Bài giảng điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim

2013-08-04 11:30 AM

Nên dùng thuốc chừa thời gian trống Nitrate để cơ thể hồi phục gốc SH tạo NO tránh dung nạp Nitrate hoặc thay thế bằng Molsidomine cung cấp trực tiếp gốc NO.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Thiếu máu cục bộ cơ tim là bệnh cảnh do nhiều nguyên nhân có chung tình trạng mất cân bằng giữa cung và cầu oxygen của cơ tim, là biểu hiện của tình trạng giảm tạm thời hay kéo dài, tương đối hay tuyệt đối quá trình oxy hoá của tim.

Nguyên nhân

Bệnh động mạch vành

Xơ vữa động mạch vành: chiếm phần lớn các trường hợp thiếu máu cục bộ cơ tim.

Thuyên tắc động mạch vành.

Co thắt động mạch vành.

Phình bóc tách động mạch chủ.

Viêm động mạch chủ Takayasu.

Dị tật bẩm sinh động mạch vành: dò động mạch vành.

Bệnh van tim và cơ tim

Hẹp khít van động mạch chủ.

Hở nặng van động mạch chủ.

Sa van 2 lá.

Bệnh cơ tim phì đại.

Các yếu tố tăng nhu cầu oxy cơ tim

Tim đập nhanh, tình trạng tăng co cơ tim.

Các yếu tố phụ trợ

Thiếu máu.

Tụt huyết áp.

Các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch vành

Tiền sử  gia đình có người bị bệnh động mạch vành sớm

Hút thuốc lá.

Tăng Cholesterol máu.

Tăng huyết áp.

Tiểu đường.

Béo phì.

Ít hoạt động thể lực.

Nếu tránh được các nguy cơ này sẽ làm chậm hoặc thoái triển quá trình xơ vữa động mạch vành.

Điều trị

Điều trị cơn đau thắt ngực ổn định

Điều trị các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch vành.

Điều trị các yếu tố thúc đẩy.

Điều trị bằng thuốc.

Nitrate:

Cơ chế tác dụng:

Tác dụng chủ yếu dãn tĩnh mạch => tăng khả năng chứa máu ở tĩnh mạch => giảm thể tích và áp lực tâm trương trong buồng tâm thất => cải thiện tưới máu cơ tim.

Cơ chế phụ: là dãn động mạch:

Làm cải thiện tuần hoàn bàng hệ động mạch vành

Giảm áp lực hậu tải => giảm bớt gánh nặng co bóp cơ tim => tiêu thụ oxy ít hơn và tưới máu dễ hơn.

Nitrate tác dụng ngắn:

Nitroglycerine viên 0,3mg 0,4mg 0,6mg.

Isosorbide dinitrate 5mg.

Dạng khí dung Nitroglycerine 0,4mg / liều (xịt 2 nhát).

Chỉ dùng để điều trị cơn đau, thời gian bắt đầu tác dụng sau 2 phút và kéo dài 20 - 30 phút, có thể dùng lập lại với khoảng cách sau 5 phút nếu cơn đau chưa hết.

Nitrate tác dụng dài:

Nitrate dùng đường uống phần lớn bị phân hủy tại gan => dùng liều cao hơn.

Nên dùng thuốc chừa thời gian trống Nitrate để cơ thể hồi phục gốc SH tạo NO => tránh dung nạp Nitrate (lờn thuốc) hoặc thay thế bằng Molsidomine cung cấp trực tiếp gốc NO.

Ở người bị xơ gan nên dùng loại Isosorbide mononitrate vì ít bị chuyển hóa ở gan.

Liều lượng: 

ISDN 10 - 40mg x 2 - 3 lần/ ngày.

Isosorbide 5 mononitrate (imdur 30; 60mg) uống1 lần/ ngày liều 30-60mg

Transdermal Nitroglycerine 5 -15 mg ngày dán 1 lần trong 12 giờ.

Tác dụng phụ của Nitrate: đau đầu, hạ huyết áp nhẹ.

Ức chế Beta:

Cơ chế tác dụng:

Giảm sức co bóp tim ® giảm tiêu thụ oxy cơ tim.

Kéo dài thời gian tâm trương ® tăng tưới máy cơ tim.

Chọn lựa thuốc:

Nên dùng các ức chế beta 1 chọn lọc (Metoprolol, Atenolol) => ít có tác dụng phụ gây nặng thêm bệnh lý mạch máu ngoại biên và co phế quản.

Nếu nhịp tim hơi chậm nên dùng ức chế beta có hoạt tính giao cảm (ISA (+)) như pindolol, Acébutolol

Nên bắt đầu bằng liều thấp rồi tăng dần đến khi đạt mục tiêu:

Nhịp tim lúc nghỉ # 50 - 60 nhịp/ phút

Khi gắng sức, nhịp tim < 100 nhịp/ phút

VD: Propranolol 10mg x 2 lần/ ngày => 20-80mg x 2 lần/ ngày

Metoprolol 12,5 mg x 2 lần/ ngày => 50-100mg x 2 lần/ ngày

Chống chỉ định chính:

Suy tim.

Block nhĩ thất.

Bệnh phổi tắc nghẽn.

Nhịp tim chậm rõ ràng lúc nghỉ.

Bệnh lý mạch máu ngoại biên nặng.

Thuốc ức chế Calci:

Cardiazem:

Tác dụng:

Giảm sức co bóp cơ tim.

Giảm nhịp tim và làm chậm dẫn truyền nhĩ thất.

Dãn động mạch > tĩnh mạch nên làm hạ huyết áp => giảm công của tim và giảm áp lực tâm thu buồng thất trái.

Liều lượng: 120 - 360 mg/ ngày chia 1 - 3 lần tùy thuộc vào chế phẩm tác dụng dài hay ngắn.

Chống chỉ định:

Suy tim nặng.

Tụt huyết áp.

Nhịp tim chậm.

Verapamil:

Tác dụng: Giống như Cardiazem nhưng mạnh hơn về tác dụng giảm nhịp tim, block nhĩ thất.

Liều lượng: 120 - 480mg/ ngày chia 1- 3 lần tùy thuộc vào chế phẩm.

Chống chỉ định:

Suy tim nặng.

Tụt huyết áp.

Nhịp tim chậm.

Nifedipine:

Thuốc tác dụng dãn mạch trực tiếp, không có ảnh hưởng đến dẫn truyền nhĩ thất và sức co bóp cơ tim.

Tác dụng phụ: tăng nhịp tim gây bất lợi cho tưới máu cơ tim, do đó chỉ dùng trong trường hợp thiếu máu cục bộ cơ tim có cao huyết áp. Nên phối hợp với ức chế bêta để làm giảm nhịp tim

Liều lượng: 30 - 60mg / ngày chia 1 - 3 lần tùy thuộc vào chế phẩm.

Vd: Nifédipin retard 10 - 20mg x 2 hoặc 3 lần/ ngày.

Adalate LA 30 mg ngày dùng 1 lần duy nhất 1 viên.

Chống kết dính tiểu cầu:

Có thể dùng lâu dài Aspirine liều thấp 80 - 160 mg/ ngày.

Nếu BN bị viêm loét dạ dày tá tràng dùng Ticlopidine 250 x 2 lần/ ngày hoặc Clopidogrel 75mg (Plavix, Deplatt, infartan) x 1 lần/ngày

Điều trị có sang chấn:

Mục tiêu nhằm tái lập lưu lượng máu nuôi cơ tim, có nhiều phương pháp hiện nay được áp dụng.

Phẫu thuật bắc cầu qua chỗ hẹp (CABG).

Nong động mạch vành (PTCA).

Cắt mảng xơ vữa qua nội soi.

Khoan động mạch vành

Điều trị cơn đau thắt ngực biến thái

Dùng nitrat và ức chế can xi không nên dùng ức chế bêta.

Điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định/nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Nguyên tắc:

Phải nhập viện vào đơn vị săn sóc mạch vành, nghỉ tại giường, an thần, điều trị các yếu tố thúc đẩy như cao huyết áp, thiếu máu, thiếu oxy máu, ... Mục tiêu điều trị gồm giảm triệu chứng thiếu máu bằng thuốc điều trị cơn đau thắt ngực và thuốc chống huyết khối.

Điều trị thiếu máu cục bộ:

Nên phối hợp ³ 2 nhóm thuốc: Nitrate, ức chế beta, ức chế calci nếu không có chống chỉ định.

Nitrate có thể dùng thêm qua đường truyền tĩnh mạch.

Chống đông (xem nhồi máu cơ tim với ST chênh lên):

Dùng Heparin giảm được tỉ lệ biến chứng nhồi máu cơ tim.

Dùng chống kết tập tiểu cầu (Aspirine, clopidogrel…) giảm tử suất và biến chứng nhồi máu cơ tim.

Giảm đau:

Có thể dùng morphin nếu các thuốc giảm đau khác không hiệu quả.

Tiên lượng:

Với điều trị tích cực trong điều kiện đầy đủ, có khoảng 10 - 20% đưa đến nhồi máu cơ tim.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng điều trị hen phế quản

Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào viêm. Tình trạng viêm nói trên làm tăng phản ứng đường thở gây ra các cơn khò khè, ho, nặng ngực và khó thở lặp đi lặp lại thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm.

Bài giảng ngộ độc thuốc ngủ Barbiturate

Các Barbiturate tác dụng chậm được lọc qua cầu thận và tái hấp thu ở ống lượn gần. Nếu pH nước tiểu kiềm hơn Barbiturate sẽ làm giảm tái hấp thu Barbiturate

Bài giảng các hệ thống đệm và toan kiềm

Các hệ thống đệm trong máu: Chủ yếu là Acid carbonic và bicarbonate ngoài ra còn có phosphat, pprotein, hemoglobine, carbonate.

Bài giảng điều trị ô xy cao áp

Những tác dụng sinh lý của việc điều trị oxy cao áp hoặc do tăng áp suất hoặc do tăng áp lực oxy ở mô và dịch thể. Mặc dù oxy được thêm vào máu rất ít một khi độ bão hòa là 97%

Bài giảng viêm dạ dày

Thuật ngữ bệnh dạ dày dùng để chỉ tình trạng tổn thương biểu mô mà không có viêm, còn viêm dạ dày dùng để chỉ những tình trạng viêm có bằng chứng về mô bệnh học.

Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần, Phương pháp này có độ nhạy

Bài giảng ngộ độc cá nóc

Sau khi ăn cá nóc triệu chứng xuất hiện sau 10 - 30 phút: tê miệng, lưỡi, hai môi, đau đầu, nôn, nói khó, tê ở ngón, bàn tay chân, yếu và mệt, tử vong do liệt cơ hô hấp hoặc suy tuần hoàn cấp.

Bài giảng áp xe phổi và tràn mủ màng phổi

Áp xe phổi là tình trạng hoại tử nhu mô phổi và tạo hang chứa mô hoại tử và dịch do nhiễm trùng. Sự thành lập nhiều ổ áp xe nhỏ (< 2cm) thường được gọi là viêm phổi hoại tử (necrotizing pneumonia hay lung gangrene).

Bài giảng choáng (sốc) tim và sốc do nhồi máu cơ tim

Choáng tim là suy tuần hoàn cấp nghiêm trọng do tổn thương nguyên phát trên chức năng bơm của tim đưa tới cung lượng tim (CO) giảm và rối loạn huyết động học.

Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng

Là hội chứng suy tuần hoàn cấp do cung lượng tim giảm đưa tới thiếu oxy tổ chức và mô do tác dụng của vi trùng hoặc độc tố của chúng xảy ra sau một nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-) hoặc (+).

Bài giảng ngộ độc thuốc Chloroquine

Chloroquine tan trong môi trường acid ngay ở dạ dày, hấp thu nhanh hoàn toàn ở tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng do đó có thể gây ngưng tim đột ngột

Bài giảng viêm phổi cộng đồng

Tỷ lệ tử vong khoảng 1% đối với các trường hợp điều trị ngoài bệnh viện và 5-30% đối với các trường hợp điều trị trong bệnh viện tùy theo mức độ nặng.

Bài giảng triệu chứng của ngộ độc thức ăn

Thức ăn và nước uống bị nhiễm chất độc: kẽm, đồng, chì, chất phóng xạ, thủy ngân, thuốc diệt côn trùng...Virus, vi khuẩn hay nấm mốc có trong thực phẩm: tụ cầu, trực khuẩn, adeno virus, rotavirus...Các chất độc có trong tự nhiên trong thực phẩm: nấm độc, ca nóc, mật cá trám, trứng cóc.

Bài giảng ngộ độc bánh mỳ, gia cầm và trứng

Viêm dạ dày ruột sau khi ăn thức ăn bẩn bao gồm: cơm gạo, sữa, phó mát do vi khuẩn Salmonella, tụ cầu, Campylobacter fetus, Bacillus cereus hoặc Yersinia enterocolitica.

Bài giảng ngộ độc nấm

Nấm ăn được là một loại món ăn đắt tiền vì có nguồn dinh dưỡng tốt cho cơ thể. Tuy nhiên nếu như nhầm lẫn ăn phải nấm độc (thường ở vùng núi và vào mùa mưa) sẽ rất nguy hiểm và nguy cơ tử vong cao do suy gan nặng.

Bài giảng bệnh đại tràng và điều trị viêm đại tràng mạn

Polyp là lành tính nhưng polyp tuyến ống và nhung mao có thể hóa k. Polyp có thể đơn độc, hoặc có nhiều polyp suốt dọc theo đại tràng (bệnh polyp: polypome).

Bài giảng viêm phế quản mạn

Viêm phế quản mãn là bệnh đặc trưng bởi sự tạo lập đàm nhớt nhiều trong phế quản và biểu hiện ho khạc đàm tối thiểu 3 tháng liên tục trong một năm, kéo dài trong hai năm liên tiếp.

Bài giảng tăng và giảm natri huyết (máu)

Tăng Na+ huyết với áp lực thẩm thấu do mất nước và mất muối, chủ yếu là mất nước thường gặp những bệnh hôn mê tăng thẩm thấu do tiểu đường.

Bài giảng ngộ độc thức ăn tôm cua sò hến

Điều trị bằng truyền dịch muối đẳng trương, đặt tư thế Trendelenburg, thuốc vận mạch như Dopamin tăng liều dần, nếu huyết áp không cải thiện có thể thêm Norepinephrine.

Bài giảng tăng và hạ Kali huyết (máu)

Nếu trên ECG chứng tỏ có những biến đổi của tăng Kali huyết, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khi điều trị

Bài giảng điều trị rối loạn nhịp tim

Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện.

Bài giảng toan chuyển hóa (Metabolic Acidosis)

Chẩn đoán khi pH giảm (giảm co bóp cơ tim, giảm huyết ap, giảm đáp ứng với thuốc vận mạch (bù từ phổi, thở nhanh sâu để tăng thải CO2).

Ngộ độc thuốc trừ sâu kháng men Cholinesterase

Các thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase vào máu gắn vào Cholinesterase làm cho Acetylcholin tăng lên ở nhánh tận cùng của các dây thần kinh gây độc.

Bài giảng điều trị viêm vi cầu thận cấp

Bệnh nhân bị nhiễm liên cầu trùng với triệu chứng sốt, đau họng khoảng 10 ngày. Sau khi hết nhiễm trùng toàn thân thì bắt đầu xuất hiện triệu chứng của viêm vi cầu thận cấp.

Bài giảng tràn dịch màng phổi

Màng phổi thành được cung cấp máu bởi động mạch toàn thân. Màng phổi tạng được cung cấp máu chủ yếu từ tuần hoàn phế quản và hệ thống mao mạch của màng phổi tạng được dẫn vào tĩnh mạch phổi.