Bài giảng chẩn đoán và điều trị loét dạ dày tá tràng

Chẩn đoán

Những điểm cần lưu ý về chẩn đoán

Tiền sử đau thượng vị không đặc hiệu hiện diện ở 80-90% bệnh nhân với mối quan hệ đối với ăn uống có thể thay đổi.

Những triệu chứng của loét thường có tính chu kỳ.

10 - 20% bệnh nhân xuất hiện biến chứng của loét mà không hề có triệu chứng báo trước.

30 - 50% bệnh nhân bị loét do NSAID không có triệu chứng.

Nội soi tiêu hoá trên và sinh thiết hang vị tìm H. pylori là phương thức chẩn đoán được chọn lựa cho hầu hết các bệnh nhân.

Sinh thiết ổ loét dạ dày khi cần thiết để loại trừ bệnh lý ác tính.

Chẩn đoán xác định ổ loét

Lâm sàng chỉ mang tính chất gợi ý, chủ yếu dựa vào cận lâm sàng đặc biệt là nội soi

Chẩn đoán nguyên nhân gây loét

Làm các xét nghiệm tìm sự hiện diện của H.pylori:

Các xét nghiệm xâm lấn:

Xét nghiệm ClO - test. Độ nhạy 80-95%, độ chuyên biệt 95 - 100%. Xét nghiệm đơn giản, âm tính giả nếu có dùng PPIs, kháng sinh hoặc các hợp chất có bismuth trước đó.

Xét nghiệm mô bệnh học. Độ nhạy 80 - 90%, độ chuyên biệt > 95%. Đòi hỏi phải nhuộm và làm giải phẫu bệnh.

Nuôi cấy và phân lập vi trùng. Độ nhạy 80 - 90%, độ chuyên biệt > 95%. Mất nhiều thời gian, mắc tiền và tuỳ thuộc nhiều vào kinh nghiệm. Cho phép xác định độ nhạy của kháng sinh.

Xét nghiệm không xâm lấn:

Chẩn đoán huyết thanh học. Độ nhạy > 80%, độ chuyên biệt > 90%. Tiện lợi, không đắt, nhưng không có ích trong theo dõi bệnh nhân.

Thử nghiệm chẩn đoán urê trong hơi thở. Độ nhạy > 90%, độ chuyên biệt > 90%. Nhanh, đơn giản, giúp theo dõi bệnh nhân, âm tính giả nếu có điều trị trước đó ; bệnh nhân phải tiếp xúc với chất phóng xạ 14C liều thấp.

Tìm kháng nguyên trong phân. Độ nhạy > 90%, độ chuyên biệt >90%. Tiện lợi, không đắt.

Chẩn đoán loét do dùng thuốc.

Chẩn đoán loét do nguyên nhân khác.

Chẩn đoán phân biệt

Loét dạ dày tá tràng cần được chẩn đoán phân biệt với những nguyên nhân khác gây đau thượng vị hoặc gây rối loạn tiêu hoá:

Có hơn 50% bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá mà không có được sự giải thích rõ ràng cơ bản về những triệu chứng của họ và được xếp loại như là nhưng rối loạn tiêu hoá thuộc về chức năng.

Trào ngược dạ dày thực quản không điển hình có thể được biểu hiện bởi triệu chứng đau thượng vị.

Bệnh ống mật có đặc điểm là đau từng đợt ngắt quản riêng biệt không nên nhằm lẫn với những nguyên nhân khác của rối loạn tiêu hoá.

Đau thượng vị dữ dội là không điển hình cho loét dạ dày tá tràng trừ khi có thủng hoặc thủng bịt.

Những nguyên nhân khác cần chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm tuỵ cấp, viêm túi mật cấp hoặc sỏi túi mật, rách thực quản, xoắn dạ dày và vở phình động mạch chủ.

Điều trị

Thuốc

Các tác nhân chế ngự acid:

Nhóm antacid:

Có tác dụng trung hòa acid dạ dày trong lòng thực quản, dạ dày và tá tràng. Thuốc đã được sử dụng trong nhiều năm, hiệu quả thực tế cho thấy chúng có khả năng làm giảm triệu chứng và làm lành ổ loét.

Nhóm antacid hòa tan:

Ví dụ: NaHCO3, CaCO3.

Khi uống vào có tác dụng cắt cơn đau nhanh trong vòng 5 - 10phút. Nhưng hạn chế của thuốc là thời gian trung hòa acid ngắn khoảng 30 - 40 phút. Sử dụng thuốc lâu dài dễ gây trạng thái kềm chuyển hóa và giữ  nước do NaCl. CO2 làm chướng bụng và ợ hơi.

CaCO3 + HCl ® CaCl2 + H2O + CO2

Ngoài tác dụng gây tăng tiết acid thứ  phát, chướng bụng, ợ hơi, kềm máu còn gây các triệu chứng tăng calci máu.

Vì các lý do trên nhóm thuốc Antacid hòa tan không còn được dùng để điều trị loét dạ dày tá tràng.

Nhóm Antacid không hòa tan:

Tác dụng trung hòa acid qua phản ứng hóa học sau:

Al(OH)3 + 3 HCl ® AlCl3 + 3H2O

Mg(OH)2 + 2HCl ® MgCl2 + 2H2O

Khi uống vào thuốc không hòa tan nên không hấp thu vào trong máu , chỉ tác dụng trên ống tiêu hóa. Chậm thải ra khỏi dạ dày nên kéo dài thời gian trung hòa acid dịch vị và  cố định PH khoảng từ 2 - 3 giờ. Thuốc không gây hiện tượng tăng tiết acid thứ phát. Ít có tác dụng phụ .

Những antacid trong thành phần có Mg thường có hiệu lực hơn các loại antacid không có Mg , nhưng hay gây tiêu chảy do đặc tính chung của các hợp chất có Mg thường làm tăng nhu động ruột non,  còn các hợp chất alumin lại có khuynh hướng gây táo bón do làm chậm nhu động ruột. Vì vậy người ta kết hợp hai loại này lại với nhau để đảm bảo cung cấp đủ khả năng chế ngự acid mà đảm bão sự dung nạp của ruột được điều hòa (Không gây tiêu chảy hay táo bón) .Ngoài ra để chống sình bụng trong thành phần của thuốc còn có thêm Simethicone.

Các loại thuốc có đầy đủ các thành phần trên như: MylantaII, Gelox,...(Maalox không có Simethicone. Phosphalugel  không có Mg).

Thuốc được bào chế dưới ba dạng Gel,bột và viên.Trong đó loại gel ngoài tác dụng trung hoà còn gây dính lên niêm mạc dạ dày nên giúp tăng cường tính bảo vệ .

Mỗi lần uống từ 15-30ml. Uống 1 - 3giờ sau 3 buổi ăn và lúc đi ngủ.

Thời gian điều trị tối thiểu 6 tuần. Có thể 8 - 10 tuần.

Ngoài ra cần lưu ý các loại thuốc này đều làm giảm sinh khả dụng của một số thuốc như Digoxin, Cimetidin và Ranitidin. Riêng đối với sắt và Tetracyclin các thuốc kháng toan có thể gắn thành một hợp chất không thể hấp thu được.

Nhóm kháng H2:

Cimetidine:

Chống chỉ định: Suy thận, suy gan, cho con bú.

Liều lượng: 600-1200mg/24giờ.Ngày 1/2 liều. Đêm 1/2 liều.

Suy gan,thận giảm 1/2 liều.

Ranitidine :(AZANTAC)

Tìm ra năm1982 thế hệ thứ hai sau Cimetidine mạnh hơn 5 - 20lần. Viên 150mg, 300mg. Liều 300mg/ngày, chia hai lần hoặc một lần vào buổi tối.

Famotidine:

Tìm ra năm 1987. Thuộc thế hệ thứ 3. Mạnh hơn cimetidine 20 lần.

Biệt dược: Pepdin, Pepcid. Viên 20mg,40mg.Liều 40mg/ngày.

Nizatidine:

Tìm ra 1988. Thế hệ thứ tư. Liều 300mg/ngày.

Roxatidine:

1990. Thế hệ thứ năm.

Các kháng H2 sau cimetidine tác dụng phụ nói chung ít hơn. Vú to, lú lẫn, liệt dương ít hơn. Ít tác dụng trên men gan. Có thể gây viêm gan. Đặt biệt Ranitidine.

Thời gian sử dụng thuốc từ 6 - 8 tuần.

Thuốc ức chế bơm Proton(1986):

Ức chế có hiệu lực bơm proton trong tế bào thành. Hiện nay đã có Omeprazol (BD Losec v20mg) Esomeprazole (Nexium v20mg,v40mg), Lansoprazol(BD Lanzor,prevacid v30mg), Pantoprazol (BD Pantoloc v 40mg), và Rabenprazol.

Chỉ cần liều nhỏ 30mg Omeprazol/ngày trong 1 ngày khả năng giảm HCl đạt 30%, và sau 5-10 ngày giảm 50-60%  acid trong dạ dày. Khả năng ức chế cũng  tăng theo liều lượng Omeprazol. Sau một tuần ngưng thuốc sự tiết acid phục hồi hoàn toàn.Chỉ cần liều duy nhất hoặc chia hai lần là có thể ức chế tiết acid 24 giờ. Liều lượng thông thường là 1-2 viên/ngày. Thuốc có khả năng đưa acid dạ dày về = 7. Tác dụng phụ rất ít như buồn nôn, nhức đầu, ỉa chảy, đầy bụng, táo bón ( Thường rất hiếm, dưới 1% đối với Omeprazol, nhẹ và chỉ thoáng qua) . Ngoài ra môi trường thiểu toan mạnh ( Có khi vô toan) sẽ làm phát triển và tăng sinh vi khuẩn ở dịch vị, tăng nguy cơ ung thư (Nitrate ® Nitrit ® Nitrosoamine) và làm tăng sinh tế bào tiết gastrin(feedback). Tuy nhiên trên thực tế bệnh nhân chỉ sử dụng PPI từ 2-6 tuần, vì vậy tác dụng phụ này gần như không thấy.

Các thuốc kháng acid khác:

Là các thuốc ức chế cạnh tranh với receptor acetylcholine trên tế bào thành, làm giảm tiết acid, giảm co thắt , giảm đau. Ví dụ: Atropine, Spasmaverine, Buscopan.

Banthine hoặc Probanthine:

Thuốc ức chế Gastrine: Prilumid 200-400mg X 3/j

Các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày:

Sucralfate:

Biệt dược: Aluminium saccharose sulcralfate; Ucar

Liều dùng: 1g X 4lần/j  Hoặc 2g X 2lần/ngày.

Tác dụng phụ: Có thể gây táo bón và khô miệng. Rất hiếm và tự hết.

Không có tác dụng phụ nguy  hiểm.

Prostaglandine:

Biệt dược: E1: Missopprostol (cytotec) viên 200mg 1v X 4 lần/ngày.

                    E2: Gadrin(enprostil) viên 35mg .

Tác dụng phụ :Tiêu chảy do kích thích trên cơ trơn ruột và sự tiết ở ruột.

Tác dụng trên cơ trơn tử cung có thể dẫn tới hư thai vì vậy không dùng thuốc cho phụ nữ mang thai, hoặc mong muốn có thai.

Bismuth:

Có Colloidal Bismuth Subcitrate và Bismuth Subsalicylate

Biệt dược: Trymo.

Viên 120mg 4 viên/ngày

Thuốc diệt H. pylori:

Vì khả năng diệt HP của các kháng sinh chịu ảnh hưởng của PH dịch vị, các nghiên cứu cho thấy khi PH dịch vị lên cao thì nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh giảm rõ rệt. Điều này nói lên vai trò của các chất kháng tiết toan khi phối hợp với kháng sinh để diệt HP. Do PPI có hiệu quả mạnh và lâu dài trong kháng tiết vì vậy thuốc thường được chọn lựa để phối hợp cùng kháng sinh trong các phác đồ diệt HP. Mặt khác H.P là loại vi trùng rất khó tiêu diệt, các kháng sinh dùng đơn độc khả năng diệt HP rất thấp, Tetracyclin 0%, Amoxillin 22%, cao nhất là Clarithromycin cũng chỉ khoảng 50%. Nên để diệt HP không được dùng thuốc đơn độc mà phải phối hợp nhiều loại thuốc.

Các kháng sinh ít bị phá hủy ở niêm mạc dạ dày và thường được sử dụng để diệt HP là: Amoxicilline, Tetracycline,  Clarithrmycine...

Đối với nhóm Tinidazol thường dùng nhất là Metronidazol và Tinidazol. Một vấn đề lớn hiện nay là các chủng HP kháng Metronidazol xuất hiện với một tần xuất khá cao ở nhiều nước trên thế giới, nhất là ở Đông Nam Á. Ở nước ta tình hình kháng thuốc chưa được làm rõ.

Hướng điều trị loét dạ dày tá tràng

H. Pylori (-) và không có dùng NSAIDs trước

Chọn lựa thuốc:

Nên dùng thuốc ức chế tiết toan +++

Thuốc ức chế bơm proton +++

Thuốc ức chế H2 ++

Có thể dùng: Antacid liều cao, Sucralfate, Bismuth.

Thuốc sử dụng trong điều trị bệnh loét (theo Harrison’s 16th):

Điều trị loét dạ dày tá tràng do corticoid và kháng viêm Non Steroid:

Có thể dùng thuốc ức chế tiết acid, Omeprazol làm liền sẹo nhanh hơn Ranitidin và Cimetidin , nếu vẫn tiếp tục dùng kháng viêm không Steroid thì thời gian để liền sẹo kéo dài hơn, từ 8 - 12 tuần đối với nhóm kháng H2.

Cũng có thể dùng Sucralfate. Không có sự khác biệt giữa nhóm tiếp tục dùng kháng viêm không steroid và nhóm ngừng uống kháng viêm không steroid. Nếu thời gian điều trị khoảng 4w, Omeprazol tỏ ra tốt hơn, nhưng nếu tiếp tục điều trị đến 8w thì 2 loại thuốc này không có khác biệt đáng kể.

Điều trị các tổn thương niêm mạc do NSAID (theo Harrison’s 16th):

HP(+):           

Các phác đồ phối hợp hiện nay có thể tóm tắt như sau:

(1) PPI(+++)/H2Ra(++) + Tetra(++)/Amox(++)/Clari(+++) + Tinidazole(++)(Metro-Timidazole).

(2) CBS + Tetra/Amox/Clari + Metro/Timidazole.

(3) CBS + Ome/H2Ra + Tetra/Amox/Clari + Metro/Timidazole.

Chú thích (+++),(++): Mức độ hiệu quả của thuốc.

Các chế độ điều trị tiệt trừ H. pylori được sự chấp thuận của FDA:

Hội thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ đã khuyến cáo các chế độ điều trị.

Tạm trị liệu dựa trên PPI là lựa chọn số 1 ở Mỹ. Chế độ điều trị này bao gồm Amoxicillin và clarithromycin cùng với PPI (theo bảng).

FDA cộng nhận thời gian điều trị từ 10 - 14 ngày, ngoại trừ tam trị liệu dựa trên rabeprazole, chỉ cần 7 ngày.

Một chế độ tiệt trừ khác là dùng 4 thuốc, bao gồm Pepto Bismol, metronidazole, tetracycline, và PPI; Thời gian điều trị là 14 ngày.

Tỉ lệ tiệt trừ thành công là từ 85 - 90% cho tất cả chế độ điều trị.

Nếu dị ứng với Penicillin, thay thế amoxicillin bằng metronidazole hoặc sử dụng phát đồ 4 thuốc.

Sự lựa chọn chế độ điều trị tiệt trừ đầu tiên nên chú ý đến việc tiếp xúc trước với các kháng sinh dùng trong chế độ tiệt trừ. Nếu bệnh nhân đã dung metronidazole, thì chế độ điều trị 4 thuốc không nên là lựa chọn đần tiên, mà nên dung phát đồ 3 thốc dựa trên PPI. Nếu bệnh nhân đã điều trị trước với Clarithromycin, chế độ điều trị 4 thuốc nên là lựa chọn ban đầu.

Nếu bệnh nhân bị thất bại với một chế độ điều trị nào đó, nên dùng phát đồ khác.

Các chế độ điều trị cụ thể như sau:

Một số chế độ điều trị tiệt trừ H. pylori theo Harrison’s 16th:

Một vài phát đồ diệt trừ H. Pylori khác đã được nghiên cứu:

**Dùng thuốc khi bệnh nhân ăn, để thức ăn nhào trộn với thuốc, thuốc ở lâu trong dạ dày.

**Khi liệu pháp 3 thuốc thất bại có thể dùng liệu pháp 4 thuốc.

Thái độ xử trí đối với các trường hợp có bằng chứng loét dạ dày tá tràng (nội soi) nhưng không có điều kiện xác minh sự hiện diện của HP:

 (1) Sử dụng ngay từ đầu một phát đồ diệt HP khi không có bằng chứng gợi ý loét là do những nguyên nhân khác.

 (2) Nếu có bằng chứng gợi ý loét là do những nguyên nhân khác thì điều trị bằng phương pháp thông thường một đợt , nếu không hết mới chuyển sang phát đồ diệt HP.

 (3) Sử dụng ngay phát đồ nếu loét đã tái phát nhiều đợt.

Thái độ xử trí đối với các trường hợp nhiễm HP:

(1) Không có triệu chứng không điều trị.

 (2) Có rối loạn tiêu hóa nhưng không viêm loét: Có thể điều trị HP khi các biện pháp thông thường không mang lại kết quả.

 (3) Viêm dạ dày tá tràng:Điều trị HP khi không tìm thấy nguyên nhân khác, hoặc nếu các phương pháp điều trị khác không kết quả.

 (4) Loét dạ dày và đặc biệt loét tá tràng: Nếu không có bằng chứng do những nguyên nhân khác thì phải điều trị HP.

Hướng dẫn diệt trừ H. Pylori tại các hội nghị về H.pylori thế giới:

NIH National Institutes of Health Consensus Development Panel on H. pylori

EHPSG European H. pylori Study Group

AP Asia-Pacific Consensus Conference on the management of H. pylori infection.

Thời gian dùng thuốc:

Kháng sinh : 7-14 ngày.

Thuốc ức chế tiết : 4-6 tuần.

Bismuth : 10-30ngày (Tùy biệt dược).

Thuốc Antacid, sucralfate :6-8 tuần. (Tùy tình trạng và số lượng ổ loét).

Chế độ nghỉ ngơi

Chỉ nghỉ ngơi khi đau nhiều, khi có biến chứng.

Nên làm việc theo thời khóa biểu ổn định.

Hạn chế stress trong đời sống.

Chế độ ăn uống

Ăn uống đều đặn, không vội vã.

Các thức ăn cần hạn chế:

Rượu, cà fé cần hạn chế vì nó kích thích niêm mạc và kích thích tiết acid.

Sửa cũng nên tránh vì có chứa peptides và canci làm kích thích sự tiết acid. mặt khác sửa cũng làm loãng và đệm acid

Thuốc lá: Là yếu tố nguy cơ  làm phát triển , duy trì và tái phát  bệnh loét . Các nghiên cứu đều cho thấy.

Người hút thuốc dễ loét hơn người không hút thuốc.

Bệnh loét ở người hút thuốc khó trị hơn, phải điều trị lâu hơn, liều thuốc phải cao hơn.

Dễ tái phát hơn.

Tác dụng hại của thuốc lá là do: ảnh hưởng trên sự tiết Acid can thiệp vào hoạt động kháng H2. Làm dịch dạ dày  nhanh chóng di chuyển xuống tá tràng. Tăng trào ngược dạ dày tá tràng ức chế tiết Bicarbonate  tụy. Giảm dòng máu dưới niêm mạc và ức chế tiết Prostaglandin.

Cần lưu ý rằng sự dung nạp thức ăn là có tính chuyên biệt từng người vì thế mỗi người sẽ tự chọn thức ăn thích hợp cho mình.

Điều trị phối hợp

An thần: Diazepam 5-10mg/ngày.

Vitamine nhóm B.

Tăng cường vitamin nhóm C. Dùng đường tiêm,không dùng đường uống.

Chỉ định ngoại khoa

Loét kháng trị (Theo sơ đồ bên dưới).

Có biến chứng hẹp thủng.

Có xuất huyết tiêu hóa điều trị nội khoa không được.

Điều trị các biến chứng muộn sau cắt dạ dày

Hội chứng dumping và rối loạn đường huyết.

Thiếu máu.

Hội chứng kém hấp thu và sụt cân.