Bài giảng choáng (sốc) phản vệ

2013-07-31 02:15 PM

Sau khi dùng Epinephrine và dịch truyền ta phải dùng loại dịch truyền phân tử lớn như Dextran, Plasma dưới sự kiểm soát của CVP, nếu CVP tăng, còn choáng xử trí vận mạch

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Choáng phản vệ là một phản ứng dị ứng cấp xảy ra sau khi tiếp xúc với kháng nguyên.

Trên một bệnh nhân đã có nhạy cảm, phản ứng này qua trung gian phản ứng kháng nguyên, kháng thể (IgE) làm phóng thích các chất trung gian hoá học từ Mastocyte (Mastcell) và Basophile.

Dị nguyên

Thuốc gây mê, tê và giãn cơ

Alphadione, Thiopental, Propanidide.

Suxamethonium, Bromurede pancuronium, Gallamine, Vecuronium, Tracuronium.

Lidocain, Procaine, Bupicaine, Mwpivacaine, Tetracaine, Betoxicaine, Novocaine.

Thuốc giảm đau, cản quang có iod và kháng sinh

Giảm đau: Glafemine, Acide acetylsalicyclique, Noramidopyrine, Amidopyrine, Ketoprofene, Paracetamol, Phénacétine.

Kháng sinh: PNC, Ampicilline, Cephalosporine, Tetracyline, Macrolide, Sulfamide, Streptomycine, Kanamycine, Gentamycine.

Cản quang có iod trong thủ thuật

Urography, Angiography, Cholangiography, Cholecystography.

Các loại khác

Sinh tố: Vitamine B1, Vitamine B2, Vitamin C, Acide Folic.

Men: Apronitine, Chymotrypsine, Chlorhydrate de lysozyme.

Kích thích tố: ACTH, Tetracosactide.

Dịch truyền phân tử lớn: Dextran, máu, huyết tương, Gélatine, đạm.

Thuốc điều trị ung thư : nhóm Platinum.

Latex.

Streptokinase.

Huyết thanh điều trị : SAT, SAD.

Thức ăn : biển, dứa, trứng…

Phấn hoa.

Insuline, Globuline.

Ong đốt.

Sinh lý và biểu hiện lâm sàng

Phản ứng cấp xảy ra cần phải có:

Tiếp xúc lần đầu với kháng nguyên.

Có thời gian để tạo kháng thể IgE.

Có tiếp xúc lần sau với Ag khi IgE đã gắn vào Mast cell.

Ag-IgE-cell phóng thích ra các chất trung gian hoá học.

Chất trung gian hoá học

Nguồn gốc

Tác dụng

Histamine

Mastocyte, Basophile

Tăng tính thấm thành mạch.

Dãn mạch.

Co cơ trơn.

Rối loạn co bóp cơ tim, tiết Mucus, ngứa.

Tăng áp lực phổi.

PAF (platelet activating factors)

Neutrophile

Eosinophile

Macrophages

Ngưng tập tiểu cầu.

Tiểu cầu tiết ra Histamine: Tăng tính thấm thành mạch, dãn mạch, co cơ trơn, ngứa, rối loạn co bóp cơ tim.

Leukotriène

LTB4, LTC4, LTD4

Neutrophile

Eosinophile

Macrophages

Tăng tính thấm thành mạch.

Co cơ trơn.

Prostaglandines

PGD2, PGE2

Mastocytes

Cellules endotheliale

Giãn mạch, co cơ trơn.

Peptide chemotactic factors

SRSA:Slowreacting substance of A

Mastocytes

 

Kinins

 

Co cơ trơn, gây viêm

Proteases

 

Tổn thương tế bào, kích thích bổ thể

Phản ứng Ag-IgE ở tế bào Mast cell chịu sự chi phối của cyclic 3’5’AMP.           

ATP = {Adenylcyclase (màng tế bào), phosphodiesterase} => 3’5’cAMP
5’AMP

Khi cyclic 3’5’AMP tăng ức chế sự tiết ra các chất trung gian hoá học từ Mastcell.

Tóm lại, phản ứng giữa Ag-IgE ở tế bào Mastcell làm phóng thích ra những chất trung gian hoá học làm:

Dãn mạch.

Tăng tính thấm mao mạch.

Co thắt cơ trơn.

Đưa tới biểu hiện lâm sàng là:

Ngứa, nổi mề đai, phù nề mạch máu.

Đau bụng, nôn, tiêu chảy.

Choáng do dãn mạch và tăng tính thấm mao mạch

Suy hô hấp do phù nề thanh quản và co thắt phế quản.

Triệu chứng của choáng phản vệ ở 1865 bệnh nhân.

Chẩn đoán xác định

Dị nguyên:

PNC G, Streptomycine,thức ăn, Vitamin B1, Vitamin B12…

Dạng dị ứng:

Suyễn, nổi mề đai, chàm (eczema).

Lâm sàng:

Xảy ra cấp tính trong vòng vài phút:

Khó thở, thở nhanh nông.

Da tím tái.

Nôn, tiêu chảy.

Mạch = 0, HA = 0.

Hôn mê, co giật.

Hoặc xảy ra muộn hơn sau 10 phút:

Ngứa, nổi mề đai, phù Quincke.

Khó thở dạng suyển.

Mạch nhanh, huyết áp hạ.

Đau bụng, nôn, tiêu chảy.

Chẩn đoán phân biệt

Anaphylactoide shock (Histamine được phóng thích trực tiếp không qua phản ứng Ag-IgE).

Anaphylatoxic shock qua C3a và C5a tiết ra Histamine.

Choáng giảm thể tích.

Choáng nhiễm trùng.

Choáng tim.

Ngất xỉu (Syncope) khi chích thuốc.

Điều trị

Hồi sức hô hấp

Tư thế bệnh nhân tùy thuộc vào huyết áp và hô hấp.

Giữ thông đường hô hấp.

Thở Oxy 6-8l/p nếu nặng đặt nội khí quản và giúp thở khi có co thắt phế quản trầm trọng.

Nếu ngưng thở: miệng thở miệng, bóp bóng bằng Ambu.

Đặt nội khí quản bóp bóng bằng Ambu có Oxy, thở máy.

Nếu phù nề, co thắt thanh quản phải đặt Catheter xuyên qua khí quản hoặc mở khí quản.

Tiêm ngay

Epinephrine 0,1% : đây là thuốc chọn lọc để điều trị đầu tiên choáng phản vệ.

Nặng:

Khi huyết áp tâm thu < 70mmHg liều 0,1-0,3mg/10cc NaCl 0,9% tiêm tĩnh mạch và lặp lại mỗi 5’, truyền tĩnh mạch liều 1-4µg/p.

Khi huyết áp tâm thu > 70mmHg: 0,3-0,5mg tiêm dưới da/5-10’.

Có thể dùng qua đường dưới lưỡi hoặc qua nội khí quản cũng có hiệu quả khi không chích được tĩnh mạch.

Tìm một đường truyền tĩnh mạch gắn chai Glucose 5%.hoặc NaCl 9%.

Dùng nhóm b2 receptor dạng xịt hoặc tiêm dưới da.

Tăng thể tích bằng dung dịch NaCl 9‰ hoặc Lactat Ringer qua sự kiểm soát của CVP khi CVP tăng mà còn hạ huyết áp ta dùng Dopamin liều 2-5μg/kg/phút, có thể dùng cao phân tử để đưa CVP lên.

Có thể duy trì huyết áp bằng Adrenaline với liều bắt đầu 0,1 μg/kg/phút.

Hydrocortisone 100 - 500mg IV/6h, hoặc Solu-Medrol 125mg tiêm TM/6h (liều 2mg/kg), tác dụng của chúng xảy ra sau 6-12 giờ nên tác dụng chủ yếu là ngăn ngừa sự tái phát của choáng phản vệ.

Diphenhydramine hydrochloride (Benadryl) 50mg IV/IM/6h, thuốc này làm ngưng sự kết dính Histamin vào mô đích (Target cell) làm thu ngắn thời gian phản ứng, ít có giá trị trong giai đoạn cấp.

Ranitidine 50mg tiêm TM.

Glucagon 1-5mg tiêm TM, sau đó duy trì 5-15µg/p : dùng khi nghi bệnh nhân có dùng thuốc ức chế beta.

Làm chậm hấp thu kháng nguyên chích bằng cách đặt garrot phía trên nơi chích (cản trở máu TM về tim) chích Epinephrine 0,3mg S/C vào nơi chích kháng nguyên.

Xử trí tình huống khác:

Nếu ngưng tim, ngưng thở: xử trí cấp cứu ngưng tim, ngưng thở, dùng Adrenalin, atropin, máy tạo nhịp tim.

Choáng kéo dài: Sau khi dùng Epinephrine và dịch truyền ta phải dùng loại dịch truyền phân tử lớn như: Dextran, Plasma dưới sự kiểm soát của CVP, nếu CVP tăng, còn choáng xử trí vận mạch bằng Dopamin, Dobutamine  kết hợp chống suy hô hấp và chống suy thận cấp.

Theo dõi

Thời gian ít nhất trong vòng 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định.

Đối với trường hợp nặng phải theo dõi sát hơn: mạch, HA, nhịp thở mỗi 5-10 phút, khi có huyết áp theo dõi xa ra.

Dự phòng

Làm phản ứng da hoặc niêm mạc mắt đối với các loại gây choáng phản vệ.

Để ý đến cơ địa dị ứng.

Có hộp chống choáng phản vệ.

Phòng ngừa bằng: Dùng Corticoide các  giờ 13, 7, 1h trước khi chích (Hydrocortisone 50-200mg tiêm TM) + Benadryl 50mg IM 1h trước khi chích.

Giải mẫn cảm.

Những dị nguyên gây tử vong nhiều: thuốc gây mê, gây tê, dãn cơ, PNC G, noramidopyrine, urography, plasma, serum albumine, gelatine.

Các danh mục

Sổ tay cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh lý

Triệu chứng học nội khoa

Triệu chứng học ngoại khoa

Bệnh học nội khoa

Bài giảng bệnh học nội khoa

Bệnh học ngoại khoa

Bệnh học nhi khoa

Bài giảng sản phụ khoa

Bài giảng truyền nhiễm

Bệnh học và điều trị đông y

Bài giảng tai mũi họng

Bài giảng răng hàm mặt

Bài giảng nhãn khoa

Bài giảng da liễu

Thực hành chẩn đoán và điều trị

Bệnh học nội thần kinh

Bệnh học lao

Đại cương về bệnh ung thư

Nội khoa miễn dịch dị ứng

Sách châm cứu học

Bài giảng sinh lý bệnh

Bài giảng miễn dịch

Bài giảng giải phẫu bệnh

Gây mê hồi sức

Sinh lý y học

Phôi thai học

Bài giảng dược lý lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh

Y pháp trong y học

Sách điện tâm đồ

Các bài thuốc đông y hiệu nghiệm

Sách siêu âm tim

Xét nghiệm sinh hóa trong lâm sàng

Tâm lý học và lâm sàng

Thực hành tim mạch

Cẩm nang điều trị

Thực hành chẩn đoán điện tâm đồ bệnh lý

Điều dưỡng học nội khoa

Phương pháp viết báo trong nghiên cứu y học

Hồi sức cấp cứu toàn tập

Điều dưỡng truyền nhiễm

Kỹ thuật điều dưỡng cơ bản

Giải phẫu cơ thể người

Bài giảng huyết học và truyền máu

Những kỹ năng lâm sàng

Bài giảng vi sinh y học

Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị