Cách khám một người bệnh nội tiết

2011-10-15 08:55 PM

Tuyến nội tiết là những tuyến tiết ra Hocmon, các chất này đổ vào các mạch máu đi của tuyến, Chính ngay cả ở tế bào của tuyến, các tĩnh mạch nằm trong tuyến.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Trong những năm gần đây, sự hiểu biết về các bệnh nội tiết ngày một sâu rộng hơn nhờ việc thăm khám lâm sàng tỷ mỉ kỹ càng, nhưng nhất là nhờ vào phương pháp thăm dò hiện đại về Xquang, phóng xạ, sinh hoá và miễn dịch.

Tuyến nội tiết là những tuyến tiết ra Hocmon, các chất này đổ vào các mạch máu đi của tuyến. Chính ngay cả  ở tế bào của tuyến, các tĩnh mạch nằm trong tuyến, ở các tân mạch từ tuyến đi ra, người ta cũng thấy có những chất mang tính chất hoá học của một chất nội tiết  đặc hiệu tiết ra từ các tuyến  nội tiết.

Mỗi tuyến nội tiết ra một số hocmon đặc hiệu mang tính chất hoá học và có một chức năng đặc hiệu riêng cho tuyến đó.

Bệnh nội tiết có thể do rối loạn của một hay nhiều tuyến. Về lâm sàng ngoài sự thay đổi ngay ở trên tuyến (thay đổi về hình thể, kích thước, mật độ…), bao giờ hocmon cũng có ảnh hừởng đến toàn thể trạng người bệnh.

Bệnh nội tiết là bệnh toàn thân.

Các tuyến nội tiết hầu hết rất nhỏ, nằm sâu trong cơ thể ( trừ tuyến sinh dục và giáp trạng) do đó rất khó khám trực tiếp. Vả lại các biến đổi ban đầu của các tuyến nội tiết phần lớn lại từ biến đổi về thể dịch và sinh hoá.

Có thể nói,bệnh nội tiết là một bệnh về sinh hoá.

Do đó thăm khám tuyến “nội tiết” đòi hỏi phải tỷ mỉ, toàn diện, kết hợp lâm sàng và các phương pháp thăm dò tuyến. Sau đó phải tổng hợp để xem các rối loạn ấy thuộc hội chứng suy hay cường của tuyến nào?

Khám lâm sàng

Quan sát hình dạng người bệnh

Hầu hết các bệnh nội tiết đều có ảnh hưởng đến hình dáng chung của người bệnh. Cần chú ý những điểm sau:

Nhìn chung để biết.

Tư thế lúc nghỉ ngơi, lúc đi lại.

Hình dạng mặt, thân, các chi.

Màu sắc, tính chất của da.

Nhiều khi nhìn đã giúp ta nghĩ  tới bệnh nào đó của tuyến nội tiết, như:  Thay đổi mặt, các đầu chi trong bệnh to đầu chi; bướu giáp trạng có lồi mắt trong bệnh Basedow….

Chiều cao.  Dùng thước đo chiều cao của người bệnh, đánh giá chiều cao so với tuổi tương ứng để biết cao quá hay lùn quá so với bình thường, nhất là đối với trẻ em và những người trẻ tuổi.

Đồng thời phải đo các xương dài (cẳng tay, cánh tay, cẳng chân, đùi), đo vòng đầu xem có hiện tượng ứ nước não hay đầu quá nhỏ, đo vòng ngực… để đánh giá sự cân đối giữa các bộ phận.

Việc cân đo này rất cần thiết, nhất là đối với những người bệnh chưa đến tuổi trưởng thành.

Cân nặng.  Theo dõi cân nặng người bệnh, hỏi kỹ xem sự thay đổi cân nặng qua các giai đoạn của bệnh, thời gian xuất hiện và các điều kiện xuất hiện của gầy hoặc béo.

Gày: có thể gầy tự nhiên, ở đây lớp cơ phát triển cân đối, nhưng lớp mỡ   ưới da thì không có. Trái với gầy  bệnh lý, lớp cơ và mỡ đều rất kém phát triển. Trong bệnh Simmonds, người bệnh gầy hoàn toàn.

Béo: Có thể béo toàn thân hay khu trú một số bộ phận mà đặc biệt là mông, đùi, mặt, bụng và ngực. Như béo mặt, thân trong bệnh phì sinh dục.

Da, lông, tóc, móng.

Da:

Xem thay đổi về màu sắc, sự xuất hiện các mảng sắc tố… chú ý khám những chổ da đặc biệt như cùi tay, các nếp cổ, bàn tay, bẹn.

Nhiệt độ của da như lạnh, ra mồ hôi nhiều, trong bệnh bệnh suy giáp trạng và ngược lại trong Basedow.

Lông tóc mỏng:

Tóc, lông mi, lông mày khô và dễ gãy trong bệnh phù niêm (myxoe eme), thưa thớt trong suy sinh dục, rụng trong bệnh Simmonda.

Râu, mọc râu ở nữ trong bệnh Cushing,

Nam không có râu trong bệnh suy sinh dục.

Móng dễ gãy trong bệnh phù niêm.

Răng mọc kém, sâu trong suy cân giáp trạng. Dễ gãy, có mủ lợi, dễ rụng trong đái tháo đường. Răng mọc thưa trong bệnh to đầu chi.

Dựa vào hình dáng chung, vào hình thức tóc mọc ở vùng gáy và trán ta đánh giá những  biểu hiện nam tính và nữ  tính.

Việc thăm khám hình dáng quan trọng đến nỗi có tác giả đã cho bệnh nội tiết là  bệnh về hình dạng. Ngoài thay đổi về hình dạng còn có ảnh hưởng đến các bộ phận.

Khám các bộ phận

Bộ máy sinh dục.

Về chức năng, phải hỏi kỹ về kinh nguyệt:

Ngày bắt đầu có kinh.

Số ngày  của vòng kinh.

Ngày thất kinh, tình trạng kinh ra sao?

Đồng thời phải hỏi kỹ về sinh đẻ, số lần sẩy.

Thăm khám  bộ phận sinh dục.

Ở đàn bà:

Xem kích thước, vị trí của lỗ âm đạo.

Hình dáng của môi to, môi bé, âm vật…

Tình trang, thể tích âm đạo, tử cung, vú…

Ở đàn ông.

Kích thước của dương vật, bìu.

Vị trí, độ lớn, cảm giác, số lượng tinh hoàn.

Hầu hết các bệnh nội tiết đều gây rối loạn sinh dục.

Bộ máy tuần hoàn

Trong các rối loạn của bộ máy tuần hoàn cần chú ý:

Huyết áp:

Tăng huyết áp: (cần loại trừ nguyên nhân gây tăng huyết áp di truyền, viêm thận mạn hoặc do bệnh van tim). Có thể thấy tăng huyết áp do cường tuỷ và vỏ thượng thận, bệnh Basedow.

Hạ huyết áp: Có thể thấy trong bệnh Addison.

Tim:

Thường ảnh hưởng tới cơ tim và động mạch vành.

Nhịp tim nhanh trong bệnh Basedow.

Nhịp tim chậm trong suy giáp trạng và suy tuyến yên.

Có thể thấy rối loạn nhịp tim, suy tim trong bệnh Basedow.

Động mạch vành bị viêm, xơ trong bệnh đái tháo đường.

Tim to hay tràn dịch màng ngoài.

Tim trong bệnh phù niêm.

Bộ máy tiêu hoá.

Khẩu vị:

Khẩu vị có thể bị giảm sút rõ rệt trong rối loạn hạ khẩu nảo- yên như: Chán ăn trong bệnh Simmon s, ăn uống quá nhiều trong bệnh đái tháo đường.

Các rối loạn do phản ứng của thần kinh thực vật dạ dày.

Tiêu hoá kém, táo bón trong bệnh phù niêm.

Ỉa chảy trong bệnh Basedow.

Đau bụng, nôn mửa trong hạ canxi máu.

Bộ phận vận động. 

Sự phát triển của bộ xương chịu ảnh hưởng không những của tuyến cận giáp trạng, mà còn của cả ơstrogen, và an rogen và coctison. Rỗ xương trong bệnh
Crushing; thoái khớp trong đái tháo đường.

Tình trạng thể lực, tinh thần:

Thể lực:

Xem cường độ và chịu đựng của sức:

Lười hoạt động và hoạt động chậm chạp trong bệnh phù niêm.

Cơ lực  lúc đầu khoẻ, nhưng giảm rất mau trong Addison.

Tinh thần:

Trí nhớ, trí thông minh kém phát triễn trong bệnh phù niêm.

Dễ xúc động, hay sợ, trong bệnh Basedow.

Với các biểu hiện lâm sàng trên, giúp ta rất nhiều  để hướng tới chẩn đoán. Nhưng muốn chắc chắn, phải tiến hành các phương pháp thăm dò tuyến.

Các phương pháp thăm dò tuyến

Thăm dò về hình thái

Chủ yếu dựa vào Xquang, chụp phóng xạ. Tuỳ từng tuyến, có thể áp dụng các phương pháp áp X quang khác nhau, nhằm tìm và đánh giá thể tích tuyến mà không đo được khi khám lâm sàng.

Trong bệnh Addison, chụp thường có thể thấy các nốt vôi hoá ở tuyến thượng thận.

Trong bướu ngầm giáp trạng, chụp thường có thể hình tuyến to ra, có khi đè vào khí, thực quản, quan sát rất rõ khi người bệnh uống Baryt.

Chụp nghiêng sọ, để biết tuyến yên có rộng ra không, trong u tuyến yên.

Chụp bơm hơi sau màng bụng, cắt lớp để phát hiện u thượng thận.

Chụp thận qua đường tĩnh mạch (U.I.V) để xem đài, bể thận bị đi lệch trong u thượng thận.

Chụp phóng xạ đồ uống I131 để biết hình thái và mật độ thu nạp ion của tuyến giáp trạng.

Chụp tử cung sau khi bơm thuốc để biết hình thể tử  cung.

Sự thông của vòi trứng.

Chụp các vòi xương để xem các điểm cốt hoá: Các điểm cốt hoá xuất hiện có  giá trị rất lớn, trong chẩn đoán bệnh ở người trước tuổi trưởng thành. Ví dụ: Sự chậm xuất hiện trong bệnh phù niêm, sớm trong cường tuyến giáp trạng ở trẻ em.

Thăm dò chức năng

Trong việc khám các tuyến nội tiết, thăm dò chức năng tuyến giữ vị trí hết sức quan trọng.

Trong một số tuyến nội tiết, lúc bắt đầu cửa bệnh, chỉ có rối loạn trong thể dịch, phải phát hiện bằng xét nghiệm sinh hoá.

Phương pháp chủ yếu để thăm dò chức năng tuyến nội tiết là:

Định lượng một số chất trong máu:

Định lượng Na, Cl, glucoza máu, K… để nghiên cứu chức năng vỏ tuyến thượng thận.

Định lượng Iot trong bệnh tuyến giáp trạng.

Định lượng glucoza máu trong bệnh tuyến tuỵ tạng.

Định lượng P, Ca  trong bệnh tuyến cận giáp trạng….

Định lượng một số Hocmon và dẫn xuất của chúng thải ra trong nước tiểu:

Định lượng 17 xetosieroit, andosteron, 17 hydroxycocticosteroit, trong bệnh vỏ thượng thận.

Định lượng adrenalin, noadrenalin trong bệnh tuỷ thượng thận.

Định lượng glucoza trong nước tiểu, trong đái tháo đường.

Định lượng iot trong nước tiểu, trong bệnh tuyến giáp trạng…

Một số nghiệm pháp thăm dò chức năng tuyến. Trong đó chủ yếu là áp dụng các phương pháp kích thích và kìm hãm dựa trên vai trò điều chỉnh của các tuyến, thí dụ:

Nghiệm pháp Thorn trong bệnh Addison.

Nghiệm pháp Kater Robins trong bệnh đái tháo nhạt và sự liên quan có đi có lại của hạ khân não và tuyến yên đối với các tuyến nội tiết khác.

Nghiệm pháp Wetner và Qúerido, trong bệnh tuyến giáp.

Sau khi đã thăm khám kỹ lâm sàng, các biểu hiện bệnh lý trên người bệnh giúp ta hướng tới một bệnh nào đó, lúc ấy cần phải cân nhắc để  tiến hành các nghiệm pháp thăm dò về hình thái và chức năng cần thiết cho mỗi bệnh.

Cuối cùng chúng ta phải tổng hợp xem các biểu hiện ấy thuộc hội chứng suy hay cường của tuyến nào?

Các hội chứng chủ yếu

Các bệnh nội tiết có thể chia thành ba nhóm:

Hội chứng cường hay suy một tuyến

Các hội chứng cường hay suy đơn thuần của tuyến  có thể thấy trong hầu hết  các tuyến nội tiết:

Hội chứng cường tuyến

Thường đo sự phát triển (lành hay ác tính) của tổ chức tuyến gây ra. Người ta có thể gây ra hội chứng này trên súc vật hoặc trên người bằng cách dùng Hocmon kéo dài (ví dụ  bộ mặt kiểm Cushing, khi dùng  quá lâu thuốc Cocticoit).

Hội chứng suy tuyến

Thường do sự phá huỷ tổ chức tuyến bởi một  khối u (lành hay ác tính), bởi nhiễm khuẩn (như lao trong Addison). Sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến. Người ta có thể gây ra hội chứng này trên súc vật hay trên con người bằng việc cắt bỏ nhu mô tuyến (như trong phù niêm, sau khi phẫu thuật cắt bỏ giáp, chứng tatani sau khi cắt tất cả các tuyến cận giáp trạng).

Hội chứng phối hợp các rối loạn của nhiều tuyến

Rất phức tạp, ở đây chỉ nêu lên hai loại.

Thuỳ trước tuyến yên: Coi như “nhạc trưởng” chỉ huy tất cả các tuyến tiết ra kích giáp tố, kích tố vỏ thượng thận, kích sinh dục tố. Trong trường hợp suy thuỳ trước tuyến yên, người ta thấy suy giáp trạng, vỏ thượng thận, sinh dục: Đó là trường hợp điển hình của suy nhiều tuyến.

Trong rất nhiều bệnh nội tiết: (cường giáp trạng, suy giáp trạng, cường vỏ thượng thận…) thấy có suy sinh dục.

Các hội chứng phối hợp rối loạn thần kinh và rối loạn nội  tiết

Còn phức tạp hơn nữa. Ví dụ bệnh Basedow. Do não trung ương - tuyến yên bị tổn thương (vì xúc động, nhiểm khuẩn…) hoạt động rối loạn, đưa lại kết quả là cường kích tố giáp trạng của tuyến yên. Sự quá tiết kích giáp tố này dẫn tới cường chức năng giáp trạng và các rối loạn về thần kinh  trong bệnh Basedow.

Kết luận

Các tuyến nội tiết tham gia vào các quá trình  hoạt động rất quan trọng của cơ thể. Thiếu chúng cơ thể không thể sống được.

Các biểu hiện lâm sàng của các bệnh nội tiết cũng muôn màu muôn vẻ sự thay đổi  về sinh hoá cũng rất phức tạp.

Nhưng mỗi bệnh cũng có biểu hiện riêng, có những thay đổi về thể dịch đặc hiệu, nên nếu biết thăm khám  tỉ mỉ, biết kết hợp lâm sàng và các phương pháp thăm khám cận lâm sàng tuyến, thì có thể phát hiện được bệnh.

Bài viết cùng chuyên mục

Chảy máu đường tiêu hóa

Chảy máu đường tiêu hoá là một tình trạng rất hay gặp trong các bệnh về tiêu hoá, do rất nhiều nguyên nhân gây nên. Chảy máu ở đây rất nhiều và nhanh có thể  đe doạ đến tính mạng người bệnh, đòi hỏi phải theo dõi kỹ càng xử trí kịp thời.

Thăm dò về hình thái hô hấp

Có nhiều trường hợp tổn thương phổi hoặc nhỏ, hoặc ở sâu chỉ nhờ có x quang mới phát hiện được, có những trường hợp lao phổi phát hiện cũng là do x quang.

Chứng sợ ánh sáng: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Sợ ánh sáng là một triệu chứng kích thích màng não, nhưng nó còn liên quan tới một số rối loạn thần kinh và mắt khác. Chứng sợ ánh sáng xảy ra với hơn 80% bệnh nhân có Migraine.

Bất thường tuyến tiền liệt: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Nguyên nhân hay gặp nhất gây viêm tuyến tiền liệt là nhiễm khuẩn, có thể tự nhiễm trùng hoặc qua quan hệ tình dục hoặc do nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát gây viêm tuyến tiền liệt.

Biến đổi hình thái sóng: sóng x xuống lõm sâu

Trong chèn ép tim cấp, sự co bóp của các buồng tim dẫn tới tăng áp lực nhĩ phải. Sự gia tăng áp lực này cản trở sự lưu thông của máu tĩnh mạch từ tĩnh mạch cảnh về tâm nhĩ phải trong kì tâm thu.

Vệt giả mạch: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Vệt giả mạch là của những vết rạn nhỏ mỏng manh hoặc sự vôi hóa ở màng Bruch. Cơ chế rõ ràng cho những bất thường ở màng Bruch chưa được xác minh.

Ngón tay dùi trống: chứng xương khớp phì đại tổn thương phổi (HPOA)

Ngón tay dùi trống và chứng xương khớp phì đại tổn thương phổi được cho rằng có sinh bệnh học chung. Hiện nay, người ta thừa nhận rằng những tiểu cầu lớn hoặc megakaryocyte tăng cường đi vào tuần hoàn hệ thống ngoại vi hơn là bị phá hủy ở phổi.

Đái ra máu

Đái ra máu có thể nhiều, mắt thường cũng thấy được, gọi là đái ra máu đại thể. Nhưng cũng có thể ít, mắt thường không thấy được, gọi là đái ra máu vi thể.

Điện não đồ

Điện não đồ, electro encephalo gram, EEG có giá trị lớn trong chẩn đoán một số bệnh thần kinh, đặc biệt là chẩn đoán và theo dõi những cơn co giật

Tiếng tim tách đôi: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Tiếng tim tách đôi thường là tiếng T2 (tiếng đóng của van phổi và van chủ). Các loại tách đôi khác nhau do các nguyên nhân sinh lý và bệnh học khác nhau.

Hội chứng xoang hang: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Hội chứng xoang hang là tình trạng khẩn cấp và có tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ chết cao, do tổn thương sợi thần kinh của xoang hang, thần kinh ròng rọc, thần kinh sinh ba, thần kinh vận nhãn ngoài và những sợi giao cảm.

Bàn tay gió thổi: tại sao và cơ chế hình thành

Bàn tay gió thổi là một triệu chứng điển hình của viêm khớp dạng thấp và có ý nghĩa phân biệt với các viêm xương khớp khác. Giá trị chuẩn đoán còn hạn chế do xuất hiện muốn, như ngón tay cổ ngỗng.

Nốt Osler: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Nốt Osler khác mảng Janeway ở chỗ nó có lớp lót tạo ra từ quá trình miễn dịch và tăng sinh mạch máu; tuy nhiên, một số nghiên cứu mô học lại đưa ra bằng chứng ủng hộ cho quá trình thuyên tắc.

Khối u ở trực tràng: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Các nghiên cứu còn hạn chế đối với giá trị thực sự của thăm trực tràng trong theo dõi ung thư đại trực tràng. Các bằng chứng có sẵn về phát hiện khối u sờ thấy không thật sự ấn tượng.

Thăm dò chức năng hô hấp

Giữa phổi và tim có liên quan chặt chẽ tim phân phối O2 cho cơ thể và đưa CO2 lên phổi, nên những biến đổi của quá trình thông khí và trao đổi khi đều ảnh hưởng lên tim mạch.

Chẩn đoán cổ chướng

Bình thường, trong ổ bụng không có nước giữa lá thành và lá tạng của màng bụng, vì một nguyên nhân nào đó, xuất hiện nước, ta có hiện tượng cổ chướng.

Gõ khi thăm khám: nguyên nhân và cơ chế hình thành âm thanh

Những bác sĩ đòi hỏi phải biết những âm thanh đó là gì, nhưng chúng có thể hữu ích trong việc hiểu người khám đang cố gắng đạt được điều gì khi họ khám bệnh bằng cách gõ.

Phản xạ cơ khép chéo: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Phản xạ cơ khép chéo, tương tự các phản xạ lan tỏa khác, là một triệu chứng của tăng phản xạ trong rối loạn chức năng nơ ron vận động trên. Đây là một phản xạ lan tỏa.

Âm thổi tâm thu: âm thổi hở van ba lá (và dấu hiệu Carvello)

Có nhiều nguyên nhân có thể gây hở van ba lá. Thường gặp nhất là thứ phát do lớn thất phải và không phải do bệnh lý ngay tại van gây âm thổi hở van ba lá (và dấu hiệu Carvello).

Nghiệm pháp Patrick (faber): tại sao và cơ chế hình thành

Tình trạng viêm của khớp chậu là nguyên nhân chính của các dấu hiệu này, cho dù đó là từ một nguồn miễn dịch, hoặc thay đổi thoái hóa đơn giản mãn tính.

Khó thở kịch phát về đêm: nguyên nhân và cơ chế hình thành

Giảm sự hỗ trợ của hệ adrenergic cho tâm thất hoạt động xảy ra trong khi ngủ - dẫn đến tâm thất trái mất khả năng đối phó với việc tăng hồi lưu tĩnh mạch. Điều này dẫn đến sung huyết phổi, phù nề và tăng kháng lực đường dẫn khí.

Khó thở khi nằm: tại sao và cơ chế hình thành

Lý thuyết hiện hành được chấp nhận về sự khởi phát của khó thở khi nằm là sự tái phân phối dịch từ hệ tuần hoàn nội tạng và các chi dưới trở về hệ tuần hoàn trung tâm xảy ra khi nằm thẳng.

Chẩn đoán bệnh học hoàng đản

Chẩn đoán hoàng đản thường dễ nhưng phải chẩn đoán được nguyên nhân là do bệnh lý của gan hay của hệ thống đường mật, vì thái độ xử trí có khác nhau.

Ngực ức gà: nguyên nhân và cơ chế hình thành

Sự co lặp đi lặp lại của cơ hoành (vd: nhiễm trùng gây ho kéo dài) trong khi thành ngực vẫn dễ uốn đẩy xương mềm dẻo ra ngoài. Theo thời gian, điều này sẽ làm lồng ngực biến dạng không hồi phục.

Hiện tượng chảy sữa: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Bình thường, prolactin kích thích vú và các tuyến sữa phát triển, đồng thời (cùng với oxytocin) kích thích tiết sữa ở giai đoạn sau sinh. Ngoài ra, oestrogen và progesterone cũng cần cho sự phát triển của vú.