Bài giảng điều trị viêm tụy cấp

2013-08-02 05:33 PM

Viêm tụy cấp là một tiến trình viêm cấp, rất năng động của tuyến tụy, với sự tham gia rất đa dạng của các mô khác lân cận hay những hệ thống cơ quan ở xa. Việc chẩn đoán phân biệt dạng nặng hay nhẹ được thực hiện sớm để có kế hoạch điều trị thích hợp.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Mở đầu

Viêm tụy cấp nặng là một bệnh cảnh lâm sàng quan trong với tỉ lệ tử vong cao do các biến chứng nặng về toàn thân cũng như tại chổ.

Thể lâm sàng

Viêm tụy cấp thể nhẹ và vừa

Thể bệnh này chiếm đa số 70 - 80% trong các trường hợp viêm tụy cấp . Bệnh nhân chỉ cần nhập viện ngắn từ 3 - 7 ngày với điều trị Nội khoa hổ trợ.

Viêm tụy cấp nặng

Chiếm tỉ lệ 20 - 30% trong viêm tụy cấp.

Là một bệnh tiến triển, luôn có hoại tử mô tụy, mô tụy hoại tử có thể bị nhiễm trùng. Tiên lượng bệnh rất xấu. Hơn nữa việc sản xuất ra Cytokin phối hợp với quá trình viêm tụy nặng có thể đưa đến nguy cơ suy tụy.

Bệnh cảnh lâm sàng: Suy nhiều cơ quan, rất khó điều trị. Tỉ lệ tứ vong cao 70 - 90%

Thường phải phối hợp đa liệu pháp để điều trị. Bệnh nhân phải được nằm điều trị tại khoa ICU hoặc phải có chế độ chăm sóc đặc biệt, theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi 2 - 4 giờ.

Biến chứng toàn thân là nguyên nhân tứ vong chính trong viêm tụy cấp nặng (30 - 40 %).

Suy cơ quan	Tỷ lệ tử vong
Shock	40%
Suy hô hấp	60%
Suy thận	80%
Suy nhiều cơ quan (4 cơ quan)	90%

Điều trị

Nguyên tắc chung

Phối hợp điều trị nội - ngoại khoa:

70 - 80% viêm tụy cấp tự lui và tự khỏi với điều trị nội khoa, thường là từ 5 - 7 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị.

20 – 30 % có biến chứng nặng cần can thiệp ngoại khoa.

Để cho tuyến tụy nghỉ hoạt động.

Điều trị nâng đỡ; phòng ngừa và điều trị biến chứng.

Điều trị nội khoa

Điều trị Nội khoa áp dụng cho viêm tụy cấp nhẹ, vừa ngay cả trong viêm tụy cấp nặng sau khi đã điều trị ngoại khoa.

Giảm đau:

Meperidine (Dolargan):

50 -100mg mỗi 4-6giờ IM,IV.

Tiemodium metylsulfate (Visceralgine):

5mg X 3 IV.

Noramidopyrine (Novalgine):

500mg X 3 IV, IM.

Lưu ý: Tránh dùng Morphine vì gây co thắt cơ vòng Oddi, làm trầm trọng thêm tình trạng tắt nghẽn. Các dẫn suất của nó thì dùng được nhưng cần loại trừ viêm phúc mạc.

Giảm tiết dịch tụy:

Metoclopramide (Primperan):

10 - 20 mg X 2-3 lần IM,IV.

Đặt sonde dạ dày- hút dịch:

Giúp giảm giải phóng Gastrin từ dạ dày và không cho các chất chứa trong dạ dày (chủ yếu là HCL) vào tá tràng nhờ đó giảm kích thích bài tiết dịch tụy; đồng thời làm dạ dày bớt căng tránh nôn ói.

Đặt sonde dd không cần thiết cho các trường hợp bệnh nhẹ.

Nhóm thuốc ức chế tiết axit:

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy sử dụng các thuốc ức chế tiết axit như Histamine -2 Blockers không hiệu quả rõ ràng trong viêm tụy cấp. Vai trò của nó có lẽ phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do stress.

Octreotide (hoặc Somatostatin):

Có hiệu quả nhất trong điều trị viêm tụy cấp hiện nay vì ức chế bài tiết dịch tụy cơ bản và dịch tụy do kích thích. Đồng thời còn kích thích hoạt động của hệ thống lưới nội mô và điều chỉnh lượng Cytokin.

Liều dùng: 100m / 8 giờ tiêm tĩnh mạch chậm họăc tiêm dưới da.

Nuôi ăn:

Nhịn ăn trong những ngày đầu, nuôi ăn qua đường truyền tĩnh mạch.

Đảm bảo đủ calo/ngày bằng các loại dung dịch:

Đường ưu trương.

Đạm.

Dung dịch lipid.

Cho ăn lại qua đường miệng khi bệnh nhân hết đau bụng, hết nôn ói, men tụy giảm. Một hai ngày đầu cho uống nước đường rồi cháo đường ( nửa đặc, nửa loảng ); rồi thức ăn mềm dễ tiêu trong 3 ngày kế tiếp và cuối cùng ăn thức ăn đặc như : cơm nhão rồi cơm thường với ít thịt cá nhưng không có mỡ, tránh sữa. Nếu triệu chứng lại tái phát thì tiếp tục ngưng ăn qua đường miệng; cảm giác đau khi ăn lại xãy ra khoảng 20% các trường hợp.

Phòng và điều trị sốc:

Đảm bảo khối lượng tuần hoàn:

Truyền dịch và các dung dịch keo để duy trì thể tích tuần hoàn. Nếu có sốc cần đánh giá nguyên nhân:

Sốc mất máu: Truyền máu.

Sốc nhiễm trùng: Sử dụng kháng sinh thích hợp.

Sốc do nhiễm độc: Truyền dịch và vận mạch.

Dopamine truyền TM liều 2-5 mg/kg/phút tăng dần lên đến liều 20 mg/kg/phút để duy trì HA tối đa khoảng 90 mmhg.

Hoặc: Norepinephrine 4mg pha trong 1000ml dung dịch truyền tỉnh mạch 3-5ml/phút (4mg- < 15mg/phút).

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): để theo dõi lượng dịch bù vào.

Các thuốc ức chế Kallicrein ( Trasylon ) hiệu quả không rõ ràng

Các biện pháp điều trị khác:

Bệnh nhân có thể phải lọc thận nếu có suy thận hoặc hoại tử ống thận cấp . Tuy nhiên, điều này ít xãy ra.

Cần phát hiện và điều trị biến chứng:

Suy hô hấp: Thở oxy, hô hấp hổ trợ.

Suy thận chức năng: Bù dịch, lợi tiểu, lọc thận.

Rối loạn đông máu: Heparine 5000 - 8000 đơn vị /8giờ , theo dỏi TS,TC .

Kháng sinh:

Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm tụy cấp có 2 trường phái:

Trước đây, việc sử dụng kháng sinh trong viêm tụy cấp khi có tình trạng nhiễm trùng.

Ngày nay, viêm tụy cấp nặng sử dụng kháng sinh ngay từ đầu vì nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu của tử vong trong viêm tụy cấp nặng, ước tính khoảng 80%.

Nên sử dụng kháng sinh có khả năng khuyếch tán tốt trong mô tụy hoại tử như : Ofloxacin, Metronidazole, Mezlo-cillin. Imipenem. Ampicillin không hiệu quả ở các bệnh nhân này.

Chỉ định ngoại khoa

Có các biến chứng ngoại khoa: Viêm tụy hoại tử xuất huyết, viêm phúc mạc, áp xe tụy .

Để điều trị sỏi mật kết hợp: Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), phẫu thuật mở cơ vòng cùng với lấy sỏi sớm (trong 72 giờ đầu).

Khi đã điều trị nội khoa tích cực ( trong 3 ngày ) mà bệnh không cải thiện.

Có nghi ngờ trong chẩn đoán (nghỉ đến một bệnh ngoại khoa khác).

Tiên lượng

70 - 80 % bệnh nhân có diễn biến nhẹ, thuận lợi, bệnh nhân ra viện sau 5 - 7 ngày điều trị.

20 - 30 % diễn tiến nặng với những biến chứng và các biến chứng này dễ gây tử vong.

Khi tiếp nhận bệnh cần phải đánh giá nặng hay nhẹ để có thái độ điều trị thích hợp.

Tiên lượng dựa vào nhiều yếu tố

Dựa vào lâm sàng:

Các trường hợp nặng:

Xuất huyết: Mảng tím bầm, ói máu.

Sốc: Lúc vào hay diễn tiến sau này.

Viêm phúc mạc.

Suy hô hấp .

Các trường hợp tiên lượng nặng tương đối:

> 55 tuổi.

Tắc ruột (Liệt ruột).

Đau bụng kéo dài sau khi đã có các phương pháp điều trị nội khoa.

Dựa vào chỉ số Ranson

Có 11 yếu tố. Nếu yếu tố nào hiện diện cho 1 điểm.

Lúc mới vào viện:

Tuổi > 55.

BC > 16000/mm3.

Glycemie > 200mg / dl.

LDH 1,5 lần ^ (> 350UI / l).

SGOT (ASAT): > 6lần bình thường (> 250UI / l).

Trong 48 giờ:

Tăng urê máu: > 16mmol / l.

PaO2 < 60 mmHg.

Calcemie < 8mg / dl.

Hct giảm hơn 10% so với ban đầu.

Bicarbonat: Giảm hơn 4mEq/l.

Thoát dịch mô kẻ > 6lít.

Trên 3 tiêu chuẩn thì tiên lượng nặng.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng choáng (sốc) tim và sốc do nhồi máu cơ tim

Choáng tim là suy tuần hoàn cấp nghiêm trọng do tổn thương nguyên phát trên chức năng bơm của tim đưa tới cung lượng tim (CO) giảm và rối loạn huyết động học.

Bài giảng toan chuyển hóa (Metabolic Acidosis)

Chẩn đoán khi pH giảm (giảm co bóp cơ tim, giảm huyết ap, giảm đáp ứng với thuốc vận mạch (bù từ phổi, thở nhanh sâu để tăng thải CO2).

Bài giảng kiềm chuyển hóa do dư HCO3- (Metabolic Alkalosis)

Do ói mửa, hút dịch vị, dùng thuốc lợi tiểu kèm giảm thể tích dịch ngoại bào bù NaCl 0,9% đển bồi hoàn lại dịch ngoại bào đồng thời cung cấp Cl- kết hợp KCl

Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng

Là hội chứng suy tuần hoàn cấp do cung lượng tim giảm đưa tới thiếu oxy tổ chức và mô do tác dụng của vi trùng hoặc độc tố của chúng xảy ra sau một nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-) hoặc (+).

Bài giảng bệnh đại tràng và điều trị viêm đại tràng mạn

Polyp là lành tính nhưng polyp tuyến ống và nhung mao có thể hóa k. Polyp có thể đơn độc, hoặc có nhiều polyp suốt dọc theo đại tràng (bệnh polyp: polypome).

Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên

Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện 85 phần trăm nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7, V8, V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực, ghi thêm V3R, V4R.

Bài giảng bệnh khớp và điều trị

Điều trị tối ưu đối với bệnh nhân bệnh khớp đòi hỏi sự phối hợp của nhiều kỹ năng và nhiều ngành: nhà thấp học, Phẫu thuật chỉnh hình, vật lý trị liệu...nhằm mục đích giảm đau, kháng viêm, duy trì hoạt động khớp và hạn chế tàn tật.

Bài giảng kiềm hô hấp (Respiratory Alkalosis)

Kiềm hô hấp vì toan huyết kéo dài và hệ thống điều chỉnh thần kinh trung ương quá chậm nên vẫn còn thở nhanh, sâu => Kiềm huyết hô hấp.

Bài giảng tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi tự nhiên được chia thành nguyên phát và thứ phát. tràn khí màng phổinguyên phát xảy ra ở người trẻ, tràn khí màng phổithứ phát thường xảy ra ở người có bệnh ảnh hưởng đến phổi.

Ngộ độc thuốc trừ sâu kháng men Cholinesterase

Các thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase vào máu gắn vào Cholinesterase làm cho Acetylcholin tăng lên ở nhánh tận cùng của các dây thần kinh gây độc.

Bài giảng ngộ độc cá nóc

Sau khi ăn cá nóc triệu chứng xuất hiện sau 10 - 30 phút: tê miệng, lưỡi, hai môi, đau đầu, nôn, nói khó, tê ở ngón, bàn tay chân, yếu và mệt, tử vong do liệt cơ hô hấp hoặc suy tuần hoàn cấp.

Bài giảng toan hô hấp (Respiratory Acidosis)

Dùng bicarbonate để điều chỉnh toan là có hại vì pH là yếu tố kích thích hô hấp ở bệnh nhân PaCO2 tăng mãn tính.

Bài giảng bệnh học suy tim

Suy tim là tim không thể duy trì một cung lượng đầy đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của cơ thể. Đây là một hội chứng, không phải một bệnh. Cần phân biệt hai thể suy tim.

Bài giảng bệnh màng ngoài tim

Màng ngoài tim bao gồm lá thành và lá tạng: lá tạng là màng trong sát thượng mạc cơ tim; lá thành gồm màng trong và màng sợi. Bề dày của lá thành từ 0,8-2,5mm.

Bài giảng ngộ độc thức ăn tôm cua sò hến

Điều trị bằng truyền dịch muối đẳng trương, đặt tư thế Trendelenburg, thuốc vận mạch như Dopamin tăng liều dần, nếu huyết áp không cải thiện có thể thêm Norepinephrine.

Bài giảng ngộ độc bánh mỳ, gia cầm và trứng

Viêm dạ dày ruột sau khi ăn thức ăn bẩn bao gồm: cơm gạo, sữa, phó mát do vi khuẩn Salmonella, tụ cầu, Campylobacter fetus, Bacillus cereus hoặc Yersinia enterocolitica.

Bài giảng ngộ độc thuốc Benzodiazepines (seduxen, diazepam)

Benzodiazepines ức chế tri giác, hô hấp khi dùng quá liều, hiếm khi tử vong, thường gặp quá liều nhiều loại hỗn hợp. Nếu một trong hai tình trạng an thần hoặc ức chế hô hấp tái phát có thể điều trị lặp lại thuốc trên hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 - 0,5 mg/giờ.