Bài giảng bệnh học suy tim

2013-07-30 08:35 PM

Suy tim là tim không thể duy trì một cung lượng đầy đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của cơ thể. Đây là một hội chứng, không phải một bệnh. Cần phân biệt hai thể suy tim.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Suy tim là tim không thể duy trì một cung lượng đầy đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của cơ thể. Đây là một hội chứng, không phải một bệnh.

Cần phân biệt hai thể suy tim:

Suy tim tâm thu: tim mất khả năng co bóp bình thường để tống máu.

Suy tim tâm trương: tim mất khả năng thư giãn hoặc giảm độ đàn hồi để đổ đầy thất bình thường.

Nguyên nhân: thường do tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim…Ngoài ra còn do: tim bẩm sinh, bệnh cơ tim ( giãn nở, phì đại, hạn chế), bệnh lý màng ngoài tim, tâm phế mạn, cường giáp, thiếu máu, dò động tĩnh mạch, beri-beri…

Các yếu tố thúc đẩy suy tim

Không tuân thủ chế độ ăn, thuốc.

Thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu.

Huyết áp tăng cao.

Rối loạn nhịp tim.

Nhiễm trùng: thường do viêm phổi, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng…

Độc tố (rượu, doxorubicin).

Dùng thuốc giữ muối hoặc giảm sức co bóp cơ tim ( ức chế (, đối kháng calci, chống viêm không suy timeroid…).

Thuyên tắc phổi.

Tình trạng cung lượng cao ( có thai, cường giáp, thiếu máu…).

Sự tiến triển của bệnh lý kết hợp ( thận, phổi, tuyến giáp …).

Chẩn đoán

Xác định suy tim hoặc rối loạn chức năng thất không triệu chứng cơ năng.

Loại suy tim (tâm thu hoặc tâm trương…).

Nguyên nhân suy tim.

Tìm các yếu tố thúc đẩy suy tim.

Xác định tiên lượng

Triệu chứng lâm sàng

Cơ năng:

Khó thở khi gắng sức, khó thở phải ngồi, kèm ho.

Mệt và yếu sức.

Tiểu đêm giai đoạn sớm và thiểu niiệu khi suy tim nặng.

Phù.

Đánh trống ngực, hồi hộp (do rối loạn nhịp).

Đau thăt ngực hoặc đau ngực không điển hình.

Thực thể:

Mạch cảnh đập mạnh? Tĩnh mạch cổ phồng?  phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+).

Vị trí mõm tim, nhịp tim, các tiếng tim và âm thổi.

Ran phổi, tràn dịch màng phổi.

Mạch xen kẽ? huyết áp tăng hoặc thấp, có kèm thay đổi tư thế ?.

Phù, gan to, cổ chướng.

Cận lâm sàng

X quang ngực:

Bóng tim to.

Tăng áp tĩnh mạch phổi (do suy thất trái, hẹp 2 lá, COPD..), giãn động mạch phổi.

Phù mô kẽ phổi, phù phổi phế nang, tràn dịch màng phổi.

Điện tâm đồ: nhịp, sóng Q, thay đổi suy tim-T, phì đại thất - nhĩ.

Xét nghiệm:

Huyết đồ: thiếu máu làm nặng suy tim.

Điện giải đồ: (tăng Natri là yếu tố tiên lượng xấu; hoặc tăng kali …).

Đường huyết; cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglyceride.

Chức năng thận: bun, creatinine huyết.

Chức năng gan khi áp lực thất phải tăng và sung huyết gan mãn.

Albumin máu thấp làm phù nặng hơn.

T3, T4, TSH ở Bn > 65tuổi, có rung nhĩ hoặc gợi ý cường giáp hoặc suy tim chưa rõ nguyên nhân.

Siêu âm tim qua thành ngực: đánh giá chức năng tâm thu, tâm trương, bệnh lý van…

Các xét nghiệm thăm dò khác:

Thông tim - Chụp động mạch vành.

Nghiệm pháp gắng sức.

BNP ( B – type Natriuretic Peptide) , Cytokines.

Độ suy tim của Hội Tim mạch New York (NYHA)

Độ I: không hạn chế, vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.

Độ II: hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, vận động thể lực thông thường làm mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực.

Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng vận động thể lực nhẹ cũng làm mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực.

Độ IV: mất khả năng vận động thể lực, triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra cả khi nghỉ, vận động dù nhẹ đều làm tăng triệu chứng.

Các bước điều trị suy tim

Điều trị nguyên nhân.

Loại trừ các yếu tố làm nặng.

Điều trị suy tim.

Các biện pháp điều trị chung

Biện pháp giúp giảm nguy cơ tổn thương tim: ngưng thuốc lá, giảm cân ở người béo; kiểm soát huyết áp, lipid, tiểu đường; ngưng rượu…

Biện pháp cân bằng dịch: hạn chế muối (<2g/ngày), cần cân mỗi ngày để phát hiện sớm thừa dịch; hạn chế nước uống (< 1,5 L/ngày).

Biện pháp cải thiện thể lực: tập luyện vừa phải, không cần hạn chế vận động.

Các biện pháp theo từng bệnh nhân:

Kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ , nhịp nhanh trên thất.

Kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ hoặc có tiền sử thuyên tắc.

Tái lưu thông động mạch vành ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực.

Nên tránh các thuốc ảnh hưởng co bóp cơ tim hoặc giữ muối:

Thuốc chống loạn nhịp nếu bệnh nhân loạn nhịp không triệu chứng.

Ưc chế calci.

Kháng viêm không suy timeroid.

Các biện pháp khác:

Chủng ngừa cúm và phế cầu.

Theo dõi sát bệnh nhân ngoại trú.

Điều trị suy tim tâm thu

Ức chế men chuyển:

Khởi đầu liều thấp và tăng dần.

Captopril: 6,25 -> 12,5mg x 3lần/ngày; liều đích 50mg x 3.

Enalapril: 2,5mg/ngày; đích 10mg x 2.

Lisinopril: 2,5mg/ngày, đích 20 – 40mg/ngày.

Theo dõi BUN, Creatinin, kali máu, huyết áp.

Lợi tiểu:

Dùng khi có dấu hiệu ứ dịch

Thiazide (suy tim nhẹ): hydrochlorothiazide 25 – 100mg/ngày.

Furosemide (suy tim vừa và nặng): 20-80mg, uống hoặc tĩnh mạch.

Lợi tiểu giữ kali: Amiloride, Triamterene.

Digoxin:

Nếu còn triệu chứng sau dùng ức chế men chuyển và lợi tiểu, rung nhĩ.

Liều duy trì: 0, 0625 – 0,25mg/ngày.

Giảm liều ở người già, nhẹ cân, suy thận

Có thể dùng ức chế thụ thể Angiotensin II khi ho nhiều do ức chế men chuyển.

Ức chế beta:

Suy thất trái ổn định với digoxin, ức chế men chuyển và lợi tiểu.

Khởi đầu liều rầt thấp và tăng liều chậm.

Carvedilol: 3,125mg x 2lần/ngày x 2 tuần.

Metoprolol: 12,5 – 50 mg/ngày.

Bisoprolol: 1,25mg/ngày x 1 tuần ( 2,5mg/ngày x 1 tuần…

Kháng Aldosterone:

Suy tim nặng đã điều trị với digoxin, ức chế men chuyển,  lợi tiểu và ức chế beta.

Liều 12,5 – 200mg/ngày.

Hydralazine và Nitrate:

Dùng ở BN không dung nạp ức chế men chuyển hoặc suy thận.

Hydralazine: 10 – 25mg x 3lần/ngày; liều đích 75mg x 3.

Isosorbide dinitrate 10mg x 3lần/ngày; liều đích 120mg/ngày

Hoặc Isosorbide mononitrate 40 – 80 mg/ngày

Thuốc chống loạn nhịp:

Tùy tình huống lâm sàng.

Thuốc kháng đông: chỉ dùng khi rung nhĩ có huyết khối hoặc tiền căn lấp mạch não do huyết khối.

Điều trị suy tim tâm trương

Bước 1: lợi tiểu.

Bước 2: ức chế beta hoặc ức chế men chuyển.

Bước 3: ức chế calci.

Chú ý khi dùng thuốc điều trị suy tim tâm trương:

Khởi đầu liều thấp.

Tránh dùng lợi tiểu liều cao.

Tránh giảm tiền tải quá độ.

Phối hợp thuốc.

Thận trọng khi sử dụng thuốc tăng co bóp:

Không dùng Digoxin trong suy tim tâm trương đơn thuần trừ rung nhĩ.

Dopamine, Amrinone có thể có ích trong điều trị suy tim tâm trương đợt cấp, nặng và ngắn; không ích lợi trong điều trị lâu dài.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng tăng và hạ Kali huyết (máu)

Nếu trên ECG chứng tỏ có những biến đổi của tăng Kali huyết, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khi điều trị

Bài giảng theo dõi điều trị bằng ô xy

Đánh giá tình trạng oxy hóa chính xác là phân tích khí máu động mạch. Phân tích khí máu động mạch giúp đo lường trực tiếp PaO2 và cho biết giá trị của SaO2, CaO2, là phương pháp đo lường tĩnh và riêng biệt.

Bài giảng ngộ độc thức ăn tôm cua sò hến

Điều trị bằng truyền dịch muối đẳng trương, đặt tư thế Trendelenburg, thuốc vận mạch như Dopamin tăng liều dần, nếu huyết áp không cải thiện có thể thêm Norepinephrine.

Bài giảng tăng và giảm natri huyết (máu)

Tăng Na+ huyết với áp lực thẩm thấu do mất nước và mất muối, chủ yếu là mất nước thường gặp những bệnh hôn mê tăng thẩm thấu do tiểu đường.

Bài giảng viêm phế quản mạn

Viêm phế quản mãn là bệnh đặc trưng bởi sự tạo lập đàm nhớt nhiều trong phế quản và biểu hiện ho khạc đàm tối thiểu 3 tháng liên tục trong một năm, kéo dài trong hai năm liên tiếp.

Bài giảng chẩn đoán và điều trị hôn mê gan

Hôn mê gan là tình trạng rối loạn tâm thần kinh xảy ra trên bệnh nhân suy tế bào gan có hoặc không có phối hợp với thông nối cửa - chủ. Là một hôn mê biến dưỡng có sang thương cơ bản là sự rối loạn chức năng thần kinh trung ương.

Bài giảng điều trị ô xy cao áp

Những tác dụng sinh lý của việc điều trị oxy cao áp hoặc do tăng áp suất hoặc do tăng áp lực oxy ở mô và dịch thể. Mặc dù oxy được thêm vào máu rất ít một khi độ bão hòa là 97%

Bài giảng điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim

Nên dùng thuốc chừa thời gian trống Nitrate để cơ thể hồi phục gốc SH tạo NO tránh dung nạp Nitrate hoặc thay thế bằng Molsidomine cung cấp trực tiếp gốc NO.

Bài giảng toan chuyển hóa (Metabolic Acidosis)

Chẩn đoán khi pH giảm (giảm co bóp cơ tim, giảm huyết ap, giảm đáp ứng với thuốc vận mạch (bù từ phổi, thở nhanh sâu để tăng thải CO2).

Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)

Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở; tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.

Bài giảng ngộ độc khoai mỳ

Triệu chứng ngộ độc a xit xyanhydric: a xit này ức chế hoạt động của các men hô hấp đặc biệt là men cytochrome oxydase làm cho các tổ chức không sử dụng được ô xy.

Bài giảng toan hô hấp (Respiratory Acidosis)

Dùng bicarbonate để điều chỉnh toan là có hại vì pH là yếu tố kích thích hô hấp ở bệnh nhân PaCO2 tăng mãn tính.

Bài giảng ngộ độc nấm

Nấm ăn được là một loại món ăn đắt tiền vì có nguồn dinh dưỡng tốt cho cơ thể. Tuy nhiên nếu như nhầm lẫn ăn phải nấm độc (thường ở vùng núi và vào mùa mưa) sẽ rất nguy hiểm và nguy cơ tử vong cao do suy gan nặng.

Bài giảng ngộ độc cá nóc

Sau khi ăn cá nóc triệu chứng xuất hiện sau 10 - 30 phút: tê miệng, lưỡi, hai môi, đau đầu, nôn, nói khó, tê ở ngón, bàn tay chân, yếu và mệt, tử vong do liệt cơ hô hấp hoặc suy tuần hoàn cấp.

Bài giảng tràn dịch màng phổi

Màng phổi thành được cung cấp máu bởi động mạch toàn thân. Màng phổi tạng được cung cấp máu chủ yếu từ tuần hoàn phế quản và hệ thống mao mạch của màng phổi tạng được dẫn vào tĩnh mạch phổi.

Bài giảng điều trị viêm vi cầu thận cấp

Bệnh nhân bị nhiễm liên cầu trùng với triệu chứng sốt, đau họng khoảng 10 ngày. Sau khi hết nhiễm trùng toàn thân thì bắt đầu xuất hiện triệu chứng của viêm vi cầu thận cấp.

Bài giảng điều trị xơ gan và các biến chứng

Cổ trướng là sự tích lũy dịch thừa trong khoang phúc mạc do nhiều nguyên nhân, gồm có cổ trướng dịch thấm và dịch tiết

Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng

Là hội chứng suy tuần hoàn cấp do cung lượng tim giảm đưa tới thiếu oxy tổ chức và mô do tác dụng của vi trùng hoặc độc tố của chúng xảy ra sau một nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-) hoặc (+).

Bài giảng viêm dạ dày

Thuật ngữ bệnh dạ dày dùng để chỉ tình trạng tổn thương biểu mô mà không có viêm, còn viêm dạ dày dùng để chỉ những tình trạng viêm có bằng chứng về mô bệnh học.

Bài giảng ô xy liệu pháp

Trong sự chuyển hóa bình thường của oxy, oxy tách ra tạo thành các gốc oxy tự do. Cơ thể sản sinh ra các enzyme và những chất chống oxy hóa để chống lại các gốc tự do.

Bài giảng rối loạn nhịp chậm

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: rất quan trọng trong việc phân loại nhịp chậm và giúp chẩn đoán nguyên nhân như nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim.

Bài giảng ngộ độc bánh mỳ, gia cầm và trứng

Viêm dạ dày ruột sau khi ăn thức ăn bẩn bao gồm: cơm gạo, sữa, phó mát do vi khuẩn Salmonella, tụ cầu, Campylobacter fetus, Bacillus cereus hoặc Yersinia enterocolitica.

Bài giảng điều trị rối loạn nhịp tim

Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện.

Bài giảng ngộ độc thuốc an thần Meprobamat

Meprobamat biệt dược là Equanil, Procalmadiol, Andaxin…Thuốc ngấm nhanh, sau 2 giờ đã có nồng độ cao nhất trong máu, sau 48 giờ 70-90% chất độc được thải trừ qua thận. Vì vậy bệnh nhân thường tỉnh nhanh.

Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên

Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện 85 phần trăm nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7, V8, V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực, ghi thêm V3R, V4R.