Bài giảng điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim

Định nghĩa

Thiếu máu cục bộ cơ tim là bệnh cảnh do nhiều nguyên nhân có chung tình trạng mất cân bằng giữa cung và cầu oxygen của cơ tim, là biểu hiện của tình trạng giảm tạm thời hay kéo dài, tương đối hay tuyệt đối quá trình oxy hoá của tim.

Nguyên nhân

Bệnh động mạch vành

Xơ vữa động mạch vành: chiếm phần lớn các trường hợp thiếu máu cục bộ cơ tim.

Thuyên tắc động mạch vành.

Co thắt động mạch vành.

Phình bóc tách động mạch chủ.

Viêm động mạch chủ Takayasu.

Dị tật bẩm sinh động mạch vành: dò động mạch vành.

Bệnh van tim và cơ tim

Hẹp khít van động mạch chủ.

Hở nặng van động mạch chủ.

Sa van 2 lá.

Bệnh cơ tim phì đại.

Các yếu tố tăng nhu cầu oxy cơ tim

Tim đập nhanh, tình trạng tăng co cơ tim.

Các yếu tố phụ trợ

Thiếu máu.

Tụt huyết áp.

Các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch vành

Tiền sử  gia đình có người bị bệnh động mạch vành sớm

Hút thuốc lá.

Tăng Cholesterol máu.

Tăng huyết áp.

Tiểu đường.

Béo phì.

Ít hoạt động thể lực.

Nếu tránh được các nguy cơ này sẽ làm chậm hoặc thoái triển quá trình xơ vữa động mạch vành.

Điều trị

Điều trị cơn đau thắt ngực ổn định

Điều trị các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch vành.

Điều trị các yếu tố thúc đẩy.

Điều trị bằng thuốc.

Nitrate:

Cơ chế tác dụng:

Tác dụng chủ yếu dãn tĩnh mạch => tăng khả năng chứa máu ở tĩnh mạch => giảm thể tích và áp lực tâm trương trong buồng tâm thất => cải thiện tưới máu cơ tim.

Cơ chế phụ: là dãn động mạch:

Làm cải thiện tuần hoàn bàng hệ động mạch vành

Giảm áp lực hậu tải => giảm bớt gánh nặng co bóp cơ tim => tiêu thụ oxy ít hơn và tưới máu dễ hơn.

Nitrate tác dụng ngắn:

Nitroglycerine viên 0,3mg 0,4mg 0,6mg.

Isosorbide dinitrate 5mg.

Dạng khí dung Nitroglycerine 0,4mg / liều (xịt 2 nhát).

Chỉ dùng để điều trị cơn đau, thời gian bắt đầu tác dụng sau 2 phút và kéo dài 20 - 30 phút, có thể dùng lập lại với khoảng cách sau 5 phút nếu cơn đau chưa hết.

Nitrate tác dụng dài:

Nitrate dùng đường uống phần lớn bị phân hủy tại gan => dùng liều cao hơn.

Nên dùng thuốc chừa thời gian trống Nitrate để cơ thể hồi phục gốc SH tạo NO => tránh dung nạp Nitrate (lờn thuốc) hoặc thay thế bằng Molsidomine cung cấp trực tiếp gốc NO.

Ở người bị xơ gan nên dùng loại Isosorbide mononitrate vì ít bị chuyển hóa ở gan.

Liều lượng: 

ISDN 10 - 40mg x 2 - 3 lần/ ngày.

Isosorbide 5 mononitrate (imdur 30; 60mg) uống1 lần/ ngày liều 30-60mg

Transdermal Nitroglycerine 5 -15 mg ngày dán 1 lần trong 12 giờ.

Tác dụng phụ của Nitrate: đau đầu, hạ huyết áp nhẹ.

Ức chế Beta:

Cơ chế tác dụng:

Giảm sức co bóp tim ® giảm tiêu thụ oxy cơ tim.

Kéo dài thời gian tâm trương ® tăng tưới máy cơ tim.

Chọn lựa thuốc:

Nên dùng các ức chế beta 1 chọn lọc (Metoprolol, Atenolol) => ít có tác dụng phụ gây nặng thêm bệnh lý mạch máu ngoại biên và co phế quản.

Nếu nhịp tim hơi chậm nên dùng ức chế beta có hoạt tính giao cảm (ISA (+)) như pindolol, Acébutolol

Nên bắt đầu bằng liều thấp rồi tăng dần đến khi đạt mục tiêu:

Nhịp tim lúc nghỉ # 50 - 60 nhịp/ phút

Khi gắng sức, nhịp tim < 100 nhịp/ phút

VD: Propranolol 10mg x 2 lần/ ngày => 20-80mg x 2 lần/ ngày

Metoprolol 12,5 mg x 2 lần/ ngày => 50-100mg x 2 lần/ ngày

Chống chỉ định chính:

Suy tim.

Block nhĩ thất.

Bệnh phổi tắc nghẽn.

Nhịp tim chậm rõ ràng lúc nghỉ.

Bệnh lý mạch máu ngoại biên nặng.

Thuốc ức chế Calci:

Cardiazem:

Tác dụng:

Giảm sức co bóp cơ tim.

Giảm nhịp tim và làm chậm dẫn truyền nhĩ thất.

Dãn động mạch > tĩnh mạch nên làm hạ huyết áp => giảm công của tim và giảm áp lực tâm thu buồng thất trái.

Liều lượng: 120 - 360 mg/ ngày chia 1 - 3 lần tùy thuộc vào chế phẩm tác dụng dài hay ngắn.

Chống chỉ định:

Suy tim nặng.

Tụt huyết áp.

Nhịp tim chậm.

Verapamil:

Tác dụng: Giống như Cardiazem nhưng mạnh hơn về tác dụng giảm nhịp tim, block nhĩ thất.

Liều lượng: 120 - 480mg/ ngày chia 1- 3 lần tùy thuộc vào chế phẩm.

Chống chỉ định:

Suy tim nặng.

Tụt huyết áp.

Nhịp tim chậm.

Nifedipine:

Thuốc tác dụng dãn mạch trực tiếp, không có ảnh hưởng đến dẫn truyền nhĩ thất và sức co bóp cơ tim.

Tác dụng phụ: tăng nhịp tim gây bất lợi cho tưới máu cơ tim, do đó chỉ dùng trong trường hợp thiếu máu cục bộ cơ tim có cao huyết áp. Nên phối hợp với ức chế bêta để làm giảm nhịp tim

Liều lượng: 30 - 60mg / ngày chia 1 - 3 lần tùy thuộc vào chế phẩm.

Vd: Nifédipin retard 10 - 20mg x 2 hoặc 3 lần/ ngày.

Adalate LA 30 mg ngày dùng 1 lần duy nhất 1 viên.

Chống kết dính tiểu cầu:

Có thể dùng lâu dài Aspirine liều thấp 80 - 160 mg/ ngày.

Nếu BN bị viêm loét dạ dày tá tràng dùng Ticlopidine 250 x 2 lần/ ngày hoặc Clopidogrel 75mg (Plavix, Deplatt, infartan) x 1 lần/ngày

Điều trị có sang chấn:

Mục tiêu nhằm tái lập lưu lượng máu nuôi cơ tim, có nhiều phương pháp hiện nay được áp dụng.

Phẫu thuật bắc cầu qua chỗ hẹp (CABG).

Nong động mạch vành (PTCA).

Cắt mảng xơ vữa qua nội soi.

Khoan động mạch vành

Điều trị cơn đau thắt ngực biến thái

Dùng nitrat và ức chế can xi không nên dùng ức chế bêta.

Điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định/nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Nguyên tắc:

Phải nhập viện vào đơn vị săn sóc mạch vành, nghỉ tại giường, an thần, điều trị các yếu tố thúc đẩy như cao huyết áp, thiếu máu, thiếu oxy máu, ... Mục tiêu điều trị gồm giảm triệu chứng thiếu máu bằng thuốc điều trị cơn đau thắt ngực và thuốc chống huyết khối.

Điều trị thiếu máu cục bộ:

Nên phối hợp ³ 2 nhóm thuốc: Nitrate, ức chế beta, ức chế calci nếu không có chống chỉ định.

Nitrate có thể dùng thêm qua đường truyền tĩnh mạch.

Chống đông (xem nhồi máu cơ tim với ST chênh lên):

Dùng Heparin giảm được tỉ lệ biến chứng nhồi máu cơ tim.

Dùng chống kết tập tiểu cầu (Aspirine, clopidogrel…) giảm tử suất và biến chứng nhồi máu cơ tim.

Giảm đau:

Có thể dùng morphin nếu các thuốc giảm đau khác không hiệu quả.

Tiên lượng:

Với điều trị tích cực trong điều kiện đầy đủ, có khoảng 10 - 20% đưa đến nhồi máu cơ tim.