Bài giảng ngộ độc thuốc Chloroquine

Đại cương

Chloroquine, Aralen, Nivaquine, Delagyl là một thuốc chống sốt rét thông dụng, có tên hóa học là Amino-4-Chloro-7-Quinoleine.

Chloroquine là thuốc điều trị sốt rét được sử dụng rộng rãi ở Châu Phi và Đông Nam Á, do đó ngộ độc thường xảy ra. Là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các trường hợp ngộ độc cấp, sau thuốc ngủ và thuốc diệt sâu rầy. Hầu hết các trường hợp ngộ độc là do uống để tự tử, một số ít trường hợp do uống lầm hoặc lầm lẫn liều lượng.

Hấp thu - chuyển hóa

Chloroquine tan trong môi trường acid ngay ở dạ dày, hấp thu nhanh hoàn toàn ở tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng (80-90% trong 1- 2 giờ sau uống) do đó có thể gây ngưng tim đột ngột trong vòng 1- 4 giờ sau uống. Vào máu, thuốc gắn vào Protein huyết tương. Còn lại 1/3 ở thể tự do, rồi phân phối vào tổ chức cơ, thận, gan, tim, phổi và thấp nhất ở tế bào não, tủy xương (phần tập trung ở mô gấp 1000 lần phần còn lại trong máu. Chính nồng độ Chloroquine trong huyết tương có tác dụng độc trên cơ tim chứ không phải nồng độ Choroquine ở các mô. Độc tính của Chloroquine hiếm khi kéo dài quá 48 giờ.

Đào thải qua nước tiểu nguyên vẹn nhưng chậm (10-12% sau 48 giờ), phải 10 ngày mới hết trong điều kiện bình thường không có suy thận. Sự thải trừ gia tăng khi môi trường nước tiểu acid và giảm khi pH nước tiểu kiềm.

Dược lý và độc tính

Chloroquine giống như Quinidine tác dụng ở phạm vi tế bào, trên các Nucleoprotein, đặc biệt trên tế bào cơ và thần kinh tim. Tác dụng ức chế sự chuyển hóa của tế bào do ức chế hoạt động của men AND và ARN polymerase. Trên tim thuốc làm giảm tính kích thích cơ tim, giảm tính dẫn truyền cơ tim, thời gian trơ kéo dài, QRS dãn rộng do ức chế bơm Na+, K+, Ca++. Trên tử cung làm giảm co bóp cơ. Ở phụ nữ phá thai bằng Chloroquine, tử cung không co bóp để tống thai ra, gây tình trạng nhiễm độc cho người mẹ, thường dẫn đến tử vong.

Liều gây độc tùy theo người, 2g cũng có thể gây tử vong ở người có thai.

Các chất Diazepam, Barbiturate là những chất đối kháng của Chloroquine.

Liều 180 mg Chloroquine/lít là liều ức chế hoạt động của cơ. Liều tối thiểu của Diazepam để tái lập hoạt động của cơ là 20 mg/lít (tái lập 50% hoạt động của cơ).

Triệu chứng

Cần lưu ý tai biến ngưng tim có thể xảy ra đột ngột, rất sớm trên một bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo và các biện pháp hồi sức cấp cứu nhiều khi không mang lại kết quả.

Rối loạn tri giác

Nhức đầu, lơ mơ xuất hiện 10-30 phút sau khi uống. Sau đó vật vã, hôn mê nhẹ, đôi khi rung giật từng cơn.

Nặng: Hôn mê sâu, mất phản xạ, huyết áp giảm và có thể ngưng tim đột ngột.

Đôi khi có dấu cứng hàm.

Rối loạn thần kinh

Mắt: Màu sắc bị nhòa, nhìn đôi, giảm thị lực (do rối loạn điều tiết), có khi mù thoáng qua.

Rối loạn thần kinh VIII: Chóng mặt, ù tai, giảm thính lực.

Rối loạn tim mạch

Lúc đầu nhịp tim nhanh 90-100 lần/phút, huyết áp bình thường. Sau đó huyết áp tụt dần với nhịp tim chậm hoặc huyết áp kẹp có tím tái đầu chi.

Ngưng tim thường được báo trước với rối loạn nhịp kiểu nhanh xoang. Có khi ngưng tim đột ngột không có dấu hiệu báo trước.

ECG:

T dẹt.

QRS dãn rộng, mức độ dãn rộng có ý nghĩa tiên lượng (>0,1 giây là nặng)

QT kéo dài nhưng khó nhận định vì T dẹt.

Các rối loạn nhịp có thể gặp: Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh… và có thể gây ngưng tim đột ngột.

Rối loạn hô hấp

Khó thở, thở nhanh, tím tái ngoại vi, ngưng thở đột ngột không có dấu hiệu báo trước.

Rối loạn tiêu hóa

Nôn thường xảy ra sớm sau khi uống giúp tống tháo độc chất ra ngoài nhưng có nguy cơ hít vào đường hô hấp.

Rối loạn tiết niệu

Có thể tiểu ít.

Chẩn đoán xác định

Bệnh sử.

Triệu chứng lâm sàng.

Cận lâm sàng:

Xét nghiệm tìm độc chất trong:

Dịch dạ dày: Ngưỡng độc 10 mmol/L.

Máu: 25 mmol/L.

Nước tiểu.

Ion đồ:

K+ máu giảm do K+ vào nội bào.

Chẩn đoán mức độ

Nặng: Liều uống vào > 3 g, huyết áp tối đa £ 90 mmHg, QRS ³ 0,1 giây.

Tử vong: Liều uống vào > 5 g, huyết áp tối đa £ 80 mmHg, QRS ³ 0,12 giây. bệnh tim có trước làm tăng nguy cơ tử vong.

Điều trị

Loại bỏ chất độc

Qua đường tiêu hóa:

Rửa dạ dày càng sớm càng tốt sau khi đặt nội khí quản và tiêm 1 liều Diazepam để làm giảm nguy cơ bị hội chứng Mendelson, ngưng tim, ngưng thở đột ngột.

Qua đường tiểu:

Không quan trọng.

Rối loạn thần kinh

Nhẹ: Diazepam 10mg 1 ống (TM) x 2-3 lần/ ngày.

Nặng: Liều đầu 2mg/Kg (TM) trong 30 phút, sau đó duy trì 1- 2mg/Kg cân nặng/ngày x 2 - 3 ngày. Ngưng khi ổn định về huyết động trên ECG và định lượng Chloroquine trong máu < 10mmol/L.

Điều trị hỗ trợ

Co giật: Diazepam.

Suy hô hấp: đặt nội khí quản, giúp thở.

Trụy mạch, hạ huyết áp: Truyền tĩnh mạch Adrenaline 0,25 mg/kg/phút, có thể tăng liều nếu cần.

Ngưng tim, ngưng thở, hồi sức hô hấp tuần hoàn.