Triệu chứng thực thể bệnh cơ xương khớp

Các triệu chứng thực thể có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán.

Khám toàn thân

Khám bệnh nhân khớp không chỉ khu trú ở hệ thống cơ xương mà phải chú ý đến các cơ quan khác.

Khám có thể bắt đầu bằng các dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, nhịp thở, mạch, huyết áp, cân nặng. Sự sút cân tự nhiên không rõ nguyên nhân thường là dấu hiệu của viêm mãn tính, hoặc nhiễm khuẩn mãn tính hoặc của bệnh ác tính. Sút cân có thể xảy ra từ từ ở giai đoạn sớm của bệnh chỉ có thể nhận biết được qua theo dõi cân nặng thường xuyên.

Bệnh nhân người lớn cần bộc lộ đủ để khám da, lông, tóc, móng và các chi. Ở trẻ em bộc lộ từng vùng định khám tránh cho trẻ không sợ hãi hoặc bị cảm lạnh.

Nên khám da, tóc, da đầu, móng tay, móng chân. Cần chú ý phát hiện các hạt   ưới da:

Hạt Tophi thường thấy ở vành tai, ở cạnh các khớp khuỷu, khớp đốt bàn ngón cái, mắt cá ngoài, kích thước có thể tà vài milimet đến vài căngtimet, đôi khi các hạt Tophi có thể bị lo t rơi các tinh thể nhỏ như các hạt mì chính và tổ chức da ở đó có thể bị viêm tấy. Hạt Tophi là dấu hiệu đặc trưng của bệnh Gút mãn tính.

Hạt thấp dưới da thường phát hiện được ở mặt duỗi của các khớp nhất là ở khớp khuỷu, kích thước to nhỏ khác nhau, chắc, ít di động, không đau. Đây là triệu chứng có giá trị trong bệnh viêm khớp dạng thấp.

Hạt dưới da (hạt Maynertt) có kích thước tương tự như hạt thấp dưới da ở bệnh viêm khớp dạng thấp nhưng xuất hiện và mất đi sớm trong vòng một đến hai tuần đầu của bệnh, đây là triệu chứng có giá trị trong bệnh thấp khớp cấp.

Ban đỏ có nhiều hình dạng khác nhau, ban đỏ hình cánh bướm ở gò má, môi trên, ban đỏ rải rác toàn thân gặp trong bệnh Luput ban đỏ. Ban đỏ vòng thường thấy ở phần ngực, bụng, xuất hiện sớm và mất nhanh gặp trong bệnh thấp khớp cấp.

Loét niêm mạc, rụng tóc hoặc hội chứng Raynaud gặp trong các bệnh hệ thống.

Khám tim-phổi rất cần thiết và đặc biệt quan trọng khi bệnh nhân bị bệnh xơ cứng bì hệ thống đợt tiến triển, luput ban đỏ hệ thống, viêm mạch. Khám các triệu chứng thần kinh, tâm thần để đánh giá tình trạng bệnh luput ban đỏ, viêm mạch hệ thống, hội chứng chèn ép rễ thần kinh trong bệnh thoát vị đĩa đệm...

Khám hệ cơ - xương

Khám hệ cơ - xương cần tiến hành một cách có hệ thống thứ tự từ đầu xuống   ưới chân, bệnh nhân ở trạng thái càng thoải mái càng tốt. Các động tác khám cần làm từ từ, không nên làm đột ngột và quá mạnh. Bệnh nhân phối hợp tốt với thấy thuốc khi khám sẽ giúp cho việc đánh giá triệu chứng chính xác hơn.

Thao tác cơ bản khám cơ - xương khớp gồm: Nhìn, sờ, khám vận động và đánh giá chức năng khớp. Nhìn và sờ thường tiến hành đồng thời, khám vận động và đánh giá chức năng khớp tiến hành cùng lúc. Ví dụ: Khi bệnh nhân làm động tác của khớp vai, thầy thuốc có thể yêu cầu bệnh nhân làm động tác chải tóc...

Các triệu chứng tại khớp

Các triệu chứng thường gặp nhất là sưng, tăng cảm, nóng, tiếng lạo xạo, hạn chế vận động và biến dạng, lệch trục của khớp.

Sưng khớp có thể do một số nguyên nhân như: Phì đại xương, tràn dịch trong ổ khớp, tăng sinh màng hoạt dịch. Phát hiện sưng bằng nhìn và sờ trực tiếp tại khớp, so sánh hai bên và so với người bình thường để nhận biết sưng và mức độ sưng các khớp.

Tăng cảm được phát hiện bằng cách sờ nhẹ nhàng, ấn tại vùng khớp tổn thương bệnh nhân có cảm giác đau tăng hơn so với người bình thường.

Thầy thuốc có thể dùng 2 tay sờ các phía trước, sau và bên của khớp. Ấn với áp lực đủ mạnh khi các móng tay của thầy thuốc, hoặc móng tay cái trắng ra là vừa.

Cảm giác đau khi khám cần được cân nhắc cẩn thận. Quan sát bệnh nhân cả khi họ thể hiện trên nét mặt và bằng lời nói.

Nóng vùng khớp được xác định bằng cách sờ bằng cảm giác của mu bàn tay và các ngón tay sánh với vùng đối diện hoặc vùng trên và dưới khớp tổn thương. Màu sắc da có thể biến đổi đỏ, tím, dãn các mạch máu dưới da.

Tiếng lạo xạo có thể nghe thấy hoặc sờ thấy được do mặt khớp hoặc tổ chức cạnh khớp bị thô ráp trượt lên nhau. Đôi khi, tiếng lạo xạo có thể thấy ở khớp bình thường, nhưng tiếng lắc rắc lạo xạo thường gặp trong thoái hoá khớp.

Phạm vi cử động khớp bình thường là cơ sở để đánh giá mức độ hạn chế cử động khớp.

Phạm vi cử động khớp được đánh giá khi vận động chủ động và thụ động. Hạn chế cử động có thể cả chủ động lẫn thụ động, vì đau nên bệnh nhân thường tự hạn chế phạm vi cử động khớp, o đó khám vận động thụ động phạm vi cử động khớp lớn hơn, khi vận động thụ động bị hạn chế là do bị cứng hoặc dính khớp, nếu chỉ hạn chế vận động chủ động là do tổn thương cơ hoặc thần kinh chi phối các cơ.

Biến dạng khớp là sự thay đổi hình dạng của khớp so với khớp bên đối diện hoặc so với người bình thường. Biến dạng khớp do nhiều nguyên nhân: phì đại đầu xương, bán trật khớp, co cứng, hoặc do tổn thương các dây chằng cạnh khớp.

Khám một số khớp

Khám các khớp nhỏ:

Khớp thái dương-hàm: Khớp này cũng có sưng, đau và có tiếng lạo xạo khi cử động. Sờ trực tiếp tại khớp để đánh giá tình trạng đau, sưng, nóng. Tiếng lạo xạo có thể thấy khi dùng ngón trỏ ấn vào phía trong ống tai ngoài, đẩy nhẹ về phía trước khi bệnh nhân làm động tác nhai.

Phạm vi cử động khớp thái dương-hàm bình thường khi há miệng có khả năng đút lọt 2 ngón tay vào miệng.

Khớp quạ - đòn nối giữa đầu ngoài xương đòn và mỏm quạ. Khớp ức-đòn nối giữa đầu trong xương đòn và xương ức. Khám các khớp này có thể phát hiện các triệu chứng sưng, nóng, đau và tiếng lạo xạo. Cử động của khớp quạ-đòn trong phạm vi có thể đưa cánh tay xuống dưới. Khớp ức-đòn rất ít cử động nhưng có thể đánh giá động tác nhún vai.

Khớp vai:

Khớp vai được tạo thành từ chỏm xương cánh tay và ổ chảo xương bả vai. Tổn thương bệnh lý có thể xuất hiện ở khớp giữa xương cánh tay và ổ chảo xương bả, cơ quay, bao hoạt dịch dưới mỏm quạ, gân cơ nhị đầu, nách.

Khám khớp vai ở tư thế thẳng, hai vai cân bằng nhau thả lỏng, vừa nhìn vừa sờ để phát hiện triệu chứng sưng, nóng, đau khi sờ nắn, co cứng hay teo cơ.

Đánh giá phạm vi cử động khớp vai qua các động tác: Đưa tay ra trước, dang rộng, lòng bàn tay chạm vào nhau và để cao trên đầu, khuỷu tay ở tư thế gấp, đưa cánh tay ra sau.

Dang rộng cánh tay sang 2 bên, đưa tay ra sau và bàn tay đỡ mỏm xương bả vai bên đối diện. Phạm vi cử động bình thường: đưa tay ra trước 900, đưa tay ra sau 450, dang tay 1800, khép 450, xoay 550, đưa ra sau 450.

Khớp khuỷu: Là khớp bản lề được tạo thành bởi sự tiếp nối của 3 xương: Xương cánh tay-trụ, xương cánh tay-quay-khớp trụ quay. Khớp khuỷu được bao quanh bởi một vài túi hoạt dịch nhỏ, cạnh khớp khuỷu có thể thấy các hạt thấp   ưới da, hạt Tophi và các túi thoát vị. Sờ ở tư thế gấp khuỷu khoảng 700. Bình thường khớp khuỷu duỗi được 0 – 50, gấp 1350 hoặc lớn hơn. Viêm bao hoạt dịch có thể gây hạn chế vận động làm khớp khuỷu không duỗi tối đa, viêm mãn tính dẫn đến khớp ở tư thế gấp, cứng (không duỗi đến 00 được).

Khớp cổ tay - bàn tay

Khối xương cổ tay bao gồm 8 xương nhỏ, xếp thành 2 hàng. Hàng đầu tiên tiếp với xương cẳng tay, khớp cổ tay. Bình thường khớp cổ tay có thể gấp 90o, duỗi từ 60 – 700, nghiêng về phía xương quay 300, nghiêng về phía xương trụ 200.

Nhìn, sờ khớp cổ tay có thể phát hiện các triệu chứng: Sưng, nóng, các gân bị dày lên, các túi thoát vị ở cổ tay và sự biến dạng khớp trong trường hợp viêm bao hoạt dịch. Viêm màng hoạt dịch mức độ vừa biểu hiện bằng triệu chứng đau khi cử động.

Dấu hiệu chèn ép dây thần kinh giữa trong hội chứng đường hầm cổ tay phát hiện bằng cách cổ tay duỗi tối đa (600) giữ nguyên trong vòng ít nhất là một phút. Khi xuất hiện tê, hoặc bại nhẹ các ngón tay thuộc phạm vi chi phối của dây thần kinh giữa (ngón 1, 2, 3 và một nửa của ngón

Khi viêm màng hoạt dịch cấp tính thì cách phát hiện triệu chứng này khó thực hiện, mà phải gõ nhiều lần vào phía ngoài cổ tay ở mặt gan tay. Khi xuất hiện cảm giác kiến bò, hoặc cảm giác điện giật là gợi ý có dấu hiệu đường hầm cổ tay.

Di chứng của việc chèn ép lâu dài dây thần kinh giữa trong hội chứng đường hầm cổ tay là teo các cơ lòng bàn tay, teo cơ ô mô cái, co cơ kiểu Dupuytren mà nguyên nhân là hiện tượng dày và co cân gan tay do gấp quá mức của ngón 4 và ngón 5.

Viêm cân bao hoạt dịch kiểu De Guervain là nguyên nhân hay gặp gây đau cổ tay do viêm và do hẹp bao gân ở nền của ngón cái gần chỗ mỏm châm quay. Dấu hiệu này được đánh giá bằng cách gấp ngón cái vào lòng bàn tay, các ngón khác bóp chặt ngón cái, để tay xuôi xuống. Nếu có viêm gân-bao hoạt dịch sẽ gây tăng tính nhạy cảm đau ở vùng xương cổ tay.

Các khớp nhỏ bàn tay gồm: Khớp đốt bàn ngón, khớp đốt gần, khớp đốt xa. Đây là những khớp bản lề được giữ bởi dây chằng và các gân. Phạm vi cử động các khớp này đánh giá   ễ dàng bằng cách bảo bệnh nhân gấp các ngón tay từ từ  và nắm chặt tay. Mất động tác duỗi ở bất kỳ ngón nào cũng là bằng chứng về mức độ giảm khả năng duỗi của các ngón tay. Khi khám bàn tay có thể thấy sưng, biến dạng và thay đổi của móng tay. Trong bệnh viêm khớp dạng thấp, tổn thương chủ yếu ở khớp đốt bàn ngón và khớp đốt gần. Biến dạng khớp hình “cổ ngỗng” gồm duỗi quá mức của khớp đốt gần và gấp khớp đốt xa, hoặc biến dạng theo kiểu: đốt gần co cứng, gấp và duỗi quá mức của đốt xa.

Thoái hoá khớp thường thấy ở các khớp đốt xa và khớp đốt bàn ngón 1. Các hạt ở cạnh khớp đốt gần, khớp đốt xa do thoái khớp được gọi là hạt Bouchard và hạt Herberden.

Bệnh xơ cứng bì gây ra biến đổi da ở ngón tay: Căng, bóng, dạng bào mòn. Móng tay bị rỗ và biến đổi thoái hoá thấy trong bệnh vẩy nến.

Khớp háng: Khớp háng là khớp chịu lực lớn, được tạo bởi chỏm xương đùi và ổ cối, khớp háng được bao bọc bởi hệ thống dây chằng và bao khớp rất chắc. Quan sát   áng đi của bệnh nhân để đánh giá tổn thương khớp háng. Trước khi thăm khám cần hỏi bệnh nhân vị trí đau, thường bệnh nhân chỉ điểm đau ở giữa nếp gấp bẹn hoặc giữa nếp lằn mông. Khi đau khớp háng thực sự, bệnh nhân thường đau ở nếp bẹn phía trước hoặc chỉ ở điểm túi cùng mấu chuyển lớn.
Khớp háng có phạm vi cử động lớn, duỗi bình thường tới 300. Có thể đo độ duỗi của khớp háng bằng nhiều cách khác nhau: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn thả chân xuống hoặc ở tư thế đứng và một chân duỗi ra phía sau, hoặc nhấc chân khỏi mặt bàn khi bệnh nhân ở tư thế nằm sấp.

Khớp háng gấp bình thường là 1200. Khi đo bảo bệnh nhân nằm ngửa, co đùi vào bụng, lưng thẳng, ở tư thế này có thể kiểm tra khớp bên đối diện.

Dạng bình thường khoảng 45o, khám bằng cách đưa chân dạng ra bên xa đường giữa. Khép bình thường khoảng 20 – 300, khám bằng cách khép chân qua đường giữa.

Xoay trong hoặc xoay ngoài được tiến hành bằng cách khớp háng và khớp gối đều gấp 900. Xoay gót chân, xoay ngoài bình thường khoảng 450, xoay trong 350.

Có thể khám nhanh cử động bằng cách đặt gót chân lên gối bên đối diện, từ từ đưa gót sát mặt giường (dấu hiệu Partrick).

Khớp gối

Khớp gối là khớp lớn được bảo đảm bằng hệ thống dây chằng chắc chắn. Khớp gối được bao bọc bởi những túi hoạt dịch. Bình thường, khớp gối duỗi 00, gấp 1350. Khám khớp gối phát hiện sưng, biến dạng như vòng kiềng (genu varum) hoặc chữ bát (genu valgum) hạn chế gấp, kẹt khớp, túi phình baker ở nếp gấp khoeo.

Khám khớp gối ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng, xương bánh chè có thể di chuyển dễ dàng vào trong hoặc sang bên và khớp gối có thể sưng to nếu tràn dịch nhiều. Tràn dịch ít cách tốt nhất để phát hiện là dồn dịch xuống túi bao thanh dịch dùng tay bên đối diện ấn nhẹ xuống bánh chè thấy có dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè.

Khám dây chằng bên: bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng. Một tay cố định xuống đùi, tay kia giữ phần gót hoặc cẳng chân, đưa cẳng chân vào trong hoặc ra ngoài, khi có tổn thương dây chằng bên trong hay bên ngoài sẽ có dấu hiệu há khớp ra ngoài hoặc vào trong.

Tổn thương dây chằng chéo: bệnh nhân ở tư thế nằm, háng gấp 45o, gối gấp 90o. Thầy thuốc cố định bàn chân của bệnh nhân, hai tay nắm chặt phần trên của cẳng chân chỗ khoeo. Dùng hai tay đẩy ra sau, sau đó k o ra phía trước. Khi tăng cử động ra trước chứng tỏ có tổn thương dây chằng chéo trước. Khi tăng cử động ra sau chứng tỏ có tổn thương dây chằng chéo sau. Dấu hiệu này còn gọi là dấu hiệu “rút ngăn kéo”.

Các triệu chứng khác liên quan đến khớp gối như: Teo cơ tứ đầu, tiếng lắc rắc khi cử động khớp do thoái hoá sụn khớp gần vùng lồi cầu trong xương chày, điểm bám gân cơ chân ngỗng...

Khám khớp cổ chân - bàn chân

Khớp cổ chân được tạo bởi khớp giữa đầu xa của xương chày, xương mác và xương sên. Khớp này có phạm vi cử động là gấp về phía bàn chân 500, gấp về phía mu chân 200. Khớp sên-gót có thể nghiêng vào trong hoặc ra ngoài khoảng 50 về mỗi phía. Bàn chân gồm các tụ cốt, khớp bàn ngón chân, khớp giữa ngón chân. Xương bàn chân và xương gót là phần chịu lực của bàn chân.

Đánh giá cử động khớp bàn chân bằng cách cố định xương gót, sau đó bàn chân gấp vào trong hoặc ra ngoài. Có thể đánh giá cử động của bàn chân trước bằng cách bảo bệnh nhân gấp hoặc duỗi các ngón chân.

Quan sát bàn chân và cổ chân khi có chịu lực hoặc không chịu lực, hoặc cả hai, có hoặc không đi giầy.

Khám khớp cổ chân, bàn chân phát hiện các triệu chứng: Sưng, biến dạng, các hạt dưới da, hạt Tophi, biến đổi của móng chân, chai chân. Sưng khớp cổ chân đôi khi khó phân biệt với phù lan toả. Tràn dịch khớp cổ chân phát hiện được do lấp đầy các hố lõm ở phía trước hoặc phía sau mắt cá. Viêm màng hoạt dịch gây đau khi cử động. Bàn chân và ngón chân thường bị tổn thương khi bị viêm khớp dạng thấp, thoái hoá khớp hoặc Gút, biến dạng ngón cái thường ngả ra phía ngoài, khớp đốt bàn ngón duỗi quá mức, bán trật khớp về phía mu chân của khớp đốt-bàn- ngón. Chai chân hoặc các bất thường khác khi đi giầy có thể giúp đánh giá tình trạng của bàn chân.

Khám cột sống

Cột sống giúp cho tư thế đứng thẳng của cơ thể. Phạm vi cử động của cột sống đảm bảo động tác cúi của thân người. Cột sống có thể gấp tối đa 900. Thân người (trừ đoạn cột sống cổ) ưỡn 300, nghiêng phải hoặc nghiêng trái 500. Với cột sống cổ: cúi được 450, ngửa 50 – 600, xoay 60 - 800 và nghiêng phải 400, nghiêng trái 40 độ.

Khám cột sống cần phải quan sát toàn thể, sau đó khám từng đoạn. Khi khám toàn diện, yêu cầu bệnh nhân ở tư thế đứng, bộc lộ lưng, vai, khớp háng và chân. Quan sát sự cân đối của cột sống, những bất thường về các đường cong sinh lý (gù, vẹo, ưỡn quá mức) và co các cơ cạnh sống. Sờ lần lượt từ trên xuống, từ bên phải qua bên trái có so sánh đối chiếu 2 bên. Viêm cột sống dính khớp thường bị tổn thương đoạn cột sống lưng và cột sống thắt lưng gây tình trạng đầu cúi về phía trước, giảm độ giãn lồng ngực, gù lưng, mất đường cong sinh lý đoạn cột sống thắt lưng.

Nghiệm pháp Wright - Schober đo độ dãn cột sống thắt lưng: mốc thứ nhất là đường ngang gai chậu sau trên, mốc thứ 2 đo lên 10 cm kể từ đường ngang mốc thứ nhất, khoảng cách giữa 2 mốc tăng lên > 3 cm trong tình trạng bình thường. Khi < 2,5 cm là giảm độ dãn cột sống [nghiệm pháp (+)].

Xương cùng được tạo bởi 5 đốt sống cùng, 2 bên tạo bởi xương cánh chậu. Khám khớp cùng chậu tư thế bệnh nhân nằm nghiêng, ép mạnh vào mào chậu (dấu hiệu ép khung chậu), khi bệnh nhân nằm ngửa hai tay đặt trên gai chậu trước trên ấn mạnh (dấu hiệu bửa khung chậu), bệnh nhân đau khu trú tại vùng khớp cùng chậu chứng tỏ có viêm khớp cùng chậu hay gặp trong bệnh viêm cột sống dính khớp.

Dấu hiệu Lasegue (+) là biểu hiện của tổn thương thần kinh và cơ ở cột sống thắt lưng. Khám bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa chân duỗi thẳng, nâng dần lên cho đến khi xuất hiện đau dọc mặt sau đùi. Đau thường tăng lên khi gấp mu chân và giảm đi khi gấp gối.

Tóm lại

Hỏi và khám tỉ mỉ hệ cơ xương và một số cơ quan khác là rất quan trọng trong việc đánh giá tình trạng bệnh khớp, cần kết hợp phân tích các kết quả xét nghiệm, X quang và các kỹ thuật thăm   ò khác để giúp cho chẩn đoán bệnh khớp một cách chính xác, đôi khi lâm sàng và kết quả xét nghiệm có thể không phù hợp làm cho chẩn đoán bệnh trở nên khó khăn, khi đó cần phải kỹ các triệu chứng chủ quan, kiểm tra lại các triệu chứng khách quan và các kết quả xét nghiệm để có thể đưa ra chẩn đoán phù hợp.