Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)

Nguyên tắc chung

Trước khi điểu trị thuốc phải cấy nước tiểu.

Lựa chọn kháng sinh một cách thích hợp,phù hợp với kết quả của kháng sinh đồ,dùng kháng sinh có hiệu lực nhất và ít độc cho thận nhất.

Điều trị đủ thời gian 3-5 ngày đối với nhiếm trùng đơn giản.Có thể điều trị nhiễm trùng có biến chứng trong nhiều tuần,đặc biệt nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần có thể điều trị trong nhiều tháng

Sau một đợt điều tri cần theo dõi bằng cách cấy nước tiểu sau 3 tuần,6 tuần, sau 3 tháng thử nước tiểu lại để phát hiện tái phát.

Ngoài ra phải điều trị nguyên nhân : sỏi niệu, u chền ép, di dạng bẩm sinh gây nhiễm trùng tiểu tái đi tái lại.

Các trường hợp thông thường

Thể đơn giản

Viêm bàng quang cấp tính ở phụ nữ trẻ: Ecoli chiếm 90% các trường hợp. Tần suất viêm bàng quang không quá 4 lần trong năm.Tỉ lệ bệnh ở phụ nữ cao hơn nam giới 50 lần( 20-30% phụ nữ trưởng thành bị một lần viêm bàng quang trong dời).Tần suất bệnh cao nhất từ 20-30 tuổi thường hay tái phát, 80% các nhiễm trùng tái đi tái lại là do tái nhiễm vi khuẩn từ vùng đáy chậu.

Bệnh nhân đi tiểu buốt, tiểu rắt có khi thấy tức vùng đáy chậu hoặc tiểu ra máu.

Hai triệu chứng âm tính quan trọng là không sốt và không đau lưng.

Điều trị “phút” là chiến lược được chọn lọc:

Chọn kháng sinh : áp dụng cho viêm bàng quang cấp tính ở phụ nử trẻ, không có tiền sử bệnh niệu khoa, khởi bệnh < 3 ngày: Những thuốc có thể dùng liều duy nhất:

Trimethoprim ( Bactrim 480mg 3 viên uống liều duy nhất).

Ciprofloxacine ( Uniflex 1viên /1lần/1ngày).

Péfloxacine ( Péflacine monodose 2 viên 400mg).

Chống chỉ định viêm bàng quang tái đi tái lại và phụ nữ có thai.

Điều trị ngắn ngày ( 3-5 ngày):

Phát đồ này thay cho điều trị kinh điển 10 ngày.

Lợi ích của nó là dễ theo dõi và dùng nạp thốc tốt hơn, hiệu quả tốt hơn, liều duy nhất, có chỉ định rộng hơn, loại điều trị này thích hợp với phụ nữ có tuổi cũng như phụ nữ trẻ.

Tất cả các kháng sinh được thảy qua đường tiểu đều có thể sử dụng điều trị ngắn ngày.

Kiểu điều trị này được chọn để kê toa “mù“, khi không có kháng sinh đồ.

Cotrimoxazole: Bactrim Forte 960mg 1v x2lần /ngày (uống).

Péfloxacine: Péflacine 1v=400mg x 2lần/ngày(uống).

Ciprofloxacine: Uniflex.

Fluoroquinolone.

Còn các thốc b Lactam không nên chỉ định điều trị trong viêm bàng quang cấp tính vì thời gian bán huỷ ngắn.

Điều trị các trường hợp nặng

Viêm bàng quang biến chứng

Khi nhiễm trùng tiểu đi kèm với một bất thường về giải phẩu hoặc cơ năng của bộ máy tiết niệu như :đặt sonde tiểu,sỏi, nhiễm trùng niệu sau phẩu thuật, thận đa nang, viêm bàng quang ở nam giới, bệnh tiểu đường hay tình trạng giảm bạch cầu...Trực khuẩn đường ruột như Ecoli chỉ thấy 70% các trường hợp. Các vi khuẩn khác như : Proteus,Klebsiella,Staphylococus aureus

Viêm đài bể thận cấp

Thường do nhiễm trùng ngược dòng niệu quản hơn là nhiễm trùng huyết

Triệu chứng lâm sàng:  gồm đau lưng một bên vùng hố thận, sốt > 38o5 kèm lạnh run. Bệnh thường gặp ở phụ nữ. Ở nam giới nhiễm trùng tiểu  có sốt thường do viêm cấp tiền liệt tuyến.

Nguyên nhân thường do các trực khuẩn gram âm, chủ yếu là Ecoli.

Điều trị:

Phải cho bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối và uống nhiều nước(> 2l/ngày) nhằm đi tiểu nhiều và rửa sạch hệ tiết niệu.

Dùng những kháng sinh tập trung trong máu và kháng sinh có nồng độ cao trong nước tiểu, loại kháng sinh diệt khuẩn.

Hai nhóm kháng sinh được dùng hàng đầu là:

Cephalosporine thế hệ thứ 3 (Từ 1980 trở lại đây), lúc đầu nên tiêm tĩnh mạch, hoặc tiêm bắp hay PIV.

Thời gian điều trị trung bình sau khi cắt sốt là từ 10-15 ngày.

Nếu có biến chứng như abces thận, hay viêm tiền liệt tuyến phải điều trị kéo dài ít nhất 1 tháng đến 2 tháng.Việc điều trị kéo dài phải được chỉ định trong trường hợp có yếu tố tăng nặng của bệnh.

Điều trị cụ thể:

Claforan 1g IM mỗi 8h.

Ceftriaxone (Rocephine IM hay IV 2g/ 24h).

Các thuốc Fluoroquinolone dùng đường uống vì tính khả dụng sinh học cao.

Chú ý: Vi khuẩn Ecoli kháng Quinolone hiện nay đang gia tăng.

Péfïlacine 1 viên = 400mg.

Pélox 1 viên = 400mg (uống) 1 viên x 2 lần/ ngày.

Liệu pháp 2 kháng sinh có thể chỉ định dùng trong 48h đầu gồm:

Aminoglycoside với liều duy nhất trong ngày tiêm bắp.

Gentamycine: 3mg/kg/24h tiêm bắp.

Phối hợp với Cephalosporine thế hệ thứ 3 hoặc Fluoroquinolone.

Nhằm mục đích đạt khả năng diệt khuẩn tối đa trong giai đoạn nguy kịch đầuvà để diệt những chủng vi khuẩn đề kháng với những kháng sinh khác nếu có.

Các trường hợp đặc biệt

Thể biến chứng

Phải điều trị nguyên nhân và luôn luôn phối hợp với một liệu pháp kháng sinh dài ngày.

Thể hay tái phát

Viêm bàng quang hay tái phát:

Giữ vệ sinh đường tiểu.

Kháng sinh dự phòng liên tục hay ngắt quảng bằng các kháng sinh thay đổi phù hợp với điều trị.

Thường dùng nhóm:

Cephalosporine thế hệ thứ 1 ( từ 1965- 1980) liều thấp (tối đa = 1/2 liều hàng ngày) như:

Cephalexine 0,5g 1-2 viên /ngày uống,nhằm làm giảm sự kết dính của vi khuẩn vào thành bàng quang.

Thời gian điều trị < 1 năm.

Có thể dùng các thuốc Quinolone đường uống như:

Nitrofurantoin (Furadantin 1 viên = 100mg uống 1viên /tối trước khi di ngủ).

Các kháng sinh dự phòng nêu trên được dùng hàng ngày hay điều trị 2-3 ngày/mỗi tuần vẫn đủ nồng độ kháng sinh hữu hiệu trong nước tiểu để chống lại hiện tượng vi khuẩn kết dính vào biểu mô bàng quang.

Nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ có thai

Có khi phải điều trị nhanh và dùng kháng sinh thích hợp như:

Ampicilline, Cephalosporine có thể dùng được trong 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3 tháng cuối của thai kỳ.

Nitrofurantoin (Furadantin 1 viên = 100mg uống 1viên  vào buổi tối nên dùng trong thời gian 3 tháng giữa của thai kỳ.

Nhiễm trùng tiểu ở người già và đàn ông

Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng liên quan đến những thay đổi nội tieetsowr phụ nữ hay sự tắt nghẽn niệu đạo do phì đại tiền liệt tuyến ở đàn ông, tần suất tăng theo tuổi.

Bệnh cảnh có thể được chẩn đoán là viêm bàng quang hay viêm thận bể thận. Có khi triệu chứng chỉ thấy sốt đơn thuần, có thể tử vong do choáng nhiễm trùng, viêm màng não....

Nhiễm trùng tiểu ở người già bị tiểu đường, nằm liệt giường, rối loạn thần kinh, đặt sonde tiểu.Ở đàn ông phải thăm trực tràng để chẩn đoán viêm tiền liệt tuyến

Phải làm xét nghiệm tế bào học, vi khuẩn niệu và làm kháng sinh đồ để điều trị thích hợp và kịp thời.

Chú ý: Bệnh lao có thể gây tiểu ra bạch cầu mà không thấy vi khuẩn.

Điều trị cụ thể từng trường hợp theo các phát đồ như đã nói ở trên.