Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)

Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bao gồm: quản lý bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định và điều trị đợt cấp của bệnh.

Quản lý bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định

Mục đích

Nâng cao chất lượng cuộc sống (giảm triệu chứng, cải thiện chức năng phổi).

Giảm tần suất và độ nặng đợt cấp.

Làm chậm tiến triển của bệnh, kéo dài sự sống.

Giáo dục bệnh nhân

Bảng cam kết bỏ thuốc lá.

Thông tin cơ bản về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Các thuốc và cách sử dụng thuốc.

Cách xử lý đợt cấp tại nhà, nhận biết các dấu hiệu nặng để đến các cơ sở y tế.

Điều trị theo giai đoạn bệnh

SABA (short-acting b2-agonists) có thời gian tác dụng từ 4 - 6 giờ, LABA (long-acting b2-agonists) từ 8-12 giờ, còn anticholinergic tác dụng dài có thể kéo dài trên 24 giờ.

Các thuốc khác (chưa được sử dụng rộng rãi do hiệu quả không cao, đang được nghiên cứu, hoặc chỉ sử dụng ở một số trường hợp).

Vaccines: Influenza vaccines, pneumococcal polysaccharide vaccine…có thể giảm tỉ lệ mắc viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân COPD trên 65 tuổi với FEV1 < 40%.

Alpha-1 antitrypsin.

Kháng sinh: thường sử dụng trong đợt cấp.

Long đàm: chỉ hiệu quả ở một số ít bệnh nhân có đàm nhầy đặc.

Thuốc chống oxy hoá (antioxidant agents): N-acetylcysteine.

Thuốc điều hoà miễn dịch: giảm tần suất và độ nặng của đợt cấp.

Chống ho.

Thuốc dãn mạch: nhằm cải thiện tình trạng tăng áp động mạch phổi, từ đó sẽ giảm hậu tải thất phải, tăng cung lượng tim, tăng tưới máu ngoại biên.

An thần.

Điều trị không dùng thuốc

Phục hồi chức năng:

Vận động.

Dinh dưỡng.

Oxy kéo dài tại nhà:

Chỉ định: bệnh nhân COPD giai đoạn IV có biểu hiện:

Pa02 < 55mmHg hoặc Sa02 < 88% có kèm hay không tăng C02 máu.

Pa02 từ 55-60 mmHg hoặc Sa02 < 88%, có bằng chứng tăng áp phổi, phù ngoại biên, suy tim suy huyết, đa hồng cầu.

Dụng cụ cung cấp oxy nên là mặt nạ (facemask) hoặc ống thông mũi (nasal cannulae), Fi02 từ 24-35%, tối thiểu 15 giờ/ngày.

Thông khí hổ trợ.

Điều trị ngoại khoa:

Cắt bóng khí (Bullectomy).

Phẫu thuật giảm thể tích phổi (Lung volume reduction surgery).

Ghép phổi (Lung transplantation).

Điều trị đợt cấp COPD

Định nghĩa

Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở; tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.

Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp

Khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: tăng khó thở, tăng lượng đàm khạc, đàm mủ.

Hoặc có 1 trong 3 tiêu chuẩn trên kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: nhiễm trùng đường hô hấp trên trong 5 ngày qua, sốt không có nguyên nhân khác, tăng khò khè, tăng ho, mạch, nhịp thở tăng 20% so với giá trị cơ bản.

Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt đợt cấp COPD với viêm phổi, thuyên tắc phổi, tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi, suy tim, loạn nhịp tim, chấn thương ngực, tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta.

Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp

Nếu có ít nhất 2 tiêu chuẩn trong tiền sử hoặc 1 tiêu chuẩn khám thực thể ở mức nào nặng nhất thì xếp vào mức độ đó

(*): Các bệnh đồng phát thường liên quan với tiên lượng kém trong đợt cấp gồm: suy tim sung huyết, bệnh mạch vành, tiểu đường, suy gan, suy thận.

Chỉ định nhập viện

Chỉ định nhập viện:

Tăng đáng kể các triệu chứng, đặc biệt khó thở cả khi nghỉ ngơi.

COPD giai đoạn nặng.

Xuất hiện các triệu chứng mới: tím, phù ngoại vi, loạn nhịp tim.

Các triệu chứng đáp ứng không hoàn toàn với điều trị ngoại trú.

Hiện diện các bệnh đồng phát nguy cơ cao gồm: viêm phổi, suy tim, loạn nhịp tim, tiểu đường, suy gan, suy thận.

Chẩn đoán không chắc chắn.

Không có khả năng tự chăm sóc hoặc thiếu sự hổ trợ của gia đình.

Chỉ định nhập ICU:

Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban đầu.

Rối loạn tri giác (lú lẫn, hôn mê).

Giảm oxy máu nặng (Pa02 < 40mmHg) và/hoặc tăng C02 nặng (PaC02 > 60mmHg) và/hoặc toan hô hấp nặng (pH < 7.25) mặc dù đã cung cấp oxy và thông khí không xâm lấn.

Huyết động học không ổn định.

Điều trị

Oxy trị liệu:

Nên khởi đầu bằng liều thấp 1-2 lít/phút.

Khí máu động mạch nên được kiểm tra sau 30-60 phút, đảm bảo PaO2 > 60 mmHg hoặc SaO2 > 90% mà không có tăng CO2 hay toan máu. Venturi mask là dụng cụ cung cấp oxy chính xác hơn sonde mũi nhưng bệnh nhân khó dung nạp.

Điều trị thuốc dãn phế quản:

Khởi đầu bằng các thuốc kích thích b2 tác dụng ngắn dạng hít, nếu đáp ứng chậm có thể kết hợp nhóm anticholinergic.

Trong các đợt cấp nặng, xem xét dùng methylxanthine uống hoặc tiêm mạch, cần theo dõi sát nồng độ theophylline trong huyết thanh để tránh tác dụng phụ của thuốc.

Glucocorticosteroids:

Glucocorticosteroids uống hay tiêm mạch được khuyến cáo trong điều trị các đợt cấp COPD ở bệnh viện. Liều: 30-40 mg prednisolone /ngày x 10-14 ngày, điều trị lâu dài không được khuyến khích vì hiệu quả không cao nhưng tăng nguy cơ tác dụng phụ.

Chỉ định kháng sinh:

Đợt cấp có cả 3 triệu chứng: khó thở tăng, thể tích đàm tăng, và đàm mủ.

Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng trên, nếu đàm mủ là một trong hai triệu chứng.

Đợt cấp COPD nặng đòi hỏi thông khí cơ học..

Hướng dẫn điều trị kháng sinh:

Nhóm A: đợt cấp nhẹ.

Vi khuẩn: H.influenzae, S.pneumonia, M.catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, Viruses.

Đường uống: b-lactam (penicillin, ampicillin/amoxicillin), Tetracycline, Trimethoprim/Sulfamethoxazole.

Kháng sinh thay thế: b-lactam/ kháng b-lactamase, Macrolides, Cephalosporins thế hệ 2,3, Ketolides (Telithromycin).

Nhóm B: đợt cấp trung bình.

Nhóm A và: Nhóm kháng b-lactamase, S.pneumoniae kháng penicillin.

Vi khuẩn: Enterobacteriaceae K.pneumonia, E.coli, Proteus.

Đường uống: b-lactam/ kháng b-lactamase (Co-amoxiclav).

Kháng sinh thay thế: Fluoroquinolones (Gemifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacine).

Đường tiêm: b-lactam/ kháng b-lactamase (Co-amoxiclav, ampicillin/sulbactam). Cephalosporins thế hệ 2,3. Fluoroquinolones.

Nhóm C: đợt cấp nặng.

Vi khuẩn: có yếu tố nguy cơ nhiễm P.aeruginosa.

Đường uống: Fluoroquinolones liều cao.

Đường tiêm: Fluoroquinolones liều cao, b-lactam có tác dụng với P.aeruginosa.

Thông khí cơ học:

Thông khí áp lực dương ngắt quãng không xâm lấn (NIPPV: Noninvasive Intermitent Positive Pressure Ventilation):

Chỉ định:

Bệnh nhân có ít nhất 2 dấu hiệu sau.

Khó thở trung bình - nặng có sử dụng có hô hấp phụ và di chuyển bụng nghịch thường.

Nhịp thở > 25 lần / phút.

pH £ 7.35 và/hoặc PaCO2 > 45 mmHg.

Chống chỉ định:

Có bất kỳ một trong các dấu hiệu sau.

Ngưng thở.

Tim mạch không ổn định (tụt HA, rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim).

Bệnh nhân không hợp tác, rối loạn tâm thần.

Nguy cơ hít cao, quá tiết nhầy.

Vừa mới phẫu thuật vùng mặt hoặc dạ dày thực quản.

Bất thường vùng mũi hầu.

Chấn thương sọ não.

Bỏng.

Quá béo phì.                                                                         

Thông khí cơ học xâm lấn (IMV: Invasive Mechanical Ventilation):

Chỉ định:

Khi có 1 trong các dấu hiệu sau:

Giảm oxy máu nặng PaO2 < 40 mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaCO2 > 60 mmHg.

Tần số thở > 35 lần/phút.

Ngưng thở.

Hôn mê.

Các biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim

Các biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, tràn dịch màng phổi lượng nhiều.

NIPPV thất bại hoặc có chống chỉ định NIPPV.

Điều trị cụ thể đợt cấp COPD

Tiêu chuẩn xuất viện

Nhu cầu dùng dãn phế quản tác dụng ngắn đường hít không quá 6 lần / ngày.

Bệnh nhân có thể đi lại trong phòng.

Không bị thức giấc vì khó thở.

Lâm sàng ổn định trong 24 giờ.

Khí máu động mạch ổn định trong vòng 24 giờ.

Bệnh nhân và người nhà hiểu biết cách dùng thuốc đúng.

Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã hoàn tất (điều dưỡng, máy tạo oxy, chuyên gia dinh dưỡng).