thể bệnh này chiếm đa số 70 - 80% trong các trường hợp viêm tụy cấp . Bệnh nhân chỉ cần nhập viện ngắn từ 3 - 7 ngày với điều trị Nội khoa hổ trợ.

Viêm tụy cấp nặng

Chiếm tỉ lệ 20 - 30% trong viêm tụy cấp.

Là một bệnh tiến triển, luôn có hoại tử mô tụy, mô tụy hoại tử có thể bị nhiễm trùng. Tiên lượng bệnh rất xấu. Hơn nữa việc sản xuất ra Cytokin phối hợp với quá trình viêm tụy nặng có thể đưa đến nguy cơ suy tụy.

Bệnh cảnh lâm sàng: Suy nhiều cơ quan, rất khó điều trị. Tỉ lệ tứ vong cao 70 - 90%

Thường phải phối hợp đa liệu pháp để điều trị. Bệnh nhân phải được nằm điều trị tại khoa ICU hoặc phải có chế độ chăm sóc đặc biệt, theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi 2 - 4 giờ.

Biến chứng toàn thân là nguyên nhân tứ  vong chính trong viêm tụy cấp  nặng (30 - 40 %).

Điều trị

Nguyên tắc chung

Phối hợp điều trị nội - ngoại khoa:

70 - 80% viêm tụy cấp tự lui và tự khỏi với điều trị nội khoa, thường là từ 5 - 7 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị.

20 – 30 % có biến chứng nặng cần can thiệp ngoại khoa.

Để cho tuyến tụy nghỉ hoạt động.

Điều trị nâng đỡ; phòng ngừa và điều trị biến chứng.

Điều trị nội khoa

Điều trị Nội khoa áp dụng cho viêm tụy cấp  nhẹ, vừa ngay cả trong viêm tụy cấp  nặng sau khi đã điều trị ngoại khoa.

Giảm đau:

Meperidine (Dolargan):

50 -100mg mỗi 4-6giờ IM,IV.

Tiemodium metylsulfate (Visceralgine):

5mg X 3 IV.

Noramidopyrine (Novalgine):

500mg X 3 IV, IM.

Lưu ý: Tránh dùng Morphine vì gây co thắt cơ vòng Oddi, làm trầm trọng thêm tình trạng tắt nghẽn. Các dẫn suất của nó thì dùng được nhưng cần loại trừ viêm phúc mạc.

Giảm tiết dịch tụy:

Metoclopramide (Primperan):

10 - 20 mg X  2-3 lần IM,IV.

Đặt sonde dạ dày- hút dịch:

Giúp giảm giải phóng Gastrin từ dạ dày và không cho các chất chứa trong dạ dày (chủ yếu là HCL) vào tá tràng nhờ đó giảm kích thích bài tiết dịch tụy; đồng thời làm dạ dày bớt căng tránh nôn ói.

Đặt sonde dd không cần thiết cho các trường hợp bệnh nhẹ.

Nhóm thuốc ức chế tiết axit:

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy sử dụng các thuốc ức chế tiết axit như Histamine -2 Blockers không hiệu quả rõ ràng trong viêm tụy cấp. Vai trò của nó có lẽ phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do stress.

Octreotide (hoặc Somatostatin):

Có hiệu quả nhất trong điều trị viêm tụy cấp  hiện nay vì ức chế bài tiết dịch tụy cơ bản và dịch tụy do kích thích. Đồng thời còn kích thích hoạt động của hệ thống lưới nội mô và điều chỉnh lượng Cytokin. 

Liều dùng: 100m / 8 giờ tiêm tĩnh mạch chậm họăc tiêm dưới da.

Nuôi ăn:

Nhịn ăn trong những ngày đầu, nuôi ăn qua đường truyền tĩnh mạch.

Đảm bảo đủ calo/ngày bằng các loại dung dịch:

Đường ưu trương.

Đạm.

Dung dịch lipid.

Cho ăn lại qua đường miệng khi bệnh nhân hết đau bụng, hết nôn ói, men tụy giảm. Một hai ngày đầu cho uống nước đường rồi cháo đường ( nửa đặc, nửa loảng ); rồi thức ăn mềm dễ tiêu trong 3 ngày kế tiếp và cuối cùng ăn thức ăn đặc như : cơm nhão rồi cơm thường với ít thịt cá nhưng không có mỡ, tránh sữa. Nếu triệu chứng lại tái phát thì tiếp tục ngưng ăn qua đường miệng; cảm giác đau khi ăn lại xãy ra khoảng 20% các trường hợp.

Phòng và điều trị sốc:

Đảm bảo khối lượng tuần hoàn:

Truyền dịch và các dung dịch keo để duy trì thể tích tuần hoàn. Nếu có sốc cần đánh giá nguyên nhân:

Sốc mất máu: Truyền máu.

Sốc nhiễm trùng: Sử dụng kháng sinh thích hợp.

Sốc do nhiễm độc: Truyền dịch và vận mạch.

Dopamine truyền TM liều 2-5  mg/kg/phút tăng dần lên đến liều 20 mg/kg/phút để duy trì HA tối đa khoảng 90 mmhg.

Hoặc: Norepinephrine 4mg pha trong 1000ml dung dịch truyền tỉnh mạch 3-5ml/phút (4mg- < 15mg/phút).

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): để theo dõi lượng dịch bù vào.

Các thuốc ức chế Kallicrein ( Trasylon ) hiệu quả không rõ ràng

Các biện pháp điều trị khác:

Bệnh nhân có thể phải lọc thận nếu có suy thận hoặc hoại tử ống thận cấp . Tuy nhiên, điều này ít xãy ra. 

Cần phát hiện và điều trị biến chứng:

Suy hô hấp: Thở oxy, hô hấp hổ trợ.

Suy thận chức năng: Bù dịch, lợi tiểu, lọc thận.

Rối loạn đông máu: Heparine 5000 - 8000 đơn vị /8giờ , theo dỏi TS,TC .

Kháng sinh:

Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm tụy cấp có 2 trường phái:

Trước đây, việc sử dụng kháng sinh trong viêm tụy cấp  khi có tình trạng nhiễm trùng.

Ngày nay, viêm tụy cấp nặng sử dụng kháng sinh ngay từ đầu vì nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu của tử vong trong viêm tụy cấp nặng, ước tính khoảng 80%.

Nên sử dụng kháng sinh có khả năng khuyếch tán tốt trong mô tụy hoại tử như : Ofloxacin, Metronidazole, Mezlo-cillin. Imipenem. Ampicillin không hiệu quả ở các bệnh nhân này.

Chỉ định ngoại khoa

Có các biến chứng ngoại khoa: Viêm tụy hoại tử xuất huyết, viêm phúc mạc, áp xe tụy .

Để điều trị sỏi mật kết hợp: Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), phẫu thuật mở cơ vòng cùng với lấy sỏi sớm (trong 72 giờ đầu).

Khi đã điều trị nội khoa tích cực ( trong 3 ngày ) mà bệnh không cải thiện.

Có nghi ngờ trong chẩn đoán (nghỉ đến một bệnh ngoại khoa khác).

Tiên lượng

70 - 80 % bệnh nhân có diễn biến nhẹ, thuận lợi, bệnh nhân ra viện sau 5 - 7 ngày điều trị.

20 - 30 % diễn tiến nặng với những biến chứng và các biến chứng này dễ gây tử vong.

Khi tiếp nhận bệnh cần phải đánh giá nặng hay nhẹ để có thái độ điều trị thích hợp.

Tiên lượng dựa vào nhiều yếu tố

Dựa vào lâm sàng:

Các trường hợp nặng:

Xuất huyết: Mảng tím bầm, ói máu.

Sốc: Lúc vào hay diễn tiến sau này.

Viêm phúc mạc.

Suy hô hấp .

Các trường hợp tiên lượng nặng tương đối:

> 55 tuổi.

Tắc ruột (Liệt ruột).

Đau bụng kéo dài sau khi đã có các phương pháp điều trị nội khoa.

Dựa vào chỉ số Ranson

Có 11 yếu tố. Nếu yếu tố nào hiện diện cho 1 điểm.

Lúc mới vào viện:

Tuổi > 55.

BC > 16000/mm3.

Glycemie > 200mg / dl.

LDH 1,5 lần  ^ (> 350UI / l).

SGOT (ASAT): > 6lần bình thường (> 250UI / l).

Trong 48 giờ:

Tăng urê máu:  > 16mmol / l.

PaO2 < 60 mmHg.

Calcemie < 8mg / dl.

Hct giảm hơn 10% so với ban đầu.

Bicarbonat: Giảm hơn 4mEq/l.

Thoát dịch mô kẻ > 6lít.

Trên 3 tiêu chuẩn thì tiên lượng nặng.