Khám phản xạ

2011-10-14 06:49 PM

Mỗi phản xạ tương ứng với ba khoanh tuỷ. Theo qui ước, ta chỉ dùng khoanh giữa để chỉ. Ví dụ phản xạ bánh chè tương ứng ở tuỷ lưng L3. Hình thức cơ bản của hoạt động thần kinh là hoạt động phản xạ.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Khám phản xạ

Mỗi phản xạ tương ứng với ba khoanh tuỷ. Theo qui ước, ta chỉ dùng khoanh giữa để chỉ. Ví dụ phản xạ bánh chè tương ứng ở tuỷ lưng L3.

Hình thức cơ bản của hoạt động thần kinh là hoạt động phản xạ. Phản xạ là sự đáp ứng của bộ máy thần kinh đối với kích thích bên ngoài hoặc bên trong thông qua thần kinh trung ương.

Có nhiều loại phản xạ:

Phản xạ thông thường đi qua tuỷ như  phản xạ gân, xương da, niêm mạc.

Phản xạ phức tạp đi qua não: Phản xạ có điều kiện của Papho.

Ở đây chúng ta chỉ nghiên cứu các phản xạ qua tuỷ, chủ yếu đi sâu vào cách khám và đánh giá triệu chứng trên lâm sàng.

Ý nghĩa, mục đích của khám phản xạ

Khám phản xạ là một quá trình quan trọng trong việc khám thần kinh vì:

Có rối loạn phản xạ, chắc chắn là có tổn thương thực thể  ở bộ máy thần kinh.

Đối chiếu các khoanh phản xạ với khu trú của phản  xạ bị rối loạn, ta có thể biết được địa điểm của tổn thương.

Mỗi phản xạ đều có một địa điểm cố định (vùng gây phản xạ) và hầu hết là đối xứng hai bên với nhau.

Đối với mỗi phản xạ, hai bên sẽ trả lời đều nhau, khi cường độ kích thích bằng nhau.

Mỗi phản xạ tương ứng với ba khoanh tuỷ. Theo qui ước, ta chỉ dùng khoanh giữa để chỉ. Ví dụ phản xạ bánh chè tương ứng ở tuỷ lưng L3.

Khoanh tuỷ: TL2, TL3 (Theo qui ước lấy LT3), TL4.

Chúng ta lần lượt nghiên cứu các  loại phản xạ gân xương, phản xạ da niêm mạc, phản xạ tự động tuỷ.

Phản xạ gân xương

Nguyên tắc chung

Người bệnh ở tư thế thoải mái cho mỗi loại chi.

Dùng búa phản xạ trong lượng đã qui định ( không dùng bất cứ một vật gì trên tay như ống  nghe, tay kông, cán dao…), gõ đúng vào gân cơ và màng xương. Không gõ vào thân cơ, vì như thế là phản xạ cơ, chứ không phải phản xạ thần kinh.

Gõ từng cặp phản xạ hai bên đối xứng nhau, từ trên xuống dưới theo một trình tự nhất định, để tránh bỏ sót.

Trước một người bệnh mất phản xạ, phải chắc chắn người đó không có sự co cơ chủ động (“lên gân”) mới có giá trị. Phải giải thích để người bệnh không lên gân.

Nhiều trường hợp phải dùng

Nói chuyện với người bệnh.

Nghiệm pháp Jen rassin: Người bệnh móc hai ngón tay với nhau, cố sức kéo doãi hai ngón ra trong khi đó ta tìm phản xạ gân xương bánh chè.

Gõ vào thân cơ trước khi tìm phản xạ thần kinh, nếu co giật tức là người bệnh  không có sự co cơ chủ động.

Cách khám một số phản xạ chính

Có nhiều tư thế của người bệnh khi khám phản xạ: đứng, ngồi, nằm… thường để người bệnh ở tư thế nằm vì chính xác, ít mệt người bệnh.

Khi ở tư thế nằm, thầy thuốc đứng bên phải người bệnh, cầm búa bằng ngón cái và ngón trỏ.

Gõ nhẹ nhàng, chủ yếu dùng trọng lượng búa rơi xuống, không dùng sức mình để gõ.

Phản xạ gân xương chi trên

Phản xạ gân xương quay:

Tư thế: Có hai cách.

Người bệnh nằm, cẳng tay gấp, hai bàn tay để lên bụng.

Tay người bệnh buông xuôi, thầy thuốc cầm tay người bệnh hơi gập lại  45 độ với mặt giường.

Địa điểm gõ: Mỏm chân quay.

Phản xạ xuất hiện: Gấp cẳng tay do co cơ ngửa dài. Phản xạ tạm đầu cánh tay:

Tư thế: Người bệnh nằm tay buông xuôi, thầy thuốc cầm tay người bệnh hơi kéo vào phía bụng để nâng cánh tay lên và thẳng góc với cẳng tay.

Địa điểm gõ: Gân cơ tam đầu cánh tay.

Phản xạ xuất hiện: Duỗi cẳng tay.

Phản xạ cơ nhị đầu:

Tư thế: Như khi tìm phản xạ xương quay.

Địa điểm gõ: Thầy thuốc đếm ngón tay trỏ hoặc ngón cái trên gân cơ nhị đầu, rồi gõ vào trên ngón tay đệm của mình.

Phản xạ gân xương chi dưới

Phản xạ gân bánh chè:

Tư thế: Người bệnh nằm  ngửa, chống cẳng chân cho đầu gối gấp lại một góc 45 độ, thầy thuốc luồn cẳng tay trái xuống dưới  khoeo chân và hơi nâng hai chân người bệnh lên.

Địa điểm gõ: Gân cơ tứ đầu đùi (không gõ vào thẳng xương bánh chè).

Phản xạ xuất hiện: Hất cẳng chân ra phía trước.

Phản xạ gân gót:

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, ngả đùi ra phía ngoài, đầu gối hơi thấp. Có thể người bệnh quỳ gối để thả hai bàn chân ra khỏi giường (áp dụng tư thế này khi phản xạ yếu không rõ).

Địa điểm gõ:  Thầy thuốc nắm đầu bàn chân, hơi k o ra phía trên cho duỗi ra, gõ vào gân Achille.

Phản xạ xuất hiện: Giật cơ tam đầu cẳng chân, mũi bàn chân như đạp xuống vào tay thầy thuốc.

Thay đổi bệnh lý của phản xạ gân xương

Tăng phản xạ

Tiêu chuẩn:

Co giật đoạn chi mạch, đột ngột.

Biên độ giật của chi rộng.

Ở mức độ tăng phản xạ cao hơn, có thể:

Phản xạ lan truyền: Gõ không đúng chỗ quy định cũng có phản xạ. Thí dụ trong tăng phản xạ bánh chè, gõ vào xương chày cũng  giật mạnh cẳng chân.

Phản xạ  đa động: Gõ một cái, chi giật  3 - 4 lần.

Giật liên tục bàn chân và xương bánh chè (clonus): Nắm bàn chân người bệnh kéo mạnh mấy cái theo chiều dọc từ   ưới lên rồi giữ nguyên tư thế gấp tối đa  của bàn chân, bàn chân sẽ giật liên tục (clonus du piet) hoặc nắm ngang xương bánh chè, đẩy mạnh xuống vài ba cái, rồi giữ nguyên ở tư thế đẩy xuống, xương bánh chè sẽ co giật liên tục (clonus de la rotule).

Giá trị triệu chứng cuả tăng phản xạ:

Có tổn thương bó tháp nghĩa là  có tổn thương tế bào thần kinh  trung ương.

Thường tăng phản xạ đi đôi với tăng trương lực cơ. Nhưng cũng có trường hợp trương lực cơ giảm mà phản xạ gân xương lại tăng (trường hợp liệt mềm chuyển sang liệt cứng).

Giảm phản xạ hoặc mất phản xạ

Tiêu chuẩn:

Mất phản xạ: Cơ không giật tí nào (khi tìm phản xạ nên chú ý nhìn và sờ vào các cơ chứ không phải chỉ chú ý đến có giật chi hay không).

Giảm phản xạ: Cơ giật yếu, phải nhìn kỹ mới thấy.

Giá trị triệu chứng:

Giảm hoặc mất phản xạ gân xương có giá trị triệu chứng như nhau, chứng tỏ có tổn thương một điểm nào đó trên cung phản xạ.

Ví dụ: Tổn thương tế bào thần kinh cảm giác, rễ sau, sừng trước tuỷ sống.

Còn gặp trong một số tổn thương đột ngột bó tháp ở giai đoạn đầu: chảy máu não, đứt ngang tuỷ.

Phản xạ đảo ngược: Khi ta gõ đúng quy định, nhưng chi lại giật ngược lại. Giá trị  triệu chứng coi như mất hay giảm phản xạ.

Phản xạ, da niêm mạc

Phản xạ da

Người bệnh ở tư thế doãi cơ thoải mái. Dùng vật đầu nhọn nhưng không quá sắc, rạch vào những vùng quy định trên da, sẽ phát sinh phản xạ.

Phản xạ da bụng:

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa hai chân chống lên để cơ bụng  mềm.

Địa điểm kích thích: Có 3 trung tâm khác nhau:

Da bụng  trên: Kích thích phía trên rốn.

Da bụng giữa: Kích thích ngang rốn.

Da bụng dưới: Kích thích phía dưới rốn.

Phản xạ xuất hiện: Cơ bụng co giật, nhìn rốn như rúm lại.

Phản xạ da bìu:

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đùi hơi ngửa ra ngoài.

Địa điểm kích thích: Kích thích 1/3 trên của mặt trên đùi.

Phản xạ xuất hiện: Da bìu co dúm lại, tinh hoàn đi lên phía trên.

Giá trị triệu chứng:

Khi phản xạ da mất hoặc giảm tức là bệnh lý chứng tỏ có tổn thương thần kinh.

Trong  trường hợp liệt ½ thân mà phản xạ gân xương không cho biết chắc chắn tổn thương ở bên nào thì lúc đó phản xạ da bên nào mất là bên đó có bệnh lý (nghĩa là  liệt bên đó).

Phản xạ da lòng bàn chân và dấu Babinski

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, chân hơi doãi ra ngoài.

Địa điểm kích thích: Kích thích dọc bờ ngoài bàn chân, vòng xuống phía lòng bàn chân gần nếp gấp các ngón chân.

Phản xạ xuất hiện: Bình thường phản xạ sẽ trả lời bằng ngón cái và các ngón khác cụp xuống. Trường hợp bệnh lý, ngón cái sẽ duỗi ra và các  ngón con xoè ra như nan quạt (dấu Babinski+).

Dấu hiệu Babinski có giá trị tuyệt đối trên lâm sàng, có thể viết theo phương trình sau đây:

Babinski (+): Có tổn thương thực thể của bó tháp.

Do đó khi khám phản xạ để phát hiện dấu Babinski, cần phải rất thận trọng:

Phải khám đi khám lại nhiều lần, nhất là các trường hợp nghi ngờ.

Đối với người  có da bàn chân dày thành chai. Phải ủ ấm và có khi phải ngâm nước nóng bàn chân cho da được mềm và tăng cường độ kích thích.

Phải phân biệt với Babinski giả, thể hiện như sau:

Khi kích thích, ngón cái cụp vào rồi mới duỗi ra.

Hoặc khi kích thích quá mạnh, người bệnh phản ứng đột ngột rụt bàn chân lại (từ  là duỗi) ngón cái cũng duỗi theo.

Do đó tính chất quan trọng của dấu Babinski, người ta còn dùng nhiều nghiệm pháp khác nhau, nhưng đều nhằm mục đích phát hiện tổn thương bó tháp, có  giá trị triệu chứng như dấu Babinski:

Dấu Oppeheim: Vuốt dọc theo xương chày.

Dấu Gordon: Bóp mạnh vào cơ cẳng chân sau.

Dấu Schaeffer: Bóp mạnh vào gân Achilie.

Các nghiệm pháp trên cấu dương tính (có tổn thương bó tháp) thì ngón cái cũng   uỗi ra và các ngón con xoè ra như nan quạt.

Ở chi trên, có một dấu hiệu có ý nghĩa như dấu  Babinski: đó là  dấu Hoffmann.

Bàn tay người bệnh để sấp, cầm đầu ngón tay giữa bật vài cái. Dấu hiệu Hoffmann dương tính (bệnh lý) khi mỗi lần bật như vậy, ngón cái và ngón trỏ ngườibệnh sẽ có động tác khép lại như gọng kìm.

Các phản xạ chống đỡ

Giống như dấu Babinski, phản xạ chống đỡ chỉ xuất hiện trong trạng thái bệnh lý.

Thường biểu hiện ở chi dưới, xuất hiện khi dùng vật kích thích ở đầu chi (véo da, châm kim). Có 3 loại:

Phản xạ thu ngắn.

Phản xạ duỗi dài.

Phản xạ duỗi dài chéo.

Hay gặp nhất là phản xạ thu ngắn: Khi kích thích, sẽ xuất hiện hiện tượng ba co: bàn chân co vào cẳng chân, cẳng chân co vào đùi, đùi co vào mình.

Ở chi trên rất ít khi gặp phản xạ chống đỡ.

Giá trị triệu chứng: Phản xạ chống đỡ là hiện tượng tự động tuỷ (nên còn gọi là phản xạ tự động tuỷ) gặp trong tổn thương tế bào thần kinh trung ương, đặc biệt gặp trong liệt cứng do ép tuỷ). Trong trường hợp này hiện tượng ba co có giá trị chẩn đoán quyết định, đồng thời còn có giá trị chẩn đoán địa điểm bị ép. Nếu bị kích thích (bấu, véo) từ dưới lên trên, chỗ nào hết xuất hiện hiện tượng ba co, tức là giới hạn giữa tuỷ bị ép  và chổ tuỷ lành.

Bảng khu trú những phản xạ gân, xương, da chủ yếu:

Tên phản xạ gân xương

Tia phản xạ da

Vùng tủy tương ứng

Xương quay

 

C6

Tam đầu cánh tay

 

C7

Nhị đầu

Bụng trên
Bụng giữa
Bụng dưới
Cơ bừu

C5
D8
D14
D10

Bánh chè

 

TL1
TL3

Gân Asin

 

S1

Bài viết cùng chuyên mục

Âm thổi tâm trương: âm thổi Graham Steell

Tăng áp động mạch phổi (thường trên 55–60 mmHg) dẫn đến tăng áp lực trên các lá van và vòng van của động mạch phổi. Dãn vòng van làm cho các lá van không còn đóng kín với nhau.

Run khi vận động chủ ý: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Run khi cử động hữu ý là một triệu chứng của tổn thương bán cầu tiểu não cùng bên. Trong hai nghiên cứu trên bệnh nhân có tổn thương bán cầu tiểu não một bên, run khi cử động hữu ý chiếm 29%.

Khám vận động

Người bệnh có thể ở nhiều tư thế: Ngồi, đứng, nằm… ở đây ta chỉ thăm khám  khi người bệnh ở tư thế nằm. Hướng dẫn người bệnh làm một số nghiệm pháp thông thường, đồng thời hai bên, để so sánh. Chi trên: Nắm xoè bàn tay; gấp duỗi cẳng tay; giơ cánh tay lên trên, sang ngang.

Dấu hiệu Trousseau’s: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Có rất ít các nghiên cứu trực tiếp về độ nhạy và độ đặc hiệu của dấu hiệu trousseau. khoảng 11% tất cả bệnh nhân ung thư sẽ bị viêm tĩnh mạch huyết khối, ngược lại 23% các bệnh nhân được tìm thấy bằng chứng qua khám nghiệm tử thi.

Rung thanh: nguyên nhân và cơ chế hình thành

Rung thanh và tiếng vang thanh âm là hai dấu hiệu được dạy nhiều nhưng chúng không được sử dụng nhiều trên lâm sàng. Một nghiên cứu ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi cho thấy sự hữu dụng của chúng trong chẩn đoán.

Dấu hiệu Neer: tại sao và cơ chế hình thành

Nghiệm pháp Neer dương tính có giá trị giới hạn trong việc cô lập vị trí của tổn thương, như hầu hết các loại chấn thương vai sẽ gây đau khi làm các nghiệm pháp.

Rung giật bó cơ: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Rung giật bó cơ xảy ra bên cạnh các triệu chứng nơ ron vận động dưới là bằng chứng của rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên cho tới khi tìm ra nguyên nhân khác. Rung giật cơ lưỡi xảy ra ở khoảng một phần ba số bệnh nhân xơ cứng cột bên teo cơ.

Bệnh võng mạc do tăng huyết áp và dấu hiệu dây bạc và dây đồng

Liên quan đến màu sắc bất thường của tiểu động mạch khi nhìn qua kính soi đáy mắt. Trong dây đồng, tiểu động mạch màu đỏ nâu, trong dây bạc, tiểu động mạch màu xám.

Đồng tử không đều: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Đồng tử không đều có thể là biểu hiện của tình trạng chết người (ví dụ phình động mạch thông sau có liên quan đến xuất huyết dưới màng nhện) hoặc tình trạng đe dọa mắt cấp tính (ví dụ glôcôm góc đóng cấp tính).

Âm thổi tâm trương: âm thổi hở van động mạch chủ

Nghe thấy âm thổi hở van động mạch chủ là lý do để tầm soát sâu hơn. Đây là một dấu hiệu có giá trị nếu vắng mặt là một dấu hiệu cho thấy không có hở van động mạch chủ trung bình đến nặng.

Liệt vận nhãn liên nhân (INO): dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Trong một nghiên cứu trên các bệnh nhân liệt vận nhãn liên nhân cả hai bên, xơ cứng rải rác chiếm 97%. Nguyên nhân thường gặp nhất gây liệt vận nhãn liên nhân một bên là thiếu máu hệ mạch đốt sống thân nền.

Tiếng Rales khi nghe phổi: tại sao và cơ chế hình thành

Nếu được nghe thấy khi hít thở bình thường, tiếng rale có nhiều khả năng là bệnh lý. Nhiều đặc điểm tiếng rale có liên quan với nhiều bệnh lý khác nhau.

Liệt liếc dọc: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Liệt liếc dọc là dấu hiệu tổn thương trung năo. Đường dẫn truyền nhìn lên trên có nguồn gốc từ nhân kẽ đoạn phía ngọn bó dọc giữa và phức hợp phía sau để phân bố tới dây vận nhãn và dây ròng rọc, đi xuyên qua mép sau.

U vàng mí mắt trong bệnh tim: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Bệnh nhân với u vàng mí mắt thường là có lipid máu bất thường với LDL cao và HDL thấp. Tuy nhiên, cơ chế liên quan rất đa dạng, phụ thuộc vào bệnh nhân có lipid máu bình thường hay cao hơn bình thường.

Chụp động mạch vành

Đến thập kỷ 50 cuả thế kỷ XX, Seldinger đã chụp được động mạch vành bằng ống thông, Năm 1959 Bellman chế ra catheter chuyên dùng cho chụp động mạch vành.

Dấu hiệu Babinski: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Dấu hiệu Babinski là dấu hiệu của neuron vận động trên. Nó có thể không xuất hiện trong giai đoạn tối cấp sau loạn chức năng neuron vận động trên.

Hội chứng đông đặc

Đông đặc phổi là một tình trạng bệnh lý ở nhu mô phổi có thể phát hiện được trên lâm sàng và x quang. Nguyên nhân có rất nhiều, đòi hỏi phải kết hợp thăm khám người bệnh với các xét nghiệm cận lâm sàng để có chẩn đoán đúng.

Âm thổi tâm thu: âm thổi hẹp van động mạch phổi

Âm thổi hẹp van động mạch phổi cũng như các tổn thương gây hẹp van khác, dòng máu lưu thông qua các lá van bất thường hoặc lỗ van hẹp gây ra âm thổi hẹp van động mạch phổi.

Hội chứng đỉnh hốc mắt: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Hội chứng đỉnh hốc mắt là một tình trạng cần cấp cứu với tử suất và tỉ suất cao. Điển hình, khối viêm nhiễm lan rộng ở đi hốc mắt gây đau và lồi mắt. Lồi mắt do khối choán chỗ chèn ép các thành phần trong ổ mắt.

Triệu chứng học gan mật

Mật được sản xuất liên tục từ gan 1, 2lít trên 24h, mật vận chuyển tới túi mật, mật có thể được cô đặc từ 5, 10 lần, dịch mật vô khuẩn

Hạch to: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Có rất nhiều nguyên nhân tiềm ẩn gây hạch to, nhưng các dấu hiệu đặc trưng còn hạn chế. Vấn đề chính của bác sĩ là phải xác định, liệu rằng hạch to có phải từ nguyên nhân ác tính không hoặc một số nguyên nhân lành tính.

Dấu hiệu Lachman: tại sao và cơ chế hình thành

Nghiệm pháp Lachman thường được sử dụng với các thử nghiệm ngăn kéo trước để kiểm tra dây chằng chéo trước. Nó được cho là có độ nhạy cao hơn và thường được chấp nhận là một bài kiểm tra cấp cao của dây chằng.

Khát nhiều trong bệnh nội tiết: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Khát nhiều trong bệnh nội tiết thường thứ phát sau đa niệu và là đáp ứng của mất nước (đái tháo đường, đái tháo nhạt, tăng calci máu).

Nhịp tim chậm: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Có quá nhiều nguyên nhân có khả năng gây chậm nhịp nên độ đặc hiệu của dấu hiệu cho một bệnh thì thấp. Nếu được thấy ở một bệnh nhân đáng lẽ có nhịp tim bình thường, thì thường có khả năng là dấu hiệu của bệnh tiềm ẩn rất nặng.

Phát hiện tổn thương bệnh học hệ tiết niệu

Có thể biết được những tổn thương giải phẫu bệnh học đó qua những biểu hiện gián tiếp bằng xét nghiệm nước tiểu hoặc qua những biểu hiện trực tiếp bằng sinh thiết thận.