Trang chủ
Sách y học
Bài giảng bệnh học nội khoa
Bài giảng choáng (sốc) tim và sốc do nhồi máu cơ tim

Bài giảng choáng (sốc) tim và sốc do nhồi máu cơ tim

2013-07-31 09:18 PM

Choáng tim là suy tuần hoàn cấp nghiêm trọng do tổn thương nguyên phát trên chức năng bơm của tim đưa tới cung lượng tim (CO) giảm và rối loạn huyết động học.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Nguyên nhân

Suy chức năng bơm của tim:

Nhồi máu cơ tim cấp.

Viêm cơ tim.

Suy tim giai đoạn cuối.

Bệnh cơ tim dãn.

Đổ đầy thất tâm trương không đầy đủ:

Tràn dịch màng ngoài tim cấp.

Tắc động mạch phổi.

Tràn khí màng phổi.

Loạn nhịp tim nhanh.

Lưu lượng tim không đầy đủ:

Hở van lá đột ngột.

Thủng vách liên thất.

Loạn nhịp tim chậm.

Chẩn đoán xác định

Nguyên nhân

Nhồi máu cơ tim cấp, tắc động mạch phổi, tràn dịch màng ngoài tim cấp, rối loạn nhịp tim.

Choáng

Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình < 60mmHg.

Mạch nhanh > 100 l/p.

Thở nhanh > 20 l/p.

Lơ mơ.

Nước tiểu < 20 ml/giờ.

Chân tay lạnh, vã mồ hôi.

CVP ↑ (20 cm H20) ứ máu ngoại biên do suy tim phải.

Áp lực đổ đầy thất tăng, áp lực mao mạch phổi bít tăng > 18 mmHg.

Dấu hiệu suy chức năng tim trái (dấu sung huyết ở phổi).

CO↓:

Systolic Index < 20 ml/phút/m2.

Cardiac Index < 1,8 l/phút/m2.

Chẩn đoán phân biệt

Choáng do giảm thể tích: CVP giảm.

Choáng do nhiễm trùng: CVP giảm.

Choáng phản vệ: CVP giảm.

Shock do thần kinh X: đau bụng, ói mữa, huyết áp tụt, nhịp tim chậm.

Choáng tim do nhồi máu cơ tim

Đại cương

Choáng tim do nhồi máu cơ tim chiếm khoảng 10% ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, thường xảy ra vào ngày thứ nhất và thứ hai của bệnh.

Khi số lượng cơ tim bị nhồi máu chiếm 35-45% đưa đến choáng tim.

Tỷ lệ tử vong của choáng tim do nhồi máu cơ tim rất cao 60%.

Sinh lý bênh

Lưu lượng tim giảm (CO↓) systolic index <20ml/phút/m2 cardiac index <1,8 lít/phút/m2 à tụt HA.

Do đáp ứng giao cảm à sức cản ngoại biên tăng à tụt HA.

Phù phổi do suy chức năng thất trái.

Thiếu Oxy tổ chức.

Toan máu biến dưỡng (hạn chế hoạt động của catecholamine, ức chế co bóp cơ tim, dễ rối loạn nhịp).

CVP tăng và áp lực mao mạch phổi bít tăng.

Chẩn đoán xác định

Nhồi máu cơ tim cấp:

Lâm sàng: cơn đau thắt ngực (kiểu mạch vành) trên 30 phút khi nghĩ ngơi, vã mồ hôi, huyết áp hạ.

Điện tim: ST chênh lên, sóng Q hoại tử.

Men: Troponin I tăng, CP KMB tăng, LDH tăng.

BNP tăng, CRP tăng.

Siêu âm tim.

Choáng:

Huyết áp tâm thu < 90mmHg.

Mạch nhanh > 100l/ph.

Thở nhanh > 20l/ph.

Lơ mơ.

Tiểu ít < 20ml/giờ.

Chân tay lạnh, vã mồ hôi.

CVP tăng (20cmH2O).

Ứ máu ngoại biên do suy tim phải.

Áp suất đổ đầy thất tăng, áp lực mao mạch phổi bít trên 18mmHg.

Dấu hiệu suy chức năng thất trái:

Dấu sung huyết ở phổi.

CO (cardiac Index <1.8l/phút/m2).

Chẩn đoán phân biệt

Choáng thần kinh X:

Thường do nhồi máu cơ tim mặt sau, mặt dưới hoặc dùng morphin. Thể hiện lâm sàng: vã mồ hôi, ói mữa, đau bụng, tim chậm, huyết áp tụt.

CO bình thường hoặc tăng, sức cản ngoại biên giảm.

Xử trí:

Atropin 0,5-1mg IV.

Đưa chân cao.

Choáng giảm thể tích:

Do ói mữa, vã mồ hôi, dùng lợi tiểu, CVP giảm, huyết áp giảm.

Xử trí NaCl 0,9% 100-200ml PIV/10phút nếu CO tăng, CVP tăng (< 3cmH2O) truyền tiếp.

Choáng do rối loạn nhịp tim.

Choáng do chèn ép tim, do tràn dịch màng ngoài tim cấp.

Choáng do bóc tách động mạch chủ.

Choáng do thuyên tắc động mạch phổi.

Choáng do phản ứng thuốc.

Choáng do nhiễm trùng.

Điều trị

Bao gồm điều trị nội và ngoại khoa.

Ngoại khoa:

Tái lập vòng tuần hoàn mạch vành trong vòng 3-6 giờ đầu.

Bơm chất hủy cục máu đông: Streptokinase, Actilyse, Metalyse khi đến sớm trước 3h, không có điều kiện làm PCI, không có chống chỉ định, phải chuyển bệnh nhân đến trung tâm can thiệp < 2h.

Nong động mạch vành (PCI) được ưa chuộng hơn khi đến sau 3h hoặc có shock sớm, Killip III.

Intraortic ballon counter pultasion: đưa bóng vào động mạch chủ qua đường thông mạch đùi và bơm bóng lên trong thời kỳ tâm trương.

Phẩu thuật khi hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất.

Phẩu thuật cầu nối động mạch vành.

Nội khoa:

Thở Oxy qua sonde mũi: bảo đảm SaO2 >95%.

Đo CVP.

Mắc Monitoring.

Đường truyền dịch.

Sonde tiểu.

Tư thế tuỳ theo tình trạng huyết áp và hô hấp.

Thở Oxy 8-10 l/p khi có phù phổi cấp đặt NKQ, thở Oxy qua NKQ.

Điều trị choáng bằng:

Khi huyết áp tâm thu 70 - 100mmHg (thường > 85mmHg) dùng Dobutamin 2-20µg/kg/p.

Khi huyết áp tâm thu 70 - 100mmHg (< 85mmHg) có các triệu chứng của choáng dùng Dopamin liều 5-15µg/kg/p.

Khi huyết áp tâm thu < 70mmHg có triệu chứng của choáng dùng Norepinephrine liều 0,2-1µg/kg/p.

Khi huyết áp tâm thu > 100mmHg dùng thêm Nitroglycerin truyền tĩnh mạch hoặc Nitroprusside.

Không dùng Isoproterenol (Isuprel) trong choáng tim do nhồi máu cơ tim vì lí do:

Tăng nhịp tim.

Tăng tiêu thụ oxy cơ tim.

Tăng rối loạn nhịp tim.

Dãn mạch.

Điều trị phù phổi cấp:

Thở Oxy liều cao 8-10l/ph.

Trinitrine truyền tĩnh mạch liều 10-20µg/kg/p, hoặc Risordan 5mg 1viên ngậm dưới lưỡi.

Furosemide 20mg tiêm tĩnh mạch 20-30’ không đáp ứng cho thêm Furosemide 40mg IV.

Morphin 2-4mg tiêm tĩnh mạch.

Garot chi thay phiên mỗi 15 phút.

Nếu huyết áp tụt cho thêm Dobutamin, Dopamin.

Điều trị chống toan máu:

Sodium bicarbonate 8,4% 1ống (50ml) tiêm mạch.

Dãn mạch: để giải quyết tiền tải và hậu tải. Nói chung không nên dùng thường xuyên vì làm giảm huyết áp à giảm tưới máu mạch vànhà nặng thêm nhồi máu cơ tim.

Dãn tĩnh mạch và lợi tiểu : Trinitrine, Risordan 5mg, Furosemide chỉ dùng khi: Có phù phổi cấp, ứ máu ngoại biên mà huyết áp đã lên.

Dãn động mạch (Nitroprussiate de sodium) khi đã dùng thuốc vận mạch (Dobutrex), COá, huyết áp còn thấp do sức cản ngoại biên tăng mới dùng liều 0,3-2mg/kg/phút, liều đầu có thể dùng 10-15µg/kg/phút, sau đó gia tăng liều với sự kiểm soát của huyết áp đông mạch. Hoặc Trinitrine truyền tĩnh mạch.

Điều trị chống suy thận cấp: Kết hợp Furosemide và Dopamine liều 2-3 mg/kg/phút.

Ghi chú: trong choáng do nhồi máu cơ tim phải phân biệt với:

Choáng Vagale: điều trị giảm đau, đưa chân cao, thở Oxy, Atropin 1-2mg tĩnh mạch.

Choáng giảm thể tích: CVP thấp.

Điều trị bắt đầu bằng NaCl 0,9% 100-200ml tĩnh mạch trong vòng 10 phút nếu HAá, COá, CVP¯ (< 3cm H2O) tiếp tục truyền dịch.

Đặt ICD khi EF dưới 35%.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi:

Mạch, huyết áp/15 phút, nhịp thở, lượng nước tiểu/giờ.

Monitoring theo dõi nhịp tim.

CVP, Swan-ganz.

Khí trong máu PaO2, PaCO2, pH máu.

BUN, Creatinine/máu, ion đồ, glycemie, thăng bằng kiềm toan.

CO, Cardiac Index.

Sức cản ngoại biên, lượng máu vành nuôi cơ tim, số lượng tiêu thụ oxy của cơ tim.

Tiên lượng:

Tuỳ theo nguyên nhân gây ra choáng tim nếu do nhồi máu cơ tim tiên lượng rất xấu, tỷ lệ tử vong cao 60%.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng điều trị viêm vi cầu thận cấp

Bệnh nhân bị nhiễm liên cầu trùng với triệu chứng sốt, đau họng khoảng 10 ngày. Sau khi hết nhiễm trùng toàn thân thì bắt đầu xuất hiện triệu chứng của viêm vi cầu thận cấp.

Bài giảng áp xe gan (a míp, vi khuẩn)

Amip là loại ký sinh trùng có tên Entamoeba Histolytica gây ra các ổ loét ở niêm mạc ruột rồi xâm nhập vào các mao mạch của các tĩnh mạch cửa đến gan và thường khu trú ở thùy phải.

Bài giảng ngộ độc nọc cóc

Dấu hiệu thần kinh và tâm thần: bufotenin có thể gây ảo giác, ảo tưởng, rối loạn nhân cách. Với liều cao hơn có thể ức chế trung tâm hô hấp gây ngưng thở.

Bài giảng điều trị xơ gan và các biến chứng

Cổ trướng là sự tích lũy dịch thừa trong khoang phúc mạc do nhiều nguyên nhân, gồm có cổ trướng dịch thấm và dịch tiết

Bài giảng viêm dạ dày

Thuật ngữ bệnh dạ dày dùng để chỉ tình trạng tổn thương biểu mô mà không có viêm, còn viêm dạ dày dùng để chỉ những tình trạng viêm có bằng chứng về mô bệnh học.

Bài giảng tăng và hạ Kali huyết (máu)

Nếu trên ECG chứng tỏ có những biến đổi của tăng Kali huyết, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khi điều trị

Bài giảng điều trị suy thận mạn

Suy thận mãn là sự giảm dần độ lọc cầu thận (3 hay 6 tháng cho đến nhiều năm) và không hồi phục toàn bộ chức năng của thận: rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, ứ đọng các sản phảm azote máu.

Bài giảng ngộ độc thức ăn tôm cua sò hến

Điều trị bằng truyền dịch muối đẳng trương, đặt tư thế Trendelenburg, thuốc vận mạch như Dopamin tăng liều dần, nếu huyết áp không cải thiện có thể thêm Norepinephrine.

Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên

Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện 85 phần trăm nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7, V8, V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực, ghi thêm V3R, V4R.

Bài giảng toan chuyển hóa (Metabolic Acidosis)

Chẩn đoán khi pH giảm (giảm co bóp cơ tim, giảm huyết ap, giảm đáp ứng với thuốc vận mạch (bù từ phổi, thở nhanh sâu để tăng thải CO2).

Bài giảng suy hô hấp cấp

Biểu hiện lâm sàng của suy hô hấp cấp và mạn hoàn toàn khác nhau. suy hô hấp cấp có rối loạn khí máu và toan kiềm đe dọa tính mạng, còn suy hô hấp mạn biểu hiện không rõ và yên lặng.

Bài giảng ngộ độc bánh mỳ, gia cầm và trứng

Viêm dạ dày ruột sau khi ăn thức ăn bẩn bao gồm: cơm gạo, sữa, phó mát do vi khuẩn Salmonella, tụ cầu, Campylobacter fetus, Bacillus cereus hoặc Yersinia enterocolitica.

Bài giảng rối loạn nước và điện giải (Fluid and electrolyte disorders)

Chức năng của cơ thể là giữ thăng bằng về thể dịch, duy trì nồng độ điện giải bình thường và pH ở khoảng thay đổi sinh lý, chức năng điểu hòa thận, phổi

Bài giảng điều trị rối loạn nhịp tim

Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện.

Bài giảng chẩn đoán và điều trị loét dạ dày tá tràng

Có hơn 50% bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá mà không có được sự giải thích rõ ràng cơ bản về những triệu chứng của họ và được xếp loại như là những rối loạn tiêu hoá thuộc về chức năng.

Bài giảng bệnh khớp và điều trị

Điều trị tối ưu đối với bệnh nhân bệnh khớp đòi hỏi sự phối hợp của nhiều kỹ năng và nhiều ngành: nhà thấp học, Phẫu thuật chỉnh hình, vật lý trị liệu...nhằm mục đích giảm đau, kháng viêm, duy trì hoạt động khớp và hạn chế tàn tật.

Bài giảng tăng và giảm natri huyết (máu)

Tăng Na+ huyết với áp lực thẩm thấu do mất nước và mất muối, chủ yếu là mất nước thường gặp những bệnh hôn mê tăng thẩm thấu do tiểu đường.

Bài giảng tràn dịch màng phổi

Màng phổi thành được cung cấp máu bởi động mạch toàn thân. Màng phổi tạng được cung cấp máu chủ yếu từ tuần hoàn phế quản và hệ thống mao mạch của màng phổi tạng được dẫn vào tĩnh mạch phổi.

Bài giảng ngộ độc thuốc Benzodiazepines (seduxen, diazepam)

Benzodiazepines ức chế tri giác, hô hấp khi dùng quá liều, hiếm khi tử vong, thường gặp quá liều nhiều loại hỗn hợp. Nếu một trong hai tình trạng an thần hoặc ức chế hô hấp tái phát có thể điều trị lặp lại thuốc trên hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 - 0,5 mg/giờ.