Trang chủ
Sách y học
Bài giảng bệnh học nội khoa
Bài giảng choáng (sốc) tim và sốc do nhồi máu cơ tim

Bài giảng choáng (sốc) tim và sốc do nhồi máu cơ tim

2013-07-31 09:18 PM

Choáng tim là suy tuần hoàn cấp nghiêm trọng do tổn thương nguyên phát trên chức năng bơm của tim đưa tới cung lượng tim (CO) giảm và rối loạn huyết động học.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Nguyên nhân

Suy chức năng bơm của tim:

Nhồi máu cơ tim cấp.

Viêm cơ tim.

Suy tim giai đoạn cuối.

Bệnh cơ tim dãn.

Đổ đầy thất tâm trương không đầy đủ:

Tràn dịch màng ngoài tim cấp.

Tắc động mạch phổi.

Tràn khí màng phổi.

Loạn nhịp tim nhanh.

Lưu lượng tim không đầy đủ:

Hở van lá đột ngột.

Thủng vách liên thất.

Loạn nhịp tim chậm.

Chẩn đoán xác định

Nguyên nhân

Nhồi máu cơ tim cấp, tắc động mạch phổi, tràn dịch màng ngoài tim cấp, rối loạn nhịp tim.

Choáng

Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình < 60mmHg.

Mạch nhanh > 100 l/p.

Thở nhanh > 20 l/p.

Lơ mơ.

Nước tiểu < 20 ml/giờ.

Chân tay lạnh, vã mồ hôi.

CVP ↑ (20 cm H20) ứ máu ngoại biên do suy tim phải.

Áp lực đổ đầy thất tăng, áp lực mao mạch phổi bít tăng > 18 mmHg.

Dấu hiệu suy chức năng tim trái (dấu sung huyết ở phổi).

CO↓:

Systolic Index < 20 ml/phút/m2.

Cardiac Index < 1,8 l/phút/m2.

Chẩn đoán phân biệt

Choáng do giảm thể tích: CVP giảm.

Choáng do nhiễm trùng: CVP giảm.

Choáng phản vệ: CVP giảm.

Shock do thần kinh X: đau bụng, ói mữa, huyết áp tụt, nhịp tim chậm.

Choáng tim do nhồi máu cơ tim

Đại cương

Choáng tim do nhồi máu cơ tim chiếm khoảng 10% ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, thường xảy ra vào ngày thứ nhất và thứ hai của bệnh.

Khi số lượng cơ tim bị nhồi máu chiếm 35-45% đưa đến choáng tim.

Tỷ lệ tử vong của choáng tim do nhồi máu cơ tim rất cao 60%.

Sinh lý bênh

Lưu lượng tim giảm (CO↓) systolic index <20ml/phút/m2 cardiac index <1,8 lít/phút/m2 à tụt HA.

Do đáp ứng giao cảm à sức cản ngoại biên tăng à tụt HA.

Phù phổi do suy chức năng thất trái.

Thiếu Oxy tổ chức.

Toan máu biến dưỡng (hạn chế hoạt động của catecholamine, ức chế co bóp cơ tim, dễ rối loạn nhịp).

CVP tăng và áp lực mao mạch phổi bít tăng.

Chẩn đoán xác định

Nhồi máu cơ tim cấp:

Lâm sàng: cơn đau thắt ngực (kiểu mạch vành) trên 30 phút khi nghĩ ngơi, vã mồ hôi, huyết áp hạ.

Điện tim: ST chênh lên, sóng Q hoại tử.

Men: Troponin I tăng, CP KMB tăng, LDH tăng.

BNP tăng, CRP tăng.

Siêu âm tim.

Choáng:

Huyết áp tâm thu < 90mmHg.

Mạch nhanh > 100l/ph.

Thở nhanh > 20l/ph.

Lơ mơ.

Tiểu ít < 20ml/giờ.

Chân tay lạnh, vã mồ hôi.

CVP tăng (20cmH2O).

Ứ máu ngoại biên do suy tim phải.

Áp suất đổ đầy thất tăng, áp lực mao mạch phổi bít trên 18mmHg.

Dấu hiệu suy chức năng thất trái:

Dấu sung huyết ở phổi.

CO (cardiac Index <1.8l/phút/m2).

Chẩn đoán phân biệt

Choáng thần kinh X:

Thường do nhồi máu cơ tim mặt sau, mặt dưới hoặc dùng morphin. Thể hiện lâm sàng: vã mồ hôi, ói mữa, đau bụng, tim chậm, huyết áp tụt.

CO bình thường hoặc tăng, sức cản ngoại biên giảm.

Xử trí:

Atropin 0,5-1mg IV.

Đưa chân cao.

Choáng giảm thể tích:

Do ói mữa, vã mồ hôi, dùng lợi tiểu, CVP giảm, huyết áp giảm.

Xử trí NaCl 0,9% 100-200ml PIV/10phút nếu CO tăng, CVP tăng (< 3cmH2O) truyền tiếp.

Choáng do rối loạn nhịp tim.

Choáng do chèn ép tim, do tràn dịch màng ngoài tim cấp.

Choáng do bóc tách động mạch chủ.

Choáng do thuyên tắc động mạch phổi.

Choáng do phản ứng thuốc.

Choáng do nhiễm trùng.

Điều trị

Bao gồm điều trị nội và ngoại khoa.

Ngoại khoa:

Tái lập vòng tuần hoàn mạch vành trong vòng 3-6 giờ đầu.

Bơm chất hủy cục máu đông: Streptokinase, Actilyse, Metalyse khi đến sớm trước 3h, không có điều kiện làm PCI, không có chống chỉ định, phải chuyển bệnh nhân đến trung tâm can thiệp < 2h.

Nong động mạch vành (PCI) được ưa chuộng hơn khi đến sau 3h hoặc có shock sớm, Killip III.

Intraortic ballon counter pultasion: đưa bóng vào động mạch chủ qua đường thông mạch đùi và bơm bóng lên trong thời kỳ tâm trương.

Phẩu thuật khi hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất.

Phẩu thuật cầu nối động mạch vành.

Nội khoa:

Thở Oxy qua sonde mũi: bảo đảm SaO2 >95%.

Đo CVP.

Mắc Monitoring.

Đường truyền dịch.

Sonde tiểu.

Tư thế tuỳ theo tình trạng huyết áp và hô hấp.

Thở Oxy 8-10 l/p khi có phù phổi cấp đặt NKQ, thở Oxy qua NKQ.

Điều trị choáng bằng:

Khi huyết áp tâm thu 70 - 100mmHg (thường > 85mmHg) dùng Dobutamin 2-20µg/kg/p.

Khi huyết áp tâm thu 70 - 100mmHg (< 85mmHg) có các triệu chứng của choáng dùng Dopamin liều 5-15µg/kg/p.

Khi huyết áp tâm thu < 70mmHg có triệu chứng của choáng dùng Norepinephrine liều 0,2-1µg/kg/p.

Khi huyết áp tâm thu > 100mmHg dùng thêm Nitroglycerin truyền tĩnh mạch hoặc Nitroprusside.

Không dùng Isoproterenol (Isuprel) trong choáng tim do nhồi máu cơ tim vì lí do:

Tăng nhịp tim.

Tăng tiêu thụ oxy cơ tim.

Tăng rối loạn nhịp tim.

Dãn mạch.

Điều trị phù phổi cấp:

Thở Oxy liều cao 8-10l/ph.

Trinitrine truyền tĩnh mạch liều 10-20µg/kg/p, hoặc Risordan 5mg 1viên ngậm dưới lưỡi.

Furosemide 20mg tiêm tĩnh mạch 20-30’ không đáp ứng cho thêm Furosemide 40mg IV.

Morphin 2-4mg tiêm tĩnh mạch.

Garot chi thay phiên mỗi 15 phút.

Nếu huyết áp tụt cho thêm Dobutamin, Dopamin.

Điều trị chống toan máu:

Sodium bicarbonate 8,4% 1ống (50ml) tiêm mạch.

Dãn mạch: để giải quyết tiền tải và hậu tải. Nói chung không nên dùng thường xuyên vì làm giảm huyết áp à giảm tưới máu mạch vànhà nặng thêm nhồi máu cơ tim.

Dãn tĩnh mạch và lợi tiểu : Trinitrine, Risordan 5mg, Furosemide chỉ dùng khi: Có phù phổi cấp, ứ máu ngoại biên mà huyết áp đã lên.

Dãn động mạch (Nitroprussiate de sodium) khi đã dùng thuốc vận mạch (Dobutrex), COá, huyết áp còn thấp do sức cản ngoại biên tăng mới dùng liều 0,3-2mg/kg/phút, liều đầu có thể dùng 10-15µg/kg/phút, sau đó gia tăng liều với sự kiểm soát của huyết áp đông mạch. Hoặc Trinitrine truyền tĩnh mạch.

Điều trị chống suy thận cấp: Kết hợp Furosemide và Dopamine liều 2-3 mg/kg/phút.

Ghi chú: trong choáng do nhồi máu cơ tim phải phân biệt với:

Choáng Vagale: điều trị giảm đau, đưa chân cao, thở Oxy, Atropin 1-2mg tĩnh mạch.

Choáng giảm thể tích: CVP thấp.

Điều trị bắt đầu bằng NaCl 0,9% 100-200ml tĩnh mạch trong vòng 10 phút nếu HAá, COá, CVP¯ (< 3cm H2O) tiếp tục truyền dịch.

Đặt ICD khi EF dưới 35%.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi:

Mạch, huyết áp/15 phút, nhịp thở, lượng nước tiểu/giờ.

Monitoring theo dõi nhịp tim.

CVP, Swan-ganz.

Khí trong máu PaO2, PaCO2, pH máu.

BUN, Creatinine/máu, ion đồ, glycemie, thăng bằng kiềm toan.

CO, Cardiac Index.

Sức cản ngoại biên, lượng máu vành nuôi cơ tim, số lượng tiêu thụ oxy của cơ tim.

Tiên lượng:

Tuỳ theo nguyên nhân gây ra choáng tim nếu do nhồi máu cơ tim tiên lượng rất xấu, tỷ lệ tử vong cao 60%.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng hẹp van hai lá

Là than phiền chính, thường khởi phát bởi gắng sức, sốt, thiếu máu, rung nhĩ, hay mang thai, khó thở khi nằm, tiến triển nhiều dẫn đến khó thở kịch phát về đêm

Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên

Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện 85 phần trăm nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7, V8, V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực, ghi thêm V3R, V4R.

Bài giảng suy thận cấp (Acute renal failure)

Suy thận cấp là suy chức thận một cách đột ngột với Creatinine/máu >0,5mg so với bình thường (>2mg%), uré trong máu tăng nhanh trong vòng 24 giờ và số lượng nước tiểu <20ml/giờ hoặc >20ml/giờ.

Bài giảng bệnh màng ngoài tim

Màng ngoài tim bao gồm lá thành và lá tạng: lá tạng là màng trong sát thượng mạc cơ tim; lá thành gồm màng trong và màng sợi. Bề dày của lá thành từ 0,8-2,5mm.

Bài giảng ngộ độc một số loại thuốc an thần

Quá liều biểu hiện bởi vật vã hoặc mê sảng, có thể nhanh chóng tiến triển đến hôn mê. Đồng tử co, phản xạ gân xương sâu giảm. Có thể co giật và rối loạn thân nhiệt. hạ huyết áp do tác dụng ức chế a-Adrenergic mạnh.

Bài giảng ô xy liệu pháp

Trong sự chuyển hóa bình thường của oxy, oxy tách ra tạo thành các gốc oxy tự do. Cơ thể sản sinh ra các enzyme và những chất chống oxy hóa để chống lại các gốc tự do.

Bài giảng toan hô hấp (Respiratory Acidosis)

Dùng bicarbonate để điều chỉnh toan là có hại vì pH là yếu tố kích thích hô hấp ở bệnh nhân PaCO2 tăng mãn tính.

Bài giảng rối loạn nước và điện giải (Fluid and electrolyte disorders)

Chức năng của cơ thể là giữ thăng bằng về thể dịch, duy trì nồng độ điện giải bình thường và pH ở khoảng thay đổi sinh lý, chức năng điểu hòa thận, phổi

Bài giảng ngộ độc cá nóc

Sau khi ăn cá nóc triệu chứng xuất hiện sau 10 - 30 phút: tê miệng, lưỡi, hai môi, đau đầu, nôn, nói khó, tê ở ngón, bàn tay chân, yếu và mệt, tử vong do liệt cơ hô hấp hoặc suy tuần hoàn cấp.

Bài giảng ngộ độc thuốc Chloroquine

Chloroquine tan trong môi trường acid ngay ở dạ dày, hấp thu nhanh hoàn toàn ở tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng do đó có thể gây ngưng tim đột ngột

Bài giảng bệnh đại tràng và điều trị viêm đại tràng mạn

Polyp là lành tính nhưng polyp tuyến ống và nhung mao có thể hóa k. Polyp có thể đơn độc, hoặc có nhiều polyp suốt dọc theo đại tràng (bệnh polyp: polypome).

Bài giảng điều trị ô xy cao áp

Những tác dụng sinh lý của việc điều trị oxy cao áp hoặc do tăng áp suất hoặc do tăng áp lực oxy ở mô và dịch thể. Mặc dù oxy được thêm vào máu rất ít một khi độ bão hòa là 97%

Bài giảng các hệ thống đệm và toan kiềm

Các hệ thống đệm trong máu: Chủ yếu là Acid carbonic và bicarbonate ngoài ra còn có phosphat, pprotein, hemoglobine, carbonate.

Bài giảng ngộ độc thức ăn tôm cua sò hến

Điều trị bằng truyền dịch muối đẳng trương, đặt tư thế Trendelenburg, thuốc vận mạch như Dopamin tăng liều dần, nếu huyết áp không cải thiện có thể thêm Norepinephrine.

Bài giảng kiềm hô hấp (Respiratory Alkalosis)

Kiềm hô hấp vì toan huyết kéo dài và hệ thống điều chỉnh thần kinh trung ương quá chậm nên vẫn còn thở nhanh, sâu => Kiềm huyết hô hấp.

Bài giảng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Khi có du khuẩn huyết, vi trùng bám vào chỗ nội mạc bị tổn thương và sinh sản phát triển tạo nên sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (gồm tiểu cầu, fibrin và vi trùng).

Mất bù cấp trong suy tim

Quá tải khối lượng dịch, (áp lực đổ đầy thất, cung lượng tim). Khi lâm sàng và huyết động ổn định > 24giờ thì ngưng thuốc đường tĩnh mạch và chuyển sang thuốc uống lâu dài.

Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần, Phương pháp này có độ nhạy

Bài giảng tăng và hạ Kali huyết (máu)

Nếu trên ECG chứng tỏ có những biến đổi của tăng Kali huyết, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khi điều trị

Bài giảng ngộ độc nọc cóc

Dấu hiệu thần kinh và tâm thần: bufotenin có thể gây ảo giác, ảo tưởng, rối loạn nhân cách. Với liều cao hơn có thể ức chế trung tâm hô hấp gây ngưng thở.

Bài giảng ngộ độc thuốc Benzodiazepines (seduxen, diazepam)

Benzodiazepines ức chế tri giác, hô hấp khi dùng quá liều, hiếm khi tử vong, thường gặp quá liều nhiều loại hỗn hợp. Nếu một trong hai tình trạng an thần hoặc ức chế hô hấp tái phát có thể điều trị lặp lại thuốc trên hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 - 0,5 mg/giờ.