Bài giảng bệnh học suy tim

2013-07-30 08:35 PM

Suy tim là tim không thể duy trì một cung lượng đầy đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của cơ thể. Đây là một hội chứng, không phải một bệnh. Cần phân biệt hai thể suy tim.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Suy tim là tim không thể duy trì một cung lượng đầy đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của cơ thể. Đây là một hội chứng, không phải một bệnh.

Cần phân biệt hai thể suy tim:

Suy tim tâm thu: tim mất khả năng co bóp bình thường để tống máu.

Suy tim tâm trương: tim mất khả năng thư giãn hoặc giảm độ đàn hồi để đổ đầy thất bình thường.

Nguyên nhân: thường do tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim…Ngoài ra còn do: tim bẩm sinh, bệnh cơ tim ( giãn nở, phì đại, hạn chế), bệnh lý màng ngoài tim, tâm phế mạn, cường giáp, thiếu máu, dò động tĩnh mạch, beri-beri…

Các yếu tố thúc đẩy suy tim

Không tuân thủ chế độ ăn, thuốc.

Thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu.

Huyết áp tăng cao.

Rối loạn nhịp tim.

Nhiễm trùng: thường do viêm phổi, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng…

Độc tố (rượu, doxorubicin).

Dùng thuốc giữ muối hoặc giảm sức co bóp cơ tim ( ức chế (, đối kháng calci, chống viêm không suy timeroid…).

Thuyên tắc phổi.

Tình trạng cung lượng cao ( có thai, cường giáp, thiếu máu…).

Sự tiến triển của bệnh lý kết hợp ( thận, phổi, tuyến giáp …).

Chẩn đoán

Xác định suy tim hoặc rối loạn chức năng thất không triệu chứng cơ năng.

Loại suy tim (tâm thu hoặc tâm trương…).

Nguyên nhân suy tim.

Tìm các yếu tố thúc đẩy suy tim.

Xác định tiên lượng

Triệu chứng lâm sàng

Cơ năng:

Khó thở khi gắng sức, khó thở phải ngồi, kèm ho.

Mệt và yếu sức.

Tiểu đêm giai đoạn sớm và thiểu niiệu khi suy tim nặng.

Phù.

Đánh trống ngực, hồi hộp (do rối loạn nhịp).

Đau thăt ngực hoặc đau ngực không điển hình.

Thực thể:

Mạch cảnh đập mạnh? Tĩnh mạch cổ phồng? phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+).

Vị trí mõm tim, nhịp tim, các tiếng tim và âm thổi.

Ran phổi, tràn dịch màng phổi.

Mạch xen kẽ? huyết áp tăng hoặc thấp, có kèm thay đổi tư thế ?.

Phù, gan to, cổ chướng.

Cận lâm sàng

X quang ngực:

Bóng tim to.

Tăng áp tĩnh mạch phổi (do suy thất trái, hẹp 2 lá, COPD..), giãn động mạch phổi.

Phù mô kẽ phổi, phù phổi phế nang, tràn dịch màng phổi.

Điện tâm đồ: nhịp, sóng Q, thay đổi suy tim-T, phì đại thất - nhĩ.

Xét nghiệm:

Huyết đồ: thiếu máu làm nặng suy tim.

Điện giải đồ: (tăng Natri là yếu tố tiên lượng xấu; hoặc tăng kali …).

Đường huyết; cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglyceride.

Chức năng thận: bun, creatinine huyết.

Chức năng gan khi áp lực thất phải tăng và sung huyết gan mãn.

Albumin máu thấp làm phù nặng hơn.

T3, T4, TSH ở Bn > 65tuổi, có rung nhĩ hoặc gợi ý cường giáp hoặc suy tim chưa rõ nguyên nhân.

Siêu âm tim qua thành ngực: đánh giá chức năng tâm thu, tâm trương, bệnh lý van…

Các xét nghiệm thăm dò khác:

Thông tim - Chụp động mạch vành.

Nghiệm pháp gắng sức.

BNP ( B – type Natriuretic Peptide) , Cytokines.

Độ suy tim của Hội Tim mạch New York (NYHA)

Độ I: không hạn chế, vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.

Độ II: hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, vận động thể lực thông thường làm mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực.

Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng vận động thể lực nhẹ cũng làm mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực.

Độ IV: mất khả năng vận động thể lực, triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra cả khi nghỉ, vận động dù nhẹ đều làm tăng triệu chứng.

Các bước điều trị suy tim

Điều trị nguyên nhân.

Loại trừ các yếu tố làm nặng.

Điều trị suy tim.

Các biện pháp điều trị chung

Biện pháp giúp giảm nguy cơ tổn thương tim: ngưng thuốc lá, giảm cân ở người béo; kiểm soát huyết áp, lipid, tiểu đường; ngưng rượu…

Biện pháp cân bằng dịch: hạn chế muối (<2g/ngày), cần cân mỗi ngày để phát hiện sớm thừa dịch; hạn chế nước uống (< 1,5 L/ngày).

Biện pháp cải thiện thể lực: tập luyện vừa phải, không cần hạn chế vận động.

Các biện pháp theo từng bệnh nhân:

Kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ , nhịp nhanh trên thất.

Kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ hoặc có tiền sử thuyên tắc.

Tái lưu thông động mạch vành ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực.

Nên tránh các thuốc ảnh hưởng co bóp cơ tim hoặc giữ muối:

Thuốc chống loạn nhịp nếu bệnh nhân loạn nhịp không triệu chứng.

Ưc chế calci.

Kháng viêm không suy timeroid.

Các biện pháp khác:

Chủng ngừa cúm và phế cầu.

Theo dõi sát bệnh nhân ngoại trú.

Điều trị suy tim tâm thu

Ức chế men chuyển:

Khởi đầu liều thấp và tăng dần.

Captopril: 6,25 -> 12,5mg x 3lần/ngày; liều đích 50mg x 3.

Enalapril: 2,5mg/ngày; đích 10mg x 2.

Lisinopril: 2,5mg/ngày, đích 20 – 40mg/ngày.

Theo dõi BUN, Creatinin, kali máu, huyết áp.

Lợi tiểu:

Dùng khi có dấu hiệu ứ dịch

Thiazide (suy tim nhẹ): hydrochlorothiazide 25 – 100mg/ngày.

Furosemide (suy tim vừa và nặng): 20-80mg, uống hoặc tĩnh mạch.

Lợi tiểu giữ kali: Amiloride, Triamterene.

Digoxin:

Nếu còn triệu chứng sau dùng ức chế men chuyển và lợi tiểu, rung nhĩ.

Liều duy trì: 0, 0625 – 0,25mg/ngày.

Giảm liều ở người già, nhẹ cân, suy thận

Có thể dùng ức chế thụ thể Angiotensin II khi ho nhiều do ức chế men chuyển.

Ức chế beta:

Suy thất trái ổn định với digoxin, ức chế men chuyển và lợi tiểu.

Khởi đầu liều rầt thấp và tăng liều chậm.

Carvedilol: 3,125mg x 2lần/ngày x 2 tuần.

Metoprolol: 12,5 – 50 mg/ngày.

Bisoprolol: 1,25mg/ngày x 1 tuần ( 2,5mg/ngày x 1 tuần…

Kháng Aldosterone:

Suy tim nặng đã điều trị với digoxin, ức chế men chuyển, lợi tiểu và ức chế beta.

Liều 12,5 – 200mg/ngày.

Hydralazine và Nitrate:

Dùng ở BN không dung nạp ức chế men chuyển hoặc suy thận.

Hydralazine: 10 – 25mg x 3lần/ngày; liều đích 75mg x 3.

Isosorbide dinitrate 10mg x 3lần/ngày; liều đích 120mg/ngày

Hoặc Isosorbide mononitrate 40 – 80 mg/ngày

Thuốc chống loạn nhịp:

Tùy tình huống lâm sàng.

Thuốc kháng đông: chỉ dùng khi rung nhĩ có huyết khối hoặc tiền căn lấp mạch não do huyết khối.

Điều trị suy tim tâm trương

Bước 1: lợi tiểu.

Bước 2: ức chế beta hoặc ức chế men chuyển.

Bước 3: ức chế calci.

Chú ý khi dùng thuốc điều trị suy tim tâm trương:

Khởi đầu liều thấp.

Tránh dùng lợi tiểu liều cao.

Tránh giảm tiền tải quá độ.

Phối hợp thuốc.

Thận trọng khi sử dụng thuốc tăng co bóp:

Không dùng Digoxin trong suy tim tâm trương đơn thuần trừ rung nhĩ.

Dopamine, Amrinone có thể có ích trong điều trị suy tim tâm trương đợt cấp, nặng và ngắn; không ích lợi trong điều trị lâu dài.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng ngộ độc thuốc an thần Meprobamat

Meprobamat biệt dược là Equanil, Procalmadiol, Andaxin…Thuốc ngấm nhanh, sau 2 giờ đã có nồng độ cao nhất trong máu, sau 48 giờ 70-90% chất độc được thải trừ qua thận. Vì vậy bệnh nhân thường tỉnh nhanh.

Bài giảng ngộ độc một số loại thuốc an thần

Quá liều biểu hiện bởi vật vã hoặc mê sảng, có thể nhanh chóng tiến triển đến hôn mê. Đồng tử co, phản xạ gân xương sâu giảm. Có thể co giật và rối loạn thân nhiệt. hạ huyết áp do tác dụng ức chế a-Adrenergic mạnh.

Bài giảng điều trị hội chứng thận hư

Tiểu đạm không có chọn lọc. Trong nước tiểu gồm toàn bộ chất đạm, có cả protein trọng lượng phân tử nhỏ và lớn. Điện di đạm/nước tiểu. Thành phần giống huyết tương.

Bài giảng kiềm chuyển hóa do dư HCO3- (Metabolic Alkalosis)

Do ói mửa, hút dịch vị, dùng thuốc lợi tiểu kèm giảm thể tích dịch ngoại bào bù NaCl 0,9% đển bồi hoàn lại dịch ngoại bào đồng thời cung cấp Cl- kết hợp KCl

Bài giảng kiềm hô hấp (Respiratory Alkalosis)

Kiềm hô hấp vì toan huyết kéo dài và hệ thống điều chỉnh thần kinh trung ương quá chậm nên vẫn còn thở nhanh, sâu => Kiềm huyết hô hấp.

Bài giảng ngộ độc cá nóc

Sau khi ăn cá nóc triệu chứng xuất hiện sau 10 - 30 phút: tê miệng, lưỡi, hai môi, đau đầu, nôn, nói khó, tê ở ngón, bàn tay chân, yếu và mệt, tử vong do liệt cơ hô hấp hoặc suy tuần hoàn cấp.

Bài giảng ngộ độc thức ăn tôm cua sò hến

Điều trị bằng truyền dịch muối đẳng trương, đặt tư thế Trendelenburg, thuốc vận mạch như Dopamin tăng liều dần, nếu huyết áp không cải thiện có thể thêm Norepinephrine.

Bài giảng choáng (sốc) phản vệ

Sau khi dùng Epinephrine và dịch truyền ta phải dùng loại dịch truyền phân tử lớn như Dextran, Plasma dưới sự kiểm soát của CVP, nếu CVP tăng, còn choáng xử trí vận mạch

Bài giảng viêm phế quản mạn

Viêm phế quản mãn là bệnh đặc trưng bởi sự tạo lập đàm nhớt nhiều trong phế quản và biểu hiện ho khạc đàm tối thiểu 3 tháng liên tục trong một năm, kéo dài trong hai năm liên tiếp.

Bài giảng viêm dạ dày

Thuật ngữ bệnh dạ dày dùng để chỉ tình trạng tổn thương biểu mô mà không có viêm, còn viêm dạ dày dùng để chỉ những tình trạng viêm có bằng chứng về mô bệnh học.

Bài giảng áp xe phổi và tràn mủ màng phổi

Áp xe phổi là tình trạng hoại tử nhu mô phổi và tạo hang chứa mô hoại tử và dịch do nhiễm trùng. Sự thành lập nhiều ổ áp xe nhỏ (< 2cm) thường được gọi là viêm phổi hoại tử (necrotizing pneumonia hay lung gangrene).

Bài giảng tăng và giảm natri huyết (máu)

Tăng Na+ huyết với áp lực thẩm thấu do mất nước và mất muối, chủ yếu là mất nước thường gặp những bệnh hôn mê tăng thẩm thấu do tiểu đường.

Bài giảng toan hô hấp (Respiratory Acidosis)

Dùng bicarbonate để điều chỉnh toan là có hại vì pH là yếu tố kích thích hô hấp ở bệnh nhân PaCO2 tăng mãn tính.

Bài giảng tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi tự nhiên được chia thành nguyên phát và thứ phát. tràn khí màng phổinguyên phát xảy ra ở người trẻ, tràn khí màng phổithứ phát thường xảy ra ở người có bệnh ảnh hưởng đến phổi.

Bài giảng suy thận cấp (Acute renal failure)

Suy thận cấp là suy chức thận một cách đột ngột với Creatinine/máu >0,5mg so với bình thường (>2mg%), uré trong máu tăng nhanh trong vòng 24 giờ và số lượng nước tiểu <20ml/giờ hoặc >20ml/giờ.

Bài giảng điều trị suy tim

Các triệu chứng của giảm cung lượng tim: mệt mõi, chịu đựng gắng sức kém, giảm tưới máu ngoại biên, suy tim nặng giảm tưới máu cơ quan sinh tồn; giảm tưới máu thận, giảm tưới máu não cuối cùng dẫn đến choáng.

Bài giảng rối loạn nhịp chậm

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: rất quan trọng trong việc phân loại nhịp chậm và giúp chẩn đoán nguyên nhân như nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim.

Bài giảng tràn dịch màng phổi

Màng phổi thành được cung cấp máu bởi động mạch toàn thân. Màng phổi tạng được cung cấp máu chủ yếu từ tuần hoàn phế quản và hệ thống mao mạch của màng phổi tạng được dẫn vào tĩnh mạch phổi.

Bài giảng các hệ thống đệm và toan kiềm

Các hệ thống đệm trong máu: Chủ yếu là Acid carbonic và bicarbonate ngoài ra còn có phosphat, pprotein, hemoglobine, carbonate.

Bài giảng bệnh màng ngoài tim

Màng ngoài tim bao gồm lá thành và lá tạng: lá tạng là màng trong sát thượng mạc cơ tim; lá thành gồm màng trong và màng sợi. Bề dày của lá thành từ 0,8-2,5mm.

Bài giảng toan chuyển hóa (Metabolic Acidosis)

Chẩn đoán khi pH giảm (giảm co bóp cơ tim, giảm huyết ap, giảm đáp ứng với thuốc vận mạch (bù từ phổi, thở nhanh sâu để tăng thải CO2).

Bài giảng điều trị viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp là một tiến trình viêm cấp, rất năng động của tuyến tụy, với sự tham gia rất đa dạng của các mô khác lân cận hay những hệ thống cơ quan ở xa. Việc chẩn đoán phân biệt dạng nặng hay nhẹ được thực hiện sớm để có kế hoạch điều trị thích hợp.