Khám phản xạ

2011-10-14 06:49 PM

Mỗi phản xạ tương ứng với ba khoanh tuỷ. Theo qui ước, ta chỉ dùng khoanh giữa để chỉ. Ví dụ phản xạ bánh chè tương ứng ở tuỷ lưng L3. Hình thức cơ bản của hoạt động thần kinh là hoạt động phản xạ.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Khám phản xạ

Mỗi phản xạ tương ứng với ba khoanh tuỷ. Theo qui ước, ta chỉ dùng khoanh giữa để chỉ. Ví dụ phản xạ bánh chè tương ứng ở tuỷ lưng L3.

Hình thức cơ bản của hoạt động thần kinh là hoạt động phản xạ. Phản xạ là sự đáp ứng của bộ máy thần kinh đối với kích thích bên ngoài hoặc bên trong thông qua thần kinh trung ương.

Có nhiều loại phản xạ:

Phản xạ thông thường đi qua tuỷ như  phản xạ gân, xương da, niêm mạc.

Phản xạ phức tạp đi qua não: Phản xạ có điều kiện của Papho.

Ở đây chúng ta chỉ nghiên cứu các phản xạ qua tuỷ, chủ yếu đi sâu vào cách khám và đánh giá triệu chứng trên lâm sàng.

Ý nghĩa, mục đích của khám phản xạ

Khám phản xạ là một quá trình quan trọng trong việc khám thần kinh vì:

Có rối loạn phản xạ, chắc chắn là có tổn thương thực thể  ở bộ máy thần kinh.

Đối chiếu các khoanh phản xạ với khu trú của phản  xạ bị rối loạn, ta có thể biết được địa điểm của tổn thương.

Mỗi phản xạ đều có một địa điểm cố định (vùng gây phản xạ) và hầu hết là đối xứng hai bên với nhau.

Đối với mỗi phản xạ, hai bên sẽ trả lời đều nhau, khi cường độ kích thích bằng nhau.

Mỗi phản xạ tương ứng với ba khoanh tuỷ. Theo qui ước, ta chỉ dùng khoanh giữa để chỉ. Ví dụ phản xạ bánh chè tương ứng ở tuỷ lưng L3.

Khoanh tuỷ: TL2, TL3 (Theo qui ước lấy LT3), TL4.

Chúng ta lần lượt nghiên cứu các  loại phản xạ gân xương, phản xạ da niêm mạc, phản xạ tự động tuỷ.

Phản xạ gân xương

Nguyên tắc chung

Người bệnh ở tư thế thoải mái cho mỗi loại chi.

Dùng búa phản xạ trong lượng đã qui định ( không dùng bất cứ một vật gì trên tay như ống  nghe, tay kông, cán dao…), gõ đúng vào gân cơ và màng xương. Không gõ vào thân cơ, vì như thế là phản xạ cơ, chứ không phải phản xạ thần kinh.

Gõ từng cặp phản xạ hai bên đối xứng nhau, từ trên xuống dưới theo một trình tự nhất định, để tránh bỏ sót.

Trước một người bệnh mất phản xạ, phải chắc chắn người đó không có sự co cơ chủ động (“lên gân”) mới có giá trị. Phải giải thích để người bệnh không lên gân.

Nhiều trường hợp phải dùng

Nói chuyện với người bệnh.

Nghiệm pháp Jen rassin: Người bệnh móc hai ngón tay với nhau, cố sức kéo doãi hai ngón ra trong khi đó ta tìm phản xạ gân xương bánh chè.

Gõ vào thân cơ trước khi tìm phản xạ thần kinh, nếu co giật tức là người bệnh  không có sự co cơ chủ động.

Cách khám một số phản xạ chính

Có nhiều tư thế của người bệnh khi khám phản xạ: đứng, ngồi, nằm… thường để người bệnh ở tư thế nằm vì chính xác, ít mệt người bệnh.

Khi ở tư thế nằm, thầy thuốc đứng bên phải người bệnh, cầm búa bằng ngón cái và ngón trỏ.

Gõ nhẹ nhàng, chủ yếu dùng trọng lượng búa rơi xuống, không dùng sức mình để gõ.

Phản xạ gân xương chi trên

Phản xạ gân xương quay:

Tư thế: Có hai cách.

Người bệnh nằm, cẳng tay gấp, hai bàn tay để lên bụng.

Tay người bệnh buông xuôi, thầy thuốc cầm tay người bệnh hơi gập lại  45 độ với mặt giường.

Địa điểm gõ: Mỏm chân quay.

Phản xạ xuất hiện: Gấp cẳng tay do co cơ ngửa dài. Phản xạ tạm đầu cánh tay:

Tư thế: Người bệnh nằm tay buông xuôi, thầy thuốc cầm tay người bệnh hơi kéo vào phía bụng để nâng cánh tay lên và thẳng góc với cẳng tay.

Địa điểm gõ: Gân cơ tam đầu cánh tay.

Phản xạ xuất hiện: Duỗi cẳng tay.

Phản xạ cơ nhị đầu:

Tư thế: Như khi tìm phản xạ xương quay.

Địa điểm gõ: Thầy thuốc đếm ngón tay trỏ hoặc ngón cái trên gân cơ nhị đầu, rồi gõ vào trên ngón tay đệm của mình.

Phản xạ gân xương chi dưới

Phản xạ gân bánh chè:

Tư thế: Người bệnh nằm  ngửa, chống cẳng chân cho đầu gối gấp lại một góc 45 độ, thầy thuốc luồn cẳng tay trái xuống dưới  khoeo chân và hơi nâng hai chân người bệnh lên.

Địa điểm gõ: Gân cơ tứ đầu đùi (không gõ vào thẳng xương bánh chè).

Phản xạ xuất hiện: Hất cẳng chân ra phía trước.

Phản xạ gân gót:

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, ngả đùi ra phía ngoài, đầu gối hơi thấp. Có thể người bệnh quỳ gối để thả hai bàn chân ra khỏi giường (áp dụng tư thế này khi phản xạ yếu không rõ).

Địa điểm gõ:  Thầy thuốc nắm đầu bàn chân, hơi k o ra phía trên cho duỗi ra, gõ vào gân Achille.

Phản xạ xuất hiện: Giật cơ tam đầu cẳng chân, mũi bàn chân như đạp xuống vào tay thầy thuốc.

Thay đổi bệnh lý của phản xạ gân xương

Tăng phản xạ

Tiêu chuẩn:

Co giật đoạn chi mạch, đột ngột.

Biên độ giật của chi rộng.

Ở mức độ tăng phản xạ cao hơn, có thể:

Phản xạ lan truyền: Gõ không đúng chỗ quy định cũng có phản xạ. Thí dụ trong tăng phản xạ bánh chè, gõ vào xương chày cũng  giật mạnh cẳng chân.

Phản xạ  đa động: Gõ một cái, chi giật  3 - 4 lần.

Giật liên tục bàn chân và xương bánh chè (clonus): Nắm bàn chân người bệnh kéo mạnh mấy cái theo chiều dọc từ   ưới lên rồi giữ nguyên tư thế gấp tối đa  của bàn chân, bàn chân sẽ giật liên tục (clonus du piet) hoặc nắm ngang xương bánh chè, đẩy mạnh xuống vài ba cái, rồi giữ nguyên ở tư thế đẩy xuống, xương bánh chè sẽ co giật liên tục (clonus de la rotule).

Giá trị triệu chứng cuả tăng phản xạ:

Có tổn thương bó tháp nghĩa là  có tổn thương tế bào thần kinh  trung ương.

Thường tăng phản xạ đi đôi với tăng trương lực cơ. Nhưng cũng có trường hợp trương lực cơ giảm mà phản xạ gân xương lại tăng (trường hợp liệt mềm chuyển sang liệt cứng).

Giảm phản xạ hoặc mất phản xạ

Tiêu chuẩn:

Mất phản xạ: Cơ không giật tí nào (khi tìm phản xạ nên chú ý nhìn và sờ vào các cơ chứ không phải chỉ chú ý đến có giật chi hay không).

Giảm phản xạ: Cơ giật yếu, phải nhìn kỹ mới thấy.

Giá trị triệu chứng:

Giảm hoặc mất phản xạ gân xương có giá trị triệu chứng như nhau, chứng tỏ có tổn thương một điểm nào đó trên cung phản xạ.

Ví dụ: Tổn thương tế bào thần kinh cảm giác, rễ sau, sừng trước tuỷ sống.

Còn gặp trong một số tổn thương đột ngột bó tháp ở giai đoạn đầu: chảy máu não, đứt ngang tuỷ.

Phản xạ đảo ngược: Khi ta gõ đúng quy định, nhưng chi lại giật ngược lại. Giá trị  triệu chứng coi như mất hay giảm phản xạ.

Phản xạ, da niêm mạc

Phản xạ da

Người bệnh ở tư thế doãi cơ thoải mái. Dùng vật đầu nhọn nhưng không quá sắc, rạch vào những vùng quy định trên da, sẽ phát sinh phản xạ.

Phản xạ da bụng:

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa hai chân chống lên để cơ bụng  mềm.

Địa điểm kích thích: Có 3 trung tâm khác nhau:

Da bụng  trên: Kích thích phía trên rốn.

Da bụng giữa: Kích thích ngang rốn.

Da bụng dưới: Kích thích phía dưới rốn.

Phản xạ xuất hiện: Cơ bụng co giật, nhìn rốn như rúm lại.

Phản xạ da bìu:

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đùi hơi ngửa ra ngoài.

Địa điểm kích thích: Kích thích 1/3 trên của mặt trên đùi.

Phản xạ xuất hiện: Da bìu co dúm lại, tinh hoàn đi lên phía trên.

Giá trị triệu chứng:

Khi phản xạ da mất hoặc giảm tức là bệnh lý chứng tỏ có tổn thương thần kinh.

Trong  trường hợp liệt ½ thân mà phản xạ gân xương không cho biết chắc chắn tổn thương ở bên nào thì lúc đó phản xạ da bên nào mất là bên đó có bệnh lý (nghĩa là  liệt bên đó).

Phản xạ da lòng bàn chân và dấu Babinski

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, chân hơi doãi ra ngoài.

Địa điểm kích thích: Kích thích dọc bờ ngoài bàn chân, vòng xuống phía lòng bàn chân gần nếp gấp các ngón chân.

Phản xạ xuất hiện: Bình thường phản xạ sẽ trả lời bằng ngón cái và các ngón khác cụp xuống. Trường hợp bệnh lý, ngón cái sẽ duỗi ra và các  ngón con xoè ra như nan quạt (dấu Babinski+).

Dấu hiệu Babinski có giá trị tuyệt đối trên lâm sàng, có thể viết theo phương trình sau đây:

Babinski (+): Có tổn thương thực thể của bó tháp.

Do đó khi khám phản xạ để phát hiện dấu Babinski, cần phải rất thận trọng:

Phải khám đi khám lại nhiều lần, nhất là các trường hợp nghi ngờ.

Đối với người  có da bàn chân dày thành chai. Phải ủ ấm và có khi phải ngâm nước nóng bàn chân cho da được mềm và tăng cường độ kích thích.

Phải phân biệt với Babinski giả, thể hiện như sau:

Khi kích thích, ngón cái cụp vào rồi mới duỗi ra.

Hoặc khi kích thích quá mạnh, người bệnh phản ứng đột ngột rụt bàn chân lại (từ  là duỗi) ngón cái cũng duỗi theo.

Do đó tính chất quan trọng của dấu Babinski, người ta còn dùng nhiều nghiệm pháp khác nhau, nhưng đều nhằm mục đích phát hiện tổn thương bó tháp, có  giá trị triệu chứng như dấu Babinski:

Dấu Oppeheim: Vuốt dọc theo xương chày.

Dấu Gordon: Bóp mạnh vào cơ cẳng chân sau.

Dấu Schaeffer: Bóp mạnh vào gân Achilie.

Các nghiệm pháp trên cấu dương tính (có tổn thương bó tháp) thì ngón cái cũng   uỗi ra và các ngón con xoè ra như nan quạt.

Ở chi trên, có một dấu hiệu có ý nghĩa như dấu  Babinski: đó là  dấu Hoffmann.

Bàn tay người bệnh để sấp, cầm đầu ngón tay giữa bật vài cái. Dấu hiệu Hoffmann dương tính (bệnh lý) khi mỗi lần bật như vậy, ngón cái và ngón trỏ ngườibệnh sẽ có động tác khép lại như gọng kìm.

Các phản xạ chống đỡ

Giống như dấu Babinski, phản xạ chống đỡ chỉ xuất hiện trong trạng thái bệnh lý.

Thường biểu hiện ở chi dưới, xuất hiện khi dùng vật kích thích ở đầu chi (véo da, châm kim). Có 3 loại:

Phản xạ thu ngắn.

Phản xạ duỗi dài.

Phản xạ duỗi dài chéo.

Hay gặp nhất là phản xạ thu ngắn: Khi kích thích, sẽ xuất hiện hiện tượng ba co: bàn chân co vào cẳng chân, cẳng chân co vào đùi, đùi co vào mình.

Ở chi trên rất ít khi gặp phản xạ chống đỡ.

Giá trị triệu chứng: Phản xạ chống đỡ là hiện tượng tự động tuỷ (nên còn gọi là phản xạ tự động tuỷ) gặp trong tổn thương tế bào thần kinh trung ương, đặc biệt gặp trong liệt cứng do ép tuỷ). Trong trường hợp này hiện tượng ba co có giá trị chẩn đoán quyết định, đồng thời còn có giá trị chẩn đoán địa điểm bị ép. Nếu bị kích thích (bấu, véo) từ dưới lên trên, chỗ nào hết xuất hiện hiện tượng ba co, tức là giới hạn giữa tuỷ bị ép  và chổ tuỷ lành.

Bảng khu trú những phản xạ gân, xương, da chủ yếu:

Tên phản xạ gân xương

Tia phản xạ da

Vùng tủy tương ứng

Xương quay

 

C6

Tam đầu cánh tay

 

C7

Nhị đầu

Bụng trên
Bụng giữa
Bụng dưới
Cơ bừu

C5
D8
D14
D10

Bánh chè

 

TL1
TL3

Gân Asin

 

S1

Bài viết cùng chuyên mục

Hội chứng tràn dịch màng phổi

Ổ màng phổi là một khoảng ảo. Bình thường trong ổ màng phổi có rất ít thanh dịch, đủ cho lá thanh và lá tạng trượt lên nhau được dễ dàng trong động tác hô hấp.

Dáng đi thất điều: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Dáng đi thất điều điển hình là dấu hiệu của tiểu não giữa, nhưng có thể có trong tổn thương bán cầu tiểu não. Trong nghiên cứu bệnh nhân có tổn thương tiểu não một bên, thất điều tư thế hiện diện 80-93 phần trăm.

Teo cơ do đái tháo đường: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy quá trình xâm nhập của viêm, globulin miễn dịch và bổ thể và các mạch máu nhỏ, gợi ý rằng viêm mao mạch qua trung gian miễn dịch có thể là nguyên nhân.

Cọ màng ngoài tim: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Viêm nhiễm làm cho lá thành và lá tạng của màng ngoài tim (bình thường cách nhau bởi một lớp dịch mỏng) cọ lên nhau.

Thăm dò hình thái quang học thận

X quang thận là một loại phương pháp được áp dụng phổ biến nhất và có giá trị lớn để thăm dò hình thái của thận. Ngày nay có nhiều phương pháp khác nhau.

Giãn mao mạch: tại sao và cơ chế hình thành

Rất khó để đưa ra cơ chế riêng của từng loại giãn mao mạch trong cuốn sách này. Cơ chế chủ yếu do giãn mao mạch mãn tính. Ngoại lệ hội chứng giãn mao mạch xuất huyết di truyền là do có sự tổn thương thực sự của mạch máu.

Thăm khám bộ máy vận động

Các bệnh về cơ tuy hiếm gặp so với các bệnh nội khoa khác, nhưng cũng không phải là hoàn toàn không gặp trong lâm sàng. Thực tế ở Việt Nam, hầu hết các bệnh về cơ đã  được gặp với một số lượng không phải là ít.

Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Nhiều nghiên cứu đã khẳng định giá trị của tăng áp lực tĩnh mạch cảnh. Nếu áp lực tăng, áp lực tĩnh mạch cảnh có thể giúp tiên lượng áp lực của tĩnh mạch trung tâm và tình trạng thể tích dịch.

Biến đổi hình dạng sóng tĩnh mạch cảnh: sóng a đại bác

Cơ chế của hầu hết nguyên nhân gây song a đại bác là do sự chênh lệch về thời gian tâm thu giữa nhĩ và thất, hậu quả là tâm nhĩ co trong khi van ba lá đang đóng.

Niêm mạc mắt nhợt: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Một số nghiên cứu đã đánh giá giá trị của niêm mạc mắt nhợt trong đánh giá thiếu máu. Triệu chứng này như một dấu hiệu có ý nghĩa với độ nhạy 25–62% và độ đặc hiệu 82–97% và tỉ số dương tính khả dĩ PLRl là 4.7.

Âm thổi tâm trương: âm thổi hẹp van hai lá

Khi lỗ van bị hẹp, lượng máu lưu thông qua nó trong kì tâm trương trở nên rối loạn và tạo nên tâm thổi đặc trưng. Rất đặc hiệu cho hẹp van hai lá và cần được tầm soát thêm nếu nghe được.

Hoại tử mỡ do đái tháo đường (NLD): dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Một nghiên cứu gần đây hơn cho thấy chỉ có 11% bệnh nhân với hoại tử mỡ mắc đái tháo đường, và tỉ lệ hiện mắc ở bệnh nhân đái tháo đường chỉ từ 0.3–3.0%.

Khạc đờm: triệu chứng cơ năng hô hấp

Đặc điểm của đờm được khạc ra từ cây khí quản có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp, song trước tiên phải xác định có phải bệnh nhân thực sự ho khạc đờm hay không

Bệnh võng mạc do tăng huyết áp và xuất huyết võng mạc

Tăng huyết áp kéo dài dẫn đến dày nội mạc và thiếu máu cục bộ. Làm thoái hóa mạch máu võng mạc đến độ làm rỉ huyết tương và chảy máu trên võng mạc.

Khám và chẩn đoán phù

Phù là hiện tượng ứ nước ở trong các tổ chức dưới da hoặc phủ tạng, Sự ứ nước đó có thể gây bởi nhiều cơ chế, cho nên phù là triệu chứng của rất nhiều bệnh.

Ngực ức gà: nguyên nhân và cơ chế hình thành

Sự co lặp đi lặp lại của cơ hoành (vd: nhiễm trùng gây ho kéo dài) trong khi thành ngực vẫn dễ uốn đẩy xương mềm dẻo ra ngoài. Theo thời gian, điều này sẽ làm lồng ngực biến dạng không hồi phục.

Khám cảm giác

Cảm giác khách quan là do người bệnh thấy khi ta kích thích vào một vùng cơ thể, Tùy theo vật kích thích kim châm, lông, nóng lạnh mà người bệnh sẽ trả lời khác nhau.

Sẩn Gottron: tại sao và cơ chế hình thành

Sẩn Gottron được cho là hình ảnh đặc trưng cho viêm bì, tuy nhiên, có bằng chứng hạn chế để hỗ trợ độ nhạy chính xác và độ đặc hiệu.

Thăm dò chức năng thận

Theo Ludwig, Cushny thì cầu thận là một màng lọc bán thẩm thấu, lọc các chất có trọng huyết tương, trừ protein và mỡ. Oáng thận sẽ tái hấp thu một số lớn nước để thành nước tiểu thực sự.

Bập bềnh xương bánh chè: tại sao và cơ chế hình thành

Nghiên cứu có giới hạn về quan sát dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè cụ thể trong tràn dịch khớp gối đã được hoàn thành. Kết quả chỉ cho thấy một giá trị trung bình cho dấu hiệu này.

Bướu giáp: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Sự kích thích TSH của tế bào tuyến giáp gây tăng sản tế bào thứ phát nhằm làm giảm nồng độ hormone giáp bởi những rối loạn với việc sản xuất và tiết chế hormone giáp.

Vàng da trước gan: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Trong vàng da trước gan, sự phá hủy hồng cầu làm tăng giải phóng hem, sau đó được vận chuyển tới gan để chuyển hóa. Số lượng hem quá tăng, làm cho gan quá tải và không có khả năng liên hợp và bài tiết tất cả bilirubin.

Tiếng tim thứ ba: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Một sự hạn chế đổ đầy thất trái đột ngột đầu thì tâm trương gây rung động thành tim và máu trong tim, sẽ tạo ra tiếng T3. Một cách điển hình, tiếng T3 được thấy ở bệnh nhân có tăng đổ đầy, tăng thể tích và thất trái xơ cứng, kém đàn hồi.

Điện não đồ

Điện não đồ, electro encephalo gram, EEG có giá trị lớn trong chẩn đoán một số bệnh thần kinh, đặc biệt là chẩn đoán và theo dõi những cơn co giật

Khàn tiếng: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Khàn tiếng thường nhất là triệu chứng của viêm dây thanh do virus, nhưng đây cũng có thể là một triệu chứng quan trọng của bệnh lý thần kinh. Khàn tiếng nên được giải thích trong bệnh cảnh lâm sàng toàn diện.