Khám phản xạ

2011-10-14 06:49 PM

Mỗi phản xạ tương ứng với ba khoanh tuỷ. Theo qui ước, ta chỉ dùng khoanh giữa để chỉ. Ví dụ phản xạ bánh chè tương ứng ở tuỷ lưng L3. Hình thức cơ bản của hoạt động thần kinh là hoạt động phản xạ.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Khám phản xạ

Mỗi phản xạ tương ứng với ba khoanh tuỷ. Theo qui ước, ta chỉ dùng khoanh giữa để chỉ. Ví dụ phản xạ bánh chè tương ứng ở tuỷ lưng L3.

Hình thức cơ bản của hoạt động thần kinh là hoạt động phản xạ. Phản xạ là sự đáp ứng của bộ máy thần kinh đối với kích thích bên ngoài hoặc bên trong thông qua thần kinh trung ương.

Có nhiều loại phản xạ:

Phản xạ thông thường đi qua tuỷ như  phản xạ gân, xương da, niêm mạc.

Phản xạ phức tạp đi qua não: Phản xạ có điều kiện của Papho.

Ở đây chúng ta chỉ nghiên cứu các phản xạ qua tuỷ, chủ yếu đi sâu vào cách khám và đánh giá triệu chứng trên lâm sàng.

Ý nghĩa, mục đích của khám phản xạ

Khám phản xạ là một quá trình quan trọng trong việc khám thần kinh vì:

Có rối loạn phản xạ, chắc chắn là có tổn thương thực thể  ở bộ máy thần kinh.

Đối chiếu các khoanh phản xạ với khu trú của phản  xạ bị rối loạn, ta có thể biết được địa điểm của tổn thương.

Mỗi phản xạ đều có một địa điểm cố định (vùng gây phản xạ) và hầu hết là đối xứng hai bên với nhau.

Đối với mỗi phản xạ, hai bên sẽ trả lời đều nhau, khi cường độ kích thích bằng nhau.

Mỗi phản xạ tương ứng với ba khoanh tuỷ. Theo qui ước, ta chỉ dùng khoanh giữa để chỉ. Ví dụ phản xạ bánh chè tương ứng ở tuỷ lưng L3.

Khoanh tuỷ: TL2, TL3 (Theo qui ước lấy LT3), TL4.

Chúng ta lần lượt nghiên cứu các  loại phản xạ gân xương, phản xạ da niêm mạc, phản xạ tự động tuỷ.

Phản xạ gân xương

Nguyên tắc chung

Người bệnh ở tư thế thoải mái cho mỗi loại chi.

Dùng búa phản xạ trong lượng đã qui định ( không dùng bất cứ một vật gì trên tay như ống  nghe, tay kông, cán dao…), gõ đúng vào gân cơ và màng xương. Không gõ vào thân cơ, vì như thế là phản xạ cơ, chứ không phải phản xạ thần kinh.

Gõ từng cặp phản xạ hai bên đối xứng nhau, từ trên xuống dưới theo một trình tự nhất định, để tránh bỏ sót.

Trước một người bệnh mất phản xạ, phải chắc chắn người đó không có sự co cơ chủ động (“lên gân”) mới có giá trị. Phải giải thích để người bệnh không lên gân.

Nhiều trường hợp phải dùng

Nói chuyện với người bệnh.

Nghiệm pháp Jen rassin: Người bệnh móc hai ngón tay với nhau, cố sức kéo doãi hai ngón ra trong khi đó ta tìm phản xạ gân xương bánh chè.

Gõ vào thân cơ trước khi tìm phản xạ thần kinh, nếu co giật tức là người bệnh  không có sự co cơ chủ động.

Cách khám một số phản xạ chính

Có nhiều tư thế của người bệnh khi khám phản xạ: đứng, ngồi, nằm… thường để người bệnh ở tư thế nằm vì chính xác, ít mệt người bệnh.

Khi ở tư thế nằm, thầy thuốc đứng bên phải người bệnh, cầm búa bằng ngón cái và ngón trỏ.

Gõ nhẹ nhàng, chủ yếu dùng trọng lượng búa rơi xuống, không dùng sức mình để gõ.

Phản xạ gân xương chi trên

Phản xạ gân xương quay:

Tư thế: Có hai cách.

Người bệnh nằm, cẳng tay gấp, hai bàn tay để lên bụng.

Tay người bệnh buông xuôi, thầy thuốc cầm tay người bệnh hơi gập lại  45 độ với mặt giường.

Địa điểm gõ: Mỏm chân quay.

Phản xạ xuất hiện: Gấp cẳng tay do co cơ ngửa dài. Phản xạ tạm đầu cánh tay:

Tư thế: Người bệnh nằm tay buông xuôi, thầy thuốc cầm tay người bệnh hơi kéo vào phía bụng để nâng cánh tay lên và thẳng góc với cẳng tay.

Địa điểm gõ: Gân cơ tam đầu cánh tay.

Phản xạ xuất hiện: Duỗi cẳng tay.

Phản xạ cơ nhị đầu:

Tư thế: Như khi tìm phản xạ xương quay.

Địa điểm gõ: Thầy thuốc đếm ngón tay trỏ hoặc ngón cái trên gân cơ nhị đầu, rồi gõ vào trên ngón tay đệm của mình.

Phản xạ gân xương chi dưới

Phản xạ gân bánh chè:

Tư thế: Người bệnh nằm  ngửa, chống cẳng chân cho đầu gối gấp lại một góc 45 độ, thầy thuốc luồn cẳng tay trái xuống dưới  khoeo chân và hơi nâng hai chân người bệnh lên.

Địa điểm gõ: Gân cơ tứ đầu đùi (không gõ vào thẳng xương bánh chè).

Phản xạ xuất hiện: Hất cẳng chân ra phía trước.

Phản xạ gân gót:

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, ngả đùi ra phía ngoài, đầu gối hơi thấp. Có thể người bệnh quỳ gối để thả hai bàn chân ra khỏi giường (áp dụng tư thế này khi phản xạ yếu không rõ).

Địa điểm gõ:  Thầy thuốc nắm đầu bàn chân, hơi k o ra phía trên cho duỗi ra, gõ vào gân Achille.

Phản xạ xuất hiện: Giật cơ tam đầu cẳng chân, mũi bàn chân như đạp xuống vào tay thầy thuốc.

Thay đổi bệnh lý của phản xạ gân xương

Tăng phản xạ

Tiêu chuẩn:

Co giật đoạn chi mạch, đột ngột.

Biên độ giật của chi rộng.

Ở mức độ tăng phản xạ cao hơn, có thể:

Phản xạ lan truyền: Gõ không đúng chỗ quy định cũng có phản xạ. Thí dụ trong tăng phản xạ bánh chè, gõ vào xương chày cũng  giật mạnh cẳng chân.

Phản xạ  đa động: Gõ một cái, chi giật  3 - 4 lần.

Giật liên tục bàn chân và xương bánh chè (clonus): Nắm bàn chân người bệnh kéo mạnh mấy cái theo chiều dọc từ   ưới lên rồi giữ nguyên tư thế gấp tối đa  của bàn chân, bàn chân sẽ giật liên tục (clonus du piet) hoặc nắm ngang xương bánh chè, đẩy mạnh xuống vài ba cái, rồi giữ nguyên ở tư thế đẩy xuống, xương bánh chè sẽ co giật liên tục (clonus de la rotule).

Giá trị triệu chứng cuả tăng phản xạ:

Có tổn thương bó tháp nghĩa là  có tổn thương tế bào thần kinh  trung ương.

Thường tăng phản xạ đi đôi với tăng trương lực cơ. Nhưng cũng có trường hợp trương lực cơ giảm mà phản xạ gân xương lại tăng (trường hợp liệt mềm chuyển sang liệt cứng).

Giảm phản xạ hoặc mất phản xạ

Tiêu chuẩn:

Mất phản xạ: Cơ không giật tí nào (khi tìm phản xạ nên chú ý nhìn và sờ vào các cơ chứ không phải chỉ chú ý đến có giật chi hay không).

Giảm phản xạ: Cơ giật yếu, phải nhìn kỹ mới thấy.

Giá trị triệu chứng:

Giảm hoặc mất phản xạ gân xương có giá trị triệu chứng như nhau, chứng tỏ có tổn thương một điểm nào đó trên cung phản xạ.

Ví dụ: Tổn thương tế bào thần kinh cảm giác, rễ sau, sừng trước tuỷ sống.

Còn gặp trong một số tổn thương đột ngột bó tháp ở giai đoạn đầu: chảy máu não, đứt ngang tuỷ.

Phản xạ đảo ngược: Khi ta gõ đúng quy định, nhưng chi lại giật ngược lại. Giá trị  triệu chứng coi như mất hay giảm phản xạ.

Phản xạ, da niêm mạc

Phản xạ da

Người bệnh ở tư thế doãi cơ thoải mái. Dùng vật đầu nhọn nhưng không quá sắc, rạch vào những vùng quy định trên da, sẽ phát sinh phản xạ.

Phản xạ da bụng:

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa hai chân chống lên để cơ bụng  mềm.

Địa điểm kích thích: Có 3 trung tâm khác nhau:

Da bụng  trên: Kích thích phía trên rốn.

Da bụng giữa: Kích thích ngang rốn.

Da bụng dưới: Kích thích phía dưới rốn.

Phản xạ xuất hiện: Cơ bụng co giật, nhìn rốn như rúm lại.

Phản xạ da bìu:

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đùi hơi ngửa ra ngoài.

Địa điểm kích thích: Kích thích 1/3 trên của mặt trên đùi.

Phản xạ xuất hiện: Da bìu co dúm lại, tinh hoàn đi lên phía trên.

Giá trị triệu chứng:

Khi phản xạ da mất hoặc giảm tức là bệnh lý chứng tỏ có tổn thương thần kinh.

Trong  trường hợp liệt ½ thân mà phản xạ gân xương không cho biết chắc chắn tổn thương ở bên nào thì lúc đó phản xạ da bên nào mất là bên đó có bệnh lý (nghĩa là  liệt bên đó).

Phản xạ da lòng bàn chân và dấu Babinski

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, chân hơi doãi ra ngoài.

Địa điểm kích thích: Kích thích dọc bờ ngoài bàn chân, vòng xuống phía lòng bàn chân gần nếp gấp các ngón chân.

Phản xạ xuất hiện: Bình thường phản xạ sẽ trả lời bằng ngón cái và các ngón khác cụp xuống. Trường hợp bệnh lý, ngón cái sẽ duỗi ra và các  ngón con xoè ra như nan quạt (dấu Babinski+).

Dấu hiệu Babinski có giá trị tuyệt đối trên lâm sàng, có thể viết theo phương trình sau đây:

Babinski (+): Có tổn thương thực thể của bó tháp.

Do đó khi khám phản xạ để phát hiện dấu Babinski, cần phải rất thận trọng:

Phải khám đi khám lại nhiều lần, nhất là các trường hợp nghi ngờ.

Đối với người  có da bàn chân dày thành chai. Phải ủ ấm và có khi phải ngâm nước nóng bàn chân cho da được mềm và tăng cường độ kích thích.

Phải phân biệt với Babinski giả, thể hiện như sau:

Khi kích thích, ngón cái cụp vào rồi mới duỗi ra.

Hoặc khi kích thích quá mạnh, người bệnh phản ứng đột ngột rụt bàn chân lại (từ  là duỗi) ngón cái cũng duỗi theo.

Do đó tính chất quan trọng của dấu Babinski, người ta còn dùng nhiều nghiệm pháp khác nhau, nhưng đều nhằm mục đích phát hiện tổn thương bó tháp, có  giá trị triệu chứng như dấu Babinski:

Dấu Oppeheim: Vuốt dọc theo xương chày.

Dấu Gordon: Bóp mạnh vào cơ cẳng chân sau.

Dấu Schaeffer: Bóp mạnh vào gân Achilie.

Các nghiệm pháp trên cấu dương tính (có tổn thương bó tháp) thì ngón cái cũng   uỗi ra và các ngón con xoè ra như nan quạt.

Ở chi trên, có một dấu hiệu có ý nghĩa như dấu  Babinski: đó là  dấu Hoffmann.

Bàn tay người bệnh để sấp, cầm đầu ngón tay giữa bật vài cái. Dấu hiệu Hoffmann dương tính (bệnh lý) khi mỗi lần bật như vậy, ngón cái và ngón trỏ ngườibệnh sẽ có động tác khép lại như gọng kìm.

Các phản xạ chống đỡ

Giống như dấu Babinski, phản xạ chống đỡ chỉ xuất hiện trong trạng thái bệnh lý.

Thường biểu hiện ở chi dưới, xuất hiện khi dùng vật kích thích ở đầu chi (véo da, châm kim). Có 3 loại:

Phản xạ thu ngắn.

Phản xạ duỗi dài.

Phản xạ duỗi dài chéo.

Hay gặp nhất là phản xạ thu ngắn: Khi kích thích, sẽ xuất hiện hiện tượng ba co: bàn chân co vào cẳng chân, cẳng chân co vào đùi, đùi co vào mình.

Ở chi trên rất ít khi gặp phản xạ chống đỡ.

Giá trị triệu chứng: Phản xạ chống đỡ là hiện tượng tự động tuỷ (nên còn gọi là phản xạ tự động tuỷ) gặp trong tổn thương tế bào thần kinh trung ương, đặc biệt gặp trong liệt cứng do ép tuỷ). Trong trường hợp này hiện tượng ba co có giá trị chẩn đoán quyết định, đồng thời còn có giá trị chẩn đoán địa điểm bị ép. Nếu bị kích thích (bấu, véo) từ dưới lên trên, chỗ nào hết xuất hiện hiện tượng ba co, tức là giới hạn giữa tuỷ bị ép  và chổ tuỷ lành.

Bảng khu trú những phản xạ gân, xương, da chủ yếu:

Tên phản xạ gân xương

Tia phản xạ da

Vùng tủy tương ứng

Xương quay

 

C6

Tam đầu cánh tay

 

C7

Nhị đầu

Bụng trên
Bụng giữa
Bụng dưới
Cơ bừu

C5
D8
D14
D10

Bánh chè

 

TL1
TL3

Gân Asin

 

S1

Bài viết cùng chuyên mục

Tiếng tim thứ nhất mạnh: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Bình thường, các lá của van hai lá và van ba lá có thời gian để di chuyển về phía nhau trước khi tim co bóp. Với khoảng PR ngắn các lá này vẫn còn xa nhau vào lúc tim bắt đầu co bóp, vì vậy chúng tạo ra tiếng đóng rất mạnh từ một khoảng cách xa và làm cho T1 mạnh.

Thăm dò hình thái quang học thận

X quang thận là một loại phương pháp được áp dụng phổ biến nhất và có giá trị lớn để thăm dò hình thái của thận. Ngày nay có nhiều phương pháp khác nhau.

Biến đổi hình dạng sóng tĩnh mạch cảnh: sóng a đại bác

Cơ chế của hầu hết nguyên nhân gây song a đại bác là do sự chênh lệch về thời gian tâm thu giữa nhĩ và thất, hậu quả là tâm nhĩ co trong khi van ba lá đang đóng.

Bệnh án và bệnh lịch nội khoa

Bệnh án và bệnh lịch đều là những tài liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh được đúng, theo dõi bệnh đựợc tốt và do đó áp dụng được kịp thời các phương thức điều trị đúng đắn.

Ho ra máu: triệu chứng cơ năng hô hấp

Hiện nay, phân loại mức độ nặng nhẹ của ho ra máu chưa thống nhất, trong thực tế, thường có 2 khả năng xảy ra đó là bệnh nhân đang ho, mới ho ra máu trong vài giờ hoặc đã ho ra máu trên 24 h

Ngón tay và ngón chân dùi trống: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Ngón tay chân dùi trống có nhiều chẩn đoán phân biệt. Đa số có ở hai bên. Ngón tay chân dùi trống một bên thì rất hiếm và được gặp ở bệnh nhân liệt nửa người, dò động-tĩnh mạch do lọc thận và dị dạng động-tĩnh mạch động mạch trụ.

Hội chứng gai đen (AN): dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Tính phổ biến của hội chứng không rõ ràng và khác nhau rõ rệt giữa các quần thể. Hội chứng gai đen là dấu hiệu có giá trị của tình trạng tăng insulin và kháng insulin ở người lớn và trẻ em.

Thăm dò chức năng tim

Tuỳ mức độ thích ứng mà chúng ta đánh giá khả năng làm việc của tim, vì thể người ta tìm ra các phương pháp để thăm dò chức năng tim.

Rối loạn chuyển hóa Magie

Các rối loạn nhịp tim thường xuất hiện ở những bệnh nhân vừa giảm magiê vừa giảm kali máu. Những biểu hiện trên điện tim giống với giảm kali máu

Yếu cơ: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Phân độ, phân bố và tiến triển của yếu cơ cùng các triệu chứng đi kèm (ví dụ: các dấu hiệu nơron vận động trên, nơron vận động dưới, khu trú ở vỏ não) rất quan trọng khi đánh giá nguyên nhân gây bệnh.

Dấu hiệu Buerger: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân bệnh tim mạch

Tắc một phần hay toàn bộ các động mạch cẳng chân do vật nghẽn mạch hoặc huyết khối dẫn đến hạn chế dòng máu chảy đến phần xa của cẳng chân và bàn chân.

Gõ khi thăm khám: nguyên nhân và cơ chế hình thành âm thanh

Những bác sĩ đòi hỏi phải biết những âm thanh đó là gì, nhưng chúng có thể hữu ích trong việc hiểu người khám đang cố gắng đạt được điều gì khi họ khám bệnh bằng cách gõ.

Tiếng tim tách đôi: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Tiếng tim tách đôi thường là tiếng T2 (tiếng đóng của van phổi và van chủ). Các loại tách đôi khác nhau do các nguyên nhân sinh lý và bệnh học khác nhau.

Thăm khám chuyên khoa thần kinh

Tuỳ theo tầm quan trọng và tình hình của triệu chứng mà phải tiến hành thêm các loại khám nghiệm chuyên khoa khác.

Hội chứng Wallenberg (hội chứng tủy bên): dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Nhồi máu vùng động mạch tiểu não sau dưới (PICA) có thể gây nên rối loạn chức năng các nhân ở thân não thuộc cột tủy bên. Nguyên nhân do nhồi máu vùng động mạch tiểu não sau dưới (PICA) hoặc suy động mạch đốt sống.

Âm thổi liên tục: âm thổi còn ống động mạch

Ở bệnh nhân tồn tại ống động mạch, có sự tồn tại sự liên kết bền vững giữa động mạch chủ và động mạch phổi, máu lưu thông từ vùng có áp lực cao ở động mạch chủ và vùng có áp lực thấp ở động mạch phổi, tạo nên nửa đầu tiên của âm thổi.

Tiếng Rales khi nghe phổi: tại sao và cơ chế hình thành

Nếu được nghe thấy khi hít thở bình thường, tiếng rale có nhiều khả năng là bệnh lý. Nhiều đặc điểm tiếng rale có liên quan với nhiều bệnh lý khác nhau.

Thất ngôn toàn thể: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Thất ngôn toàn thể là dấu hiệu định khu bán cầu ưu thế và có liên quan đến một số thiếu hụt về cảm giác và vận động. Bệnh nhân thất ngôn toàn thể mà không liệt nửa người nhiều khả năng có thể hồi phục chức năng và vận động tốt.

Thăm dò chức năng hô hấp

Giữa phổi và tim có liên quan chặt chẽ tim phân phối O2 cho cơ thể và đưa CO2 lên phổi, nên những biến đổi của quá trình thông khí và trao đổi khi đều ảnh hưởng lên tim mạch.

Bàn tay gió thổi: tại sao và cơ chế hình thành

Bàn tay gió thổi là một triệu chứng điển hình của viêm khớp dạng thấp và có ý nghĩa phân biệt với các viêm xương khớp khác. Giá trị chuẩn đoán còn hạn chế do xuất hiện muốn, như ngón tay cổ ngỗng.

Cổ có màng: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Một dấu hiệu ít gặp và nếu thật sự hiện hữu thì triệu chứng này luôn mang ý nghĩa bệnh lý. Trong hội chứng Turner, có đến 40% bệnh nhân sẽ có triệu chứng này.

Phì đại lợi: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Một dấu hiệu tương đối phổ biến, chủ yếu gặp ở bệnh bạch cầu cấp dòng tủy. Nó được cho rằng, nguyên nhân từ sự lan tràn của các tế bào bạch cầu vào mô lợi.

Rối loạn huyết áp động mạch

Máu chảy trong mạch luôn luôn ma sát vào thành mạch, huyết áp động mạch, nhất là huyết áp tối thiểu chịu ảnh hưởng của sức cản thành mạch này rất nhiều.

Khó thở khi nằm nghiêng: nguyên nhân và cơ chế hình thành

Có bằng chứng hạn chế về độ nhạy và độ đặc hiệu; tuy nhiên, chứng dễ thở khi nằm nghiêng bên là một bệnh lý và cần thiết phải thăm khám.

Rung giật bó cơ: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Rung giật bó cơ xảy ra bên cạnh các triệu chứng nơ ron vận động dưới là bằng chứng của rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên cho tới khi tìm ra nguyên nhân khác. Rung giật cơ lưỡi xảy ra ở khoảng một phần ba số bệnh nhân xơ cứng cột bên teo cơ.